Rupturen van de laterale enkelband(en); opereren of niet?

Opinie
Th.J.G. van Rens
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:480-4
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 494 en het verenigingsverslag op bl. 513.

Er bestaan uiteenlopende meningen over de behandeling van enkelbandletsels, van vrijwel volledig nalaten van elke therapie tot uitgebreid operatief herstel van de beschadigde structuren toe. Onlangs heeft de werkgroep Traumatologie van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging in een symposium, waarvan het verslag in dit tijdschriftnummer is opgenomen, algemene chirurgen, orthopedische chirurgen, sportartsen en radiologen bijeengebracht en gepoogd in de behandeling enige lijn te brengen. De uitkomst daarvan toont aan dat veelal de pathofysiologische opvatting van de behandelend arts over het letsel van de laterale enkelband, de keuze van behandeling bepaalt. Deze behandelingsmethoden zijn (1) immobilisatie door middel van gipsverband, (2) pleisterbandages, met vroege mobilisatie en (3) primair operatief herstellen. Bovendien worden deze behandelingsmethoden gecombineerd, bijvoorbeeld operatie gevolgd door gipsimmobilisatie, operatie en pleisterbandage, gips gevolgd door pleisterverband, enz.

De verwarring over de behandeling blijkt te berusten op de onzekerheid over de diagnose. De klinische symptomen pijn en zwelling aan de laterale zijde van de enkel geven namelijk geenszins aan hoe omvangrijk het letsel is, noch welk deel van het kapselbandapparaat gescheurd is. De gewone röntgenfoto's geven daarover geen informatie. Ze dienen om fracturen, avulsies of diastase van de enkelvork uit te sluiten. Vandaar dat gezocht is naar aanvullende functionele radiodiagnostiek. Daartoe behoren:

– Foto's bij geforceerde kanteling (stress-foto's) van de enkel in voor-achterwaartse richting. Onder plaatselijke of algehele anesthesie wordt de enkelvork opengespouwd. Dit gebeurt aan beide enkels ter vergelijking met de niet-getroffen zijde. De hoek waaronder de talus uit de enkelvork kantelt zou dan een maat zijn voor de ernst van het letsel (rupturen van lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare en (of) lig. talofibulare posterius, figuur 1). Men neemt aan dat bij het verzwikken van de voet uit de enkelvork eerst het voorste en vervolgens het achterste ligament scheurt. De moeilijkheid is echter dat de anatomie van deze ligamenten, die eigenlijk verstevigingsbanden zijn in het gewrichtskapsel, nogal variabel is en dat er geen goede samenhang bestaat tussen de kantelingshoek van de talus ten opzichte van het distale tibiagewrichtsvlak en de omvang van ruptuur van de enkelbanden. Bovendien wordt de afgebeelde kantelingshoek beïnvloed door de stralengang: de positie van de röntgenbuis ten opzichte van de enkelvork. Een stralengang met een hoekverschil van 10° in het horizontale vlak ten opzichte van de gewrichtsspleet geeft in het experiment al een variatie in de hoekmeting van 11,5° tot 16° bij een doorgesneden lig. talofibulare anterius. Helemaal onbetrouwbaar wordt de waarde van de kantelfoto's als men daarbij niet steeds eenzelfde gestandaardiseerde (en dan welke?) kracht uitoefent. Manueel uitgevoerde spouwfoto's zijn dan ook onbetrouwbaar. Eénzijdige kantelfoto's geven helemaal geen informatie over de enkelbanden.

– Artrografie van de enkel. Deze methode is betrouwbaarder dan het maken van kantelfoto's. Een waterig contrastmiddel wordt in het enkelgewricht gespoten. Lekkage van contrastvloeistof uit het enkelgewricht in de peesschede van de M. peroneus zou wijzen op een ruptuur van het lig. calcaneofibulare (figuur 2). Dit ligament wordt beschouwd als de belangrijkste stabilisator van de enkel. Een aantal behandelaars verbindt aan een positief artrogram (aangetoonde lekkage) de consequentie: operatief herstel (hechten van het kapsel en van de enkelbanden). Ook bij het artrogram van de enkel zijn echter fout-negatieve uitslagen beschreven.12 Vandaar dat men is gaan zoeken naar een nog betrouwbaarder functioneel röntgenonderzoek, nl. het volgende.

– Peesschedefoto onder rekking (stress-tenografie). Hierbij wordt contrastmiddel gespoten in de schede van de M. peroneus.3 Als het contrastmiddel in het enkelgewricht terechtkomt (positieve uitslag), zou dit betekenen dat de laterale enkelbandstructuren ernstig zijn beschadigd, met name het lig. calcaneofibulare. Inderdaad schijnt het al dan niet voorkomen van contrastmiddel in het enkelgewricht goed overeen te stemmen met het wel of niet gescheurd zijn van het kapsel, mits het onderzoek kort na het ongeval wordt uitgevoerd; anders is de scheur in kapsel en peesschede reeds dicht door stolsels en adhesies.

Een probleem is echter dan enkelbandletsels zeer veel voorkomen. Het is de grootste groep letsels, bij velerlei sporten, die op de Eerste Hulp van een algemeen ziekenhuis worden gezien.45 Overigens is er nog een grote groep die alleen door de huisarts of sportarts wordt gezien. Moeten al deze patiënten stress-tenografie ondergaan? Dat zou onmogelijk zijn; er moeten enkele speciale indicaties voor zijn.

Resultaten

Hoe zijn de resultaten van de diverse methoden om laterale-enkelbandletsels te behandelen? Hoe is de morbiditeit van zo'n behandeling en het resultaat ervan op langere termijn? Vergelijkend gerandominseerd onderzoek is weinig gedaan. Een van de eerste onderzoeken op dit terrein in Nederland is dat van Van Moppes en Van den Hoogenband.6 Hoe verdienstelijk ook uitgevoerd, er kleven aan dit onderzoek alle bezwaren die ten aanzien van de diagnostiek met kantelfoto's en artrografie zijn beschreven. Het is echter een goede poging om de resultaten van operatieve behandeling, gipsimmobilisatie en gebruik van pleisterbandage te vergelijken. De behaalde resultaten bij de door hen behandelde groep van 150 patiënten na één jaar laten geen duidelijke verschillen zien tussen de drie methoden, zodat zij de voorkeur gaven aan behandeling met pleisterbandage.

Het verslag van het niet echt gerandomiseerd onderzoek van Speeckaert in dit tijdschriftnummer, waarin twee groepen patiënten worden vergeleken, namelijk 122 operatief en 101 conservatief met gips behandelde laterale-enkelbandletsels van evenzoveel patiënten, toont een zeer gering beter resultaat voor de operatief behandelde groep. De auteur beveelt operatie alleen aan in die gevallen waarbij hoge eisen moeten worden gesteld aan de enkel. Tot dezelfde conclusie komen Evans et al.7 Zij vergeleken in een gerandomiseerd onderzoek eveneens operatief herstel met gipsimmobilisatie zonder operatie. Zij concluderen dat operatie een hoger percentage complicates in de eerste weken veroorzaakte, waardoor de werkhervatting enigszins vertraagd werd. Na twee jaar echter bleken de eindresultaten van operatieve behandeling en van gispbehandeling niet veel voor elkaar onder te doen. Dezelfde indruk krijgt men indien de resultaten worden bekeken van niet-gerandomiseerd onderzoek, of het nu primair operatieve behandeling, de pleisterbandagebehandeling of de gipsimmobilisatie betreft. In een vergelijking met de gipsimmobilisatie komt de pleisterbandage er in het algemeen wat beter uit. Op de lange termijn, één tot twee jaar na het trauma, blijken de resultaten echter niet meer te verschillen, of enigszins ten nadele van de pleisterbandage uit te vallen.

De verklaring voor het trage herstel na operatie of gipsimmobilisatie is dat lang immobiliseren ongunstig is voor de onderbeenspieren, in het bijzonder voor de Mm. peronei.8 Dit is niet verwonderlijk indien men beziet door welk een krachtige spieren met lange pezen, dus een lange hevelarm, de voet en de enkel worden gestabiliseerd. Immobilisatie langer dan zes weken voert reeds tot ernstige atrofie, verlies van proprioceptie en daardoor nog lang tot een gevoel van ‘giving way’. Effectieve methoden om dit te voorkomen dan wel te behandelen zijn: vroege beschermde mobilisatie, enkel-disk-training (figuur 3) en het gebruik van een orthese of pleisterbandage ter stabilisatie van de enkelvork indien forse belasting wordt gewenst.

Uit de literatuur en ook uit eigen patiëntengegevens komt naar voren dat 6-10 van de patiënten op de lange duur blijft klagen over ‘fear of giving way’, recidiverend doorzwikken. Ten dele worden deze symptomen veroorzaakt door een te slap geworden lateraal bandapparaat, ten dele door musculaire insufficiëntie. Wanneer dit doorzwikken op insufficiënte enkelbanden berust, kan worden overwogen hierin alsnog verbetering aan te brengen door operatie. Daartoe zijn diverse methoden met plastieken of reconstructies van de alterale enkelbanden uitgedacht. Ze variëren van lokale reconstructie (reven of reïnsertie van kapsel met het lig. talofibulare anterius) tot tenodesis, al of niet met een vrij peestransplantaat. De resultaten van lokale reconstructietechnieken komen er het beste uit,910 waarschijnlijk ook omdat daarbij de integriteit van de enkelmusculatuur niet wordt aangetast. Dit laatste is van groot belang. De krachtige spieren rondom het enkelgewricht geven een belangrijke secundaire stabilisatie.

Conclusies en aanbevelingen

– De klinische symptomen geven weinig informatie over de uitgebreidheid van het letsel van laterale enkelbanden.

– De gewone röntgenfoto's geven alleen informatie over de benige structuren: fractuur, positie van de samenstellende skeletdelen van de enkel.

– Vergelijkende kantelfoto's hebben een lage specificiteit; éénzijdige kantelfoto's geven helemaal geen informatie.

– Artrografie van de enkel kan worden overwogen als over de behandeling van enkelbandletsels genuanceerd wordt gedacht en wanneer bij bepaalde beelden, zoals lekkage van contrastmiddel naar de peesschede van de M. peroneus, operatie wordt overwogen.

– Het stress-tenogram geeft de meest specifieke informatie over de uitgebreidheid van het enkelbandletsel.

– Als behandelingsmethode ontlopen operatie, pleisterbandage en gipsimmobilisatie elkaar niet veel. Pleisterbandage geeft een sneller functioneel herstel, maar bij deze methode blijven echter op langere termijn bij wedstrijdsporters wel meer klachten bestaan (zwelling, pijn en instabiel gevoel). Operatief herstel van de gescheurde laterale enkelbanden biedt goede kans op genezing. Dit genezingsproces is echter traag wanneer de operatie wordt gevolgd door gipsimmobilisatie gedurende zes weken of langer. Het functionele herstel is sneller en beter indien de operatie spoedig wordt gevolgd door een nabehandeling met pleisterverband. Gipsimmobilisatie tenslotte is de goedkoopste behandeling. Het functionele herstel is hier echter omgekeerd evenredig aan de duur van de toegepaste immobilisatie.

– De resultaten van late operatieve correctie van lateraal instabiele enkels zijn minder goed dan wanneer een bandletsel primair goed behandeld is. Van de secundaire methoden tot herstel zijn lokale kapselreving of reïnsertiemethode het meest aan te bevelen. De nabehandeling moet bestaan uit pleisterbandage.

– De functie van de spieren die de enkel stabiliseren (in het bijzonder de Mm. peronei, M. tibialis anterior en M. tibialis posterior) is dikwijls onderschat. Hun bijdrage aan de stabiliteit van de enkel is belangrijker dan het effect van een orthese of bandage. Die behandelingsmethoden waarbij de conditie van de enkelspieren op peil wordt gehouden of wordt verbeterd, geven de beste resultaten.

– De behandeling van een patiënt met lateraal enkelbandletsel: (1) In de acute fase: pijnstilling, lokale ijspakkingen, compressiebandage of immobilisatie met gipsverband of -spalk. (2) Na een week, als de enkel voldoende geslonken is: pleisterbandage. Dit verband wordt elke twee weken vernieuwd, tot zes weken na het ongeval. Daarna krijgt de patiënt spiertraining, gericht op herstel van proprioceptie en spierkracht (disk-training). (3) Bij sporters en diegenen die hoge eisen moeten stellen aan hun enkelgewrichten wordt onderzoek gedaan naar de uitgebreidheid van het enkelbandletsel. Dat betekent: artrografie en eventueel stresstenografie. Een positief onderzoek kan een indicatie zijn tot primair hechten van de gescheurde band(en) en kapsel. Na de operatie krijgt patiënt niet langer dan twee weken een gipsverband. Dit wordt verwijderd en gevolgd door pleisterbandages tot circa zes weken na de operatie. Vroegtijdig moet enkel-disk-training worden gegeven.

Het merendeel van de patiënten met een enkeldistorsie kan conservatief worden behandeld. Operatief herstel dient te worden overwogen bij jonge patiënten die hoge eisen stellen aan hun enkels en zeker ook als ze meermalen distorsies hebben gehad die niet met een of andere orthese voldoende kunnen worden opgevangen. Training van vooral de Mm. peronei is belangrijk voor een vroeg en goed functioneel herstel. Al die behandelingsmethoden die dit verhinderen, geven kans op een minder goed resultaat.

Literatuur
  1. Fordyce AJW, Horn CV. Arthropgraphy in recent injuries ofthe ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg (Br) 1972; 54:116-21.

  2. Spiegel PK, Staples OS. Arthrography of the ankle joint:problems in diagnosis of acute lateral ligament injuries. Radiology 1975;114: 587-90.

  3. Evans GA, Frenyo AD. The stress-tenogram in the diagnosisof ruptures of the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg (Br)1979; 61: 347-51.

  4. Mill A van. Epidemiologie van sportletsels. Nijmegen,1983. Scriptie Katholieke Universiteit.

  5. Rapport WVC. Aard en omvang van sportongevallen ensportblessures. April 1985.

  6. Moppes FI van, Hoogenband CR van den. Diagnostic andtherapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint. Maastricht, 1982.Proefschrift.

  7. Evans GA, Hardcastle P, Frenyo AD. Acute rupture of thelateral ligament of the ankle. To suture or not to suture? J Bone Joint Surg(Br) 1984; 66: 209-16.

  8. Tropp H. Functional instability of the ankle joint.Linköping, Zweden, 1985. Proefschrift.

  9. Broström L. Sprained ankles. V. Treatment andprognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132:537-50.

  10. Duquenoy A, Letandard J, Loock Ph. Remise en tensionligamentaire externe dans les instabilités chroniques de la cheville.Rev Chir Orthop 1980; 66: 311-6.

Auteursinformatie

Sint Radboudziekenhuis, Kliniek voor Orthopedie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Prof.dr.Th.J.G.van Rens, orthopedisch chirurg.

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.
Lansbergen

Maastricht, april 1986,

Met waardering las ik het artikel van prof. dr.Van Rens (1986;480-4). Daarin wordt het onderzoek van Van Moppes en Van den Hoogenband aangehaald en een stap in de goede richting genoemd. Ik heb toch nog enkele opmerkingen.

Terecht stelt prof.dr.Van Rens dat de Mm. peronei, de M. tibialis anterior en de M. tibialis posterior spieren zijn die men niet moet onderschatten als stabilisatoren voor het enkelgewricht. In de volgende alinea wordt echter een behandeling voor laterale enkelbandletsels beschreven waarin wordt voorgesteld om na de acute fase, de enkel gedurende zes weken elke twee weken opnieuw te bandageren. Na deze periode wordt er pas begonnen met de training van de beweging, de spierkracht en de proprioceptie.

In het Academisch Ziekenhuis Maastricht vindt men dat er dan een periode is overgeslagen, die niet benut wordt om deze training te beginnen. Wij doen dit met onze speciale ‘Coumansbandage’, die door haar speciale ‘aanleg’ zorgt voor de proprioceptieve prikkels aan de spieren, via de huid. De bandage wordt gecombineerd met oefeningen die in zes weken langzaam opgevoerd worden, voor ieder individu verschillend wat de zwaarte betreft. Na zes weken geeft dit meestal een optimale functie van de enkel en behoeft er geen fysiotherapeut ingeschakeld te worden.

J. Lansbergen
J.G.
Th.

Nijmegen, mei 1986,

Het is onmogelijk om in een kort bestek alle details van diagnostiek en behandeling van enkelbandletsels te behandelen. Als in mijn artikel de indruk wordt gewekt dat pas na zes weken met spiertraining wordt begonnen, is dat zeker niet mijn bedoeling geweest. Met spiertraining wordt begonnen zodra de pijn van de patiënt dat toelaat en dat is ook goed mogelijk in een tapeverband of andere verbanden. Wij schakelen bij voorkeur wel een fysiotherapeut in, al is het kortdurend, om patiënt de juiste oefeningen bij te brengen.

Th.J.G. van Rens
J.G.
Prins

Eindhoven, april 1986,

Bij het artikel van collega Van Rens (1986;480-4) zou ik de volgende kritische kanttekeningen willen maken. Men neemt aan dat het verzwikken van de voet gepaard gaat met een extreme supinatie van de voet, waarbij allereerst het ligamentum talofibulare anterius, dan het ligamentum calcaneofibulare en tenslotte eventueel het ligamentum talofibulare posterius scheurt. Van deze ligamenten verlopen alleen de lig. talofibulare anterius en posterius intracapsulair; het lig. calcaneofibulare verloopt extracapsulair over het bovenste en onderste spronggewricht heen. Ieder van deze componenten heeft zijn eigen functie in het geleiden van bewegingen in de gewrichtsketen waarvan de enkel onderdeel uitmaakt.1 Het is daarom beter te spreken van het laterale kapselbandapparaat. Artrografisch onderzoek, mits binnen 5 à 7 dagen na het trauma uitgevoerd, komt naar voren als het meest betrouwbare diagnosticum op dit moment. Contrastlekkage is bewijzend voor een vers letsel van het kapselbandapparaat.

Van Rens laat in het midden welke de indicaties zijn voor het uitvoeren van een artrogram. De periostprikkeling door het hematoom geeft fractuursymptomen en door het hematoom ontstaat een weke-delenzwelling over de malleolus lateralis. Het is niet voor niets dat de patiënt zich ongerust maakt over een gebroken enkel en dat de dokter een röntgenfoto maakt om een fractuur van de malleolus uit te sluiten. De indicatie voor het aanvragen van een artrogram – indien men therapeutische consequenties koppelt aan een gevonden letsel – zijn de fractuursymptomen en de weke-delenzwelling over de malleolus lateralis.2

Merkwaardig is dat Van Rens als conclusie stelt dat de operatie, pleisterverband en gipsimmobilisatie elkaar niet veel ontlopen, maar als aanbeveling schrijft dat operatief herstel overwogen dient te worden bij jonge mensen die hoge eisen stellen aan hun enkels. Het letsel na subluxatie van de talus uit de enkelvork toont telkenmale een typisch scheurpatroon.3 Een optimale wondgenezing ontstaat als de scheurranden van het kapselbandapparaat voldoende geadapteerd zijn; minder overbruggend granulatieweefsel leidt tot minder littekenweefsel en daardoor tot een sneller herstel van anatomie en functie. Uit ons eigen onderzoek en kort geleden ook uit het experimentele werk van Van der Ent is gebleken dat na een goede adaptatie van de scheurranden nog een immobilisatie van het enkelgewricht gedurende 3 weken nodig is.4 Na deze periode van immobilisatie is een geleidelijk opvoeren van de belasting noodzakelijk voor een goed herstel van de trekkracht der ligamenten.

Conclusie: voor iedere ruptuur van het laterale enkelbandapparaat geldt, dat heelkundig ingrijpen door een ervaren operateur tot het beste functieherstel van de bewegingsketen, waar de enkel een onderdeel van uitmaakt, leidt.

J.G. Prins
Literatuur
  1. Vogel PL de. Enige functioneel-anatomische aspecten van het bovenste spronggewricht. Leiden, 1970. Proefschrift.

  2. Sanders HWA. Betekenis van röntgenologische onderzoekmethoden voor de diagnostiek van (laterale) enkelbandletsels. [LITREF JAARGANG="1976" PAGINA="2035-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120: 2035-9.[/LITREF]

  3. Prins JG. Diagnosis of injury to the lateral ligament of the ankle. Leiden, 1978. Proefschrift.

  4. Ent FWC van der. Lateral ligament injury. Rotterdam, 1984. Proefschrift.

J.G.
Th.

Nijmegen, mei 1986,

De indicaties voor het vervaardigen van een artrogram zijn moeilijk aan te geven. Men kan dit onderzoek niet uitvoeren bij alle patiënten die zich met een eventueel enkelbandletsel melden, terwijl op de afdeling Eerste Hulp dit verreweg de meest geregistreerde diagnose is, nog afgezien van hetgeen bij de huisarts blijft.

Een artrogram dient te worden vervaardigd als men operatie overweegt. Wij vinden dat jonge mensen die hoge eisen aan hun enkels stellen voor artrografie in aanmerking komen. Ze kunnen dan bij aanwezigheid van een contrastlek naar de peroneusschede zelf meebeslissen over conservatieve, dan wel operatieve behandeling. Voor deze laatste behandeling geldt een zelfde gedachtengang over wondgenezing als collega Prins verwoordt en dit is eigenlijk het enige argument ervoor. Immers, uit grote patiëntengroepen blijkt dat de resultaten tussen conservatieve en operatieve behandeling niet verschillen. Is het dan vreemd om enkelbandletsels in principe conservatief te behandelen en bij een kleine groep zich nog eens af te vragen of de bandgenezing met operatieve adaptatie een handje te helpen is?

Th.J.G. van Rens
A.
Bruggeman

Hengelo, maart 1986,

Wij zijn verheugd dat professor Van Rens (1986;480-4) een lans breekt voor het functioneel oefenen van de Mm. peronei door middel van disk-training, omdat in het algemeen de aandacht voor de actieve stabiliserende rol die de Mm. peronei kunnen spelen bij het verschaffen van actieve stabiliteit van de enkel, onvoldoende geweest lijkt te zijn. Uit recent onderzoek blijkt dat deze balansoefeningen door huisartsen, chirurgen en orthopedisch chirurgen resp. slechts in 3%, 2% en 24% worden voorgeschreven.1 In (inter)nationaal gerenommeerde onderzoeken naar de te verkiezen therapie bij enkeldistorsies wordt veelal alleen de behandeling met gips, door operatie of met bandage, onderzocht. Ook in de Nederlandse fysiotherapie krijgen genuanceerde balansoefeningen (‘Freeman exercises’) nauwelijks aandacht. Uit een door ons in 1984 gehouden enquête onder twintig pas afgestudeerde fysiotherapeuten bleek bijv. niemand ‘Freeman exercises’ te kennen. Hetzelfde gold ook voor de actieve instabiliteit aangevende term ‘giving away’. Men lijkt in de huidige fysiotherapie meer aandacht te hebben voor zaken van discutabele waarde, zoals acupunctuur, fricties en diverse stroomvormen, dan voor zaken die bij enkeldistorsies van fundamenteel belang zijn en eigenlijk echt des fysiotherapeuts zijn, namelijk het verschaffen van passieve en vooral ook actieve stabiliteit door middel van een pleisterverband en ‘Freeman exercises’. Hopelijk leidt het artikel van professor Van Rens tot meer aandacht hiervoor bij enkel- en niet te vergeten kniedistorsies. Wenselijk zou zijn dat ongeacht de behandeling van de enkeldistorsie, gips, operatie of pleisterbandage, ‘Freeman exercises’ onderdeel van de behandeling zijn.

Naar onze mening hoeven deze oefeningen overigens niet te beginnen na het dragen van een pleisterbandage, zoals door Van Rens wordt aangegeven, maar zouden zij reeds tijdens het dragen van de bandage een aanvang kunnen nemen. Bovendien zouden de ‘Freeman exercises’ onderdeel van een thuistherapieprogramma moeten zijn, waarbij de patiënt een uni-axiaal doseerbaar balansbord mee naar huis krijgt om vooral zelf zijn actieve stabiliteit te trainen. Ook bij het toepassen van bandages zou meer naar mogelijkheden gezocht moeten worden om vooral de patiënt zelf te leren zich op een passieve wijze te beveiligen, zich van pleister te voorzien. Vooral in situaties met risico zoals sporten, lijkt dit van belang. Op deze wijze wordt niet alleen geappelleerd aan de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt bij de behandeling van zijn aandoening, maar hiermee wordt ook de patiënt onafhankelijker van zijn behandelaar gemaakt.23

A. Bruggeman
J.H. Bruggeman
Literatuur
  1. Kay DB. The sprained ankle: Current therapy. Foot Ankle 1985; 6: 22-8.

  2. Bruggeman A, Bruggeman JH. Vernieuwingen in het behandelplan. Het inversie-trauma van de enkel. Geneeskunde en Sport 1983; 16: 91-7.

  3. Bruggeman A, Bruggeman JH. Modifications in the treatmentprogramme of the inversion sprain. Int J Sports Med 1984; 5: suppl 42-4.