Een eenvoudige operatiemethode ter behandeling van het chronisch instabiele enkelgewricht

Onderzoek
R.M. Castelein
A.W.F.M. Fiévez
J. Tissink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:494-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Van de patiënten met een chronisch instabiele enkel na een laterale enkelbandruptuur werden 32 behandeld met reïnsertie van het ligamentkapselapparaat volgens Duquennoy. De operatietechniek wordt beschreven, evenals de voordelen ten opzichte van andere enkelbandplastieken. Alle patiënten zwikten voor de operatie regelmatig door de enkel, waarna deze dik werd en pijnlijk. Conservatieve behandeling had gefaald. Na de operatie waren 25 patiënten zeer tevreden met het resultaat, 4 redelijk en 3 niet.

De plastiek volgens Duquennoy heeft voordelen boven diverse andere plastieken.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 480 en het verenigingsverslag op bl. 513.

Chronisch zwikken met de enkel is een probleem waarmee huisarts, sportarts en orthopedisch chirurg regelmatig worden geconfronteerd. Meestal is hieraan een enkelbandruptuur voorafgegaan, waardoor enerzijds een mechanische insufficiëntie is ontstaan van het laterale enkelbandapparaat, terwijl anderzijds, zoals Freeman in 1965 benadrukte, afferente zenuwvezels die zich in gewrichtskapsel en ligamenten bevinden, verscheurd zijn met als gevolg een gestoorde propriocepsis.1 Chronisch zwikken als gevolg van congenitale anomalieën in de voetwortel, van gegeneraliseerde laxiteit van ligamenten, of van neuromusculaire aandoeningen valt buiten dit bestek.

Conservatieve behandeling dient gericht te zijn op verbetering van de spierkracht en de propriocepsis, zo nodig aangevuld met maatregelen als tapeverband en aanpassing van schoeisel. Indien dit faalt, kan tot operatieve therapie worden besloten. In de literatuur zijn vele methoden beschreven om een insufficiënt lateraal enkelbandapparaat te reconstrueren. Bij de meeste operaties wordt gebruik gemaakt van de pees van de M. peroneus brevis of een deel hiervan, om een tenodese te creëren tussen de basis van het os metatarsale V en de laterale malleolus. Sommige methoden betrekken ook de talus en de calcaneus hierin. Voorbeelden zijn de plastieken volgens Watson-Jones,23 Evans,4 Windfeld5 en modificaties hiervan zoals de plastiek volgens Chrisman en Snook.6

De Elmslie-plastiek wijkt hiervan af door in plaats van de pees van de M. peroneus brevis een strip van de fascia lata te gebruiken om het ligamentum talo-fibulare anterius (LTFA) en ligamentum calcaneofibulare (LCF) te reconstrueren.7 Hoewel van al deze plastieken in de literatuur goede resultaten zijn beschreven, zijn er op praktische en theoretische gronden bepaalde nadelen aan verbonden:

1. De normale anatomie wordt niet hersteld.

2. De pees van de M. peroneus brevis, een actieve stabilisator van het enkelgewricht, wordt geheel of gedeeltelijk opgeofferd.

3. De beweeglijkheid in het onderste spronggewricht wordt beperkt.

4. De operatietechniek is vrij veeleisend. In 1980 introduceerden Duquennoy et al. een andere methode, die deze nadelen niet kent.8 Deze werd door hen met goed gevolg toegepast bij 22 patiënten. Vanaf eind 1980 is deze plastiek in het Leyenburg Ziekenhuis op een gestandaardiseerde wijze prospectief toegepast bij alle patiënten die wegens chronisch zwikken voor een operatie in aanmerking kwamen.

PatiËnten en methode

Van genoemde patiënten werden 32 volgens de methode van Duquennoy behandeld (16 mannen; 16 vrouwen). De gemiddelde leeftijd bedroeg 22,5 jaar (14-40 jaar); de gemiddelde duur van de klachten voor operatie was 2,5 jaar (0,5-8 jaar); de gemiddelde follow-up bedroeg 2,4 jaar (1-4,5 jaar). De belangrijkste operatie-indicatie was de anamnese. Alle patiënten zwikten regelmatig door de enkel, waarna pijn en zwelling optraden. Conservatieve behandeling, bestaande uit beperking van de activiteiten, gecombineerd met spierversterking en propriocepsistraining onder leiding van een fysiotherapeut, had gefaald. Bij het klinische onderzoek werd bij alle patiënten een toegenomen beweeglijkheid in varus en (of) in anteromediale richting waargenomen. Dit onderzoek werd aangevuld met overzichtsfoto's en gestandaardiseerde stressfoto's in voor-achterwaartse en laterale richting met een Telos-apparaat, om de kantelhoek van de talus (talar tilt) en eventuele voor-achterwaartse instabiliteit (schuiflade) te beoordelen.

Bij de methode van Duquennoy wordt via een licht gebogen laterale incisie de laterale malleolus benaderd. De fascia cruris is meestal verdikt. Deze wordt geïncideerd. Vervolgens wordt een periost-kapselflap van de laterale malleolus afgeprepareerd, met de basis ventrodistaal op de talus (figuur 1). Hierdoor wordt het bovenste spronggewricht geopend, zodat de laterale enkelvork en de talusrol kunnen worden geïnspecteerd. Eventuele kraakbeenbeschadigingen kunnen worden genettoyeerd. Tevens kan goed onderscheid worden gemaakt tussen littekenweefsel en ligament. In de laterale malleolus worden drie à vier boorgaten gemaakt, van proximaal-dorsaal naar distaal-ventraal, tot op de rand van de bot-kraakbeenovergang aan de voorzijde. Met een scherpe lepel wordt deze overgang geaviveerd. Stevige matrashechtingen van vicryl worden gelegd in de gemaakte kapsel-bandflap, indien mogelijk door de origo van het oorspronkelijke ligament (figuur 2). De hechtingen worden door de boorgaten in de laterale malleolus gevoerd, op spanning gebracht, en geknoopt (figuur 3). Na de operatie krijgt de patiënt een gipsspalk gedurende 2 weken. Dan worden de hechtingen verwijderd en wordt een loopgips aangelegd voor nog eens 4 weken. Na verwijdering hiervan, 6 weken na de operatie, krijgt de patiënt fysiotherapie, vooral gericht op het herstel van beweeglijkheid, kracht en propriocepsis.

Resultaten

Het onderzoek naar de resultaten werd gesplitst in twee delen. Het subjectieve resultaat van de operatie werd beoordeeld op grond van een gestandaardiseerde vragenlijst. Gevraagd werd naar de intensiteit en frequentie waarin pijn, zwelling en zwikken voorkwamen. De antwoorden zijn ondergebracht in drie categorieën (tabel 1): Onder regelmatig werd verstaan dat weinig of geen verbetering was opgetreden na de operatie, en dat de klachten bestonden onafhankelijk van de mate van activiteit; indien klachten slechts bestonden tijdens intensieve inspanning, maar niet tijdens dagelijkse werkzaamheden, werd dit zelden genoemd. Steeds dezelfde 22 patiënten waren volledig klachtenvrij (zie tabel 1). Van de patiënten waren 25 zeer tevreden met het resultaat van de operatie, 4 redelijk tevreden en 3 niet tevreden. Dit waren de 3 patiënten die nog regelmatig zwikten.

Het tweede deel van het onderzoek betrof de objectiveerbare resultaten. Hoewel de waarde van stressfoto's in de diagnostiek van het acute enkelbandletsel in de literatuur in twijfel wordt getrokken, geeft dit onderzoek, mits gestandaardiseerd uitgevoerd bij dezelfde, pijnvrije patiënt voor en na de operatie, informatie over de verandering in de ligamentaire stabiliteit als gevolg van de behandeling. Zowel de zijdelingse (talar tilt) als de voor-achterwaartse instabiliteit (schuiflade) bleek na de operatie gereduceerd te zijn (tabel 2). Bij het na-onderzoek hadden alle patiënten een soepele enkel, zonder bewegingsbeperking.

Beschouwing

In tegenstelling tot de genoemde andere plastieken, waarvan de Watson-Jones- en de Evans-plastiek waarschijnlijk de meest gebruikte zijn, maakt de plastiek volgens Duquennoy gebruik van ter plaatse aanwezig weefsel. Dit verlittekende, geëlongeerde kapsel-bandapparaat bestaat uit stevig, histologisch hoogwaardig weefsel.910 Door dit weefsel op spanning te reïnsereren, wordt het verloop van het LTFA gereconstrueerd.

Broström vond bij 60 patiënten die tussen 1961 en 1964 door hem werden geopereerd wegens chronisch zwikken, in alle gevallen een oude ruptuur van het LTFA. Ongeveer 25 van deze enkels toonde bij operatie een oude ruptuur van het LCF, maar slechts in 2 gevallen had dit geleid tot een waarneembare verlenging ervan. Hij concludeert hieruit dat insufficiëntie van het LTFA de belangrijkste oorzaak is van het chronisch zwikken.9 Het belang van dit ligament voor het optreden van talar tilt en instabiliteit in anteromediale richting van de talus in de enkelvork is ook door anderen onderkend.11-17 Het LTFA is door zijn verloop het enige ligament dat de enkel behoedt voor excessieve inversie, als de voet zich in plantairflexie bevindt. Bij de behandeling van het chronisch zwikken is het derhalve van essentieel belang dat dit ligament wordt gereconstrueerd.

Nadelen van de eerder genoemde temodese-operaties zijn dat de operatietechniek in een aantal gevallen veeleisend is, dat het normale verloop van het LTFA niet wordt hersteld, dat de stabiliteit wordt verbeterd ten koste van een verminderde subtalaire beweeglijkheid, en dat de peroneusmusculatuur verzwakt wordt. De plastiek volgens Duquennoy kent deze nadelen niet. Het is een eenvoudige methode, die het LTFA reconstrueert zonder hiervoor andere structuren op te offeren, of het onderste spronggewricht onnodig te immobiliseren. De resultaten van deze plastiek zijn goed.

Het bestaan van subtalaire instabiliteit is bijzonder moeilijk aan te tonen. Brantigan et al. beschreven voor de diagnostiek hiervan stress-planigrafieën,18 terwijl Riegler stelt dat, wanneer de calcaneus bij klinisch onderzoek inverteert tot voorbij de as van het onderbeen, er subtalaire instabiliteit zal zijn.19 Hoewel wij van mening zijn dat ook in deze gevallen het opheffen van de anteromediale subluxaties van de talus uit de enkelvork door de Duquennoy-plastiek kan leiden tot een goed resultaat, is wellicht bij patiënten met uitgesproken subtalaire instabiliteit deze plastiek niet afdoende. Misschien is in deze gevallen één van de genoemde tenodese-operaties geïndiceerd.

Literatuur
  1. Freeman MAR, Dean MRE, Hanham WF. The etiology andprevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg 1965;47B: 678-85.

  2. Watson-Jones R. Fractures and other bone and jointinjuries. Edinburg: E & S Livingstone, 1940.

  3. Watson-Jones R. Recurrent forward dislocation of the anklejoint. J Bone Joint Surg 1952; 34B: 519.

  4. Evans DL. Recurrent instability of the ankle. A method ofsurgical treatment. Proc Roy Soc Med 1953; 46: 343-4.

  5. Windfeld P. Treatment of undue mobility of ankle jointfollowing severe sprain of ankle with avulsion of anterior and middle bandsof external ligament. Acta Chir Scand 1953; 105: 299-304.

  6. Chrisman OD, Snook GA. Reconstruction of lateral ligamenttears of the ankle. An experimental study and clinical evaluation of sevenpatients treated by a new modification of the Elmslie procedure. J Bone JointSurg 1969; 51A: 904-12.

  7. Elmslie RC. Recurrent subluxation of the ankle joint. AmSurg 1934; 100: 364-7.

  8. Duquennoy A, Létendard J, Loock Ph. Remise entension ligamentaire externe dans les instabilités chroniques de lacheville. A propos de 22 cas. Rev Chir Orthop 1980; 66: 311-6.

  9. Broström L. Sprained ankles VI. Surgical treatment of‘chronic’ ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132:551-5.

  10. Broström L, Sundelin P. Sprained ankles IV.Histological changes in acute and ‘chronic’ ligament ruptures.Acta Chir Scand 1966; 132: 248-53.

  11. Dehne E. Die Klinik der frischen und habituellenAdduktionssuppinatransdistorsion des Fusses. Dtsch Z Chir 1933; 242:40-61.

  12. Rasmussen O, Tovborg-Jensen J. Anterolateral rotationalinstability in the ankle joint. An experimental study of anterolateralrotational instability, talar tilt, and anterior drawer sign in relation toinjuries to the lateral ligaments. Acta Orthop Scand 1981; 52:99-102.

  13. Rasmussen O, Tovborg-Jensen J. Mobility of the anklejoint. Recording of rotatory movements in the talocrural joint in vitro withand without the lateral collateral ligaments of the ankle. Acta Orthop Scand1982; 53: 155-60.

  14. Anderson UJ, LeCocq JF. Operative treatment of injury tothe fibular collateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg 1954; 36A:825-32.

  15. Leonard MM. Injuries of the lateral ligaments of theankle. A clinical and experimental study. J Bone Joint Surg 1949; 31A:373-7.

  16. Ent FWC van der. Lateral ankle ligament injury. Anexperimental and clinical study. Rotterdam, 1984. Proefschrift.

  17. Rasmussen O. Stability of the ankle joint. Analysis ofthe function and traumatology of the ankle ligaments. Acta Orthop Scand 1985;56 (suppl 211).

  18. Brantigan JW, Pedegana LR, Lippert FG. Instability of thesubtalar joint. Diagnosis by stress tomography in three cases. J Bone JointSurg 1977; 59A: 321-4.

  19. Riegler HF. Reconstruction for lateral instability of theankle. J Bone Joint Surg 1984; 66A: 336-9.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Leyenburg, afd. Orthopedie, Postbus 40551, 2504 LN 's-Gravenhage.

R.M.Castelein, assistent-geneeskundige; A.W.F.M.Fiévez (thans Ignatiusziekenhuis, Breda) en dr.J.Tissink, orthopedisch chirurgen.

Contact R.M.Castelein

Gerelateerde artikelen

Reacties