Ziekenhuizen worstelen met registratie-infarct

Ziekenhuizen kraken en piepen onder de last van kwaliteitsmetingen voor externe partijen. De vooronderstelling is dat deze metingen leiden tot verbetering van zorg. Maar gebruiken zorgaanbieders resultaten van deze metingen daadwerkelijk voor interne verbetering?

Ziekenhuizen lijden aan een registratie-infarct. Ze moeten op dit moment aan externe uitvragers zo’n 1500 indicatoren leveren voor tientallen kwaliteitsregistraties, keurmerken en patiëntervaringsmetingen.1 Een gemiddeld algemeen ziekenhuis besteedt ongeveer 1,3 miljoen euro aan deze metingen, wat neerkomt op 40 à 82 miljoen euro voor alle ziekenhuizen samen, exclusief umc’s.2 Deze cijfers waren begin 2016 voor ziekenhuiskoepel Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) reden om de noodklok te luiden over de kosten en de administratieve belasting van registraties.3 Ziekenhuizen zouden volgens de NVZ niet meer toekomen aan verbetering van patiëntenzorg, terwijl dat toch een van de hoofddoelen van kwaliteitsmetingen is.

Afgelopen oktober publiceerde BMC Health Services Research een artikel van VU-promovendus Daan Botje dat deze bewering ondersteunt.4 Uit interviews die in 2012 waren afgenomen, concludeerde hij dat ziekenhuizen indicatoren voor externe verantwoording veel te weinig gebruiken voor interne kwaliteitsverbetering. Het gebruik hangt sterk af van de toevallige aanwezigheid van ‘champions’ (zorgprofessionals die zich inzetten voor het verzamelen van correcte gegevens en het delen daarvan met collega’s), of van betrokken specialisten of kwaliteitsfunctionarissen. Botje stuitte in meerdere ziekenhuizen bovendien op veel scepsis over de bruikbaarheid van diverse indicatoren.

Nederland springt er in Europa uit door het hoge aantal uitgevraagde indicatoren en externe audits, zo stelde Anne Marie Weggelaar in 2015 vast in haar proefschrift.5 Kwaliteitsafdelingen van ziekenhuizen worden zó opgeslokt door het verzamelen van informatie voor allerhande lijstjes en registraties, dat ze nauwelijks nog toekomen aan hun ondersteunende taken bij de verbetering van zorg. Net als Botje constateerde Weggelaar dat ziekenhuismedewerkers vinden dat te veel indicatoren bijzaken meten en niet de essentie van het zorgproces. Daardoor hebben ze ook geen animo om zulke informatie te gebruiken voor kwaliteitsverbeteringen. Weggelaar riep na haar promotie herhaaldelijk op tot verzet.6 ‘Ziekenhuizen zouden vaker “nee” moeten zeggen tegen uitvragen voor weer nieuwe indicatoren en certificaten’, zegt Weggelaar. ‘Artsen zouden veel meer dan nu gebeurt zelf verantwoordelijkheid moeten nemen voor het terugbrengen van de focus op kwaliteitsverbeteringen.’

Klagend huis

Hoe kijken kwaliteitsadviseurs van ziekenhuizen aan tegen de observaties van Botje en Weggelaar? Komen ziekenhuizen inderdaad nauwelijks nog toe aan interne verbeteringen door de vele externe registraties? En hoe worden indicatoren daaruit intern gebruikt?

Max van Spronsen, stafadviseur kwaliteit bij het Erasmus MC – met 1350 bedden het grootste ziekenhuis van Nederland – herkent het hierboven geschetste beeld slechts gedeeltelijk. ‘Ja, we moeten heel veel opschrijven voor registraties voor externe doeleinden’, zegt hij. ‘De externe registraties doen wij buiten de gewone klinische documentatie om, op dit moment vaak nog in aparte systemen in afwachting van ons nieuwe elektronisch patiëntendossier (epd) waarbij we uit één systeem kunnen putten. Over de externe registratielast klaagt het huis terecht, want externe verantwoording is voor ons toch van secundair belang.’

Indicatoren zijn voor het Erasmus MC in de eerste plaats bedoeld voor interne sturing van de patiëntenzorg en daar worden ze ook voor gebruikt, zegt Van Spronsen. Het Erasmus MC heeft een systeem van maandelijkse monitoring van kwaliteit en veiligheid voor de patiënt. De afdelingsleiding krijgt maandelijks een overzicht van indicatoren over directe zorg, zoals medicatieverificatie bij opname en ontslag, pijnregistraties, kwetsbare ouderen, en screening op ondervoeding en delier. Daarvoor gebruikt het ziekenhuis een selectie van de – op dit moment – 324 indicatoren uit de basisset die de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) jaarlijks uitvraagt.

De afdelingsleidingen gaan 3 keer per jaar in gesprek met de raad van bestuur over kwaliteit en veiligheid. Van Spronsen: ‘Als een afdeling achterblijft met bijvoorbeeld pijnscores, dan spreekt de raad van bestuur het afdelingshoofd daarop aan en die moet dan de volgende keer laten zien dat er verbetering is opgetreden. Niet elke afdeling doet evenveel met indicatoren, er zijn er altijd die meer zouden kunnen doen. Maar als wij onze permanente verbetercyclus niet goed op orde zouden hebben, zou NIAZ Qmentum onze accreditatie niet hebben verlengd.’

Die accreditatie schortte het NIAZ eind 2012 op omdat het kwaliteitssysteem niet aan de voorwaarden voldeed, maar een half jaar later had het Erasmus MC zijn zaken op orde.7 Volgens het jaargesprekverslag van 2015 met de IGZ wordt er binnen het ziekenhuis nu ‘op allerlei fronten […] systematisch over kwaliteit van zorg nagedacht’.9 Het Erasmus MC werkt bijvoorbeeld in het kader van ‘waardegedreven zorg’ aan een nieuwe set indicatoren, zegt Van Spronsen. ‘De huidige indicatoren betreffen vaak de structuur en/of het proces van de zorg en niet de uitkomsten ervan, die voor de patiënt van groter belang zijn. Daarom bespreken we met patiënten wat in hun ogen de meest relevante uitkomstindicatoren zijn. We willen op basis daarvan per ziektebeeld een set van uitkomstmaten ontwikkelen die op den duur de huidige indicatorenset grotendeels kan vervangen.’

Succes vieren

Bovengenoemde onderzoeker Daan Botje is sinds 1 augustus 2016 zelf beleidsmedewerker kwaliteit en veiligheid. Over zijn nieuwe werkgever, het Amphia Ziekenhuis in Breda (854 bedden), kan hij niet zo’n rooskleurig verhaal vertellen als Erasmus MC-collega Van Spronsen. Het Amphia werd dit jaar onder verscherpt toezicht gesteld nadat er tekortkomingen waren geconstateerd bij de bereiding en toediening van hoog-risicomedicatie en het veilig inzetten van medische technologie.8 De IGZ had al eerder geconstateerd dat het ziekenhuis steeds wel verbetermaatregelen neemt, maar moeite heeft met de borging daarvan. Met zijn nieuwe baan heeft Botje dus bepaald niet gekozen voor een gespreid bedje.

Het Amphia moet volgens Botje ‘nog wel wat slagen maken’ om de zorg daadwerkelijk te verbeteren met indicatoren. ‘We zijn nu een systeem met dashboards aan het inrichten waarbij we informatie uit IGZ-indicatoren structureel terugkoppelen, aangevuld met indicatoren waar een afdeling zelf behoefte aan zegt te hebben. Dat systeem gaan we gebruiken voor een aantal thema’s die we als Amphia ziekenhuisbreed belangrijk vinden: kwetsbare ouderen, decubitus en pijnscores.’

De kwaliteitsafdeling legt het doel van de indicatoren goed uit aan de zorgverleners. ‘Maar het gaat niet alleen om kennis’, zegt Botje. ‘Je moet het ook op de werkvloer in praktijk brengen en medewerkers goede terugkoppeling geven over scores. Je moet zorgen dat het gaat leven op een afdeling en succes vieren.’ Het Amphia zet ter enthousiasmering ook champions in, die collega’s van andere afdelingen op speciale bijeenkomsten vertellen over geslaagde verbeteringen die zij hebben weten door te voeren.

BeterMeters

‘Registreren kost veel geld, en om te zeggen dat er allemaal kwaliteitsonderscheidende informatie wordt uitgevraagd, nee’, zegt Wilma Jansen, kwaliteitsmanager bij het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht (675 bedden). In het jaargesprek met de IGZ klaagde het ziekenhuis vorig jaar dat het soms moeilijk is om alle beroepsbeoefenaren gemotiveerd te houden voor het registreren van alle indicatoren.10

Om dat toch voor elkaar te krijgen is het Albert Schweitzer op diverse afdelingen gaan werken met zogenaamde BeterMeter-dashboards. Daarop is in één oogopslag belangrijke kwaliteitsinformatie over een bepaalde aandoening te zien en krijgen verpleegkundigen, artsen en managers een gedetailleerd beeld van de kwaliteit van het zorgproces.

Het ziekenhuis heeft bijvoorbeeld een speciaal dashboard voor de heupfractuurunit, dat geriaters, chirurgen en orthopeden gebruiken in het multidisciplinaire overleg. Bij een heupfractuur is het belangrijk om de voedingstoestand, het risico op delier en de pijn te scoren en om tijdig te opereren, legt Jansen uit. ‘Bij een verhoogd risico op delier, nog eens vergroot door pijn, is er meer kans op overlijden. Dat zijn dus cruciale scores om te monitoren.’ De BeterMeter signaleert ook op afdelingsniveau afwijkingen in zorgprocessen en bewaakt de voortgang bij verbetertrajecten.

De kwaliteitsafdeling maakt al jaren rapportages waarin staat op welke punten een afdeling het beter of slechter doet dan andere ziekenhuizen. ‘Die bespreken we met elke afdeling als onderdeel van onze verbetercyclus. Als bijvoorbeeld blijkt dat we erg veel heropnames hebben na galblaasverwijderingen, dan probeert de afdeling via de patiëntendossiers te achterhalen wat er aan de hand is. Zo werkt overigens ieder ziekenhuis dat ik ken.’

Verder wieden

‘De kunst voor ons is om zorgprofessionals te leren waarderen dat indicatoren instrumenten kunnen zijn om de dialoog met elkaar aan te gaan’, zegt Mariëlle Plochg, hoofd kwaliteit van het St Jansdal Ziekenhuis in Harderwijk (341 bedden). ‘Waarom lukt het jou wel om die patiënt zo goed te helpen? Wat doe jij anders dan ik?’

Het St Jansdal concludeerde al in 2010 dat een jaarlijkse verzamelcyclus van indicatoren te lang is voor interne verbetering en bouwde voor elk specialisme een eigen kwaliteitsdashboard met alle extern uitgevraagde indicatoren. ‘We hebben daarna met de afdelingen bekeken welke indicatoren echt relevant zijn, welke je maandelijks wilt meten en welke veel minder vaak’, zegt Plochg. ‘Daardoor konden we bijvoorbeeld zien of een specialisme in de praktijk bepaalde behandelprotocollen voor de patiënt naleefde of dat dat meer een afspraak op papier was. Alleen al met dat soort inzichten konden we onszelf verbeteren.’

2 jaar later maakte het St Jansdal de dashboards overzichtelijker en leesbaarder en ging ook normen stellen voor diverse indicatoren. ‘In die periode hebben we het percentage doorligwonden omlaag weten te krijgen van bovengemiddeld naar ver onder het gemiddelde’, zegt Plochg. ‘Dat lukte door aandachtsvelders decubitusvoorlichting te laten geven op de afdelingen, en door laagdrempelig decubitus-consulenten beschikbaar te hebben die kunnen meekijken met de verpleegkundigen en die ook kijken naar de decubitus-screenings op de afdelingen. Als de decubitus-scores daarna verbeteren, dan weet je waar je het voor doet.’

Nog weer 2 jaar later ging het ziekenhuis een aantal indicatoren ook op de voet volgen in plaats van alleen retrospectief. ‘We zijn bijvoorbeeld heel strak gaan sturen op de doorlooptijd van oncologie-patiënten, zodat ze binnen de norm van 3 weken hun diagnose weten en 3 weken later de behandeling kan starten’, zegt Plochg. ‘Daar zijn we van 40% op tijd naar 90% gegaan, waarbij we 10% ruimte hebben gelaten voor patiënten die zelf kiezen voor een latere operatie.’

Met de recente implementatie van een nieuw epd is het St Jansdal weer een nieuwe fase in gegaan. Dat epd biedt inzicht in het dagelijks handelen van medewerkers op elk niveau. ‘Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld precies zien of ze de patiënt al heeft gescreend op risico’s op ondervoeding en decubitus, wat de uitkomsten waren en welke handelingen ze moet verrichten om ondervoeding en decubitus te voorkomen.’

Plochg vindt dat er nog flink mag worden gewied in de huidige 1500 indicatoren voor externe registraties. ‘Sinds de komst van ons nieuwe epd zie ik veel mogelijkheden voor interessante nieuwe indicatoren die veel meer zeggen over de veiligheid van zorg. Bijvoorbeeld of bij het uitdelen van medicatie zowel het geneesmiddel zelf als de patiënt is gescand, om fouten te voorkomen; of er een schriftelijke opdracht is gegeven in plaats van een mondelinge opdracht die gepaard kan gaan met overdrachtsfouten.Aan zulke zaken zou ik veel meer aandacht willen geven dan nu kan door de grote registratielast.’

Directe terugkoppeling

Sommige registratieorganisaties koppelen hun resultaten direct terug naar zorgprofessionals op de afdelingen. De grootste organisatie die zo te werk gaat is de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA), die inmiddels 23 registraties coördineert en liefst 600 variabelen uitvraagt. DICA oogst lof én klachten.

Oncologisch chirurg Richard van Hillegersberg van het UMC Utrecht doet mee aan de audit voor slokdarm- en maagkankeroperaties. Hij is op zichzelf tevreden met de mogelijkheid om de resultaten van zijn afdeling jaarlijks te spiegelen aan die van andere centra, maar wil elke maand weten hoe de zaken ervoor staan. ‘DICA biedt die mogelijkheid alleen tegen bijbetaling. Daarom registreren we alles ook in een eigen database, die we wekelijks bijwerken en waar we permanent in kunnen kijken. We kunnen dan weliswaar niet realtime vergelijken met anderen, maar kennen wel de benchmarks van het jaar daarvoor.’

De DICA-gegevens leveren volgens Van Hillegersberg wel nuttige stuurinformatie op. ‘Daarmee hebben we bijvoorbeeld achterhaald dat we goed scoren bij slokdarmkankeroperaties, maar minder bij maagkankeroperaties. Dit bleek samen te hangen met het niet standaard vooraf raadplegen van een diëtist. De voedingstoestand van maagpatiënten is vaak slechter dan die lijkt.’

Darmchirurg Marinke Westerterp van Haaglanden Medisch Centrum (HMC) doet mee aan de DICA-audit voor darmkankeroperaties. Zij vindt, net als Van Hillegersberg, dat deze audit nuttige informatie oplevert, maar een nadeel is dat de DICA-gegevens vertraagd beschikbaar komen doordat een externe organisatie (IKNL-NKR) de gegevens voor het HMC invoert. Daarom gebruikt de afdeling ook een eigen database waarin complicaties worden bijgehouden. Na analyse van de DICA-cijfers heeft haar afdeling manieren gezocht om naadlekkages eerder te diagnosticeren zodat sneller ingrijpen mogelijk is, om het aantal sterfgevallen na postoperatieve complicaties te verminderen. Het relatief hoge aantal complicaties bij oudere darmkankerpatiënten (80+) bij spoedoperaties zette Westerterp aan het denken over de wenselijkheid van dit soort operaties op hoge leeftijd. ‘Bij deze kwetsbare groep overleg ik met meerdere collega’s voordat ik besluit tot wel of niet opereren. Bij de besluitvorming over geplande operaties van oudere, kwetsbare patiënten betrekken we in ons multidisciplinaire overleg ook de uitkomsten van een screening door een internist ouderengeneeskunde.’

De juiste set

Niemand betwist dat er iets moet gebeuren aan het indicatoreninfarct in de Nederlandse gezondheidszorg. Sinds Zorginstituut Nederland hierop is gaan sturen, is het aantal indicatoren al gehalveerd van 3000 naar 1500, maar dat zal nog verder omlaag moeten. Er is consensus over het potentiële nut van indicatoren voor verbetering van zorg, maar ze worden intern nog te weinig gebruikt, al zijn er ook succesverhalen te vertellen. ‘Registreren is niet verkeerd, meten is weten’, zegt zorgadviseur Anne Marie Weggelaar op basis van haar onderzoek. ‘Maar alle partijen moeten nog veel beter nadenken over wat ze precies willen weten, met welk doel, voor welke zorgprofessional en op welk moment in het zorgproces. Dashboards zouden meer indicatoren moeten bevatten die een beeld geven van een patiëntencategorie in plaats van van een populatie op een afdeling.’ Daan Botje vat de situatie op basis van zijn onderzoek aldus samen: ‘Ziekenhuizen hebben de juiste set indicatoren nog niet te pakken en slagen er nog onvoldoende in om geschikte indicatoren te gebruiken op de juiste plekken in de organisatie, in de juiste frequentie.’

Informatie voor dit artikel verstrekten ook: Edmée Boerrigter, Eric Hans Eddes, Niels Hagenaars, Henk Hutink, David Ikkersheim, Niek Klazinga, Dionne Kringos, Albert Versteegde en Marieke Zegers.