Nederlandse Orthopaedische Vereniging

P. Jaspers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:513-20
Download PDF

Wetenschappelijke vergadering gehouden op 30 maart 1985 te Amsterdam

A.Huson (Leiden), De functionele anatomie van het enkelgewricht

In functioneel-anatomische beschouwingen van het enkelgewricht is veelal sterke nadruk gelegd op de geometrie van de trochlea tali en de enkelvork. Deze geometrie is echter nogal variabel en is verre van regelmatig en congruent. Dat betekent niet alleen een tijdens bewegingen in grootte wisselend oppervlak, maar tevens dat ligamenten een belangrijke kinematische betekenis hebben als bewegingen geleidende elementen. Deze kinematische eigenschappen wijzigen zich tijdens de beweging voortdurend, omdat deze eigenschappen mede bepaald worden door de tijdens bewegingen steeds veranderende vezelrichting van de ligamenten. De zaak is nog complexer, omdat de enkelvork geen starre structuur is en spieren die aan de fibula insereren of ontspringen de configuratie van de beenderen en ligamenten zullen kunnen wijzigen zodra deze spieren contraheren. De waarde van asbepalingen uitgevoerd met onbelaste anatomische preparaten wordt op grond van deze overwegingen zeer dubieus. De configuratie van de enkelbanden verwijst bovendien naar de belangrijke betekenis die het enkelgewricht heeft in de overbrenging van rotaties van het been naar de talus, zodat het tarsale mechanisme deze rotaties kan omzetten in kantelingen van de voet. Daarmee worden deze kantelbewegingen actief beheersbaar. Dit impliceert niet dat er een kinematische koppeling zou bestaan tussen flexie- en extensiebewegingen in het talocrurale gewricht en het tarsale mechanisme.

A.W.F.M.Fiévez, A.Huson en C.W.Spoor (Leiden), Kinematische analyse van het talocrurale gewricht in relatie met laterale bandletsels

Aan de voet-onderbeenpreparaten die waren bewerkt tot skeletbandpreparaten werd een kinematische analyse verricht van het talocrurale gewricht in relatie tot het laterale band-kapselapparaat. Door de tibia te exoroteren in stapjes van 10°, van 0° tot 30°, werd een supinatie-vervorming van de voet geïnduceerd. Bij een intact laterale band-kapselapparaat werd deze supinatie-vervorming aangebracht met de voet in resp. neutrale stand, 10° dorsale flexie en 10°, 20° en 30° plantaire flexie. Na doorsnijden van achtereenvolgens het ligamentum talofibulare anterius met kapsel, het ligamentum calcaneofibulare met kapsel en het ligamentum talofibulare posterius werd de supinatie-vervorming nogmaals geïnduceerd in alle bovengenoemde flexiestanden van de voet. Door middel van röntgenfotogrammetrie is het dan mogelijk zeer nauwkeurig bewegingen van botstukken te beschrijven. Deze botstukken zijn namelijk met tantalumkogeltjes gemerkt. Alle bewegingen van starre lichamen kunnen worden beschreven als schroefbewegingen. De schroefbeweging kan dan gedefinieerd worden als een combinatie van een rotatie rond en een translatie langs de schroevingsas.

De voorlopige resultaten van het onderzoek waren: de ”tibia-talar delay“, het achterblijven van de talus in het horizontale vlak bij exorotatie van de tibia, neemt vooral toe als gevolg van het doorsnijden van het ligamentum talofibulare anterius met het voorste kapsel en wel bij exorotatie van de tibia van 0 tot 20°. De talocrurale schroevingsassen worden geprojecteerd op drie hoofdvlakken. Bij exorotatie tot 20° veroorzaakt doorsnijding van het ligamentum talofibulare anterius in het sagittale en in het transversale vlak de grootste richtingveranderingen. In het frontale vlak is de richtingverandering pas het grootst als bovendien het ligamentum calcaneofibulare met kapsel doorsneden is.

H.W.A.Sanders (Eindhoven), Radiodiagnostiek bij enkeldistorsie

Bij ongeveer twee derde van de patiënten met een enkeldistorsie bestaat een ruptuur van het laterale bandapparaat. Van de patiënten met een bandletsel heeft 40 een verscheuring van zowel de voorste als de middelste laterale band (eventueel tevens van het ligamentum talofibulare posterius). Standaardröntgenfoto's zijn nodig voor het aantonen of uitsluiten van een (avulsie)fractuur. Een bij dit onderzoek geconstateerde wigvormige gewrichtsspleet en (of) een forse weke-delenzwelling om de malleolus pleiten voor een bandletsel. Het resultaat van een dwangstandonderzoek wordt door een groot aantal factoren bepaald; het percentage fout-positieve en vooral fout-negatieve bevindingen is aanzienlijk.

Van de patiënten met een gecombineerde ruptuur van het talofibulaire en calcaneofibulaire ligament te zamen heeft de helft een kantelhoek van minder dan 6° (een kwart meer dan 10°) en bijna 70 een kantelhoekverschil, vergeleken met de contralaterale enkel, van minder dan 6° (14 meer dan 10°). Bij 10 van de patiënten met een laterale bandruptuur kantelt de contralaterale talus ten minste 3° méér dan de ipsilaterale. Dit percentage bedraagt bij ”recidivisten“ 16, en bij 13 van hen kantelt de contralaterale talus meer dan 10°. De foutenmarge bij kantelfoto's is groot.

Artrografie van het enkelgewricht, verricht binnen 5 à 7 dagen na het trauma, geeft meer zekerheid omtrent de aan-of afwezigheid van een bandletsel, maar niet in alle gevallen (bij contrastmiddellekkage ventrolateraal van de malleolus lateralis zonder vulling van de peesschede van de Mm. peronei) over de uitgebreidheid ervan.

Het peroneus-tenogram is nog nauwkeuriger. Wanneer daarbij het bovenste spronggewricht zich vanuit de peesschede met contrastvloeistof vult, is er vrijwel zeker (ook) een verscheuring van het ligamentum calcaneofibulare.

De uitgebreidheid van de radiodiagnostiek bij een verstuikte enkel wordt bepaald door het therapeutische beleid van de behandelende arts. Als hij alle patiënten met een distorsie uniform behandelt, ongeacht of er wel of geen bandletsel is, zijn standaardröntgenfoto's voldoende. Deze dienen dan uitsluitend ter uitsluiting van fracturen of luxaties. Als de therapie afhankelijk is van de ernst van het letsel, is een artrogram toereikend. Een peroneusschedevulling na artrografie van de enkel pleit voor een ernstig en eventueel operatief te behandelen bandletsel. Als zijn aanpak bij een ruptuur van één of meer ligamenten verschilt, bijv. wel operatie bij calcaneofibulair bandletsel en geen operatie bij talofibulair bandletsel, zal bij een aantal patiënten ook een peroneus-tenogram geïndiceerd zijn.

A.W.F.M.Fiévez, Y.M.Roosen, R.E.Weyers, C.W.Spoor en A.Huson (Leiden), Analyse van foutenbronnen bij stress-onderzoek van het enkelgewricht

Het in de kliniek vaak gebruikte stress-onderzoek van de enkel is aan skeletbanden-preparaten getoetst op zijn diagnostische waarde. Twee mogelijke foutenbronnen zijn als variabelen gebruikt: (a) de hoek die de stralenbundel maakt met het preparaat; (b) de meetpunten en meetmethoden die gebruikt worden om tot kwantificering te komen.

Hiernaast is röntgenfotogrammetrisch onderzoek verricht om op grond van schroevingsassen een objectieve indruk te krijgen van de aard en omvang van de ”abnormale“ bewegingsuitslag die bij het stress-onderzoek optreedt. Het onderzoek is uitgevoerd bij een geïsoleerd letsel van het ligamentum talofibulare anterius met voorste kapsel en bij een letsel van het ligamentum talofibulare anterius, ligamentum calcaneofibulare met het aangrenzende kapsel. De hoek die de stralenbundel t.o.v. het preparaat maakt in het horizontale vlak (?) varieert van -20° tot 20° in stapjes van 10° en die in het verticale vlak (?) op gelijke wijze van -10° tot 10°. Bij een letsel van het ligamentum talofibulare anterius blijkt dat een variatie van ? de meetresultaten van de zg. talar tilt doet variëren van 10° tot 13,5° en bij verandering van ? van 8° tot 16°. Bij letsel van het ligamentum talofibulare anterius, ligamentum calcaneofibulare en aangrenzend kapsel variëren de meetresultaten van talar tilt resp. van 11,5° tot 16° en van 10,5° tot 15,5°. De meetresultaten bij het schuifladefenomeen blijken ook afhankelijk te zijn van de stralenrichting, maar vertonen bovendien een grote spreiding als gevolg van meetfouten.

J.G.M.Keet (Zwolle), Classificatie van enkelfracturen

In de periode voordat röntgenonderzoek mogelijk was, werd vooral de indeling volgens Dupuytren (1819) gevolgd. Cooper maakte in 1928 een uitgebreidere classificatie. Daarna is door Ashhurst en Bromer in 1922 een indeling gemaakt, die tot voor kort nog veel in de Amerikaanse literatuur werd gebruikt.

In de laatste decennia zijn twee classificaties met fractuurindelingen in zwang geraakt. Die van Weber en die van Lauge Hansen. De classificatie van Weber is ietwat kunstmatig van opzet en gaat uit van de fibula voor de ernst van de fractuur. De fibula wordt ook beschouwd als de spil voor de behandeling. De indeling volgens Lauge Hansen gaat uit van het ontstaansmechanisme van de fractuur, uitgaande van de stand van de voet op het moment van het inwerken van het trauma en de beweging die de voet door het ingrijpen van dit geweld maakt vanuit die stand. De grootte van de kracht bepaalt het aantal stadia, namelijk het aantal fracturen en bandletsels die bij een bepaalde voetstand en beweging ontstaan. De schrijver acht de indeling van Lauge Hansen superieur.

H.Tropp (Linköping, Zweden), Functional instability of the ankle joint

The commonest residual disability after ankle joint injuries has been called ”functional instability“, that is, recurrent sprains and (or) a feeling of giving way of the ankle. Because functional instability mainly affects active people and athletes, these groups make up the various series in this study. Techniques for evaluation of postural control during stance utilizing force-plate and optoelectronic recording of movement were developed together with an isokinetic method for measurements of pronation and dorsiflexion muscle strength.

Ankle joint function is correlated to the ability to maintain postural equilibrium in single limb stance. If this pattern of postural control is insufficient, corrections are made by movements of upper segments. The ability to maintain postural control is impaired in soccer players with functional instability of the ankle joint. Postural control was not found to be affected by an ankle injury itself. It was neither affected by mechanical instability nor ankle taping. Pronator muscle weakness on the same side as the symptomatic ankle was found among patients with unilateral functional instability. Soccer players with a history of previous ankle problems suffered more ankle sprains than those with no such history. Impaired postural control as demonstrated by stabilometry indicated an increased risk of ankle joint injury even in previously uninjured soccer players. Coordination training on an ankle disk improves postural control and pronator muscle strength, and reduces the feeling of giving way of the ankle.

Two effective methods for preventing ankle joint injuries are presented. An ankle orthesis provides mechanical support. Ankle disk training among players with functional instability interrupts the vicious circle of recurrent sprains, muscular atrophy and impaired postural control.

J.van Limbeek, A.Lemmens, Th.van Rens en F.Smulders (Nijmegen), Operatief behandelde enkelbandletsels; klinische resultaten, correlatie met artrogram en kantelfoto's

Van de patiënten die in de periode 1979-1983 werden geopereerd wegens een ernstig enkelbandletsel, werd bij 86 na-onderzoek gedaan. Bij 66 van hen was voor operatie artrografie verricht, bij 26 waren dubbelzijdige kantelfoto's, bij 43 enkelzijdige kantelfoto's en bij 15 van hen zowel kantelfoto's als een artrogram gemaakt.

Een artrogram werd indicatief geacht voor een 2e- en 3e-graadsenkelbandletsel als de peroneusschede zich vulde (ruptuur ligamentum calcaneofibulare). Van de 66 patiënten bij wie artrografie was verricht, hadden 59 bij operatie een 2e- of 3e-graadsruptuur. Bij 36 van hen was het artrogram positief (sensitiviteit 60). Omgekeerd hadden 7 geen 2e- of 3e-graadsruptuur. Bij 3 van hen bestond geen peroneusvulling, bij 4 wél (specificiteit 45). Er leek geen verband te bestaan tussen enkelzijdige kantelfoto's en de omvang van het chirurgisch aangetoonde letsel. Van de 26 patiënten met dubbelzijdige kantelfoto's bleken er 23 daadwerkelijk een 2e- of 3e-graadsruptuur te hebben. Bij 19 van hen werd een verschil in kanteling tussen de aangetaste en de gezonde enkel gemeten van 6° of meer (sensitiviteit 83). Over de specificiteit van dit onderzoek is geen uitspraak te doen.

Uit het na-onderzoek kwam naar voren dat 1 op de 6 patiënten, onafhankelijk van de ernst van het letsel, leeftijd, sportbeoefening en duur van de follow-up, ”fear of giving way“ had. Dit kwam echter bij patiënten met een ernstig letsel niet vaker voor dan bij patiënten met een gering letsel. Alle patiënten met een ”fear of giving way“ hadden na de operatie 6 weken of langer gips gehad.

F.W.C.van der Ent (Delft), Resultaten van primair operatieve behandeling van laterale enkelbandletsels

Primair operatieve behandeling van een ruptuur van een ligament bevordert een vroeg functioneel herstel door goede adaptatie. Bij het enkelgewricht wordt daarbij het belang van het ligamentum talofibulare anterius meestal onderschat. Op grond van deze uitgangspunten werd een prospectief klinisch onderzoek verricht naar de resultaten van primair operatieve behandeling van zowel enkelvoudig als meervoudig letsel van laterale enkelbanden.

Bij in totaal 732 patiënten met een recente enkeldistorsie, voornamelijk jonge actieve sporters, werd artrografie van het enkelgewricht verricht. Bij 337 patiënten werd enkelvoudig of meervoudig lateraal bandletsel vastgesteld. Bij chirurgische exploratie werden de volgende letsels waargenomen: 155 patiënten met een ruptuur van het ligamentum talofibulare anterius, 147 patiënten met een ruptuur van het ligamentum talofibulare anterius en calcaneofibulare, 30 patiënten met drievoudig bandletsel (alle laterale enkelbanden), 3 patiënten met een geïsoleerde ruptuur van het ligamentum calcaneofibulare en 2 patiënten met alleen een kapselruptuur. Door adaptatie van de ruptuuruiteinden met Vicryl 000 werden de letsels hersteld. Na de operatie volgde een gipsimmobilisatie gedurende drie weken. Na verwijderen van het gips volgde een trainingsprogramma gericht op sporthervatting binnen 4-6 weken. Follow-up werd verricht na 6 maanden en 12 maanden. Het percentage sporters bedroeg 87, terwijl sport in 76 van de gevallen de oorzaak vormde van het trauma. Sporthervatting is derhalve belangrijk bij de beoordeling van de behandelingsresultaten.

In onze groep kon 90 van de operatief behandelde patiënten hun sport hervatten. Tien procent kon of deed dit niet, van wie slechts 2 wegens redenen gerelateerd aan he ongeval en (of) de restklachten. Sporthervatting bleek gemiddeld 8 weken na operatie mogelijk. Bij follow-up na 6 maanden werden de volgende restklachten gevonden: pijn tijdens belasten 6, functionele instabiliteit 8, hernieuwde distorsie 4 en zwelling 25. Bij follow-up na 1 jaar waren de resultaten als volgt: pijn tijdens belasten 2,5, functionele instabiliteit 5, hernieuwde distorsie 2,5 en zwelling 9.

Conclusie: de beschreven behandelingsmethode biedt goede waarborgen voor een volledig en symptoomloos herstel en verdient de voorkeur bij de individuele patiënt die hoge eisen stelt aangaande volledig herstel zonder restklachten.

M.T.C.Speeckaert (Roosendaal), Vergelijking van conservatief en operatief behandelde laterale bandletsels van de enkel

Vergeleken werd het resultaat tussen operatief en met gipsimmobilisatie behandelde laterale enkelbandletsels in een prospectief onderzoek bij 223 patiënten met evenzoveel enkelbandletsels. Het resultaat werd na minimaal 1 jaar na het ongeval beoordeeld. Van de 223 enkelbandrupturen werden er 101 conservatief behandeld en 122 operatief. Beoordeeld werden de duur van de pijnklachten, het optreden van zwelling en de subjectieve beperkingen van de patiënt. Deze laatste klachten bleken ongeveer gelijk voor te komen: conservatief behandelde groep 29 en operatief behandelde groep 32. De patiënten werd ook gevraagd naar het voorkomen van een subjectief instabiel gevoel ofwel zwikneiging. Ook hier was het verschil tussen beide groepen zeer gering: 10 bij de operatief behandelde patiënten en 13 bij de conservatiefbehandelde groep. Het hervatten van vroegere sportactiviteit of zware arbeid werd eveneens ongeveer gelijk aangegeven in beide groepen: operatief behandelde groep 92, conservatief behandelde groep 89. Hernieuwd stress-onderzoek van de behandelde enkel, vergeleken met de andere enkel en vergeleken met de bevindingen bij of na het trauma, werd eveneens beoordeeld. De operatief behandelde groep bleek gemiddeld iets minder zg. talar tilt te vertonen dan de conservatief behandelde groep.

De verschillen in resultaat leken ons te gering om verder als regel een operatieve behandeling te verkiezen. Wij reserveren die nu voor geselecteerde patiënten, d.w.z. sporters met hoge eisen te stellen aan de stabiliteit van hun enkel.

A.J.van Erp, S.J.O.Veldhuyzen van Zanten, T.A.Eversdijk Smulders en H.J.Buys (Velzen), De geïsoleerde letsels van de syndesmosis tibiofibularis

De syndesmosis tibiofibularis is het meest distale deel van de membrana interossea, net boven de incisura fibularis beginnend en doorlopend tot en met de ligamenta tibiofibularis ant. en post. Het letsel van de tibiofibulaire syndesmose maakt meestal deel uit van een complex van fracturen en luxaties van het enkelgewricht. Slechts zelden komt een geïsoleerd letsel van de syndesmose voor. Een dergelijk letsel ontstaat door een exorotatietrauma, zowel met de voet in pronatie als in supinatie en dikwijls bij sportbeoefening; in onze groep veelal bij schaatsen.

Op een totaal van 250 geopereerde enkelbandletsels werd 10 maal een geïsoleerd syndesmoseletsel aangetroffen. De diagnose werd gesteld met behulp van een artrogram van het enkelgewricht. Specifiek is daarbij het lekken van de contrastvloeistof oplopend tussen de tibia en de fibula op de voorachterwaartse en lekken in de driehoek van de laterale malleolus op de laterale röntgenopname. Bij 8 patiënten werd volstaan met het hechten van de syndesmose. De nabehandeling bestond uit 6 weken gipsimmobilisatie. Bij 2 patiënten moest wegens aanzienlijke instabiliteit van de enkelvork een stelschroef worden ingebracht ter ontlasting van de gehechte band.

De follow-upperiode bedroeg 3-5½ jaar. Behoudens één patiënt met een dystrofie, die bovendien een hernieuwd trauma opliep, waren alle patiënten klachtenvrij. De aandacht wordt gevestigd op het nut van het artrogram bij de diagnose.

P.R.G.Brink, J.de Vette, J.Wever en W.C.Runne ('s-Hertogenbosch), Resultaten van de tape-bandagemethode bij 176 enkelbandrupturen na 2 tot 3 jaar

Van 277 laterale enkelbandrupturen in 1982 werden er 229 behandeld met tape-bandage. Deze behandeling duurde 6 weken. Het na-onderzoek betrof 176 patiënten, van wie 93 actieve sporters. Van hen had 35 reeds eerder een distorsie van dezelfde enkel doorgemaakt (20 recidiverend); 26 vond van zichzelf dat hij of zij zwakke enkels had, reeds voor het trauma. Bij het na-onderzoek (gemiddelde duur 27,3 maanden) konden bij deze patiënten de volgende gegevens worden verzameld: 6 weken na het trauma liep 90 van de patiënten normaal, kon 97 trappenlopen, 96 fietsen, 95 autorijden en 90 werken. Na 12 weken had 96 de looptraining hervat, 94 de technische training en 87 sportte weer normaal. Na 2-3 jaar had 83 geen enkele klacht meer. De rest van de groep klaagde nog over zwikangst, een instabiel gevoel of een moe gevoel in de enkel. Van de 176 patiënten had 8,5 regelmatig klachten en 1,7 vrijwel voortdurend klachten, die hen belemmerden in het dagelijks functioneren. Bij 3 patiënten (1,7) werd een recidiefbandletsel gediagnostiseerd en behandeld. Van de 163 sporters waren er 25 met hun sport gestopt om een andere reden dan de enkelblessure. Van de overige 138 sporters beoefenden 126 (91,3) hun sport nog op hetzelfde niveau. Alle 12 topsporters uit de groep en 97,5 van de competitiespelers hadden geen hinder tijdens hun sportbeoefening. Van hen droeg 30 wél sinds het trauma een preventieve bandage tijdens hun sportbeoefening. Het subjectieve resultaat was dat 93 tevreden was over de tape-behandeling. In totaal had 8,5 aanvullende fysiotherapie nodig. Het gebruik van de tapebandage voor enkelbandrupturen leidt tot kortdurend ziekteverzuim en lage kosten, terwijl bij ca. 90 van de patiënten het functionele resultaat na 2 tot 3 jaar uitstekend is.

H.G.W.Vermeer en M.Rietberg (Maastricht), Operatie en dan ...? Gips of bandage?

Van april 1979 tot april 1982 werden 191 patiënten met ernstige laterale enkelbandletsels geopereerd. Indicatie tot operatie werd gesteld op het klinische beeld en een radiologisch stresshoekverschil van minimaal 12°, hetgeen gestandaardiseerd werd bepaald met behulp van een stressapparaat.

De nabehandeling in groep I was 7-10 dagen gipsspalk en daarna 6 weken loopgips. Na het bekender worden van de bandagemethode werd na de operatie overgegaan op functionele nabehandeling, d.w.z. 3 maal 2 weken bandage in plaats van 6 weken loopgips (groep II). Er vond een na-onderzoek plaats van de loopgipsgroep na gemiddeld 1½ jaar, opkomstpercentage 94, en van de bandagegroep na gemiddeld 2½ jaar, opkomstpercentage 85. Het na-onderzoek bestond uit een schriftelijke enquêtering, klinisch en radiologisch enkelonderzoek.

Resultaten:

Voor de operatie was er tussen beide groepen geen significant stresshoekverschil, 23° resp. 24°; na de operatie 6° resp. 7°. In beide groepen kwamen 4 klinisch instabiele enkels voor. In groep I had 95 geen of geringe klachten tegenover 90 in groep II. In groep I was 10 nog meer dan 5 maal door de geopereerde enkel gezwikt, tegenover 3 in groep II. Tevredenheid over het uiteindelijke resultaat was 92 resp. 90. Het totale verzuim was 36 resp. 21 dagen. Sporthervatting op hetzelfde peil: 88 resp. 92. Noodzaak van fysiotherapie: 12 resp. 7.

Uit onze resultaten blijkt dat de functionele nabehandeling van operatief behandelde enkelbandletsels de voorkeur geniet boven nabehandeling met loopgips, aangezien tussen beide groepen geen duidelijk verschil bestaat.

P.van Beek (Arnhem), Beoordeling van enkelletsels met behulp van de Cybex II-dynamometer

Gedurende het seizoen 1979-1980 werden 9.940 wedstrijdsporters (volleybal, handbal, korfbal) gevolgd wat betreft hun blessurepatroon. In totaal werden 1.889 blessures geregistreerd waarvan 624 de enkel betroffen. Drie jaar (36-40 mnd.) na het oorspronkelijke trauma werden de 249 specialistisch behandelde enkelletsels betrokken in een na-onderzoek, waarbij vier behandelingsgroepen vervolgd werden, nl.:

Groep I : operatie met korte immobilisatie (? 3 wk.).

Groep II : bandagetape-behandeling. Groep III: operatie met lange immobilisatie (? 6 wk.).

Groep IV : alleen immobilisatie (? 6 wk.). Het na-onderzoek betrof drie aspecten:

I. Het meten van de kracht van de musculatuur rond het onderste en bovenste spronggewricht m.b.v. de Cybex II-dynamometer; de ratio tussen de zgn. peak torque bij 60° hoeksnelheid van invertoren en evertoren alsook die van de plantaire en dorsale flexoren, bleek voor groep I en groep II geen, maar voor groep III en groep IV wel een statistisch significant verschil op te leveren van de geblesseerde t.o.v. de niet-geblesseerde enkel. Dit verschil in ratio kan geduid worden als uiting van een musculaire disbalans.

2. Het meten van de bewegingsuitslag m.b.v. de Cybex II-dynamometer van de actieve, onbelaste plantaire en dorsale flexie en van de eversieabductie-inversieadductie; voor de groepen I en II bleek de bewegingsbeperking van de geblesseerde enkel t.o.v. de niet-geblesseerde enkel in 100 van de gevallen ? 5° te zijn (voor beide bewegingsuitslagen), voor de groepen III en IV was deze bewegingsbeperking bij plantaire en dorsale flexie in 65 van de gevallen ? 5° en in 35 van de gevallen 6°-10°, terwijl deze bewegingsbeperking bij de eversieabductie-inversieadductie in 45 van de gevallen ? 5°, in 25 van de gevallen > 10° bedroeg.

3. Het bepalen van de restklachten bij sportactiviteiten wat betreft stijfheid, zwelling, pijn en instabiel gevoel, waarbij ook de ”minor complaints“ werden geïnventariseerd. Groep II gaf hierbij de meeste restklachten aan (ruim 50 van de patiënten), groep III de minste restklachten (ruim 30 van de patiënten).

Samenvattend kan gesteld worden dat in een groep wedstrijdsporters, bij wie het enkelletsel behandeld is door middel van immobilisatie van 6 weken of langer (al of niet in combinatie met primaire operatieve hechting), na drie jaar nog een musculaire dysbalans blijkt te bestaan met bewegingsbeperking in het bovenste en onderste spronggewricht van de geblesseerde enkel, terwijl tevens bij een aanzienlijk percentage van de patiënten restklachten bij wedstrijdsportbeoefening bestaan, het meeste in de groep van bandage tape-behandeling.

G.P.H.Hermans (Hilversum), Methoden voor de laterale enkelbandplastiek

Er worden meer dan 20 verschillende operatiemethoden aangegeven voor behandeling van de late instabiliteit van het laterale enkelbandcomplex. Men kan ze in vier hoofdgroepen indelen:

1. Tenodesen: Veelal wordt gebruik gemaakt van de pees van de M. peroneus brevis, o.a. bij de techniek van Evans. Het nadeel is dat de gehele peroneus-pees wordt opgeofferd. Biomechanisch is het transplantaat bovendien ongunstig, doordat het ver lateraal van de rotatie-as van het bovenste en onderste spronggewricht verloopt. Hierdoor ontstaat een onfysiologische hevelwerking t.o.v. beide gewrichten. Vooral bij jonge, actieve sporters kan dit tot secundaire klachten leiden.

2. Lokale reconstructies: Het blijkt in de praktijk vaak nog na jaren mogelijk te zijn het laterale enkelbandcomplex na rupturering en verlittekening te verstevigen d.m.v. een simpele revings- en (of) re-insertieplastiek. Broström en Solheim geven resp. 85 en 86 goede resultaten aan in de behandeling van late enkelbandletsels.

3. Herstel met vrije transplantaten (corium, fascia lata, pees van de M. plantaris): Deze methoden gaan uit van herstel van het laterale enkelbandcomplex met transplantaten. Ze hebben het nadeel dat een langdurige immobilisatie van het gewricht nodig is, wegens de trage ingroei van het transplantaat. De resultaten zijn wisselend.

4. Combinatieplastieken: Hiermee wordt bedoeld deels een gebruik van een vrij transplantaat en peesmateriaal zoals de peroneus-pees. De bekendste methode is die volgens Watson-Jones. Deze heeft echter het nadeel dat de insertie van de M. peroneus brevis aan het os metatarsale 5 intact blijft en op deze wijze de ongewenste gevolgen van de Evans-plastiek worden toegevoegd aan een verbeterde stabiliteit van het bovenste spronggewricht. De meest fysiologische combinatieplastiek is de operatie volgens Chrisman en Snook, waarbij een vrij transplantaat van een deel van de peroneus brevis-pees wordt gebruikt. Hierbij wordt een verbetering van de stabiliteit van het bovenste en het onderste spronggewricht bereikt. Het is echter bij deze plastieken moeilijk de stabiliteit van de laterale enkelbanden te doseren. Een bekende complicatie is dat de enkelvork te strak wordt en de fysiologische varus-kanteling wordt beperkt of zelfs opgeheven. Dit dikwijls ook door secundaire verlittekening van de plastiek achteraf.

R.M. Castelein en A.W.F.M.Fiévez (Den Haag), Resultaten van de operatieve behandeling van oude enkelbandletsels volgens Duquennoy

De door Duquennoy in 1980 geïntroduceerde methode tot reconstructie van het ligamentum talofibulare anterius bij oude enkelbandletsels is een variatie van de door Broström en Sundelin (1966) aanbevolen revingstechniek. De methode van Duquennoy werd bij 32 patiënten in een prospectief onderzoek gestandaardiseerd uitgevoerd. De belangrijkste klacht was: chronisch zwikken. De groep bestond uit 16 mannen en 16 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 22 jaar (14-40 jaar). De gemiddelde klachtenduur voor de operatie bedroeg 0,5-8 jaar. De follow-up na de operatie 2,4 jaar (1-4½ jaar). Bij alle patiënten werden gestandaardiseerde stress-foto's en voor-achterwaartse schuiflade-foto's gemaakt. De resultaten waren als volgt: de ”talar tilt“ nam af van 16° (0-30°) voor de operatie tot 60 (0-14°) erna. De voorste schuiflade nam af van gemiddeld 10 mm (6-16 mm) tot gemiddeld 6 mm (0-10 mm). De subjectieve resultaten waren als volgt: 22 van de 32 patiënten waren volledig klachtenvrij, d.w.z. hadden nooit meer pijn, zwelling of zwikken. Van de patiënten waren 25 zeer tevreden met de operatie, vier redelijk, drie niet. Drie patiënten zwikten nog regelmatig. Van de patiënten haden 17 hun sportbeoefening wegens het letsel gestaakt; 15 hadden na de Duquennoy-operatie hun sport hervat op het oude niveau. Alle patiënten hadden een goed beweeglijke enkel.

Concluderend kan worden gesteld dat de operatie van Duquennoy het voordeel heeft dat ze de pees van de M. peroneus brevis spaart en het ligamentum talofibulare anterius reconstrueert, waarbij de integriteit van het onderste spronggewricht intact wordt gelaten. De resultaten zijn bevredigend.

J.Huy, E.J.Schaap en A.J.Tonino (Heerlen), Vergelijking tussen de Watson-Jones- en de Weber-plastiek voor oude enkelbandletsels

Klinisch na-onderzoek werd verricht bij 38 patiënten met 39 enkelbandplastieken, 25 maal een Watson-Jones-plastiek, 14 maal een Weber-plastiek. Man-vrouwverhouding 2:1, gemiddelde leeftijd 27 jaar, 75 sportletsel. Postoperatief geen complicaties. Follow-up: Watson-Jones-plastiek gemiddeld 5,7 jaar, Weber-plastiek gemiddeld 2,8 jaar; 71 van de patiënten bleek klachtenvrij te zijn; 1 patiënt verslechterde; de overige patiënten vonden de stabiliteit van de enkel verbeterd. Restklachten: stijfheid (5 maal na Weber-plastiek) en recidiefklachten over omzwikken, maar minder vaak dan voor de enkelbandplastiek. Bij het na-onderzoek was er geen duidelijk functieverlies ten opzichte van de niet geopereerde kant. Klachtenvrij: na Watson-Jones-plastiek 82, na Weber-plastiek 43. Stijfheid: geen enkele patiënt in de Watson-Jones-groep en 29 van de Weber-groep, wellicht doordat de follow-up van de Weber-plastieken korter is. Van de patiënten verrichten 5 sport op wedstrijdniveau; zij hebben na de operatie hetzelfde niveau bereikt. Van de sporters beoefenden 21 sport op recreatief niveau; 11 zijn gestopt, 9 hielden hetzelfde niveau en 1 bereikte na de ingreep een hoger niveau. Gestopt met sport in de Weber-groep 20 en in de Watson-Jones-groep 35. Geen patiënt heeft van beroep moeten veranderen. Arbeidsonderbreking in de Watson-Jones-groep gemiddeld 12 weken en in de Weber-groep gemiddeld 8 weken.

Conclusie: Hoewel de Weber-plastiek het theoretische voordeel heeft dat hierbij geen dynamische stabilisator van de enkel hoeft te worden opgeofferd, lijkt dit voordeel niet tot uiting te komen in het na-onderzoek. Subjectief scoorde de Watson-Jones-plastiek zelfs beter, wellicht als gevolg van de langere follow-up. Het eindresultaat werd niet beïnvloed door de aard van de primaire behandeling noch door de tijd tussen primaire distorsie en de enkelbandplastiek. Sportprestaties op wedstrijdniveau zijn met beide methoden mogelijk.

G.de Baere (Breda), Resultaten van de gemodificeerde Watson-Jones-plastiek

Van de patiënten met een chronische enkelbandinstabiliteit, die in de periode 1973-1983 werden geopereerd, werd bij 48 na-onderzoek gedaan. Bij allen werd een Watson-Jones-plastiek verricht. De patiëntengroep bestond uit 48 patiënten, van wie 25 vrouwen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 25,8 jaar. De 23 mannen hadden een gemiddelde leeftijd van 30,0 jaar. De belangrijkste klachten voor operatie waren: herhaaldelijk zwikken, pijn, zwelling en instabiliteit. Elf patiënten waren tevoren behandeld met gips, 6 met tape; 18 hadden geen behandeling ondergaan en bij 1 patiënt bestond een instabiliteit na een enkelfractuur.

De resultaten waren wat de stabiliteit van de enkel betreft goed. Van hen had 72,9 een stabiele enkel. De overige patiënten hadden pijnklachten of de stabiliteit was duidelijk verminderd. Opvallend was dat de plastiek dikwijls resulteerde in een eigenlijk té stijve enkel. Twee patiënten hadden klachten als gevolg van een N. suralis-uitval. Eén patiënt is uit de follow-up weggevallen in verband met een ”grote psychische component“.

R.S.Breederveld en J.van Stralen (Eindhoven), Enkelfracturen, directe of uitgestelde operatieve therapie?

In een groep van 92 patiënten met een geïsoleerde enkelfractuur, die in 1982 en 1983 werden behandeld, werd bij 72 een operatief herstel binnen 24 uur uitgevoerd, terwijl bij de overige 20 patiënten een uitgestelde operatie plaatsvond. De reden voor dit laatste was dat de patiënten zich later dan 24 uur na het trauma meldden en inmiddels een aanzienlijke weke-delenzwelling was ontstaan. Beide groepen waren wat betreft leeftijdsopbouw, sekse en aard van het trauma vergelijkbaar. Bij de helft van de patiënten betrof het een geïsoleerde laterale enkelfractuur.

Bij de eerste groep van 72 patiënten werd bij 51 een oefenstabiele osteosynthese verkregen, zodat zij functioneel konden worden nabehandeld. Bij de secundair geopereerde patiënten kon dit slechts bij 7 worden bereikt. Het gevolg hiervan was, dat de ligduur voor de secundair geopereerde groep aanzienlijk langer was dan bij de primair geopereerde groep. Het eindresultaat van beide groepen was echter niet verschillend. Bij functie-onderzoek van de enkel, vlak voor het verwijderen van het osteosynthesemateriaal, werd vastgesteld dat bij 64 van de patiënten uit de primair geopereerde groep van 72 de enkelfunctie optimaal was. In de secundair geopereerde groep bleek dit bij 18 van de 20 patiënten het geval te zijn. Alle fracturen consolideerden.

Concluderend wordt gesteld dat, wanneer operatieve behandeling van een enkelfractuur moet worden uitgesteld wegens te late presentatie, hematoomvorming e.d., dit het eindresultaat niet nadelig beïnvloedt, mits voldoende lang wordt gewacht tot de zwelling is geslonken, gemiddeld 5 tot 8 dagen na het trauma.

H.J.M.Oostvogel en Chr.van der Werken (Tilburg), Interne fixatie van fracturen van de laterale malleolus via dorsale benadering

Bij de behandeling van enkelfracturen staan de anatomische repositie en interne fixatie van de laterale malleolus centraal. Osteosynthese kan echter soms problemen opleveren, bijv. indien ter plaatse van het operatieterrein weke-delenletsels aanwezig zijn, of het verloop van de fractuur dusdanig is, dat het aanbrengen van het afsteunplaatje aan de laterale zijde geen goede fixatie waarborgt. In deze gevallen kan een dorsale benadering van de laterale malleolus van nut zijn. De methode is ook toepasbaar bij re-osteosynthese wegens een secundaire dislocatie of non-union.

In 1983 en 1984 werden 194 volwassen patiënten met een enkelfractuur waarbij de laterale malleolus was betrokken, behandeld. Van deze groep patiënten werden er 104 geopereerd. Bij 10 van hen werd de dorsale toegang gekozen. Het ging om 4 mannen en 6 vrouwen, in leeftijd variërend van 17 tot 79 jaar. Het betrof 2 maal een Weber B-fractuur en 8 maal een Weber C-fractuur. De dorsale benadering werd gekozen wegens de aard van het weke-delenletsel (4 maal), comminutie van de fractuur (2 maal), osteoporose (2 maal) en re-osteosynthese (2 maal).

Bij alle patiënten werden een goed resultaat en een goede consolidatie verkregen. De dorsale benadering is eenvoudig. De ligging van het plaatje onder de peroneus-pezen leidde niet tot klachten, noch tot beperking van de passieve of actieve beweeglijkheid van het enkelgewricht.

T.E.Lim, R.K.Marti en E.L.F.B.Raaymakers (Amster dam), Tien jaar gedocumenteerde ervaring met de operatieve behandeling van enkelfracturen

Over de periode 1 januari 1974 tot 1 januari 1984 werden 358 operatief behandelde enkelfracturen gedocumenteerd. Hiervan konden 309 fracturen worden na-onderzocht. De follow-up-periode was minimaal één jaar. Als classificatie van de fracturen werd de indeling volgens Weber gehanteerd. Bij het na-onderzoek waren er van het type A 27 fracturen, van type B 155 fracturen en van type C 127. Behalve naar de objectieve en subjectieve resultaten werd bij dit onderzoek vooral naar de röntgenologisch aantoonbare artrose gekeken. Getracht werd te analyseren welke factoren een rol spelen bij het ontstaan van posttraumatische artrose. Een belangrijke oorzaak is de niet anatomische repositie van de fractuur. Met name de laterale malleolus neemt hierbij een sleutelpositie in. Bij onvoldoende repositie ontstaat een incongruente enkelvork en daardoor artrose. Gebleken is dat ook het bestaan van een malleolus tertius-fragment (Volkmanns-fragment) in samenhang staat met de zich later ontwikkelende artrose. Aangenomen mag worden dat de mate van krachtinwerking bij het trauma dermate groot is, wil er een tertius-fragment ontstaan, dat er vermoedelijk ook kraakbeenletsels bestaan die röntgenologisch niet aantoonbaar zijn.

In het algemeen treedt de artrose vroeg op, d.w.z. na ca. één jaar. Bij de follow-up bleken er 40 patiënten van de 309 die bij röntgenonderzoek artrose hadden: 4 patiënten uit de groep Weber A-fracturen, 18 uit de groep Weber B-fracturen en 18 patiënten uit de groep Weber C-fracturen. Bij vier patiënten was re-osteosynthese noodzakelijk wegens onvoldoende stabiliteit (1 maal bij type B- en 3 maal bij type C-fracturen). Wegens ernstige artrose werd 2 maal een artrodese verricht.

Uit onze patiëntengroep blijkt dat de anatomische repositie van met name de laterale malleolus prognostisch van belang is voor het ontstaan van een posttraumatische artrose. De dan verkregen resultaten zijn goed te noemen.

A.C.van Hardenbroek, J.P.Janssen en P.Leguit (Utrecht), Conservatieve behandeling van enkelfracturen

Bij enkelfracturen tracht men door middel van osteosynthese een anatomische repositie en oefenstabiele fixatie te verkrijgen, ten einde een vroegtijdig functieherstel te bewerkstelligen. Daarmee zou later optredende artrose en hiermee gepaard gaande klachten kunnen worden voorkomen. Uit het bekende onderzoek van Hughes is gebleken dat met name bij Weber C-fracturen de conservatieve behandeling in 63,2-77,3 tot slechte resultaten leidde, tegenover 14,7-38,2 slechte resultaten na operatieve therapie.1 Bij dit overzicht werd evenwel sterke nadruk gelegd op de röntgenologische afwijkingen van het enkelgewricht, onafhankelijk van het feit of deze tot klachten leidden. Door een recent onderzoek werd evenwel aangetoond, dat ook bij operatief behandelde patiënten met een luxatie-enkelfractuur na 2-9 jaar follow-up bij ongeveer 70 artrose van het enkelgewricht ontstaat.2

In dit verband onderzochten wij 68 conservatief behandelde enkelfracturen, waarvan 28 te classificeren als Weber A, 23 als Weber B en 17 als Weber C. in beide laatste groepen vonden wij röntgenologisch bij 80 tekenen van artrose. Bij slechts 20 van deze patiënten was een slechte tot matige functie aanwezig, met pijnklachten. Op grond van deze resultaten wordt gemeend, dat de stelling dat conservatieve behandeling van patiënten met enkelfracturen als obsoleet moet worden beschouwd, nog steeds dubieus is.

R.S.V.M.Severijnen en J.H.C.Hendriks (Nijmegen), Diagnostiek van fracturen van de distale epifyse van de tibia

De distale epifyse van de tibia groeit tussen de 11 en 15 jaar in ongeveer 18 maanden vast, bij jongens wat later dan bij meisjes. De fusie begint centraal, dan volgt het mediale en achterste deel en tenslotte het antero-laterale deel. Deze wijze van vastgroeien geeft aanleiding tot enkele speciale fracturen die niet altijd gemakkelijk te herkennen zijn op de standaardröntgenfoto's.

De juveniele Tillaux-fractuur, de uitscheuring van de laterale voorzijde van de tibia-epifyse van de voorste syndesmose, is een Salter-Harris type III-letsel en vormde in de groep van 194 patiënten van MacNealy 14 van het aantal fracturen rond de epifyse.1 De drievlaksfractuur werd onder deze naam in 1972 beschreven door Lynn en vormt een combinatie van een epifysefractuur met een epifysiolyse.2 Na de publikatie van Cooperman in 1978,3 herkenden wij deze fractuur ook. Bij planigrafisch onderzoek werd de vaak ernstige dislocatie in het gewrichtsoppervlak aangetoond die op driekwart foto's soms nog leek mee te vallen. Computertomogrammen met de derde generatie CT-scanner geven een nog preciezer beeld van de fractuur.

In 5 jaar zagen wij 11 kinderen met een enkelfractuur. Bij 10 patiënten was nadere diagnostiek nodig. Planigrafie werd 6 maal verricht, een CT-scan 4 maal. Er werden 5 drievlaksfracturen gevonden, waarvan 3 operatief behandeld werden, en 2 Tillaux-fracturen, waarbij ook osteosynthese nodig was. Alleen met planigrafie of een CT-scan kan de beslissing tot conservatieve behandeling van een epifysefractuur van de enkel genomen worden.

D.M.K.S.Kaulesar Sukul, E.L.F.B.Raaymakers, A.C.H. Boissevain en P.P.Besselaar (Amsterdam), Letsels van de distale epifyse van de tibia

Fracturen van de distale epifyse van de tibia omvatten 11 tot 20 van het totale aantal epifysaire fracturen. In de periode van 1978 tot 1982 werden 60 kinderen met dergelijke fracturen behandeld. Er waren 36 jongens en 24 meisjes. De leeftijd varieerde van 4 tot 17 jaar, gemiddeld 12,4 jaar. Van de kinderen hadden 37 een Aitkin type I-fractuur, 11 een Aitkin type II-fractuur en slechts tweemaal werd een Aitkin type III-fractuur gezien. De follow-up-periode varieerde van 1 tot 13 jaar, met een gemiddelde van 5,4 jaar.

In de groep van Aitkin I-fracturen werden alle patiënten op één na conservatief behandeld met een gipsverband van 6 tot 9 weken. Bij de follow-up hadden 11 patiënten (22) nog geringe klachten, variërend van enig functieverlies (5-10° in flexie of extensie) tot een lengteverschil van ½ tot 1½cm, gemeten op de röntgenfoto's. Bij 3 van hen bestond een verkorting, bij 3 een verlenging van het aangetaste been. Vijf patiënten hadden enige vorm van varus- of valgusdeviatie, met een maximum van 15°. Deze resultaten werden als matig bestempeld. Alle overige patiënten vielen onder de categorie ”goed of uitstekend resultaat“.

De groep van Aitkin II- en III-fracturen werd op één na operatief behandeld, d.w.z. met open repositie en interne fixatie. Bij de operatief behandelde patiënten was het resultaat uitstekend. Bij de ene patiënt die conservatief werd behandeld, ontstond een varusdeformiteit.

Uit onze patiëntengroep trekken wij de conclusie dat de Aitkin I-fracturen van de distale epifyse van de tibia in het algemeen conservatief behandeld kunnen worden. De Aitkin II- en III-fracturen geven goede resultaten wanneer deze worden behandeld met open repositie en interne fixatie.

R.E.van der Flier, G.Hermans, D.Paré en A.Frima (Hilversum), Osteochondrale fracturen van de talusrol

De klachten voorkomend bij een osteochondrale fractuur zijn niet specifiek voor het stellen van de diagnose. Daarvoor is gericht röntgenonderzoek nodig, al dan niet aangevuld met een planigrafie. De diagnose wordt in de acute situatie dikwijls gemist. In onze patiëntengroep, bestaande uit 25 patiënten, werd de diagnose 20 maal na meer dan twee maanden gesteld (gemiddeld 41 maanden). Het letsel kwam 10 maal anterolateraal voor, 10 maal posteromediaal. De osteochondrale fracturen werden 16 maal operatief behandeld, waarbij excisie van het losse fragment en fourage van het defect werd verricht. Nabehandeling vond plaats in een onderbeensloopgips. Van deze 20 patiënten werden er 11 klachtenvrij; zij sporten weer. De overige 9 hielden klachten bij langdurig staan en lopen. Sporten was onmogelijk.

De vijf direct behandelde patiënten werden behandeld met primaire fixatie door middel van óf een schroef, óf resorbeerbaar hechtmateriaal. Bij één patiënt moest het losse fragment worden verwijderd. De resultaten bij deze patiënten waren veel beter dan bij de laat behandelde patiënten. Een ontwikkeling voor de toekomst is de fixatie van de osteochondrale fractuur met fibrine-kleefstof.

De osteochondrale fractuur behoort tot de ernstige letsels van de enkelvork. Men moet er altijd op bedacht zijn, ook bij zg. distorsies. Late behandeling geeft zeer matige resultaten.

R.Marti (Amsterdam), Pilonfracturen

In tegenstelling tot enkelfracturen ontstaan pilonfracturen niet door geforceerde pro- of supinatie, maar door axiale krachtinwerking. Het gevolg is een intra-articulaire distale tibiafractuur, met of zonder fibulafractuur. Bij een ”low velocity“ trauma (ski) is de lokalisatie afhankelijk van de positie van de voet in de schoen. Bij een ”high velocity“ trauma (verkeer) kan de voet geabduceerd of geadduceerd zijn en het hoofdletsel daarmee lateraal of mediaal. De classificatie berust dan ook op deze lokalisatie en is in eerste instantie descriptief.

Het is aanbevelenswaard bij de operatieve verzorging bepaalde richtlijnen te volgen:

1. reconstructie van de fibula tot correcte lengte en daarmee juiste configuratie van het bovenste spronggewricht;

2. provisorische fixatie van de gewrichtsfragmenten;

3. opvullen van het ontstane defect met spongiosa;

4. afsteunplaat mediaal en eventueel ook aan de voorkant.

Bij open fracturen met groot weke-delenletsel kan het zinvol zijn tijdelijk een gewrichtsoverbruggende fixateur externe aan te leggen, eventueel in combinatie met interne fixatie van de fibula. Secundaire reconstructie na weke-delenbehandeling is dan nog mogelijk.

W.F.Draijer (Amsterdam), Fracturen van de talushals

De talushalsfractuur is een zeldzaam verschijnsel. Tussen 1974 en 1982 werden 15 dergelijke fracturen gezien en behandeld. Negenmaal bestond een ”high energy“-trauma. Behalve geforceerde dorsale flexie kon anamnestisch driemaal een inversietrauma worden vastgesteld, driemaal was er als begeleidend letsel een enkelfractuur. Van deze 15 fracturen konden er 10 worden nagecontroleerd. Bij alle patiënten werden een open repositie en fixatie met één of twee trekschroeven verricht. Belasting van de fractuur werd pas toegestaan na consolidatie, gemiddeld na 12 weken. Uit onze patiëntengroep bleek dat bij 2 van de 10 patiënten een gedeeltelijke talusnecrose ontstond. Bij twee bestond een subtalaire artrose zonder necrose. Er waren geen infecties of pseudartrosen.

Talushalsfracturen hebben een hoge kans op het optreden van necrose wegens de verstoring van de vaatvoorziening die bij de fractuur ontstaat. De indeling van Hawkins is hierop gebaseerd. Ze leek in onze patiëntengroep een goede prognostische waarde te hebben wat betreft de frequentie van de necrose. Revascularisatie kan ontstaan vanuit de vitale taluskop, mits er anatomische repositie en een stabiele osteosynthese zijn verricht.

R.Marti (Amsterdam), Secundaire reconstructie van een enkelfractuur

Conservatieve of niet geslaagde operatieve behandeling van fracturen van de laterale malleolus boven de syndesmose (Weber C) leiden tot verkorting en exorotatie van de fibula, met als gevolg verwijding van de enkelvork en kanteling en lateralisatie van de talus. Een secundaire reconstructie is ook jaren na het ontstaan van de fractuur nog mogelijk. In principe moet de anatomie hersteld worden en daarmee iedere afwijking gecorrigeerd worden. De fibula wordt verlengd en exact in de incisura ingepast. Een revisie mediaal en osteotomie van de malleolus tertius (tubercule de Chaput) kunnen noodzakelijk zijn.

Wij berichten over 17 patiënten bij wie na-controle is verricht, gemiddeld drie jaar na de operatie. Bij 5 is een uitstekend, bij 10 een goed en bij 2 een redelijk resultaat bereikt.

Samenvattend kan door secundaire ingrepen de anatomie hersteld, maar vooral de statiek verbeterd worden. Een al bestaande artrose is niet meer progressief en geeft in het algemeen weinig klachten. Alternatieve ingrepen zoals supramalleolaire osteotomie of artrodese zijn nog mogelijk.

E.J.Schaap, J.Huy en A.J.Tonino (Heerlen), Lange-termijnresultaten van artrodese van het bovenste spronggewricht wegens posttraumatische artrose

Bij 18 patiënten uit de periode 1968-1983 kon na-onderzoek worden verricht. De gevolgen methode was 13 maal volgens Charnley, 4 maal volgens AO en 1 maal AO-schroeven volgens Wagner. De gemiddelde leeftijd bij operatie was 47 jaar, de follow-up-periode was 7½ jaar. De gemiddelde consolidatieduur bedroeg 3 maanden. Complicaties waren: 9 maal vertraagde wondgenezing of zg. pintract-fistels, 1 maal een tibiafractuur, die tot de enige non union leidde.

De functie werd beoordeeld volgens het ankle grading system van Mazur. De gemiddelde score bedroeg 65 punten uit 90. Vijf patiënten scoorden minder dan 60 punten. De leeftijd bij operatie was niet van invloed. Twee patiënten hebben hun werk hervat en drie kregen lichter werk. Subjectieve beoordeling: 8 patiënten achtten zich verbeterd en waren zeer tevreden, maar oordeelden neutraal en 1 patiënt achtte de functie verslechterd en was ontevreden (score 79!). Van de 5 patiënten met een slechte Mazur-score waren er 3 zeer tevreden, 1 tevreden en 1 neutraal. Bij onderzoek bleek 1 maal varusstand van de enkel en 3 maal spitsvoetstand ? 15° te bestaan. Bij 6 patiënten bestond er ernstige artrose subtalair en in Chopart. Deze artrose bleek reeds vóór de artrodese te bestaan. Van deze 6 patiënten hadden er 4 een slechte Mazur-score.

Conclusie:

De Mazur-score was laag ten opzichte van de literatuur, wellicht als gevolg van het relatief vaak voorkomen van artrose subtalair en in Chopart al voor de operatie. Dit had een duidelijk ongunstige invloed op het functioneren van de enkel. Er is geen verband tussen Mazur-score en tevredenheid van de patiënt. De patiënten waren merendeels tevreden en hadden het gevoel verbeterd te zijn door de ingreep.

T.Hoogland (Breda), Artroscopie van de enkel

Bij 20 patiënten werd een artroscopie van het bovenste spronggewricht verricht. Zesmaal onder algehele narcose en bij 14 patiënten onder plaatselijke verdoving. Bij alle patiënten bestonden persisterende posttraumatische pijn en zwelling van het enkelgewricht, zonder tekenen van instabiliteit en zonder duidelijke röntgenologische afwijkingen. Bij artroscopie werden de volgende afwijkingen aangetroffen: vijfmaal corpora libera, driemaal een synoviitis, achtmaal een chondromalacie met synoviitis, éénmaal instabiliteit en éénmaal geen afwijkingen. Door artroscopie werd de diagnose bij 9 patiënten zodanig veranderd dat een operatieve behandeling en verwijdering van de corpora libera, nettoyage of partiële synoviectomie werden uitgevoerd.

Er bestaat een indicatie voor artroscopie van het enkelgewricht bij persisterende posttraumatische pijn waarbij anderszins geen duidelijke diagnose kan worden verkregen.

Literatuur
  1. Hughes JL, Weber H, Willenegger H, Kuner EH. Evaluation ofankle fractures: non-operative and operative treatment. Clin Orthop 1979;138: 111-9.

  2. Lange S, Mechsner K, Langenscheidt P. Die sekundäreArthrose nach operativ versorgten Sprunggelenkfrakturen. ROFO 1984; 140:69-74.

  3. MacNealy GA. Injuries of the distal tibial epiphysis:systematic radiographic evaluation. AJR 1982; 138: 683-9.

  4. Lynn MD. The triplane distal tibial epiphyseal fracture.Clin Orthop 1972; 73: 132.

  5. Cooperman DP, Spiegel PhG, Laros GS. Tibial fracturesinvolving the ankle in children. J Bone Joint Surg (Am) 1978; 60:1040.

Gerelateerde artikelen

Reacties