Rupturen van de laterale enkelband(en); opereren of niet?

Zie ook het artikel op bl. 494 en het verenigingsverslag op bl. 513.

Er bestaan uiteenlopende meningen over de behandeling van enkelbandletsels, van vrijwel volledig nalaten van elke therapie tot uitgebreid operatief herstel van de beschadigde structuren toe. Onlangs heeft de werkgroep Traumatologie van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging in een symposium, waarvan het verslag in dit tijdschriftnummer is opgenomen, algemene chirurgen, orthopedische chirurgen, sportartsen en radiologen bijeengebracht en gepoogd in de behandeling enige lijn te brengen. De uitkomst daarvan toont aan dat veelal de pathofysiologische opvatting van de behandelend arts over het letsel van de laterale enkelband, de keuze van behandeling bepaalt. Deze behandelingsmethoden zijn (1) immobilisatie door middel van gipsverband, (2) pleisterbandages, met vroege mobilisatie en (3) primair operatief herstellen. Bovendien worden deze behandelingsmethoden gecombineerd, bijvoorbeeld operatie gevolgd door gipsimmobilisatie, operatie en pleisterbandage, gips gevolgd door pleisterverband, enz.

De verwarring over de behandeling blijkt te berusten op de onzekerheid over de diagnose. De klinische symptomen pijn en zwelling aan de laterale zijde van de enkel geven namelijk geenszins aan hoe omvangrijk het letsel is, noch welk deel van het kapselbandapparaat gescheurd is. De gewone röntgenfoto's geven daarover geen informatie. Ze dienen om fracturen, avulsies of diastase van de enkelvork uit te sluiten. Vandaar dat gezocht is naar aanvullende functionele radiodiagnostiek. Daartoe behoren:

– Foto's bij geforceerde kanteling (stress-foto's) van de enkel in voor-achterwaartse richting. Onder plaatselijke of algehele anesthesie wordt de enkelvork opengespouwd. Dit gebeurt aan beide enkels ter vergelijking met de niet-getroffen zijde. De hoek waaronder de talus uit de enkelvork kantelt zou dan een maat zijn voor de ernst van het letsel (rupturen van lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare en (of) lig. talofibulare posterius, figuur 1). Men neemt aan dat bij het verzwikken van de voet uit de enkelvork eerst het voorste en vervolgens het achterste ligament scheurt. De moeilijkheid is echter dat de anatomie van deze ligamenten, die eigenlijk verstevigingsbanden zijn in het gewrichtskapsel, nogal variabel is en dat er geen goede samenhang bestaat tussen de kantelingshoek van de talus ten opzichte van het distale tibiagewrichtsvlak en de omvang van ruptuur van de enkelbanden. Bovendien wordt de afgebeelde kantelingshoek beïnvloed door de stralengang: de positie van de röntgenbuis ten opzichte van de enkelvork. Een stralengang met een hoekverschil van 10° in het horizontale vlak ten opzichte van de gewrichtsspleet geeft in het experiment al een variatie in de hoekmeting van 11,5° tot 16° bij een doorgesneden lig. talofibulare anterius. Helemaal onbetrouwbaar wordt de waarde van de kantelfoto's als men daarbij niet steeds eenzelfde gestandaardiseerde (en dan welke?) kracht uitoefent. Manueel uitgevoerde spouwfoto's zijn dan ook onbetrouwbaar. Eénzijdige kantelfoto's geven helemaal geen informatie over de enkelbanden.

– Artrografie van de enkel. Deze methode is betrouwbaarder dan het maken van kantelfoto's. Een waterig contrastmiddel wordt in het enkelgewricht gespoten. Lekkage van contrastvloeistof uit het enkelgewricht in de peesschede van de M. peroneus zou wijzen op een ruptuur van het lig. calcaneofibulare (figuur 2). Dit ligament wordt beschouwd als de belangrijkste stabilisator van de enkel. Een aantal behandelaars verbindt aan een positief artrogram (aangetoonde lekkage) de consequentie: operatief herstel (hechten van het kapsel en van de enkelbanden). Ook bij het artrogram van de enkel zijn echter fout-negatieve uitslagen beschreven.12 Vandaar dat men is gaan zoeken naar een nog betrouwbaarder functioneel röntgenonderzoek, nl. het volgende.

– Peesschedefoto onder rekking (stress-tenografie). Hierbij wordt contrastmiddel gespoten in de schede van de M. peroneus.3 Als het contrastmiddel in het enkelgewricht terechtkomt (positieve uitslag), zou dit betekenen dat de laterale enkelbandstructuren ernstig zijn beschadigd, met name het lig. calcaneofibulare. Inderdaad schijnt het al dan niet voorkomen van contrastmiddel in het enkelgewricht goed overeen te stemmen met het wel of niet gescheurd zijn van het kapsel, mits het onderzoek kort na het ongeval wordt uitgevoerd; anders is de scheur in kapsel en peesschede reeds dicht door stolsels en adhesies.

Een probleem is echter dan enkelbandletsels zeer veel voorkomen. Het is de grootste groep letsels, bij velerlei sporten, die op de Eerste Hulp van een algemeen ziekenhuis worden gezien.45 Overigens is er nog een grote groep die alleen door de huisarts of sportarts wordt gezien. Moeten al deze patiënten stress-tenografie ondergaan? Dat zou onmogelijk zijn; er moeten enkele speciale indicaties voor zijn.

Resultaten

Hoe zijn de resultaten van de diverse methoden om laterale-enkelbandletsels te behandelen? Hoe is de morbiditeit van zo'n behandeling en het resultaat ervan op langere termijn? Vergelijkend gerandominseerd onderzoek is weinig gedaan. Een van de eerste onderzoeken op dit terrein in Nederland is dat van Van Moppes en Van den Hoogenband.6 Hoe verdienstelijk ook uitgevoerd, er kleven aan dit onderzoek alle bezwaren die ten aanzien van de diagnostiek met kantelfoto's en artrografie zijn beschreven. Het is echter een goede poging om de resultaten van operatieve behandeling, gipsimmobilisatie en gebruik van pleisterbandage te vergelijken. De behaalde resultaten bij de door hen behandelde groep van 150 patiënten na één jaar laten geen duidelijke verschillen zien tussen de drie methoden, zodat zij de voorkeur gaven aan behandeling met pleisterbandage.

Het verslag van het niet echt gerandomiseerd onderzoek van Speeckaert in dit tijdschriftnummer, waarin twee groepen patiënten worden vergeleken, namelijk 122 operatief en 101 conservatief met gips behandelde laterale-enkelbandletsels van evenzoveel patiënten, toont een zeer gering beter resultaat voor de operatief behandelde groep. De auteur beveelt operatie alleen aan in die gevallen waarbij hoge eisen moeten worden gesteld aan de enkel. Tot dezelfde conclusie komen Evans et al.7 Zij vergeleken in een gerandomiseerd onderzoek eveneens operatief herstel met gipsimmobilisatie zonder operatie. Zij concluderen dat operatie een hoger percentage complicates in de eerste weken veroorzaakte, waardoor de werkhervatting enigszins vertraagd werd. Na twee jaar echter bleken de eindresultaten van operatieve behandeling en van gispbehandeling niet veel voor elkaar onder te doen. Dezelfde indruk krijgt men indien de resultaten worden bekeken van niet-gerandomiseerd onderzoek, of het nu primair operatieve behandeling, de pleisterbandagebehandeling of de gipsimmobilisatie betreft. In een vergelijking met de gipsimmobilisatie komt de pleisterbandage er in het algemeen wat beter uit. Op de lange termijn, één tot twee jaar na het trauma, blijken de resultaten echter niet meer te verschillen, of enigszins ten nadele van de pleisterbandage uit te vallen.

De verklaring voor het trage herstel na operatie of gipsimmobilisatie is dat lang immobiliseren ongunstig is voor de onderbeenspieren, in het bijzonder voor de Mm. peronei.8 Dit is niet verwonderlijk indien men beziet door welk een krachtige spieren met lange pezen, dus een lange hevelarm, de voet en de enkel worden gestabiliseerd. Immobilisatie langer dan zes weken voert reeds tot ernstige atrofie, verlies van proprioceptie en daardoor nog lang tot een gevoel van ‘giving way’. Effectieve methoden om dit te voorkomen dan wel te behandelen zijn: vroege beschermde mobilisatie, enkel-disk-training (figuur 3) en het gebruik van een orthese of pleisterbandage ter stabilisatie van de enkelvork indien forse belasting wordt gewenst.

Uit de literatuur en ook uit eigen patiëntengegevens komt naar voren dat 6-10 van de patiënten op de lange duur blijft klagen over ‘fear of giving way’, recidiverend doorzwikken. Ten dele worden deze symptomen veroorzaakt door een te slap geworden lateraal bandapparaat, ten dele door musculaire insufficiëntie. Wanneer dit doorzwikken op insufficiënte enkelbanden berust, kan worden overwogen hierin alsnog verbetering aan te brengen door operatie. Daartoe zijn diverse methoden met plastieken of reconstructies van de alterale enkelbanden uitgedacht. Ze variëren van lokale reconstructie (reven of reïnsertie van kapsel met het lig. talofibulare anterius) tot tenodesis, al of niet met een vrij peestransplantaat. De resultaten van lokale reconstructietechnieken komen er het beste uit,910 waarschijnlijk ook omdat daarbij de integriteit van de enkelmusculatuur niet wordt aangetast. Dit laatste is van groot belang. De krachtige spieren rondom het enkelgewricht geven een belangrijke secundaire stabilisatie.

Conclusies en aanbevelingen

– De klinische symptomen geven weinig informatie over de uitgebreidheid van het letsel van laterale enkelbanden.

– De gewone röntgenfoto's geven alleen informatie over de benige structuren: fractuur, positie van de samenstellende skeletdelen van de enkel.

– Vergelijkende kantelfoto's hebben een lage specificiteit; éénzijdige kantelfoto's geven helemaal geen informatie.

– Artrografie van de enkel kan worden overwogen als over de behandeling van enkelbandletsels genuanceerd wordt gedacht en wanneer bij bepaalde beelden, zoals lekkage van contrastmiddel naar de peesschede van de M. peroneus, operatie wordt overwogen.

– Het stress-tenogram geeft de meest specifieke informatie over de uitgebreidheid van het enkelbandletsel.

– Als behandelingsmethode ontlopen operatie, pleisterbandage en gipsimmobilisatie elkaar niet veel. Pleisterbandage geeft een sneller functioneel herstel, maar bij deze methode blijven echter op langere termijn bij wedstrijdsporters wel meer klachten bestaan (zwelling, pijn en instabiel gevoel). Operatief herstel van de gescheurde laterale enkelbanden biedt goede kans op genezing. Dit genezingsproces is echter traag wanneer de operatie wordt gevolgd door gipsimmobilisatie gedurende zes weken of langer. Het functionele herstel is sneller en beter indien de operatie spoedig wordt gevolgd door een nabehandeling met pleisterverband. Gipsimmobilisatie tenslotte is de goedkoopste behandeling. Het functionele herstel is hier echter omgekeerd evenredig aan de duur van de toegepaste immobilisatie.

– De resultaten van late operatieve correctie van lateraal instabiele enkels zijn minder goed dan wanneer een bandletsel primair goed behandeld is. Van de secundaire methoden tot herstel zijn lokale kapselreving of reïnsertiemethode het meest aan te bevelen. De nabehandeling moet bestaan uit pleisterbandage.

– De functie van de spieren die de enkel stabiliseren (in het bijzonder de Mm. peronei, M. tibialis anterior en M. tibialis posterior) is dikwijls onderschat. Hun bijdrage aan de stabiliteit van de enkel is belangrijker dan het effect van een orthese of bandage. Die behandelingsmethoden waarbij de conditie van de enkelspieren op peil wordt gehouden of wordt verbeterd, geven de beste resultaten.

– De behandeling van een patiënt met lateraal enkelbandletsel: (1) In de acute fase: pijnstilling, lokale ijspakkingen, compressiebandage of immobilisatie met gipsverband of -spalk. (2) Na een week, als de enkel voldoende geslonken is: pleisterbandage. Dit verband wordt elke twee weken vernieuwd, tot zes weken na het ongeval. Daarna krijgt de patiënt spiertraining, gericht op herstel van proprioceptie en spierkracht (disk-training). (3) Bij sporters en diegenen die hoge eisen moeten stellen aan hun enkelgewrichten wordt onderzoek gedaan naar de uitgebreidheid van het enkelbandletsel. Dat betekent: artrografie en eventueel stresstenografie. Een positief onderzoek kan een indicatie zijn tot primair hechten van de gescheurde band(en) en kapsel. Na de operatie krijgt patiënt niet langer dan twee weken een gipsverband. Dit wordt verwijderd en gevolgd door pleisterbandages tot circa zes weken na de operatie. Vroegtijdig moet enkel-disk-training worden gegeven.

Het merendeel van de patiënten met een enkeldistorsie kan conservatief worden behandeld. Operatief herstel dient te worden overwogen bij jonge patiënten die hoge eisen stellen aan hun enkels en zeker ook als ze meermalen distorsies hebben gehad die niet met een of andere orthese voldoende kunnen worden opgevangen. Training van vooral de Mm. peronei is belangrijk voor een vroeg en goed functioneel herstel. Al die behandelingsmethoden die dit verhinderen, geven kans op een minder goed resultaat.