Het klinische belang van slokdarmfunctie-onderzoek

Inleiding

De motorische activiteiten van de slokdarm en zijn sfincters, resulterend in aboraal transport van het doorgeslikte voedsel, in preventie van reflux vanuit de maag, en in klaring van toch teruggevloeide maaginhoud, vormen de belangrijkste functies van dit orgaan. Verreweg de meeste ziekteverschijnselen die berusten op aandoeningen van de slokdarm, zijn dan ook terug te voeren op stoornissen in deze motorische functies.

Indien een voedselbolus wordt doorgeslikt, ontspant zich de bovenste slokdarmsfincter en ontstaat in de slokdarm een peristaltische golf welke voor verdere voortstuwing van de bolus zorgt. De zwaartekracht speelt hierbij een ondergeschikte rol. De door slikbewegingen in gang gezette contracties noemt men primaire peristaltiek. Secundaire slokdarmperistaltiek treedt op bij vulling of rek van de slokdarm, bijvoorbeeld bij reflux van maaginhoud naar het distale deel van de slokdarm. De onderste slokdarmsfincter relaxeert voordat de peristaltiekgolf aldaar arriveert. Deze verslappingen komen met name na de maaltijd voor. Hun duur varieert van 5 tot 30 seconden.12 De sfincterdruk heeft geen constante waarde, maar varieert met het interdigestieve complex, waarbij de druk in de postprandiale fase de laagste waarde heeft.3

Er zijn drie belangrijke groepen van symptomen welke wijzen in de richting van functiestoornissen van de slokdarm.

– Eén is de oesofageale dysfagie (‘het eten wil niet zakken’). Dit symptoom kan veroorzaakt worden door ontbreken van slokdarmcontracties of door abnormale contracties. Meestal bestaat er hierbij een passagestoornis voor vast en vloeibaar voedsel; dit in tegenstelling tot de situatie bij een stenose, waarbij vooral een passagestoornis voor vast voedsel optreedt.

– Een tweede groep van symptomen wordt veroorzaakt door abnormale reflux vanuit de maag. De typische refluxsymptomen bestaan uit een brandend gevoel achter het borstbeen (zuurbranden, pyrosis) en regurgitatie, waarbij de maaginhoud tot in de mond komt. Voorts kunnen patiënten met reflux zich presenteren met minder typische symptomen, zoals globusgevoel, nachtelijke hoestbuien, benauwdheidsaanvallen of onbegrepen heesheid.4

– Retrosternale pijn is een derde symptoom. Aanvalsgewijs spontaan optredende krampende pijn op de borst, al of niet gepaard gaande met uitstraling naar de armen of schouders, kan door slokdarmaandoeningen veroorzaakt worden. Ook komt retrosternale pijn tijdens voedselpassage (odynofagie) voor, meestal als uiting van oesophagitis.

Wanneer een patiënt met een of meer van bovengenoemde symptomen op het spreekuur verschijnt, zal het diagnostische en (of) therapeutische handelen van een aantal factoren afhangen. Indien wordt besloten tot aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld omdat een eerder ingestelde therapie gefaald heeft of omdat de symptomen ernstig of alarmerend zijn, dient allereerst morfologisch slokdarmonderzoek plaats te vinden, bij voorkeur door endoscopie. Onderzoek van de slokdarmfunctie, hoe belangrijk ook in het algemeen, komt pas hierna in aanmerking.

In dit artikel worden besproken de twee belangrijkste onderzoeken van de slokdarmfunctie – de slokdarmmanometrie en de 24-uurs-pH-meting – en de belangrijkste slokdarmafwijkingen waarbij dit functie-onderzoek van betekenis is, waarbij de bovenste sfincter buiten beschouwing wordt gelaten.

Functie-onderzoek

Slokdarmdrukmeting

Sedert 1950 worden catheters die met water doorstroomd worden, gebruikt voor meting van intraluminale druk in de slokdarm. Verhogingen van de druk zullen de vloeistofuitstroom bemoeilijken en de druk in de catheter doen toenemen, die buiten het lichaam wordt omgezet in een elektrisch signaal. De methode werd in de loop der jaren technisch verfijnd, waarbij systemen ontstonden met een lage compliantie.5-7 Tegenwoordig wordt ook gebruik gemaakt van intra-oesofageale microtransducers, welke geen vloeistofdoorstroming meer behoeven.8 Tevens werd een zogenaamde ‘sleeve’-sensor ontwikkeld waarmee langdurige drukregistratie van de onderste slokdarmsfincter mogelijk werd.9 Aangezien deze sensor de hoogste druk registreert die over een traject van 4-5 cm wordt uitgeoefend, hebben verschuivingen van de sfincter ten opzichte van de catheter ten gevolge van ademhaling of slikbewegingen geen effect op de drukregistratie.

De drukcatheter met 3 of 4 sensors wordt via de neus tot in de maag gebracht, waarna de catheter centimeter voor centimeter wordt teruggetrokken (‘stationary pullthrough method’). Achtereenvolgens wordt met de verschillende drukmeetopeningen de onderste slokdarmsfincter gepasseerd (figuur 1). In het intra-abdominaal gelegen deel van de sfincter wordt inademing als een drukverhoging geregistreerd, in het intrathoracale deel van de sfincter als drukverlaging (zie figuur 1). De rustdruk in het oesophaguslichaam is gelijk aan de (negatieve) intrapleurale druk. Het druk-omkeerpunt (pressure inversion point) is het punt waar positieve inspiratiepieken veranderen in negatieve (zie figuur 1). In ons laboratorium zijn de normale waarden voor de onderste sfincterdrukken, gemeten ten opzichte van de druk in de maagfundus, 1,5-3,0 kPa.

De relaxatie van de onderste sfincter wordt beoordeeld na het slikken van een slok water van 5 ml. Normaal neemt de sfincterdruk tijdens een relaxatie met meer dan 90 af. De lengte van het sfinctercomplex en de lengte van het intra-abdominale sfinctersegment worden berekend. Vervolgens wordt de peristaltiek in het oesophaguslichaam onderzocht. Hiertoe wordt aan de patiënt een aantal slokken water aangeboden van 5 ml. De door slikken opgewekte contracties kunnen peristaltisch, simultaan of niet-voortgeplant verlopen: simultane contracties beginnen gelijktijdig op verschillende niveaus in de slokdarm; niet-voortgeplant zijn die contracties die niet worden waargenomen op alle niveaus, maar slechts op een of twee plaatsen. Soms worden simultane contracties ook wel met de term tertiaire peristaltiek aangeduid.

De gemiddelde amplitude en duur van de contracties worden berekend. Bij verder terugtrekken van de catheter kan ook de bovenste slokdarmsfincter worden onderzocht.

24-uurs-pH-meting

De eerste publikaties over langdurige pH-metingen verschenen in 1969;10 de methode werd verder ontwikkeld door Johnson en DeMeester. De test werd aanvankelijk in de kliniek uitgevoerd bij de niet-ambulante patiënt. Naderhand werd apparatuur ontwikkeld voor meting bij ambulante patiënten, zodat de patiënt thuis en tijdens zijn normale werkzaamheden onderzocht kon worden.1112

De pH-elektrode wordt op geleide van tevoren verricht manometrisch onderzoek 5 cm boven de bovengrens van de onderste slokdarmsfincter gepositioneerd. Indien geen manometrie-opstelling voorhanden is, kan de plaats voor de pH-elektrode bepaald worden door de pH-elektrode in de maag te brengen en deze langzaam terug te trekken totdat het pH-omslagpunt is bereikt; een andere methode is de endoscopische bepaling van de afstand tot aan de onderste sfincter. De afstand wordt in centimeters, gemeten vanaf de neuspunt, opgegeven.

Glaselektroden genieten wegens een hogere betrouwbaarheid en de mogelijkheid tot het inbouwen van een referentie-elektrode de voorkeur boven de veel gebruikte antimoonelektroden.13 De pH-catheter wordt aan de neus gefixeerd en wordt dan aangesloten op de draagbare datarecorder. Gedurende 24 uur worden de gemeten pH-waarden in een digitaal geheugen of analoog op cassetteband opgeslagen. Gedurende de meting worden door de patiënt genoteerd de tijdstippen van de maaltijden, de aard van het ingenomen voedsel en de perioden welke op bed zijn doorgebracht. Op de recorder bevindt zich een drukknop waarmee de patiënt het optreden van symptomen kan aangeven. Bij de uitwerking van de gegevens worden de pH-waarden die in de liggende positie werden verkregen en die werden verkregen in de lopende of staande positie, afzonderlijk geanalyseerd. Deze analyse is geautomatiseerd.14 De volgende kenmerken worden steeds onderzocht: het percentage van de tijd waarin de pH kleiner is dan 4; het aantal refluxperioden; het aantal refluxperioden die langer dan 5 minuten duren; de langste refluxperiode en de gemiddelde duur van de refluxepisoden, die een maat is voor de klaring van zuur door de slokdarm. Dit laatste maakt een afzonderlijke meting van zuurklaring meestal overbodig. De normale waarden welke werden opgesteld door Johnson en DeMeester (tabel), worden nog veelvuldig gehanteerd,15 hoewel deze waarschijnlijk te laag zijn indien gemeten wordt bij de ambulante patiënt.

Wij vonden bij 32 gezonde vrijwilligers een positieve correlatie tussen de leeftijd en een aantal van genoemde variabelen. Daarom worden in ons laboratorium afzonderlijke normale waarden gehanteerd voor jongere (tabel).

Combinatie van 24-uurs-pH-meting met 24-uurs-drukmeting

Gehoopt wordt vooral dat deze nieuwe methode de diagnostiek van pseudo-angineuze thoracale pijn zal verbeteren.16-18

Gestoorde slokdarmmotiliteit

Stoornissen van de slokdarmmotiliteit worden gewoonlijk verdeeld in primaire (met onbekende oorzaak) en secundaire (samenhangend met ziekten elders in het lichaam).

Primaire slokdarmmotiliteitsstoornissen

Achalasie

Dit is een ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door langzaam progressieve dysfagie voor vast en vloeibaar voedsel, uiteindelijk gepaard gaande met gewichtsverlies. Indien de patiënt klaagt over regurgitatie zonder pyrosis en over nachtelijke hoestbuien, dient men eerder aan achalasie dan aan reflux te denken. Bij dit ziektebeeld worden vaak longafwijkingen aangetroffen. In een later stadium laten röntgencontrastfoto's een gedilateerde oesophagus zien met distaal de typische ‘muizestaart’, terwijl de ontlediging vertraagd is. In vroegere stadia kan de diagnose bij röntgenonderzoek en bij endoscopie gemakkelijk gemist worden. De diagnose kan in alle gevallen geobjectiveerd worden door manometrisch onderzoek, omdat hierbij een pathognomonisch patroon gezien wordt. Hierbij dient echter wel te worden bedacht dat een cardiacarcinoom met ingroei in de onderste sfincter dezelfde manometrische afwijkingen kan veroorzaken.

De manometrische kenmerken van achalasie (figuur 2) zijn:

– geen peristaltiek in het oesophaguslichaam; er zijn slechts simultane contracties aanwezig;

– geen of onvoldoende relaxatie van de onderste slokdarmsfincter;

– verhoogde druk in de onderste sfincter;

– verhoogde druk in het oesophaguslichaam.

Diffuse oesophagusspasmen

Dit beeld wordt gekenmerkt door intermitterende pijnaanvallen op de borst, al dan niet gepaard gaand met een (niet-progressieve) dysfagie, meestal zonder dat de patiënt aan gewicht verliest. Gezien de aard van de pijn worden deze patiënten veelal eerst door de cardioloog gezien, die dan geen afwijkingen kan vaststellen. Röntgenonderzoek levert meestal geen duidelijke bijdrage aan de diagnostiek. Bij slokdarmontledigingsonderzoek door middel van isotopen wordt soms een vertraagde passage gezien.

De manometrische kenmerken van diffuse oesophagusspasmen zijn:

– slikken van water leidt in meer dan 10 van de gevallen tot een simultane contractie;

– perioden met normale peristaltiek;

– spontane en (of) repetitieve contracties kunnen voorkomen;

– amplitude en duur van de contracties kunnen verlengd zijn;

– de druk in de onderste sfincter kan verhoogd zijn.

Diffuse spasmen zijn betrekkelijk zeldzaam; bij slechts 7-14 van de patiënten met niet-cardiale pijn op de borst werd dit ziektebeeld gediagnostiseerd.19

Wanneer tijdens het manometrische onderzoek geen pijn en spasmen optreden, kan men trachten deze door middel van intraveneuze toediening van edrofonium (Tensilon), of door opblazen van een in de slokdarm geplaatst ballonnetje, uit te lokken.

Notekraker-oesophagus

Dit ziektebeeld, voor het eerst beschreven in 1979, is een motiliteitsafwijking waarbij aanvallen van krampende pijn op de borst vaak het belangrijkste symptoom vormen, soms gepaard gaande met een lichte dysfagie.20 Röntgenonderzoek toont meestal niets afwijkends aan.

Manometrische kenmerken van het ziektebeeld zijn:

– de slokdarmcontracties zijn peristaltisch, maar hebben een abnormaal hoge amplitude (> 20 kPa);

– soms is de duur van de contracties verlengd (> 6 s).

Aspecifieke slokdarmmotiliteitsafwijkingen

Dit is een restgroep van primaire motiliteitsstoornissen van de slokdarm die niet ondergebracht kunnen worden bij een van de bovengenoemde ziektebeelden. De manometrische kenmerken zijn niet specifiek en kunnen bestaan uit:

– toegenomen aantal niet-voortgeplante contracties;

– repetitieve contracties;

– tertiaire contracties;

– te lage amplitude van de contracties (

– onvolledig relaxeren van de onderste sfincter;

– te lange duur van de contracties (> 6 s).

Secundaire slokdarmmotiliteitsstoornissen

Chronische intestinale pseudo-obstructie

Dit is een syndroom dat wordt gekenmerkt door een ondoelmatige motoriek van de gehele tractus digestivus of een groot deel daarvan. Ook de tractus urogenitalis kan hierbij betrokken zijn. De ziekte kan primair zijn – men spreekt dan van chronische idiopathische intestinale pseudo-obstructie – of secundair aan een groot aantal andere ziektebeelden.21 Vrijwel zonder uitzondering is bij de primaire idiopathische vorm de slokdarmmotoriek afwijkend; er zijn echter geen pathognomonische manometrische kenmerken. Een van de manifestatievormen is die van de achalasie.

Sclerodermie

Met name de oesophagus is vaak aangedaan bij de gegeneraliseerde vorm van deze progressieve bindweefselziekte.22 Alle symptomen van reflux-oesophagitis kunnen voorkomen.

De slokdarmpassage, gemeten middels scintigrafie, is vaak vertraagd. De manometrische kenmerken zijn een lage tot zeer lage druk in de onderste slokdarmsfincter met zwakke of geen peristaltische contracties in het distale deel van de oesophagus. De bovenste sfincter functioneert normaal en de peristaltiek in het proximale deel van de slokdarm is meestal niet afwijkend. Deze afwijkingen zijn niet specifiek voor sclerodermie.23

Refluxziekte

Gastro-oesofageale reflux is een fysiologisch verschijnsel. Wanneer de reflux bepaalde grenzen overschrijdt of wanneer het afweermechanisme van de slokdarm niet meer toereikend is, spreekt men van pathologische reflux.24 Kort geleden werd ontdekt dat een toename van het aantal spontane relaxaties van de onderste slokdarmsfincter een van de belangrijkste oorzakelijke factoren is bij het ontstaan van de pathologische reflux.1 Dit geldt vooral in de postprandiale fase. Daarnaast zijn insufficiëntie van de onderste slokdarmsfincter (druk lager dan 1 kPa) en intra-abdominale drukverhoging belangrijke causale factoren.

Bij een gegeven frequentie van reflux en samenstelling van het refluens hangt de ernst van de refluxziekte vooral af van de klaring.25 Speekselvloed en oesophagusmotoriek zijn belangrijke factoren die de effectiviteit van de klaring bepalen. De zwaartekracht speelt onder fysiologische omstandigheden een ondergeschikte rol.

Voor de diagnostiek van pathologische reflux is de 24-uurs-pH-meting momenteel de test met grootste sensitiviteit en specificiteit.26 Bij de interpretatie van de gegevens wordt erop gelet of er verband bestaat tussen de klachten van de patiënt en de pH in de slokdarm. In figuur 3 ziet men een pH-curve van een patiënt met zowel tijdens de dag (lopende en staande houding) als 's nachts (liggende houding) optredende pathologische reflux. Overdag optredende reflux is meestal van de houding afhankelijk en dit kan een ernstige belemmering voor de dagelijkse bezigheden zijn, ook zonder dat er oesophagitis is. Pathologische reflux gedurende de nacht wordt meestal gekenmerkt door een lange duur van de refluxepisoden. De ernstigste vorm van oesophagitis wordt meestal gezien bij de nachtelijke reflux, hoewel in recente publikaties de ernst van de oesophagitis beter gecorreleerd bleek met de mate van postprandiale reflux.2728

Bij patiënten met refluxklachten zonder macroscopische oesophagitis is de 24-uurs-pH-meting essentieel om de gastro-oesofageale reflux aan te tonen en te bewijzen dat de aard van de symptomen samenhangt met de reflux. Dit geschiedt door te letten op het samenvallen van de momenten waarop de patiënt de drukknop op de pH-recorder indrukte met pH-dalingen kleiner dan 4 (zie figuur 3). Bij patiënten met oesophagitis is de 24-uurs-pH-meting aangewezen indien de klachten op juiste medicamenteuze therapie (onder andere H₂-blokkers) onvoldoende verdwijnen.

Indicaties

Wanneer een patiënt symptomen van gastro-oesofageale reflux, dysfagie of aanvallen van krampende pijn op de borst heeft, kan functie-onderzoek van de slokdarm aangewezen zijn. Allereerst dient echter door middel van oesofagoscopie of röntgenonderzoek te worden vastgesteld of er morfologische afwijkingen van de oesophagus zijn.

Naar onze mening zijn de belangrijkste indicaties voor slokdarmdrukmeting:

– dysfagie zonder stenose;

– pijn op de borst die niet cardiaal is te verklaren;

– verdenking van gegeneraliseerde motiliteitsziekte van de tractus digestivus;

– opsporen van pathogenetische factoren bij gastro-oesofageale refluxziekte.

De belangrijkste indicaties voor 24-uursslokdarm-pH-meting zijn:

– vaststellen van pathologische reflux bij patiënten met refluxsymptomen zonder oesophagitis;

– aantonen of uitsluiten van verband tussen symptomen en reflux;

– oesophagitis die niet reageert op de juiste medicamenteuze therapie;

– pijn op de borst zonder cardiale oorsprong;

– onbegrepen longafwijkingen.