Zorgverzekeraars laten kwaliteitsregie weer aan de dokters

Frank van Kolfschooten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:C3459
Download PDF

Dit is het derde artikel in een reeks over kwaliteitscriteria in de zorg. Eerdere artikelen gingen over hulpmiddelen voor patiënten om op kwaliteit te kiezen (Het Jaar van de Transparantie, B1298) en over de vraag wat ziekenhuizen doen met de enorme aantallen gegevens die zij moeten registreren voor kwaliteitsmetingen (C3270).

artikel

In 2006 kregen de verzekeraars de regie over de zorg. ‘Inkopen op kwaliteit’ zou hun belangrijkste instrument worden. Die regierol blijken ze na tien jaar te hebben opgegeven. Dokters moeten zelf maar bepalen wat goede zorgkwaliteit is en gaan concurreren op ‘zinnige zorg’ en ‘good practices’.

‘Wij gaan van buitenaf wrikken om de beste behandeling voor onze verzekerden te krijgen’, beloofde Wim van der Meeren bij zijn aantreden als topman van zorgverzekeraar CZ in 2010. Hij wilde eindelijk ernst maken met de taak om regie te voeren bij de kwaliteitsverbetering en het betaalbaar houden van de zorg. CZ dacht op basis van internationale literatuur goede volumecriteria te hebben voor selectieve inkoop van borstkankerzorg. Met enig aplomb kondigde de verzekeraar aan 6 ziekenhuizen niet te zullen contracteren omdat die minder dan 70 borstkankeroperaties per jaar uitvoerden. De 6 waren woedend. Ze bestreden niet dat artsen beter worden in het uitvoeren van een operatie als ze dat vaker doen, maar de norm van 70 was in hun ogen volstrekt ongefundeerd. Kort daarna maakte de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) versneld eigen volumenormen bekend: minimaal 50 borstkankeroperaties per jaar. ‘Kennelijk heeft de druk op de ketel geholpen’, concludeerde CZ tevreden, hoewel de beroepsgroep haar norm van 70 dus niet had overgenomen. Rond diezelfde tijd deed de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) er zelfs nog een fors schepje vanaf: 20 keer per jaar hetzelfde type operatie doen was voor haar genoeg. De inspectie vond ook dat specialisten voortaan zélf volumenormen moesten opstellen. Dat is op gang gekomen, sinds 2010 zijn door onder andere de NVvH en SONCOS in rap tempo volumenormen voor een reeks ingrepen en aandoeningen vastgesteld (zie de website www.minimumkwaliteitsnormen.nl van Zorgverzekeraars Nederland).

De stelselherziening zou de zorgverzekeraars tot dé regisseurs van de zorg maken. Via hun inkoop moesten ze kosten beheersen en kwaliteitsverbetering stimuleren. In werkelijkheid zijn de grote 4 pas laat begonnen met scherper inkopen. Daar stond ook weinig druk op, als gevolg van de forse risicoverevening tussen de verzekeraars en het grote aantal maximumtarieven. Pas met het beperken daarvan door het hoofdlijnenakkoord over kostenbeheersing tussen VWS, verzekeraars, en ziekenhuizen – beide van 2012 – werd de noodzaak om selectiever in te kopen groter (zie info In- en verkoop van ziekenhuiszorg).

Voor dit artikel deed het NTvG journalistiek onderzoek naar de wijze waarop verzekeraars kwaliteitscriteria gebruiken bij de inkoop bij ziekenhuizen. Hun inspanningen in de laatste 6-7 jaar hebben weinig meer opgeleverd dan een reeks minimumvolumenormen. Voor zover er sprake is van concentratie van zorg, heeft de inkoop daar maar een beperkte rol in gespeeld. Assertieve uitlatingen als die van Wim van der Meeren over ‘wrikken’ en ‘druk uitoefenen’ zijn schaars geworden. ‘Wij zijn niet dé regisseur van de zorg maar één van de regisseurs’, zeggen de verzekeraars nu bescheiden. Hoe is dat zo gekomen?

Gesmoorde ambities

CZ’s regieambities zijn niet helemáál verdwenen. In haar inkoopbeleidsdocument voor 2017 besteedt de verzekeraar nog altijd aandacht aan haar inkoop op kwaliteit en prijs. CZ is na borstkanker ook begonnen met selectieve inkoop – op basis van volumenormen – bij bariatrische chirurgie (2012), behandeling voor schisis (2014), infectieprothesiologie (2014) en vanaf 2017 ook micrografische chirurgie volgens Mohs voor maligne huidtumoren.

Net als haar baas Van der Meeren ziet ook Lieke Boonen, programmamanager ‘inkoop op waarde’ bij CZ, selectieve inkoop als ‘een middel om het veld op te schudden als dat uit zichzelf niet beweegt’. Zo ook in het geval van schisis. ‘Daar was geen enkele indicatorenset. We hebben, in samenwerking met de oudervereniging, zelf een lijst criteria opgesteld via literatuurstudies.’ Ook dit zelfstandige initiatief leidde echter tot gebakkelei – dit keer met niet-gecontracteerde ziekenhuizen in Leeuwarden en Maastricht, die de volumenorm aanvechtbaar vinden als maatstaf voor kwaliteit en niet in het belang van de kleine groep schisispatiënten, zo blijkt bij navraag.

Die selectieve inkoop van CZ heeft inderdaad geleid tot vermindering van het aantal ziekenhuizen dat deze behandelingen uitvoert (zie info Selectieve inkoop CZ) – waarbij aangetekend dat het om relatief kleine volumina gaat. CZ rangschikt de genoemde 5 behandelingen nog steeds onder de noemer ‘selectieve inkoop’ maar bij borstkanker is daar feitelijk geen sprake meer van, aangezien alle aanbieders van deze behandeling gewoon worden gecontracteerd.

‘Het doel van ons selectieve inkoopbeleid is ook niet per se concentratie’, zegt Lieke Boonen, programmamanager ‘inkoop op waarde’ bij CZ. ‘Soms contracteert CZ iedereen maar laten we wel zien welke kwaliteitsverschillen er zijn.’ Bij borstkankerzorg heeft CZ 4 ziekenhuizen ondergebracht in de categorie ‘kan beter’ (wat niet wil zeggen dat ze slecht zijn). De volumenorm die CZ hanteert is verhoogd van 70 naar 75, maar in de praktijk kijkt men naar de prestaties van 3 jaar, zodat ook het enige ziekenhuis dat in 2015 net de norm onder bleef, het VUMC (73 operaties), toch werd gecontracteerd. Ook de concentratie van zorg op de andere 4 aandachtsgebieden van CZ is beperkt gebleven.

Geen zin in gedoe met de beroepsgroep

Concurrent VGZ begon pas 5 jaar na CZ schoorvoetend met 15 volumecriteria en breidde dat uit in 2016 naar 32. Net als CZ stelde VGZ aanzienlijk hogere volume-eisen dan de beroepsgroep, bijvoorbeeld minimaal 30 slokdarmoperaties in plaats van 20. Maar net begonnen, hield VGZ er al weer mee op. De nieuwe bestuursvoorzitter Tom Kliphuis verbaasde zich er in 2016 over dat in het strategisch plan stond dat verzekeraars de regisseur van de zorg zijn en over de kwaliteit gaan. ‘Wij zijn helemaal niet de regisseur van de zorg’, zei hij in mei 2016 in NRC Handelsblad. ‘Wij zijn hooguit een regisseur.’

Net als CZ ondervond VGZ dat het stellen van hogere normen dan de beroepsvereniging voor heupprotheses, knierevisies, maagverkleiningen en een groot aantal kankeroperaties tot grote weerstand leidde. ‘Dat gaf steeds weer veel gedoe en leidde af van de verdere onderhandelingen bij de zorginkoop’, zegt Jan-Luuk de Groot, VGZ-directeur Kwaliteit en Innovatie. ‘Daarom zijn we gestopt met eigen, hogere normen en houden we het bij het stringent volgen van de normen van de beroepsverenigingen. We nodigen die verenigingen wel uit om kritischer naar hun volumenormen kijken, want die blijven we te laag vinden. Soms met resultaat, want bij blaaschirurgie heeft de beroepsvereniging de afgelopen 2 jaar de norm verdubbeld.’

We sluiten geen aanbieder uit

Opvallend genoeg zijn 2 van de 4 grote verzekeraars helemaal nooit aan selectieve inkoop in de ziekenhuiszorg begonnen. Zilveren Kruis (onderdeel van Achmea) is ze gewoon allemaal blijven contracteren. ‘Wij vinden het weliswaar niet optimaal als een ziekenhuis alle behandelingen blijft doen, maar de patiënt zal het niet-contracteren van zijn voorkeursziekenhuis voor een bepaalde aandoening vaak niet begrijpen’, zegt medisch adviseur Sander Dalhuisen. ‘Met aanbieders die slecht presteren bespreken we hoe ze toch aan het minimale kwaliteitsniveau kunnen voldoen of we vragen ze te stoppen met de behandeling, en dat heeft nog niet geleid tot niet-contracteren. Dat we alles inkopen wil niet zeggen dat we niet proberen om de kwaliteit van zorg voortdurend te verbeteren. Dat doen we onder meer door de beste aanbieders meer ruimte te bieden qua volume.’

Ook bij Menzis speelt kwaliteitsinformatie niet of nauwelijks een rol, omdat die informatie volgens hen niet goed genoeg is. ‘We hebben altijd gewerkt met volumeplafonds en sluiten geen enkele aanbieder uit,’ zegt Ward Bijlsma, programmamanager Kwaliteit bij Menzis. ‘Pas sinds een paar jaar beginnen we maten te krijgen op basis waarvan je een vruchtbaar gesprek kan voeren met aanbieders.’

Nog altijd onvoldoende uitkomstindicatoren

Zilveren Kruis hanteerde dan wel geen volumecriteria, maar begon als enige van de 4 grote verzekeraars in 2011 wel met een eigen programma voor de ontwikkeling van inhoudelijke kwaliteitsnormen: ‘Kwaliteit van Zorg’, dat bestaat uit 21 projecten voor de ontwikkeling, registratie en het transparant maken van uitkomstindicatoren voor aandoeningen die samen 40% van de kosten in de medisch-specialistische zorg uitmaken.

Het boek met de resultaten hanteert nogal wollige taal.1 Volgens de auteurs maken patiënten, zorgaanbieders, verzekeraars en overheden deel uit van een ‘samenhangend ecosysteem’, dat zich kwalitatief verder zou kunnen ontwikkelen door het inbrengen van ‘uitkomsten’. In de praktijk blijkt de ontwikkeling van dergelijke uitkomstindicatoren bij 18 van de 21 projecten na 6 jaar nog altijd geen invloed te hebben op de inkoopcriteria. Alleen bij operaties voor dikkedarmkanker hanteert Zilveren Kruis heldere uitkomstindicatoren – 2 zelfs: de mortaliteit binnen 30 dagen na operatie en het risico op een gecompliceerd beloop. Aanbieders die hierop bovengemiddeld presteren beloont de verzekeraar met een vrij volume.

De verzekeraar wil haar beleid van beloning met volumeruimte uitbreiden naar andere kankersoorten, maar dan op basis van uitkomstindicatoren die worden gekozen in overleg met de beroepsgroep. Het gevolg zal een soort ‘benchmark’-benadering zijn. Zo krijgen aanbieders van ivf een vrij volume als ze 2 jaar achtereen een hoger succespercentage hebben dan gemiddeld.

CZ begeeft zich op een vergelijkbaar pad. In haar inkoopbeleidsdocument spreekt deze verzekeraar nog altijd de ambitie uit regisseur te zijn in de zorg door inkoop op kwaliteit en prijs. Maar ze beseft dat het zonder goed gemeten kwaliteitsindicatoren – en met name van uitkomstindicatoren en patiëntervaringen (‘patient-reported outcome and experience measures’, de PROM’s en PREM’s) – lastig is om gefundeerde verschillen tussen zorgaanbieders aan te wijzen en meer of minder volume in te kopen.

Medisch adviseur Anja Lenssen zegt dat CZ nu de lat hoger wil zien te krijgen door afspraken met zorgaanbieders te maken op basis van criteria die men samen overeenkomt. ‘Als die verbeteringen een jaar later niet zijn gerealiseerd dan kun je dat in de inkoop verdisconteren door minder volume in te kopen of de inkoopprijs te verlagen. Dat zijn genuanceerdere middelen om te sturen op kwaliteit.’

Net als Zilveren Kruis wil CZ overigens het liefst niet straffen maar ‘positieve beloningsafspraken (maken) met aanbieders die hun zorg verbeteren,’ aldus Lenssen. Een probleem bij al deze voornemens blijft overigens de nog altijd beperkte beschikbaarheid van PROM’s, PREM’s en uitkomstindicatoren.

Van ‘kwaliteitsregie’ naar ‘zinnige zorg’ en ‘good practices’

Wellicht om toch niet stil te zitten tot er meer goede kwalitatieve uitkomstindicatoren komen, heeft VGZ nu het streven naar ‘zinnige zorg’ als leidend inkoopprincipe gekozen – een term die naar kwaliteit én naar efficiency blijkt te verwijzen. Het plan is om samen met zorgaanbieders in langdurige samenwerking te zoeken naar behandelingen en werkwijzen die zowel de kwaliteit van zorg verbeteren als tot lagere kosten leiden. Dat leidt tot vragen als: welke poliklinische diagnostiek of behandeling kan de huisarts ook doen? Of: kan het aantal verwijzingen en MRI’s omlaag door meer van de diagnostiek op de spoedeisende hulp door specialisten te laten doen?

‘We willen betere zorg door minder te doen in het ziekenhuis en te kijken wat net zo goed en goedkoper op andere plekken in de zorgketen kan’, zegt De Groot van VGZ. Via die lijn heeft VGZ, samen met CZ, met het ziekenhuis Bernhoven in Uden de afgelopen 2 jaar een omzetdaling van 12% gerealiseerd. Het aantal galblaas- en liesbreukoperaties is gedaald – steeds in overleg met de patiënt, benadrukt De Groot – en de verplaatsing van dermatologische spreekuren naar de huisartspraktijk heeft geleid tot minder verwijzingen naar het ziekenhuis.

VGZ heeft ook een ‘Zinnige Zorg’-traject in gang gezet met het Rivas in Gorinchem, het Radboudumc in Nijmegen, het Westfriesgasthuis in Hoorn en de Noordwestgroep in Alkmaar-Den Helder. Het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (Tilburg) en het Wilhelmina-Canisiusziekenhuis (Nijmegen) hebben interesse.

De ‘benchmark’-benadering van kwaliteit, waar verzekeraars nu kennelijk min of meer collectief naar neigen, vergt criteria. Het ontwikkelen van meer en betere kwaliteitscriteria laten de verzekeraars intussen liever aan de beroepsgroep zelf over. Maar bij dat ‘benchmarken’ willen ze om begrijpelijke redenen – efficiency – wel een rol spelen. VGZ heeft zorgaanbieders opgeroepen om haar te attenderen op ‘good practices’, die VGZ vervolgens weer onder de aandacht brengt van andere aanbieders. Zelf heeft de verzekeraar intussen in één jaar tijd 320 voorbeelden van dergelijke ‘goede praktijken’ verzameld, vooral binnen de medisch-specialistische zorg. ‘Van 71 daarvan hebben we op papier gezet wat nodig is voor invoering, mocht een ziekenhuis dat willen’, zegt De Groot. ‘Bij onze inkoopcontracteringen voor 2018 willen we die good practices goed vorm gaan geven. Deze rol van intermediair past ons veel beter dan de rol van enige regisseur.’

Zilveren Kruis wil de vraag wat een good practice nu eigenlijk is en of het iets anders is dan een kwaliteitscriterium het liefst ook weer bij de beroepsgroep zelf neerleggen. Net als VGZ met haar ‘Zinnige Zorg’ wil ook Zilveren Kruis stimuleren dat delen van de zorg vanuit het ziekenhuis in de richting van de huisarts of naar huis verkassen. Zilveren Kruis heeft nu 5 prestatie-inkooptrajecten met indicatoren die ziekenhuizen zelf hebben ingebracht om elkaar te kunnen vergelijken (cataract, borstkankerchirurgie, verslavingszorg, geboortezorg en depressiezorg). Met de 22 geselecteerde ziekenhuizen voert Zilveren Kruis elke 3 maanden gesprekken over de voortgang.

Een vergelijkbaar spoor volgt Menzis in het programma ‘Value Based Healthcare’, een samenwerking met de 6 Santeon-ziekenhuizen (St. Antonius, Catharina, Canisius-Wilhelmina, OLVG, Medisch Spectrum Twente, Martini Ziekenhuis), waaraan ook CZ deelneemt. Hierin maken de ziekenhuizen de uitkomsten van behandelingen van borstkanker, prostaatkanker en heup-osteoartrose inzichtelijk om deze met elkaar te bespreken. Ziekenhuizen die beter scoren op bepaalde uitkomsten krijgen positieve prikkels (volume, geld en dergelijke) en lagere scores leiden tot het omgekeerde.

Als voorbeeld van haar zoektocht naar een zinvol kwaliteitsbeleid wijst Menzis ook op het vierjarig contract dat ze vorig jaar heeft gesloten met het Martini Ziekenhuis in Groningen.‘Daar zijn we een ander spel gaan spelen dan de laatste jaren, toen we vooral keken naar totaalvolumes en kostenbeheersing’, zegt kwaliteitsmanager Ward Bijlsma. ‘Als de kwaliteit aantoonbaar goed is moet er ruimte zijn voor onze verzekerden om daar naartoe te gaan.’

Menzis heeft het volume vrijgegeven bij 10 speerpunten: borstkanker, longkanker, darmkanker, bewegingsapparaat (artrose), moeder en kind, brandwonden, reuma, interstitiële longziekten, vasculaire zorg, kinderallergieën. Samen maken die ongeveer een derde van de zorg van het ziekenhuis uit. Dat wordt onder meer mogelijk doordat het Martini de basiszorg die een huisarts ook kan leveren, eerder overdraagt. Ook moet het Martini de kwaliteit en doelmatigheid aantonen van de behandelingen binnen de speerpunten met – deels nog te ontwikkelen – uitkomstindicatoren die de specialisten bijhouden. ‘De bedoeling is dat ziekenhuis en verzekeraar voor een langere periode hecht samenwerken’, zegt Bijlsma. ‘Gedurende het jaar bespreken we de witte vlekken en de verbeteringen.’ Menzis wil met meer ziekenhuizen waarvoor het marktleider is in de regio, zo’n partnerschap aangaan; Rijnstate en Lentis (GGZ) zijn de volgende.

Conclusie

Elf jaar na de invoering van de Zorgverzekeringswet zijn de grote zorgverzekeraars nog altijd niet in staat om op grote schaal medisch-specialistische zorg in te kopen op basis van kwaliteit. De exclusieve regierol voor verzekeraars zoals die in de wet is vastgelegd is op dit punt onhaalbaar gebleken, al spreekt alleen VGZ dat onomwonden uit. De verzekeraars zijn er – deels door schade en schande en met nogal wat ‘gedoe’ – steeds meer van doordrongen geraakt dat het opstellen van kwaliteitsnormen een zaak is van de beroepsgroepen. Ze kiezen nu liever de beter passende rol van aanjager, waarbij ze hun middelen inzetten om ziekenhuizen op basis van door dokters zelf ontwikkelde criteria met elkaar te laten concurreren. Op den duur zullen daarbij ook uitkomstindicatoren een steeds grotere rol gaan spelen, maar die moeten voor een belangrijk deel nog ontwikkeld worden.

Literatuur
  1. Huijsman R, van Duuren F, te Velthuis M. Wat een uitkomst! Vier jaar leren over kwaliteit van zorg. Leiden: Zilveren Kruis; 2015.

Auteursinformatie

Frank van Kolfschooten werkt als freelancejournalist in opdracht van de NTvG-redactie. Deze journalistieke productie kwam tot stand in samenwerking met Joost Zaat (adjunct-hoofdredacteur), Marcel Metze (redactieadviseur) en Marcel Adriaanse (projectleiding).

Uitlegkader
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Journalistiek

Gerelateerde artikelen

Reacties