De verstuikte enkel

Opinie
B. van Linge
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:660-2
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 672.

Lopen op twee benen vereist de handhaving van een labiel evenwicht. Hiervoor is spieractiviteit nodig. Bewaren van het evenwicht in het sagittale vlak geschiedt door de motorische activiteit van de spieren die tevens de voortstuwing verzorgen. Bij het handhaven van het evenwicht in het frontale vlak speelt de alternerende activiteit – tijdens de standfase – van twee groepen spieren een essentiële rol. De mediale groep, de M. tibialis anterior en de M. tibialis posterior, heft de mediale voetrand. De loodlijn uit het momentane lichaamszwaartepunt valt daardoor mediaal van de steunende laterale voetrand en het snijpunt van de loodlijn met de vloer beweegt zich binnen de contour van de voetzool naar mediaal. De laterale groep, de Mm. peronei en de M. extensor digitorum longus, heft de laterale voetrand. Hierdoor beweegt het snijpunt naar lateraal. Met afwisselende activiteit van beide spiergroepen wordt het evenwicht bewaard. (De gegevens over de spieractiviteit in het onderbeen tijdens het lopen werden ontleend aan nog niet gepubliceerd experimenteel onderzoek.)

Ieder kan dit mechanisme bij zichzelf waarnemen door op één voet te gaan staan. Het afwisselend heffen van de mediale en laterale voetrand geschiedt dan met vrij krachtige contracties van de genoemde spiergroepen. Tijdens het lopen treden dezelfde contracties op, zij het met minder kracht. Waarschijnlijk is tijdens het lopen de plaatsing van de voet de belangrijkste factor voor het bewaren van het evenwicht, terwijl de genoemde spiercontracties de ‘fijnregeling’ vormen. Zodra het evenwicht door een externe factor wordt verzekerd (lopen met een stok), blijft de evenwichtsactiviteit van de onderbeenspieren achterwege.

Tijdens normaal lopen treedt de evenwichtsactiviteit van de Mm. peronei en de M. extensor digitorum longus niet tijdens elke stap op. Deze spieren zijn tijdens de standfase een groot deel van de tijd zelfs ontspannen. Wordt de voet onbewust op een steunvlak gezet dat de voetzool alleen mediaal steunt, terwijl de Mm. peronei en de M. extensor digitorum longus ontspannen zijn, dan kantelt de voet in varus. Er dreigt een door de zwaartekracht geforceerde inversie van de voet waardoor de laterale banden van het enkelgewricht kunnen scheuren, met als gevolg een subluxatie van de voet in het talocrurale gewricht. De kanteling van de voet vindt plaats in het subtalaire gewricht, de scheuring in het talocrurale gewricht. Dit veroorzaakt pijn, zwelling en een gestoorde loopfunctie. Vaak zal de betrokkene op de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis worden gezien waar – ter uitsluiting van een fractuur – röntgenonderzoek wordt verricht. Van enkel en voet zullen meestal in twee of meer projecties foto's worden gemaakt.

In Edinburgh is kritisch gekeken naar het rendement van de diagnostische inspanning rond de verstuikte enkel.1 Een aaneengesloten groep van 500 patiënten met inversieletsel vormde 3,2 van de werkbelasting van de afdeling spoedeisende hulp. Röntgendiagnostisch onderzoek van het inversieletsel van de enkel veroorzaakt 10 van de röntgenverrichtingen op een afdeling spoedeisende hulp.23 De voorspellende waarde van dit röntgenonderzoek blijkt gering. Bij de patiënten jonger dan 60 jaar, die op het gekwetste been kunnen staan en bij wie de laterale malleolus en het distale deel van de fibula niet drukpijnlijk zijn, zal bij röntgenonderzoek slechts in 0,6 een fractuur worden waargenomen. De onderzoekers uit Edinburgh vinden dit aantal te verwaarlozen en zonder betekenis voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Het lijkt dan ook waarschijnlijk dat het hier om fracturen van geringe ernst gaat die zonder bezwaar gemist kunnen worden. Ook bleek uit het onderzoek dat na het verstuiken van de enkel het als routine maken van röntgenfoto's van de voet geen zin heeft.1 Dit zijn conclusies die het werk op een afdeling voor spoedeisende hulp kunnen verlichten. Het niet verrichten van röntgenonderzoek bij patiënten met een inversieletsel, jonger dan 60 jaar, die op het been kunnen staan en die geen drukpijn op het distale deel van de fibula hebben, geeft een vermindering van 60 van het aantal enkelonderzoeken.1

Als de patiënt niet hoeft te worden verwezen voor röntgenonderzoek, moet verwijzing dan wel volgen voor behandeling? Broström draagt belangrijk bij aan de fundering van het antwoord op deze vraag.4 Hij verdeelde 281 patiënten, bij wie door middel van een artrogram een complete ruptuur van één of meer enkelbanden was aangetoond, willekeurig over 3 behandelgroepen. In groep 1 werden de enkelbanden operatief hersteld, groep 2 kreeg een gipsverband waar de patiënt op mocht lopen en groep 3 kreeg een elastisch verband waarmee de patiënt eveneens mocht lopen. Het anatomische herstel was bij de geopereerde patiënten beter dan bij de conservatief behandelde patiënten. Het herstel van de functie van de enkel was bij de conservatief behandelde patiënten echter zo goed dat slechts 1 op de 20 voor een secundair operatief herstel van de gescheurde banden in aanmerking kwam. Het resultaat van dit secundaire herstel was uitstekend. Door het goede resultaat van de conservatieve behandeling en door de nadelen van de operatieve behandeling, zoals langdurige arbeidsongeschiktheid, ziekenhuisopname en kans op complicaties, sprak Broström zijn voorkeur uit voor de conservatieve behandeling. Ook Brink et al. houden in dit tijdschriftnummer een pleidooi voor conservatieve behandeling.5

De huisarts en de arts op het sportveld die geconfronteerd worden met een inversieletsel van de enkel kunnen uit het bovenstaande een leidraad putten. Wanneer de laterale malleolus en het distale deel van de fibula niet drukpijnlijk zijn en de patiënt op het been kan staan, is het aanleggen van een stevige elastische zwachtel (bijvoorbeeld Dauerbinde Kräftig) voldoende. Hierbij dient bedacht te worden dat directe druk op een gebroken laterale malleolus of distale fibula extreem pijnlijk is. Is er op het moment van het onderzoek reeds een flinke zwelling, dan kan deze met de palperende vinger boven de fibula weggemasseerd worden. Dit is gevoelig, maar niet extreem pijnlijk. De patiënt mag direct lopen en daarbij het been belasten. Elleboogkrukken vergroten in deze fase de loopsnelheid, maar ze beïnvloeden de werking van de elastische zwachtel negatief. De zwelling van de enkel bevindt zich vooral in het subcutane weefsel en ondervindt daar weinig tegendruk. Door het aanleggen van een elastische zwachtel wordt tegendruk gegeven waardoor tijdens de bij het lopen optredende plantaire en dorsale flexie van de voet de zwelling wordt weggemasseerd naar proximaal. De elastische zwachtel vormt als het ware een extra fascie. Bij een voldoende stevig aangelegde zwachtel van de tenen tot circa halverwege de kuit is het hematoom na enkele dagen verplaatst van de enkel tot proximaal van de bovengrens van de zwachtel.

De patiënt wordt geïnstrueerd in het zelfstandig aanleggen van de zwachtel. Dit moet tweemaal per etmaal gebeuren en de zwachtel dient dag en nacht gedragen te worden. Wanneer de eerste winding van de zwachtel proximaal van de enkel wordt gelegd, is het mogelijk rond de voet de zwachtel rimpelloos aan te leggen en kan een niet te nauwe schoen over de kous en de zwachtel worden gedragen. Onder dit regime wordt de pijn snel draaglijk, neemt de loopsnelheid toe en kan het werk soms direct, soms al binnen enkele dagen worden hervat. Van Moppes en Van den Hoogenband komen bij een conservatief beleid tot een overeenkomstige conclusie.6 Prins beperkte de controleperiode van zijn patiënten tot 6 maanden.7 Dit verklaart mogelijk zijn keuze voor chirurgische behandeling bij patiënten – in het bijzonder sportbeoefenaars – met een uitgebreide ruptuur.

Hervatting van activiteit die het enkelgewricht sterker belast, vergt een gericht oefenprogramma. In veel sporten gaat het lopen gepaard met maximale versnelling, vertraging, snel wenden en springen. Vaak vindt dit plaats op een vloer die ten opzichte van de schoen een hoge wrijvingscoëfficiënt heeft. Een oefenprogramma met opklimmende belasting voor het enkelgewricht zal het volgende kunnen omvatten:

– 1e t.m. 3e week: oefeningen op de fiets;

– 4e t.m. 6e week: looptraining op vlakke onderlaag (asfalt);

– na 6 weken: duurlooptraining, versnellen en vertragen, wenden en springen, afhankelijk van het afnemen van pijn en zwelling. Pas als het bovenstaande zonder bezwaar en op voldoende niveau wordt uitgevoerd, kan de gewenste sport in het oefenprogramma worden opgenomen.

Er zijn geen goede argumenten om (top)sportbeoefenaars anders te behandelen. Ook voor hen geldt de grote kans op succesvol herstel zonder chirurgische ingreep naast de andere argumenten die hierboven zijn aangevoerd.

Voor de preventie van recidief-inversieletsel van de enkel en voor het comprimeren en steunen van het gekwetste gewricht tijdens de oefenperiode bevelen Van Moppes en Van den Hoogenband de Coumans-bandage aan. Deze bestaat uit elastische en niet-elastische pleisterstroken.4 Zonder twijfel zal deze bandage voor de patiënt een belangrijke steun betekenen. Of de Coumans-bandage betere resultaten geeft dan een stevig elastisch verband is niet aangetoond. Wel is aangetoond dat de Coumans-bandage te verkiezen is boven chirurgische behandeling of conservatieve behandeling met een gipsverband.

Tijdens het lopen wordt de enkel niet door spieractiviteit beschermd tegen een inversieletsel. Onbewust kiest de mens bij elke stap een goede plaats om de voet neer te zetten. Een kleine minderheid oefent deze controle niet uit en zwikt, soms enkele malen per dag. De therapie voor deze habituele zwikkers is een oefenprogramma met de opdracht: ‘Kijk waar je je voeten neerzet’, en niet een operatie. Voor de operatieve behandeling van een letsel van het bewegingsapparaat dient de indicatie zorgvuldig te worden gewogen; het verwachte rendement tegenover de belasting voor patiënt en gemeenschap, tegen de achtergrond van het natuurlijke beloop van het genezingsproces. De indicatie voor operatief herstel van rupturen van de laterale enkelband is gewogen en te licht bevonden. Hiermee is de behandeling van de verstuikte enkel weer terug waar deze begon, in de handen van de huisarts.

De Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG) verstrekte de volgende gegevens over codenummer 877.4, operatieve behandeling van enkelbandletsels: ‘In de vijfjaarsperiode 1982-1986 werden in totaal 21.028 bandletsels van de enkel geopereerd. Hiermee waren in totaal 154.146 verpleegdagen gemoeid.’

Per jaar worden dus gemiddeld ruim 4200 enkelbanden operatief hersteld. De gemiddelde opnameduur is 7,3 dagen. Bij een bezettingspercentage van 84 betekent dit dat in Nederland één chirurgische afdeling van 100 bedden permanent in bedrijf is, uitsluitend voor het operatieve herstel van letsels van de laterale enkelband.

Literatuur
  1. Dunlop MG, Beattie TF, White KG, Raab GM, Doull RI.Guidelines for selective radiological assessment of inversion ankle injuries.Br Med J 1986; 293: 603-5.

  2. Warren RA, Ferguson DG. Why do accident and emergencydoctors request x-rays? Arch Emerg Med 1984; 3: 143-50.

  3. Lacey GJ de, Bradbrooke S. Rationalising requests forx-ray examination of acute ankle injuries. Br Med J 1979; i:1597-8.

  4. Broström L. Sprained ankles. V. Treatment andprognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132:537-50.

  5. Brink PRG, Runne WC, Wever J. De functionele behandelingvan rupturen van de laterale enkelband.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:672-6.

  6. Moppes FI van, Hoogenband CR van den. Diagnostic andtherapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint. Utrecht: Bohn,Scheltema & Holkema, 1982.

  7. Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateralligament of the ankle. Acta Chir Scand 1978; (Suppl) 486:3-149.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Orthopedie, Dr.

Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam.

Prof.dr.B.van Linge, orthopedisch chirurg.

Gerelateerde artikelen

Reacties

F.W.C.
van der Ent

Geleen, april 1988,

Collega Van Linge laat er geen twijfel over bestaan van mening te zijn dat het laterale enkelbandletsel een ‘bagatelletsel’ is, dat niet of nauwelijks aandacht of behandeling behoeft (1988;660-2). De algemene en vaak verhullende term ‘verstuikte enkel’ is een bij deze mening passend begrip. De omvangrijke literatuur over dit onderwerp, de vele onderzoekingen naar de resultaten van de verschillende behandelingsmethoden, het hoge percentage met röntgenonderzoek aantoonbare artrose (38%) bij twee van de drie patiënten met langer bestaande chronische instabiliteit1 en het bestaan van ongeveer 40 verschillende operatietechnieken ter reconstructie van het laterale enkelbandapparaat maken echter duidelijk dat de conclusies van collega Van Linge toch wat te eenvoudig zijn. Dat de waarde van het routine-röntgenonderzoek van de enkel in geval van een inversietrauma gering is, is op zijn minst discutabel, omdat in 7-15% avulsiefracturen en in 2-10% osteochondrale talusfracturen als begeleidend letsel worden gevonden.2 De vraag of deze en andere begeleidende fracturen ‘zonder bezwaar gemist kunnen worden’ – zoals collega Van Linge stelt-werd in dit tijdschrift reeds ontkennend beantwoord door Van der Werken en Marti.3

Primair operatieve behandeling van het acute laterale enkelbandletsel leidt in 91 tot 98% tot goede resultaten,12 conservatieve therapie komt in het algemeen slechts tot ca. 70% goede resultaten. Vooral de 15-20% symptomatische instabiliteit na conservatieve therapie124 – dit is 5 x zo hoog als na operatieve therapie – en de daaruit voortkomende herhaalde periodes van arbeidsongeschiktheid, onmogelijkheid tot beoefenen van sport en de noodzaak tot secundaire reconstructie, vormen zowel een medische als een sociaal-economische reden om in individuele gevallen voor primair operatieve therapie te kiezen.

Nadat Marti reeds in 1974 op de consequenties van het laterale enkelbandletsel voor de sporter had gewezen,5 werd de waarde van operatieve behandeling voor deze patiëntengroep in 1986 nog eens door Van Rens bevestigd.6

F.W.C. van der Ent
Literatuur
  1. Zwipp H. Die anterolaterale Rotationsinstabilität des oberen Sprunggelenkes. Hefte zur Unfallheilkunde 1986; 177.

  2. Ent FWC van der. Lateral ankle ligament injury. Rotterdam: 1984. Proefschrift.

  3. Werken Chr van der, Marti R. Gelukkig is uw enkel niet gebroken, hooguit verstuikt. [LITREF JAARGANG="1982" PAGINA="2129-32"]Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 2129-32.[/LITREF]

  4. Broström L. Sprained ankles V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132: 537-50.

  5. Marti R. Die gehaltene Röntgenaufnahme zur Diagnostik von Bandläsionen. Schweiz Z Sportmed 1974; 22: 61-76.

  6. Rens ThJG van. Rupturen van de laterale enkelband(en); opereren of niet? [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="480-4"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 480-4.[/LITREF]

B.
van Linge

Rotterdam, mei 1988,

Mijn artikel over het inversieletsel van de enkel bevat twee boodschappen.

1. Met behulp van fysisch-diagnostisch onderzoek, uitvoerbaar in de spreekkamer van de huisarts, kan uit de patiënten met een inversieletsel een deel van 60% afgezonderd worden. Bij slechts 0,6% van hen wordt na röntgenonderzoek van de enkel een fractuur gevonden. Deze fracturen zijn bovendien van zo geringe betekenis dat het röntgenonderzoek bij dit deel van de patiënten met een inversieletsel beter achterwege kan blijven. Bovendien is het maken van foto's van de voet bij de patiënten met een inversieletsel op grond van de te verwaarlozen diagnostische opbrengst zinloos.

2. De primair conservatieve ambulante behandeling van inversieletsels geeft, ook op lange termijn, resultaten die niet onderdoen voor die van de primair operatieve behandeling. De indicatie voor primair operatief herstel dient daarom te worden verworpen.

Het inversieletsel van de enkel kan, zoals collega Van der Ent schrijft, ernstige gevolgen hebben, maar deze ernstiger letsels waren niet het onderwerp van mijn commentaar. Het ging erom hoe onnodige diagnostiek en onnodige operaties te vermijden. Collega Van der Ent gebruikt in zijn, door mij gewaardeerde, reactie tweemaal het woord instabiliteit. Het is een woord dat zo veel betekenissen heeft, dat het maar beter nooit meer gebruikt moet worden. In plaats daarvan is het beter de klacht of de afwijking te omschrijven. Dit geldt in versterkte mate wanneer over operatie-indicaties wordt gesproken. Regelmatig ervaar ik, bij de discussie over indicaties voor reconstructieve ingrepen aan het bewegingsapparaat, dat het elimineren van het woord instabiliteit tevens het verdwijnen van de indicatie tot gevolg heeft. Met andere woorden, de vlag van het woord instabiliteit is vaak niet voldoende om de lading te dekken.

B. van Linge