De functionele behandeling van rupturen van de laterale enkelband

Onderzoek
P.R.G. Brink
W.C. Runne
J. Wever
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:672-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De behandeling van het acute letsel van de laterale enkelband blijft actueel en controversieel. Op grond van eigen onderzoek bij 176 patiënten en van de gegevens uit de literatuur gaat onze voorkeur uit naar een functionele behandeling. Argumenten voor en tegen een functionele behandeling bij alle laterale enkelbandletsels, dus zonder onderscheid te maken in ernst van het letsel of de mate van te verwachten belasting van de enkel bij sport of werk, worden behandeld.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 660.

Per jaar komen in Nederland ongeveer 150.000 enkelbandletsels voor.12 Een kwart van alle acute sportletsels die ter behandeling komen zijn inversieletsels van de enkel.2 Er zijn 3 behandelingsvormen voor de enkelbandruptuur: operatie, immobilisatie met gips en de functionele behandeling. Ook combinaties ervan kunnen worden gekozen. De keuze van de behandeling kan gemaakt worden op grond van de vermoedelijke ernst van het bandletsel, of op grond van de eisen die worden gesteld aan het bovenste spronggewricht tijdens werk en (of) sport. Wij zijn van mening dat kiezen van één behandelingsvorm, ongeacht de ernst van het letsel, veel voordelen heeft, vooral omdat het enkelbandletsel zo vaak voorkomt. Een voorwaarde is wel dat de resultaten niet slechter, en bij voorkeur beter zijn dan bij een gecombineerde aanpak.

Na een beschrijving van de diagnostiek van het enkelbandletsel, doen wij verslag van een retrospectief onderzoek bij eigen patiënten naar het resultaat van de functionele behandeling van het enkelbandletsel ongeacht de ernst van het letsel.

Diagnostiek van rupturen van de laterale enkelband

Hoewel veel auteurs de waarde van de anamnese en het fysische onderzoek van de enkel gering achten, ligt daar toch de basis voor de diagnostiek.134 Het inversiemechanisme, de snel ontstane zwelling rond de laterale malleolus en het horen of voelen van een knapje tijdens het trauma zijn belangrijke aanwijzingen voor een ruptuur van de laterale enkelband. Bij onderzoek na 1 week is vaak subcutane hematoomvorming opgetreden langs de laterale voetrand, maar ook wel onder de mediale malleolus. Prins zag dit verschijnsel in bijna 90 van de patiënten met een door middel van artrografie aangetoonde enkelbandruptuur, waarbij hematoomvorming aan de mediale zijde meestal op een ernstiger bandletsel wees.3

Pijn en functio laesa zijn te subjectief om diagnostische waarde te bezitten. Bij het fysische onderzoek zal lokale drukpijn voor en (of) onder de laterale malleolus het vermoeden van een letsel ondersteunen. De grootte van de zwelling is afhankelijk van de maatregelen die zijn genomen direct nadat het letsel is opgetreden.

In tegenstelling tot Prins3 en Speeckaert5 vinden wij dat een goed uitgevoerd stabiliteitsonderzoek zonder veel pijn verricht kan worden. Het belangrijkste hierbij is een volkomen ontspannen patiënt (uitleg geven, patiënt laten liggen). Vaak kan de onderzoeker door een schuifbeweging tussen tibia en talus een zowel door de patiënt als door hemzelf waar te nemen krassend gevoel opwekken. Dit kan in zijdelingse (‘talar-tilt’) of voor-achterwaartse richting (voorste schuifladefenomeen).

Een röntgenfoto in voor-achterwaartse en zijdelingse richting behoort tot de diagnostiek om een fractuur van de laterale malleolus, talus of basis van het os metatarsale V uit te sluiten. In Nederland is veel onderzoek verricht naar de sensitiviteit en specificiteit van röntgenologische methoden voor de diagnose enkelbandruptuur.367 Tenografie via de peesschede van de M. peroneus en artrografie van het bovenste spronggewricht zijn betrouwbare onderzoeksmethoden. Men dient zich echter af te vragen of deze, relatief kostbare, invasieve en belastende onderzoekingen noodzakelijk zijn voor de diagnostiek.

Als men het artrogram als gouden standaard hanteert, dan hebben patiënten met een negatief artrogram geen bandletsel. Toch blijkt uit de follow-up-studie van Prins dat 52 van deze patiënten nog pijnklachten van de enkel heeft,3 terwijl volgens Van der Ent altijd nog 15 matig tot niet tevreden is over de enkel, een half jaar na het letsel (ondanks dat artrografisch geen letsel aantoonbaar was).1

Het nut van stressfoto's is eveneens omstreden. De talar-tilt (hoek tussen een lijn langs de onderrand van de tibia en een lijn langs de bovenrand van de talus bij geforceerde supinatie) is matig reproduceerbaar en afhankelijk van het gebruik van anesthesie en techniek. Hetzelfde geldt voor het voorste schuifladefenomeen. Een mechanisch stress-apparaat blijkt in de praktijk veel fout-negatieve uitslagen te geven. Volgens Johanssen zijn de röntgenologische stress-onderzoeken in twee richtingen als complementaire onderzoeken te beschouwen, indien zij beide worden uitgevoerd; hierdoor zou de sensitiviteit toenemen.8 Toch zijn velen van mening dat dit onderzoek onvoldoende inzicht geeft in de ernst van het bandletsel.136

Zolang patiënten met een negatief artrogram en (of) negatieve bevindingen bij röntgenologisch stress-onderzoek toch nog klachten overhouden na enkelletsel, en zolang de mate van afwijkingen op diverse foto's geen duidelijk verband heeft met het uiteindelijke resultaat van welke behandelingsvorm dan ook, lijkt er geen reden te zijn om de diagnostiek van enkelletsels te ‘verfijnen’ met extra röntgenonderzoek, zoals artrografie en tenografie.

PatiËnten en methode

Van 1 april 1982 tot 1 april 1983 werden 228 patiënten met een ruptuur van een laterale enkelband behandeld met een tape-bandage. Er waren 176 (77) patiënten bereid mee te werken aan het na-onderzoek. Door middel van een vragenformulier werd informatie verkregen over het beloop van de behandeling en over het nog bestaan van klachten. Bij 126 patiënten was het mogelijk fysisch onderzoek van de enkel te verrichten. De gemiddelde follow-up bedroeg 27,3 maanden. De gemiddelde leeftijd van de 176 patiënten was 25,3 jaar.

De diagnose werd bij 34 patiënten gesteld na anamnese en onderzoek van de enkel (tabel 1). Bij de overige patiënten werd onder lokale of regionale anesthesie een stressfoto in voor-achterwaartse richting gemaakt (talartilt). Indien de talar-tilt ? 10° bedroeg, werd de diagnose ruptuur van de laterale enkelband gesteld. Bij een sterk klinisch vermoeden van een enkelbandruptuur met een kantelhoek

De initiële behandeling bestond uit een drukverband met een gipsachterspalk gedurende 7 dagen, gevolgd door drie maal 2 weken een tape-bandage. Nadien werd een zwachtelverband gegeven en kreeg de patiënt oefenadviezen.

Resultaten

Van de 176 patiënten hadden er 114 (65) vóór het trauma geen klachten van de enkel; 62 patiënten (35) hadden eerder bestaande klachten zoals neiging tot zwikken, het gevoel door de enkel te zakken en geen vertrouwen bij lopen op ongelijk terrein. Tien patiënten (6) hadden reeds eerder een ruptuur van de laterale enkelband aan dezelfde enkel. In de laatste twee tot drie jaar hadden 5 patiënten een recidief-enkelbandruptuur. Allen werden met succes met een tape-bandage behandeld. Tabel 2 geeft inzicht in de vroege resultaten tijdens de tape-bandage-behandeling van het acute enkelletsel.

Bij het na-onderzoek van de enkel werden geen zwelling en functieverlies gevonden. Drukpijn rond de laterale enkel bestond bij 6 patiënten; van twee van hen was bekend dat zij artrose hadden. Subjectieve klachten zoals de angst te zwikken, pijn en een stijf gevoel in de enkel werden bij de beoordeling van het resultaat betrokken.

Onder een goed resultaat werd verstaan, dat de patiënt geen klachten had die zijn (haar) dagelijks functioneren belemmerden. Waren deze klachten er wel (in werk, sport of vrije tijd), dan werd het resultaat als matig gekwalificeerd. Bij voortdurende klachten van de enkel werd het resultaat als slecht beoordeeld (zie tabel 1).

Als belangrijke graadmeter voor het eindresultaat werd de mate van handhaving van het sportniveau gezien. Dertien patiënten hadden nooit aan sport gedaan. Van 163 patiënten zijn er tenslotte 25 om andere redenen dan hun enkelblessure gestopt met sport. Uiteindelijk bleken 78 van de recreanten (n=46), 98 van de competitiespelers (n=81) en 100 van de topsporters (n= 11) na twee tot drie jaar hun sport nog op hetzelfde niveau of hoger te beoefenen. Slechts één patiënte is gestopt met sport ten gevolge van haar enkelblessure (zij had ook een peroneus-uitval ten gevolge van het ongeval).

Beschouwing

Het beoordelen van het resultaat van een behandeling van het inversieletsel van de enkel kent verschillende aspecten. Er kan een onderscheid worden gemaakt in vroege en late resultaten. Arbitrair is dan wat men vroeg en wat men laat noemt. In feite gaat het bij de vroege resultaten om het moment van werk- en sporthervatting.

Uit tabel 3 blijkt dat in de literatuur bij redelijk grote groepen patiënten gemiddeld een korter arbeidsverzuim wordt gevonden in de groep patiënten die functioneel zijn behandeld. De sociale en economische voordelen voor patiënt en maatschappij die daaruit voortvloeien zijn aanzienlijk. Bovendien is de functionele behandeling goedkoper dan de operatieve behandeling. Als men de gemiddelde kosten voor operatieve behandeling op ƒ 3000,- stelt (opnameduur 5 dagen) en de gemiddelde kosten voor de functionele behandeling op ƒ  300,-, dan kan op jaarbasis in Nederland nog 10 miljoen gulden worden bespaard. Daarnaast ontstaat nog een belangrijke besparing door het kortere arbeidsverzuim.

Behalve de resultaten op korte termijn zullen uiteindelijk ook de klachten op lange termijn het eindresultaat bepalen. Deze klachten hebben grotendeels een subjectief karakter. Omschrijvingen als functionele en mechanische instabiliteit van de enkel worden veel gebruikt,10 maar behalve het feit dat deze begrippen een slechte onderlinge correlatie hebben,10-12 zijn ze niet kwantificeerbaar en dus niet bruikbaar ter beoordeling van het resultaat van een behandeling van enkelbandletsels. Als enige graadmeter voor het succes van de behandelingsmethode blijft over of de patiënt gehinderd blijft in zijn algemeen dagelijks functioneren met inbegrip van sportbeoefening.

Het is onmogelijk de gegevens van de diverse auteurs onderling te vergelijken. Enerzijds door de verschillende follow-up-perioden, anderzijds door de verschillende criteria waarop de diagnose enkelbandruptuur is gesteld. Bovendien spelen instabiliteitsklachten vóór het trauma een rol bij het resultaat, ongeacht de toegepaste behandeling.913 Enkele gegevens van studies waarin een uitspraak wordt gedaan over het totale resultaat van de behandeling van een enkelbandruptuur naar het subjectieve oordeel van de patiënt staan vermeld in tabel 4.

Vergelijkende studies waarop anderen hun beleid bepalen, zijn niet altijd gerandomiseerd en hebben vaak een korte follow-up-periode van zes tot twaalf maanden.137 In sommige ontbreken controlegroepen714 of blijken daarin juist nog veel klachten voor te komen.13 Het tot dusver enige onderzoek waarbij de functionele behandeling met andere methoden werd vergeleken, is het onderzoek van Van Moppes en Van den Hoogenband.7 In dit onderzoek is het opvallend dat de geopereerde groep slechter scoort dan in andere vergelijkende studies, waarin operatieve behandeling wordt gepropageerd.13 Onze eigen ervaringen bij een grotere groep patiënten, na een langere follow-up-periode sluiten aan bij de resultaten van Van Moppes en Van den Hoogenband.

De gemiddelde tijdsduur tussen het enkeltrauma en de sporthervatting is voor de verschillende behandelingsmethoden ongeveer vergelijkbaar. Bekijkt men het percentage dat 1 jaar na behandeling van het enkelletsel weer sport bedrijft, dan is dit gemiddeld 87 na gipsbehandeling,137 97 na operatieve reconstructie13711 en 100 na functionele behandeling.7 In ons onderzoek was dit percentage 99.

Belangrijk is ook de handhaving van het niveau van sportbeoefening. Dit was bij 411 tot 1003 van de patiënten die met gipsverband waren behandeld, gemiddeld 87 in de operatief behandelde groep1311 en 92 in de functioneel behandelde groep (eigen onderzoek). Bovendien blijkt uit ons onderzoek een positieve correlatie tussen de mate van sportbeoefening en het nog aanwezig zijn van klachten (betere propriocepsis en dynamische stabiliteit?). Dit sluit aan bij het onderzoek van Freeman waarin coördinatie-oefeningen de subjectieve klachten doen verminderen.10

Bij functionele behandeling lijkt niet zozeer de gedeeltelijke immobilisatie door de tape-bandage (binnen korte tijd is een groot deel van de immobiliserende functie ervan verloren)16 van belang, doch prikkelt de tape waarschijnlijk tot een musculocutane reflex. Hierbij wordt de propriocepsis van het enkelgewricht gestimuleerd, waardoor nadien minder klachten zouden optreden.10 Bovendien kan herhaalde tractie van genezend littekenweefsel leiden tot rangschikking van de vezels in de tractierichting, waardoor een betere fysiologische reconstructie zou kunnen ontstaan.117 Actieve sporters hebben een goed ontwikkelde propriocepsis en zijn gemotiveerd om oefeningen voor het herstel van de enkel te doen. Een en ander strookt dan ook niet met het advies van Van Rens om juist sporters te opereren en mensen met een minder ontwikkelde peroneus-musculatuur niet.4

Het is bekend dat operatieve behandeling van enkelbandletsels in vergelijking met andere behandelingsvormen een grotere reductie in talar-tilt en voor-achterwaartse richting oplevert.1391014 Er blijkt echter geen verband tussen nog aanwezige klachten en een toegenomen kantelhoek.101112 Het idee dat niet opereren tot een vroege artrose zou leiden, wordt nergens bevestigd, ook niet bij een follow-up-onderzoek van meer dan tien jaar.12 Bovendien lijkt het argument van het ontstaan van vroegtijdige artrose met klachten, indien bij de primaire behandeling geen optimale stabiliteit is verkregen, gelogenstraft te worden door de resultaten op lange termijn. Operatieve behandeling van enkelbandletsels werd vóór 1960 nauwelijks toegepast. De vóór 1960 behandelde enkelbandletsels zouden dan ook tot nogal wat talocrurale artrose hebben moeten leiden bij de huidige 40-60-jarigen; dit lijkt in de praktijk niet het geval te zijn.

Als laatste motief om niet boven alles naar een primair stabiele enkel te streven, kan het goede resultaat van de diverse secundaire enkelbandplastieken genoemd worden.91819 In vergelijking echter met het grote aantal functioneel behandelde enkelbandletsels is deze operatie slechts zelden noodzakelijk.

Conclusie

Bij het onderzoek van patiënten met een inversieletsel van de enkel dient anamnese en (herhaald) lichamelijk onderzoek een hoofdrol te vervullen. De trias: inversieletsel, knapje horen en (of) voelen en directe zwelling is een duidelijke aanwijzing voor het bestaan van een letsel. Als bij onderzoek drukpijn ter plaatse van het laterale kapselbandapparaat wordt gevonden, al dan niet gecombineerd met een abnormale beweeglijkheid in het bovenste spronggewricht, is een eerste behandeling met een drukverband en gipsachterspalk gerechtvaardigd.

Als na een week nog steeds hematoomvorming en pijn ter hoogte van het laterale enkelbandcomplex bestaat, dient een vervolgbehandeling ingesteld te worden. Zonder gebruik te maken van diverse röntgenologische technieken (met uitzondering van overzichtsopnamen) kan gesteld worden dat er een ernstige of minder ernstige verstoring van de integriteit van de enkelband bestaat.

Kortdurende immobilisatie, gevolgd door een functionele behandeling, lijkt als methode de voorkeur te hebben. Deze methode is minder onaangenaam voor de patiënt en geeft snel herstel van dagelijkse activiteiten, inclusief sport. Uit economisch oogpunt heeft functionele behandeling van enkelbandletsels duidelijke voordelen, terwijl op langere termijn een goed resultaat te verwachten is.

Literatuur
  1. Ent FWC van der. Lateral ankle ligament injury. Rotterdam,1984. Proefschrift.

  2. Luidinga F, Rogmans WHJ. Epidemiologie van acutesportletsels. Ned Tijdschr Geneeskd1985; 129: 1051-4.

  3. Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateralligament of the ankle. Acta Chir Scand 1978 (suppl); 486.

  4. Rens ThJG van. Rupturen van de laterale enkelband(en);opereren of niet? Ned TijdschrGeneeskd 1986; 130: 480-4.

  5. Speeckaert MTC. De behandeling van lateraleenkelbandletsels. Ned TijdschrGeneeskd 1978; 122: 1612-8.

  6. Sanders HWA. Betekenis van röntgenologischeonderzoekmethoden voor de diagnostiek van (laterale) enkelbandletsels.Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120:2035-9.

  7. Moppes FI van, Hoogenband CR van den. Diagnostic andtherapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint. Maastricht, 1982.Proefschrift.

  8. Johannsen A. Radiological diagnosis of lateral ligamentlesion of the ankle. Acta Orthop Scand 1978; 49: 295-301.

  9. Broström L. Sprained ankles. Treatment and prognosisin recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132: 537-50.

  10. Freeman MAR, Dean MRE, Hanham IWF. The etiology andprevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg (Br)1965; 47: 678-85.

  11. Raaymakers ELFB, Bergen Henegouwen DP van, Os JH van,Marti RK. Operatieve behandeling van de laterale enkelbandruptuur. GeneeskdSport 1979; 1: 25-7.

  12. Staples OS. Result study of ruptures of lateral ligamentsof the ankle. Clin Orthop 1972; 85: 50-8.

  13. Tonino A. Behandelingsresultaten van conservatiefbehandelde bandletsels van het enkelgewricht. Geneeskd Sport 1979; 1:21-4.

  14. Ruth CJ. The surgical treatment of injuries of thefibular collateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg (Am) 1961; 43:229-39.

  15. Kooyman MAP, Ponsen RJG. Surgical treatment of acuteinjuries of the lateral ligaments of the anklejoint and chronical lateralligament insufficiency. Acta Orthop Belg 1976; 42: 445-53.

  16. Larsen E. Taping the ankle for chronic instability. ActaOrthop Scand 1984; 55: 551-3.

  17. Tipton CM, Matthes RD, Maynard JA, Carey RA. Theinfluence of physical activity in ligaments and tendons. Med Sci Sports Exerc1975; 7: 165-72.

  18. Cass JR, Morrey BF, Katoh Y, Chao EYS. Ankle instability:Comparison of primary repair and delayed reconstruction after long-termfollow-up study. Clin Orthop 1985; 198: 110-7.

  19. Castelein RM, Fiévez AWFM, Tissink J. Eeneenvoudige operatiemethode ter behandeling van het chronisch instabieleenkelgewricht. Ned Tijdschr Geneeskd1986; 130: 494-7.

Auteursinformatie

Groot Ziekengasthuis, 's-Hertogenbosch.

Afd. Chirurgie: P.R.G.Brink (thans: Academisch Ziekenhuis, afd. Traumatologie, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen) en dr.J.Wever, chirurgen.

Afd. Orthopedie: dr.W.C.Runne, orthopedisch chirurg.

Contact P.R.G.Brink

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.
Bruggeman

Hengelo, mei 1988,

Gaarne reageren wij op de artikelen van Brink et al. (1988;672-6) en van Van Linge (1988;660-2). Hoewel wij functionele behandeling van de enkeldistorsie ten zeerste onderschrijven, zouden wij toch graag een aantal aanvullende opmerkingen maken.

Beide artikelen lijken vanuit een wat eenzijdige chirurgische optiek geschreven, met als gevolg dat (a) de passieve stabiliteit wat eenzijdig wordt belicht, (b) de oefentherapie zwaar wordt onderbelicht en (c) het samenwerkingsverband van arts, patiënt en fysiotherapeut zelfs geheel verduisterd blijft.

Ad a. De door Brink et al. veronderstelde positieve neuroreflectoire invloed van bandage-materiaal op de actieve stabiliteit is een hypothetische wensdroom. De onjuistheid van deze hypothese werd onlangs aangetoond.1 Een negatieve invloed van enkelorthesen of -bandages is niet minder denkbeeldig dan de negatieve invloed van steunzolen en korsetten op de actieve stabiliteit van voet en rug. De door Brink et al. en Van Linge voorgestane bandages ontberen overigens ook een logisch verloop ten opzichte van de bewegingsassen van de voet en daarmee een goede mechanisch afremmende werking. Een externe imitatie van het ligamentum talofibulare anterius al of niet van klitband heeft een logisch verloop ten opzichte van de bewegingsassen van de voet2 en maakt zowel mechanische afremming als instelbaarheid mogelijk.

Ad b. Het nogal vrijblijvende chirurgische advies van kijken hoe en waar de voet wordt neergezet, lijkt in een land vol met lantarenpalen en snelverkeer niet geheel ongevaarlijk. De patiënt met een enkeldistorsie dient, gezien het veelvuldig voorkomen van actieve instabiliteit, ‘giving away’ en recidieven,3 extra propriocepsistraining te ontvangen.45 Chirurgen in Nederland lijken evenals hun collega's in bijv. de Verenigde Staten te veel voorbij te gaan aan het essentiële element in een functioneel beleid, te weten het trainen van de actieve stabiliteit.6

Ad c. Het samenwerkingsverband arts-patiënt-fysiotherapeut wordt regelmatig in het geheel niet genoemd als therapeutische mogelijkheid bij een enkeldistorsie, ook Brink et al. en Van Linge gaan hieraan geheel voorbij. Dit lijkt onterecht.

Enige verduidelijking van de therapeutische mogelijkheden van deze eerstelijnscombinatie lijkt nodig. Het centrale beleidsdoel van deze combinatie is: gegevens uit medisch-wetenschappelijk onderzoek in praktisch handelen omzetten. Wat de enkeldistorsie betreft, betekent dit dat wij ons conformeren aan het onlangs door wijlen prof.Van Rens gepresenteerde, wetenschappelijk gefundeerde beleid, waarvan de kern is: het verschaffen van passieve en actieve stabiliteit, waarmee vroege mobilisatie, functionele consolidatie en recidief-preventie worden nagestreefd.5 De nadruk ligt op het herwinnen van de noodzakelijke actieve stabiliteit, waarmee de passieve steun weer overbodig wordt gemaakt. Tevens wordt de patiënt met een schriftelijk ‘thuistherapie-programma’ en met ‘thuistherapiematerialen’ vooral tot zelfbehandeling aangezet.2 De ervaring met deze wijze van werken leert dat, inzake diagnostiek, patiëntenparticipatie, herintegratie in werk, hobby en sport, arts en fysiotherapeut elkaar uitstekend aanvullen om uiteindelijk de patiënt te leren zichzelf te helpen in behandelende en preventieve zin en dat de kosten, door deze gratis zelfbehandelingen, beperkt zijn, beduidend minder dan ƒ 300,- gemiddeld.

A. Bruggeman
J.H. Bruggeman
R. Schüller
H. de Nooijer
Literatuur
  1. Adriaanse WJ, Nugteren AW. Het effect van het enkel tapen op de M. peroneus longus tijdens lopen. Ned Tijdschr Fysiotherapie 1985; 95: nr 4.

  2. Bruggeman A, Bruggeman JH. Het inversietrauma van de enkel. Geneeskunde en Sport 1983; nr 8.

  3. Hoogenband CR van den, Moppes FI. Diagnostic and therapeutic aspect of inversion trauma of the ankle joint. Maastricht: 1982. Proefschrift.

  4. Tropp H. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985; 13: 259-62.

  5. Rens ThJG van. Rupturen van de laterale enkelband(en); opereren of niet? [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="480-4"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 480-4.[/LITREF]

  6. Kay DB. The sprained ankle: current therapy. Foot Ankle 1985; 6: 22-8.

P.R.G.
Brink

's-Hertogenbosch, juni 1988,

De kritiek van Bruggeman et al. betreft voornamelijk een vermeende overwaardering van de immobiliserende werking van de tape-bandage bij de behandeling van enkelbandletsels. Doch uit onze beschouwing zou men toch kunnen opmaken dat wij de mechanische werking van de tape-bandage ter discussie stellen.

Uiteraard is het herstel van de actieve stabilisatie een essentieel onderdeel van de behandeling van het enkelbandletsel. De in ons artikel genoemde ‘oefenadviezen’ betreffen daarom schriftelijke instructies voor training van de propriocepsis. Op dat punt wijken wij dan ook niet af van de conclusies en aanbevelingen van Van Rens.1 Zeker niet als men zich realiseert dat het volgens Bruggeman et al. ‘wetenschappelijk gefundeerd beleid’ van Van Rens een samenvatting is van de gegevens van het symposium van de werkgroep Traumatologie van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, waar wij de resultaten van functioneel behandelde enkelbandletsels hebben gepresenteerd.

Met extra aandacht te vragen voor de actieve stabilisatieoefeningen van het enkelgewricht bedoelen Bruggeman et al. in feite, dat de behandeling van enkelbandletsels volgens hen een zaak voor de fysiotherapeut is. Op dit punt verschillen wij echter sterk van mening. In de eerste plaats moet ons inziens de tijdelijke gipsimmobilisatie bij enkelbandletsels een onderdeel van de totale behandeling zijn. Daarnaast blijkt uit de resultaten van ons eigen onderzoek (waarbij slechts 5% van de onderzochte patiënten op eigen initiatief een fysiotherapeut inschakelde) dat fysiotherapie blijkbaar niet nodig is. Dit wordt bevestigd uit het goed onderbouwde onderzoek van een collega van Bruggeman et al. waaruit blijkt dat niet is aangetoond dat fysiotherapie een bijdrage kan leveren bij het herstel van enkelbandletsels die reeds functioneel behandeld worden.2 De reactie op dit onderzoek van Oostendorp destijds door Bruggeman et al. is vergelijkbaar met de reactie op ons artikel. Het onder de aandacht brengen van de waarde van fysiotherapie bij de behandeling van het enkelletsel kan weliswaar in het belang zijn van de fysiotherapie,3 niet is aangetoond dat dit ook in het belang is van de patiënt.

P.R.G. Brink
W.C. Runne
J. Wever
Literatuur
  1. Rens ThJG van. Rupturen van de laterale enkelband(en); opereren of niet? [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="480-4"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 480-4.[/LITREF]

  2. Oostendorp RAB. Functionele instabiliteit na inversietrauma enkel en voet: een effectonderzoek pleisterbandage versus pleisterbandage gecombineerd met fysiotherapie. Geneeskd Sport 1987; 20: 45-55.

  3. Bruggeman A, Bruggeman JH. Functionele instabiliteit na inversietrauma enkel en voet: een effectonderzoek pleisterbandage versus pleisterbandage gecombineerd met fysiotherapie (2). Een reactie. Geneeskd Sport 1987; 21: 32-3.

B.
van Linge

Rotterdam, juni 1988,

Er zijn drie krachtige spieren in het onderbeen die te zamen het inversieletsel kunnen voorkomen. Dit zijn de Mm. peronei en de M. extensor digitorum longus. Ook bij mensen die regelmatig door hun enkel zwikken is de kracht van deze spieren ruim voldoende. Tijdens het lopen op vlakke bodem verkeert de voet in een stabiel evenwicht en bestaat geen gevaar voor inversieletsel. De genoemde spieren worden tijdens het lopen op vlakke grond gebruikt voor correctie van de positie van het lichaamszwaartepunt. Wordt de voet echter geplaatst op een vlak dat de laterale voetrand geen steun biedt, dan kantelt de voet en is het inversieletsel een feit voordat de genoemde spieren aanspannen. Dit is de pijnlijke realiteit waaraan geen mens ontkomt. Door tijdens elke standfase de genoemde spieren aan te spannen kan het inversieletsel worden voorkomen. De laterale voetrand wordt daarbij geheven en het gangspoor wordt breed. Het is een weinig elegante en vermoeiende oplossing. Beter is het te kijken waar je je voet neerzet.

B. van Linge
A.
Bruggeman

Hengelo, september 1988,

Brink et al. stellen in hun onderschrift dat de waarde van de fysiotherapeutische behandeling voor de patiënt met een enkeldistorsie niet is aangetoond (1988;1306-7). Dit lijkt correct maar is nogal eenzijdig. Niet alleen de waarde van de fysiotherapeutische behandeling is niet aangetoond, de positieve waarde van behandelen in het algemeen is een hypothese.

Uit onderzoeken van Linde et al. en Cetti blijkt dat de resultaten van vroege mobilisatie zonder enige toegevoegde behandeling, dus geen bandage, geen gips, te vergelijken zijn met de resultaten van vroege mobilisatie gecombineerd met bandage, al of niet voorafgegaan door gipsapplicatie.12 Ook de chirurgische functionele behandeling voegt dus niets positiefs toe aan het natuurlijke herstel dat in het belang van de patiënt kan zijn. De chirurgische niet-functionele behandelingen (gips, operatie) zijn in het licht van bovengenoemde onderzoeken zelfs als tegen het belang van de patiënt gericht te beschouwen.

Van het onnut van behandeling door (para)medici reeds lang overtuigd, richten wij ons in woord en daad reeds jaren in het geheel niet op behandelen, maar veel meer op begeleiding, preventie van recidief en zelfzorg van de patiënt. In de praktijk houdt dit in:

– Begeleiden en stimuleren van snelle werkhervatting en verantwoorde sporthervatting.

– Begeleiden en stimuleren van vroege mobilisatie.

– Begeleiden van en stimuleren tot actieve en passieve preventie van recidief en zelfzorg door thuistraining van propriocepsis met o.a. balansborden en met een het ligamentum talofibulare anterius imiterende brace.

Het eerstelijnssamenwerkingsverband tussen arts en fysiotherapeut kan deze begeleidende en stimulerende taken uitstekend vervullen en verdient meer aandacht. De toekomstige taakverdeling tussen tweede lijn, eerste lijn en patiënt met betrekking tot de enkeldistorsie zou er wat ons betreft als volgt uit moeten zien:

– De tweede lijn treedt op bij ossale complicaties; primaire of secundaire reconstructies in uitzonderingsgevallen.

– De eerste lijn neemt de begeleiding van de patiënt met de enkeldistorsie op zich.

– De patiënt zelf neemt de verantwoordelijkheid voor zijn behandeling op zich.

A. Bruggeman
J.H. Bruggeman
R. Schüller
H. de Nooyer
Literatuur
  1. Linde F, Hvass I, Jürgensen U, Madsen F. Early mobilizing treatment in lateral ankle sprains. Course and risk factors for chronic painful or function-limiting ankle. Scand J Rehabil Med 1986; 18: 17-21.

  2. Cetti R. Conservative treatment of injury to the fibular ligaments of the ankle. Br J Sports Med 1982; 16: 47-53.

P.R.G.
Brink

Heerlen/'s-Hertogenbosch, oktober 1988,

De kern van het misverstand waaruit zou blijken dat wij tegen fysiotherapie zouden zijn, is gelegen in het begrip functionele behandeling. Hieronder verstaan wij niet alleen de een of andere vorm van bandage met tape in de eerste weken na het letsel. Ook herstel van propriocepsis en actieve stabilisatie worden door ons gezien als een onderdeel van de totale behandeling. Wij menen dat wij in staat zijn al deze onderdelen voldoende tot hun recht te laten komen. In het licht daarvan hebben wij geen behoefte dit nog eens apart door een fysiotherapeut te laten begeleiden. Het begrip ‘chirurgische functionele behandeling’, hiermede aangevend dat wij essentiële onderdelen van de begeleiding zouden nalaten, heeft dus geen grond en dient ons inziens niet gebruikt te worden.

Minder gelukkig zijn wij met het voorstel om de tweede lijn (in weekend en avond) de diagnostiek van het enkelbandletsel te laten verrichten en vervolgens de begeleiding aan derden uit te besteden. Aangezien wij de eventuele problemen nadien weer krijgen aangeboden, geven wij er de voorkeur aan om ook de behandeling te verrichten.

P.R.G. Brink
W.C. Runne
J. Wever