Ziektelast als uitwerking van het criterium 'noodzakelijkheid' bij het maken van keuzen in de zorg

Perspectief
M.J. Poley
E.A. Stolk
W.B.F. Brouwer
J.J. van Busschbach
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2312-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De commissie Keuzen in de Zorg stelde voor om bij het maken van keuzen in de zorg interventies onder meer te toetsen aan het criterium ‘noodzakelijkheid’. De toepassing van dit criterium is evenwel nooit werkelijk van de grond gekomen. Voorgesteld wordt om ‘noodzakelijkheid’ te definiëren in termen van ziektelast. Dit concept kijkt naar de proportie van het potentieel aan voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren dat verloren gaat als gevolg van een bepaalde aandoening wanneer hiervoor geen behandeling zou plaatsvinden. De volgende twee mogelijke toepassingen voor beleidsvorming zijn onderzocht. Ten eerste zou men relatief noodzakelijke behandelingen volledig kunnen vergoeden en minder noodzakelijke slechts voor een gedeelte. Ten tweede zou voor relatief noodzakelijke interventies een lagere doelmatigheidsdrempel kunnen worden gehanteerd. Het ziektelastconcept geeft hiermee een nieuwe, werkbare invulling aan het criterium ‘noodzakelijkheid’.

In vrijwel alle westerse landen is de druk op het budget van de gezondheidszorg toegenomen. In reactie hierop wordt steeds vaker onderkend dat het onvermijdelijk is om keuzen in de zorg te maken. Een belangrijke vraag is dan welke criteria kunnen worden gebruikt om te bepalen welke behandelingen wel of niet in het publiek gefinancierde verstrekkingenpakket moeten worden opgenomen. In het jaar 1990 werd de commissie Keuzen in de Zorg (commissie-Dunning) ingesteld om zich te buigen over deze vraag. Zij schetste het beeld van een trechter met 4 zeven, namelijk noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid, en eigen rekening en verantwoording.1 De zogenoemde trechter van Dunning werd enthousiast ontvangen. Niettemin is men in het verleden op problemen gestuit bij de operationalisering van de zeven van de trechter. Thans spelen alleen de criteria ‘werkzaamheid’ en ‘doelmatigheid’ expliciet een rol in de besluitvorming.

Onlangs hebben het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en het Institute for Medical Technology Assessment (iMTA) een model beschreven voor het operationaliseren van het criterium ‘noodzakelijkheid’.2 Eenvoudig gezegd was de commissie-Dunning van oordeel dat een behandeling alleen noodzakelijk is indien de aandoening het vermogen tot normaal functioneren als lid van de samenleving verhindert of belemmert. In het hier beschreven nieuwe model definiëren wij ‘noodzakelijkheid’ in termen van ziektelast.

mogelijke uitwerkingen van het criterium ‘noodzakelijkheid’

‘Noodzakelijkheid’ zoals gedefinieerd door de commissie-Dunning bleek een moeilijk meetbare, niet eenduidige grootheid te zijn.3 Zo meende de commissie dat ongewilde kinderloosheid normaal functioneren in de maatschappij niet in de weg staat en dat in-vitrofertilisatie (IVF) daarom geen noodzakelijke zorg is. Tegelijkertijd wordt het wel ‘normaal’ gevonden om kinderen te hebben. Het vaststellen van de noodzakelijkheid wordt zo al snel subjectief en ongrijpbaar. Wanneer men ‘normaal functioneren’ breed opvat, zodat een persoon ook normaal ‘als ouder’ moet kunnen functioneren, dan dient IVF wel deel uit te maken van het basispakket.4

Verder heeft het noodzakelijkheidscriterium in het maatschappelijke debat vooral een absolute invulling gekregen (een interventie is wel of niet noodzakelijk) en niet een relatieve (een interventie is meer of minder noodzakelijk). Een dergelijke absolute interpretatie frustreert de toepasbaarheid van dit criterium, omdat het lastig is om te bepalen waar noodzakelijke zorg ophoudt en niet-noodzakelijke zorg begint. Bovendien overheerst in publieke discussies het beeld van een trechter waarbij een interventie successievelijk aan elk criterium wordt getoetst. Enerzijds wordt bij de voorbeelden in het rapport van de commissie-Dunning voor elk criterium als het ware een rapportcijfer gegeven, waarbij het eindoordeel over vergoeding wordt gebaseerd op het gemiddelde eindcijfer. Deze visie wordt ook later nog uitgedragen door de voorzitter van de commissie.5 Anderzijds staat bijvoorbeeld op pagina 39 van het rapport te lezen: ‘Alles wat op een zeef blijft liggen komt . . . niet in het basispakket’. Deze visie wordt later door andere commissieleden verkondigd en is ook terug te vinden in de literatuur. Zo schrijven Stronks et al.: ‘Pas als bepaalde zorg de ene zeef is gepasseerd, treedt het daaropvolgende criterium in werking’.4 In dit beeld dient een voorziening op alle vier criteria een voldoende te behalen. Ook dit komt de toepasbaarheid van de trechter niet ten goede. De inzetbaarheid ervan kan worden vergroot door de criteria in samenhang te beschouwen. Een minder noodzakelijk, maar zeer doelmatig medicijn kan dan bijvoorbeeld alsnog voor vergoeding in aanmerking komen.

‘noodzakelijkheid’ in termen van ziektelast

Bij een relatieve operationalisering zou de noodzakelijkheid van een behandeling kunnen worden gerelateerd aan de gezondheidstoestand van de patiënt. Bij het maken van keuzen in de zorg wordt er dan van relatief gezonde personen solidariteit verlangd met relatief ongezonde personen. Om te bepalen welke patiënten er het slechtst aan toe zijn in termen van gezondheid, kan men zich ten eerste baseren op de gezondheidstoestand in de uitgangspositie en op de gezondheidsvooruitzichten.6 In deze visie zal men een verbetering belangrijker vinden naarmate de huidige gezondheidstoestand en de vooruitzichten slechter zijn. De hoogste prioriteit geeft men dan aan patiënten in acuut levensgevaar.

Een tweede benadering houdt rekening met de hoeveelheid gezondheid die een patiënt al heeft genoten. De gedachtegang hierachter is dat ouderen hun ‘eerlijke deel’ aan leven en gezondheid reeds hebben gehad en de gezondheidszorg er voornamelijk op moet zijn gericht om iedereen zoveel mogelijk dit eerlijke deel te laten halen.7 In deze benadering gaat de voorkeur uit naar patiënten die zonder behandeling de meeste (voor kwaliteit van leven gecorrigeerde) levensjaren zouden verliezen.

Voor beide benaderingen bestaat in de maatschappij draagvlak. Dit bemoeilijkt besluitvorming in situaties waarbij de twee invullingen tot tegengestelde voorkeuren voor prioritering leiden. Dit is bijvoorbeeld het geval bij keuzen tussen een oude ernstig zieke patiënt en een jonge minder zieke patiënt. Wanneer, zoals in de eerste benadering, allereerst wordt gestreefd naar het verbeteren van de gezondheid van degenen die de slechtste gezondheid en vooruitzichten hebben, krijgt de oude ernstig zieke patiënt voorrang en zal de jongere patiënt een veel groter deel van zijn normale gezondheidsverwachting missen dan de oude patiënt. Wanneer men ernaar zou streven dat beide patiënten een gelijke hoeveelheid gezondheid kunnen genieten in hun gehele levensloop, dient de jongere de voorkeur te krijgen, ook al is de gezondheidstoestand van de oudere patiënt slechter.

Het ziektelastconcept houdt rekening met zowel de toekomstige verwachte gezondheid als de reeds bereikte leeftijd. Dit concept is onlangs beschreven in twee CVZ-rapporten,2 8 die zijn in te zien op de internetpagina van het CVZ (www.cvz.nl). Ziektelast wordt gedefinieerd als het percentage van de resterende gezondheidsverwachting dat een patiënt naar verwachting zou verliezen indien zijn of haar aandoening niet zou worden behandeld. Hierbij wordt gezondheid uitgedrukt in voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren (QALY's). De ziektelast kan aldus maximaal 1 zijn (wanneer alle resterende QALY's verloren gaan) en minimaal 0 (wanneer geen QALY's verloren gaan). Een voorbeeld: wanneer een 40-jarige patiënt zonder behandeling nog 10 jaren (in plaats van 40) zou leven met een kwaliteit van leven van 0,7 (in plaats van 1,0), dan is het aantal verloren QALY's 33 (10 × 0,3 QALY's door het kwaliteit-van-leven-verlies en 30 QALY's vanwege het overlijden op 50-jarige leeftijd). De ziektelast bedraagt dan 0,83 (33 gedeeld door de normaal resterende levensverwachting van 40 jaren).

de toepassing in beleid

Er zijn twee manieren denkbaar waarop ‘noodzakelijkheid’ op basis van het criterium ‘ziektelast’ kan worden gebruikt in beleid. Ten eerste zouden zeer noodzakelijke medicijnen volledig kunnen worden vergoed en minder noodzakelijke medicijnen slechts gedeeltelijk (bijvoorbeeld 35, zoals in Frankrijk, of 10, zoals in België) of in het geheel niet. Ten tweede zou voor aandoeningen waarvoor behandeling relatief noodzakelijk is een minder strenge doelmatigheidsdrempel kunnen worden gehanteerd. Beide toepassingen, die overigens ook naast elkaar kunnen worden gebruikt, hebben voor- en nadelen.8 Zo is de praktische toepasbaarheid van het model waarin de doelmatigheidsdrempel wordt gedifferentieerd thans nog beperkt, omdat uitkomsten van farmaco-economische studies nog niet structureel beschikbaar zijn. De eerstgenoemde toepassing kan daarentegen op relatief korte termijn tot aanzienlijke besparingen leiden. Een nadeel hiervan is evenwel dat er wellicht maatregelen aan moeten worden verbonden om tegen te gaan dat de eigen betalingen sociaal-economische gezondheidsverschillen te zeer in de hand werken.

Ter illustratie van deze beleidsalternatieven is ten eerste onderzocht hoe voor negen casussen (met betrekking tot kalknagels, osteoporose, symptomatische benigne prostaathyperplasie, hoge bloeddruk, hoge serumcholesterolconcentratie, artherosclerose, pneumokokkenpneumonie, pulmonale hypertensie en non-Hodgkin-lymfoom) de beoordelingsprocedure verandert wanneer de doelmatigheidsdrempel wordt gedifferentieerd naar ziektelast. De uitkomsten van deze toetsing staan weergegeven in de figuur. Een nauwkeurige omschrijving van de bestudeerde diagnosen en de behandelingen is te vinden in het CVZ-rapport ‘Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket’.8 De figuur illustreert dat de prioriteiten verschuiven van de interventies gericht op relatief lichte aandoeningen naar die gericht op relatief zware aandoeningen. Een aantal relatief lichte aandoeningen blijkt immers onder de horizontale lijn te liggen, maar boven de kromme. Het moet worden benadrukt dat deze conclusies de werking van het model beogen te illustreren en niet zonder meer kunnen worden vertaald naar besluitvorming over de vergoedingsstatus van deze interventies. Elke conclusie is immers afhankelijk van de ligging van beide lijnen, welke door de politiek dient te worden bepaald. Verder moet bij de interpretatie van deze figuur voorzichtigheid in acht worden genomen vanwege onzekerheid omtrent de puntschattingen en vanwege verschillende methodologische keuzen.8

In de tweede plaats is de strategie om de vergoedingsgraad te differentiëren naar ziektelast bestudeerd. Binnen het bestek van dit onderzoek was het niet uitvoerbaar om alle mogelijke ziektelastcategorieën in kaart te brengen. In plaats daarvan werd geprobeerd te identificeren welke aandoeningen in de categorie met de laagste ziektelast (minimale ziektelast) vallen. Minimale ziektelast werd hier gedefinieerd als overleven met een kwaliteit van leven van minimaal 0,95 op een schaal van 0 (dood) tot 1 (perfecte gezondheid). Een panel van huisartsen heeft de kwaliteit van leven van een groot aantal aandoeningen beoordeeld. Voor de vijf aandoeningen gewone verkoudheid, acute tonsillitis, acute bronchitis/bronchiolitis, kalknagels en tinea pedis is met voldoende zekerheid komen vast te staan dat ze een minimale ziektelast veroorzaken. Ook in deze studie dient rekening te worden gehouden met enige onzekerheden omtrent de ziektelastbeoordeling en met enkele methodologische discussiepunten.8

conclusie

Het ziektelastconcept blijkt een goed meetbare uitwerking van noodzakelijkheid te zijn. Het kan op de hier beschreven twee manieren worden geïntegreerd in beleidsmodellen voor het maken van keuzen in de zorg. Bij het samenstellen van een basispakket kan men zich dan baseren op een heldere en samenhangende ruil tussen de doelmatigheid en de noodzakelijkheid van interventies.

De operationalisering van het ziektelastconcept kan worden verfijnd. Ze is nu gebaseerd op de proportie gezondheidsverlies. Dit heeft bijvoorbeeld tot gevolg dat een verlies van 27 QALY's door een 20-jarige (ziektelast = 27/60 = 0,45) minder erg wordt gevonden dan een verlies van 1 QALY door een 78-jarige (ziektelast = 1/2 = 0,50) wanneer wij gemakshalve veronderstellen dat de levensverwachting van beide personen 80 jaren is. Het laat zich aanzien dat in dergelijke gevallen ook rekening dient te worden gehouden met de absolute omvang van het gezondheidsverlies. Daarnaast dient er bijvoorbeeld aandacht te worden geschonken aan de vragen hoe sterk de differentiatie van de doelmatigheid voor de noodzakelijkheid mag zijn en bij welke ziektelast zorg niet langer noodzakelijk wordt geacht.

Men kan zich afvragen of QALY's (en daarmee ziektelast) voldoende valide en betrouwbaar kunnen worden gemeten. Critici wijzen wel op een belangrijk subjectief element van QALY's, namelijk de weging van de kwaliteit van leven. Zoals hiervóór is toegelicht, is het gebruik van het Dunning-criterium ‘noodzakelijkheid’ nooit van de grond gekomen, omdat er geen eenduidige operationalisering van ‘normaal functioneren’ werd gepresenteerd. Het lijdt geen twijfel dat het gebruik van een wetenschappelijk onderbouwd concept een grote stap voorwaarts is. Het QALY-concept wordt al ruim 25 jaar toegepast en is beschreven in talloze wetenschappelijke publicaties. Aanvankelijk leverden wetenschappers nog wel kritiek op de kwaliteiten van QALY's, maar intussen is dit concept dusdanig stevig onderbouwd dat QALY's wereldwijd worden gebruikt in beleidsmodellen.

Een aandachtspunt voor de toekomst is of ziektelast een goede invulling geeft aan ‘noodzakelijkheid’. Beseft moet worden dat de noodzakelijkheid tevens kan worden beïnvloed door morele opvattingen (bijvoorbeeld over seksualiteit), het gezondheidsdomein waarop de indicatie betrekking heeft of de fase van het leven waarin het gezondheidsprobleem zich voordoet. Dit onderzoek markeert dan ook niet het einde van een discussie, maar wil een stap zijn in de verdere ontwikkeling en verfijning van het criterium ‘noodzakelijkheid’. Het verkent belangrijke overwegingen bij het maken van keuzen in de zorg en schetst mogelijke oplossingen, maar de legitimiteit van deze ideeën dient in een breed debat te worden bediscussieerd.

Prof.dr.F.F.H.Rutten, econometrist, en prof.dr.W.P.M.M.van de Ven, wiskundige, leverden commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Dit onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van het College voor zorgverzekeringen.

Literatuur
  1. Commissie Keuzen in de zorg. Kiezen en delen. Rijswijk:Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur; 1991.

  2. Toenders WGM. Breedte geneesmiddelenpakket. Amstelveen:College voor zorgverzekeringen; 2001.

  3. Boer A. Het basispakket: inhoud en grenzen. Rapport naaraanleiding van de evaluatie van ‘10 jaar pakketdiscussie’.Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 2001.

  4. Stronks K, Gunning-Schepers LJ, Hartogh GA den. Selectievan basisvoorzieningen met de ‘trechter van Dunning’. Toch eenpolitieke discussie. Med Contact 1995;50:1370-2.

  5. Santing F. Er valt steeds minder te kiezen voorpatiënt. A.J.Dunning sceptisch over nieuwe basisverzekering voorziektekosten. NRC Handelsblad juli 12 2002.

  6. Nord E. The person-trade-off approach to valuing healthcare programs. Med Decis Making 1995;15:201-8.

  7. Williams A. Intergenerational equity: an exploration ofthe ‘fair innings’ argument. Health Econ 1997;6:117-32.

  8. Toenders WGM. Vervolgonderzoek breedtegeneesmiddelenpakket. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen;2002.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit Rotterdam, Institute for Medical Technology Assessment (iMTA), Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Drs.M.J.Poley en mw.drs.E.A.Stolk, gezondheidswetenschappers; dr. W.B.F.Brouwer, gezondheidseconoom.

Erasmus Medisch Centrum, Instituut voor Medische Psychologie en Psychotherapie, Rotterdam.

Contact Dr.J.J.van Busschbach, psycholoog (stolk@bmg.eur.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

P.A.F.
Jansen

Utrecht, december 2002,

Poley et al. (2002:2312-5) geven een aantal voorbeelden van de berekening van ziektelast met behulp van voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren (QALY's). Daarbij wordt gebruikgemaakt van de kalenderleeftijd van patiënten. Bij de berekening van de proportie van gezondheidsverlies veronderstellen zij gemakshalve dat de levensverwachting van een 20-jarige en een 78-jarige voor beiden 80 jaar is. Het maken van keuzen in de zorg op grond van dit soort berekeningen is naar mijn mening volstrekt onjuist en kan worden beschouwd als discriminatie op grond van leeftijd. Op de eerste plaats is het niet juist te veronderstellen dat de levensverwachting van een 20-jarige en een 78-jarige voor beiden 80 jaar is. De gemiddelde levensverwachting van een persoon die 78 jaar is geworden, is in Nederland voor een man meer dan 6 jaar en voor een vrouw meer dan 8 jaar. Ook al zou in de methode hier rekening mee worden gehouden, dan is de kalenderleeftijd naar mijn mening nog geen betrouwbare maat voor een individu om de levensverwachting te bepalen. Wanneer de noodzaak bestaat om keuzen in de zorg te maken wegens onvoldoende budget van de gezondheidszorg en men de levensverwachting daarin wil laten meewegen, zal niet de kalenderleeftijd als maat moeten worden gebruikt, maar de biologische leeftijd. De biologische leeftijd wordt hoofdzakelijk bepaald door aanwezige morbiditeit bij een individu en is een veel betere maat om de prognose van een patiënt te schatten. Wanneer men van formules gebruik wil maken, is het gemakkelijk om daar exacte getallen in te kunnen voeren. Het in een getal uitdrukken van de levensverwachting op grond van de biologische leeftijd vereist medische expertise en zal altijd een schatting blijven. Maar het doet meer recht aan het maken van zorgvuldige keuzen ten aanzien van de verdeling van het budget van de gezondheidszorg dan wanneer gemakshalve de kalenderleeftijd als maat in rekenmodellen wordt gebruikt.

P.A.F. Jansen
M.J.
Poley

Rotterdam, december 2002,

In de eerste plaats blijken bij collega Jansen de gebruikte vereenvoudigde voorbeelden vragen op te roepen over de manier waarop de resterende levensverwachting wordt bepaald. Hij wijst er terecht op dat het de voorkeur heeft een model te gebruiken dat is gebaseerd op de leeftijds- en geslachtsspecifieke levensverwachting. Dat is ook ons uitgangspunt. In een uitgebreid onderzoeksrapport1 hebben wij dat gemakkelijker kunnen uitleggen dan in het bestek van dit artikel. Ook wordt er rekening mee gehouden dat de resterende levensverwachting niet geheel in perfecte gezondheid wordt doorgebracht. Het onderzoeksrapport presenteert dan ook een tabel met de naar leeftijd en geslacht gesorteerde resterende verwachte levensjaren én de QALY-verwachting. Wanneer met deze belangrijke verfijningen rekening wordt gehouden, blijft overigens onze constatering in de conclusie geldig dat in bepaalde gevallen niet alleen de proportie verloren gezondheid, maar ook de absolute omvang van het gezondheidsverlies van belang lijkt te zijn. Jansen merkt op dat het gebruiken van de ‘biologische levensverwachting’ in plaats van de kalenderleeftijd meer recht zou doen aan individuele verschillen tussen patiënten. Het model zou hiermee inderdaad rekening kunnen houden – voor zover Jansen een verdere operationalisering van het begrip ‘biologische leeftijd’ wenst dan aanpassingen voor de leeftijds- en geslachtsspecifieke levensverwachting en voor de resterende kwaliteit van leven. Of dit ook wenselijk is, valt echter te betwijfelen. De praktische bruikbaarheid van het concept ‘biologische leeftijd’ (die verder gaat dan het bovenstaande) is naar ons oordeel gering. Het is de vraag hoe de biologische leeftijd op een voldoende eenduidige en objectieve manier kan worden vastgesteld, met name in relatie tot de vaststelling van aanspraken op zorg op een maatschappelijk niveau, waar ons model zich op richt.

Ten tweede hechten wij eraan te benadrukken dat, in tegenstelling tot de suggestie die Jansen wekt, het door ons voorgestelde model leeftijdsdiscriminatie niet in de hand werkt. Integendeel, doordat het zich concentreert op de proportie gezondheidsverlies is het juist relatief onafhankelijk voor leeftijd.1 Van diverse andere beschikbare manieren om de noodzakelijkheid van een interventie te bepalen, die wij in ons artikel hebben toegelicht, kan dit moeilijk worden gezegd. Juist door het toepassen van het door ons uitgewerkte begrip ‘ziektelast’ kan tegemoet worden gekomen aan de kritiek dat het gebruik van kosteneffectiviteitsanalysen leeftijdsdiscriminatie inhoudt.

Tenslotte zijn keuzen in de zorg onvermijdelijk en hierbij is een zorgvuldige afweging vereist. Jansen en wij lijken hierover niet van mening te verschillen. In dit verband staat de maatschappij voor moeilijke beslissingen over de inzet van publieke middelen. Beslissingen van artsen in een individuele ‘setting’, bijvoorbeeld aan de hand van het begrip ‘biologische levensverwachting’ (waar Jansen in zijn betoog sterk de nadruk op lijkt te leggen) zijn hiervoor niet voldoende. Het gebruik van modellen kan ertoe bijdragen dat deze beslissingen op maatschappelijk niveau expliciet worden gemaakt en kunnen worden bediscussieerd. Door ‘ziektelast’ als aanvullend criterium te gebruiken kan hierbij beter worden aangesloten bij maatschappelijke voorkeuren ten aanzien van de verdeling van zorg.

M.J. Poley
E.A. Stolk
W.B.F. Brouwer
J.J. van Busschbach
Literatuur
  1. Stolk EA, Poley MJ, Brouwer WBF, Busschbach JJ van. Proeftoetsing van het iMTA-model. Identificatie van aandoeningen met een minimale ziektelast en proeftoetsing van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets. In: Toenders WGM, redacteur. Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 2002.