Wanneer de behandeling van kinderen met astma faalt: eerst op zoek naar een verklaring alvorens meer medicatie voor te schrijven

Klinische praktijk
T.W. de Vries
E.J. Duiverman
B.L. Rottier
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:161-4
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Het stellen van de diagnose ‘astma’, of juist het verwerpen ervan, berust grotendeels op gegevens die worden verkregen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. In de richtlijn omtrent het behandelen van kinderen met astma wordt dit nadrukkelijk gesteld.1 Piepen is hierbij een kernsymptoom; kinderen die alleen hoesten, maar nooit piepen of aanvalsgewijs benauwd zijn, hebben waarschijnlijk geen astma. Naar de aan- of afwezigheid van piepen dient dan ook gevraagd te worden.2

Niet alleen bij het stellen van de diagnose is de anamnese van groot belang, ook bij de langdurende begeleiding van kinderen met deze chronische aandoening is het, indien de klachten verergeren, de kunst de goede vragen te stellen. De neiging kan bestaan, wanneer er meer klachten gemeld worden, de dosis inhalatiecorticosteroïden (ICS) te verhogen of andere middelen aan de medicatie toe te voegen. Vaak echter is er een onderliggende oorzaak, die met een adequate anamnese aan het licht komt en met andere maatregelen te verhelpen is. Aan de hand van enkele casussen willen wij het belang hiervan onderstrepen.

Patiënt A, een 13-jarig meisje, was al enige jaren onder behandeling bij een kinderarts in verband met allergisch astma (tot dan toe was zij bekend wegens huisstofmijtallergie) en stabiel met een normale hoeveelheid ICS, namelijk budesonide 200 ?g 2 dd via een droogpoederinhalator. Tijdens een poliklinische controle vertelde zij dat zij sedert enige maanden vaker last had van benauwdheid. De klachten traden eigenlijk alleen op rondom paardrijden, haar grote passie. Volume-flowonderzoek liet een vrijwel normale basislongfunctie zien met slechts een geringe verbetering na luchtwegverwijdende medicatie. Inspanningsastma werd uitgesloten. Een allergietest, ook op stro, hooi, gras en paard, toonde slechts een reactie op huisstofmijt. Opnieuw werd de anamnese afgenomen en nu werd duidelijk dat zij een angstig gevoel kreeg door de aanwezigheid in de manege van een man die haar onzedelijk benaderde. Een en ander werd met haar en haar ouders besproken. De klachten verdwenen nadat via onder andere justitiële maatregelen de persoon in kwestie niet meer in de manege kwam.

Patiënt B, een 8-jarig meisje, werd door de huisarts verwezen in verband met niet meer op de ingestelde medicatie reagerend astma. Het meisje had sedert december van het voorafgaande jaar in toenemende mate last van aanvallen met piepen en benauwdheid, die goed reageerden op bronchusverwijdende medicatie. De al jaren gebruikte dosering fluticason per poederinhalator was verhoogd van 100 ?g 2 dd naar 250 ?g 2 dd, maar zij bleef regelmatig benauwd. Aanvullende anamnese leerde dat zij als zuigeling eczeem had gehad. Haar moeder was bekend wegens astma en eczeem. Lichamelijk onderzoek liet geen afwijkingen zien. Het longfunctieonderzoek toonde een matige bronchusobstructie, die verdween na het geven van salbutamol. Allergieonderzoek toonde een reactie op huisstofmijt, graspollen en katten. Hernieuwde anamnese leerde dat zij ter gelegenheid van Sint-Nicolaas een kat gekregen had. In overleg werd besloten de kat elders onder te brengen. Na een maand waren de klachten verbeterd en kon de hoeveelheid ICS verminderd worden.

Patiënt C, een 6-jarige jongen, was bij een kinderarts elders onder behandeling geweest in verband met astma en was stabiel geweest met een normale dosis ICS, namelijk budesonide 200 ?g 2 dd; deze dosering gebruikte hij nog steeds. Bij hem was allergie voor huisstofmijt en graspollen aangetoond. Sedert de verhuizing naar onze regio ondervond hij in toenemende mate klachten, zowel bij inspanning als gedurende de nacht, en daarom werd hij verwezen. Het nieuwgebouwde huis was ingericht na adviezen van de kinderastmaverpleegkundige. Lichamelijk onderzoek leverde geen afwijkingen op. Op verzoek demonstreerde patiënt de inhalatietechniek. Bij gebruik van de kort vóór verhuizing voorgeschreven poederinhalator beheerste hij niet alle essentieel geachte stappen, te weten vooraf uitademen, diep inademen en 5 seconden de adem vasthouden. Hij kreeg een dosisaërosol met voorzetkamer voorgeschreven. Met deze inhalatievorm verdwenen de klachten. Na een jaar kreeg hij, na instructie door de kinderastmaverpleegkundige, opnieuw een poederinhalator voorgeschreven, die hij dit keer met succes toepaste.

Patiënt D, een 6-jarig meisje, had vanaf de leeftijd van 3 maanden luchtwegklachten, zoals rochelen en ‘vol zitten’. Zij was jarenlang door de huisarts behandeld met luchtwegverwijders en ICS, daarnaast kreeg zij in de loop der tijd een groot aantal antibioticumkuren voorgeschreven, telkens zonder afdoend resultaat. Zij werd ter observatie opgenomen. In het ziekenhuis werd zij zonder aanleiding in rust binnen 5 min heftig benauwd. Het geven van luchtwegverwijders had geen effect. Bij lichamelijk onderzoek viel een blafhoest op en patiënt leek met de keel te knijpen, zodat aan stembanddisfunctie werd gedacht. Logopedie bracht hierin geen verbetering. De klachten waren progressief en bij een geïmproviseerde inspanningstest op de polikliniek werd een inspiratoire stridor hoorbaar. Bij volume-flowonderzoek werd een geringe afplatting van de inademingscurve gezien en een plateau in de expiratoire lus. Bij bronchoscopie werden oedemateuze stembanden gezien in combinatie met een distale tracheomalacie en pulsaties. Een slikfoto bevestigde de aanwezigheid van een vaatring. De op de slikfoto gevonden rechts descenderende aorta werd bij revisie van een eerder gemaakte thoraxfoto ook gezien. Bij de operatie bleek er een rechts descenderende aorta te zijn met een niet-functionele linker boog, bestaande uit vaatstrengen. Deze werden door de thoraxchirurg gekliefd en dit leidde tot volledige resolutie van de symptomen.

De 4 beschreven patiënten hadden respectievelijk benauwdheid op basis van disfunctionele ademhaling door paniekaanvallen (patiënt A); hernieuwde expositie aan een allergeen waarvoor al sensibilisatie bestond (patiënt B); een inadequate toedieningsvorm van medicatie (patiënt C); en een anatomische afwijking (patiënt D). Er was bij hen, allen ouder dan 6 jaar, geen diagnostisch probleem, zoals bij jongere kinderen. Bij deze laatste categorie kan de nog geringe diameter van de luchtwegen leiden tot het symptomencomplex van recidiverend piepen, hoesten en ‘vol zitten’, zonder dat er een chronische ontsteking is, zoals bij astma.3

Kinderen met astma dienen regelmatig gecontroleerd te worden.1 4 Deze controle kan plaatsvinden bij de huisarts of de kinderarts, afhankelijk van de lokale uitwerking van de ‘Landelijke transmurale afspraak’.5 Bij deze controle wordt onder andere ingegaan op het verloop van de klachten en de gewenste en ongewenste effecten van de behandeling. Naast de algemene vraag over ‘hoe het gaat’, dienen specifieke vragen gesteld te worden. Geïnformeerd wordt naar kortademigheid tijdens inspanning, zoals gymnastiek, sport en spel, alsmede naar de frequentie van het gebruik van luchtwegverwijders en het effect daarvan. Het is belangrijk hierbij onderscheid te maken tussen onvoldoende gecontroleerd astma en een beperkte conditie. Bij inspanningsgerelateerd astma wordt de bij inspanning fysiologische luchtwegverwijding snel gevolgd door bronchoconstrictie vanaf enkele minuten na aanvang van de inspanning met een top na 10 tot 15 min. Het preventief toedienen van een luchtwegverwijder via een adequate inhalatietechniek kan benauwdheid ten gevolge van bronchoconstrictie voorkomen, dit in tegenstelling tot ‘luchttekort’ door onvoldoende conditie of een verkeerde ademhalingstechniek.

’s Nachts wakker worden door kortademigheid is een belangrijke aanwijzing dat het astma onvoldoende onder controle is. Het leidt tot vermoeidheid overdag en minder goed functioneren. Naar schoolverzuim of het achterwege laten van andere bezigheden als gevolg van astma, dient eveneens gericht gevraagd te worden.

Toename van klachten bij kinderen met astma kan verschillende oorzaken hebben (tabel). Astma is een ziekte met een wisselend beloop en toename van klachten kan wijzen op verergering van het onderliggende inflammatoire proces in de luchtwegen. In een dergelijk geval is het verhogen van de dosering ICS wél zinvol. Boven een dosis van 2 maal de startdosering van ICS is de kans op toename van het anti-inflammatoire effect gering, terwijl verhoging van de ICS-dosering kan leiden tot het vaker optreden van bijwerkingen, zoals orale candidiasis of verstoring van het eigen cortisolmetabolisme.1 6 Het is derhalve de moeite waard bij het verergeren van de klachten eerst systematisch naar andere oorzaken te kijken. Bij kinderen gaat het meestal om triviale factoren.

Therapietrouw

ICS behoren 1 of 2 maal daags te worden gebruikt. Het lukt niet elk kind dit trouw vol te houden. Geschat wordt dat kinderen gemiddeld ongeveer 50 van de voorgeschreven dosering gebruiken.7 Een betere therapietrouw gaat gepaard met het beter onder controle zijn van het astma. In een 3 maanden durend onderzoek werd gezien dat kinderen die omstreeks 15 van de doseringen gebruikten statistisch significant vaker exacerbaties hadden dan leeftijdsgenoten die 68 gebruikten.8 Daarom dient bij elk kind met toename van de klachten de therapietrouw besproken te worden. Gevraagd wordt naar het aantal malen dat het lukt de medicatie wél te nemen en onder welke omstandigheden de medicatie wel of juist niet genomen wordt. Samen met de patiënt en zijn of haar ouders kan gekeken worden naar een manier de medicatie trouw in te nemen.

Bij ouders van jonge kinderen speelt nogal eens de angst voor de mogelijke bijwerkingen van ICS op de groei een rol bij het niet trouw geven van de medicatie. In de afgelopen jaren is ruimschoots aannemelijk gemaakt dat er bij normale doseringen geen negatieve effecten op de groei zijn, ook niet bij langere expositie.9

Mogelijkheden de therapietrouw te doen verbeteren zijn het geven van een geschreven advies, groepstrainingen en extra individuele begeleiding. Geen methode lijkt superieur.7 Wel is aangetoond dat training van de behandelende artsen leidde tot betere therapietrouw bij hun patiënten, met minder exacerbaties en bezoek aan eerstehulpafdelingen.10

Inhalatietechniek

Bij de behandeling van astma verdient inhalatietherapie de voorkeur.1 Over het correct inhaleren is veel onderzoek verschenen. In een Nederlands onderzoek bleek dat 29 van de kinderen met een poederinhalator correct inhaleerde. Bij het gebruik van een dosisaërosol met voorzetkamer bedroeg het percentage 67.11 Factoren die het beheersen van de techniek positief beïnvloeden, zijn het herhaald geven van instructie en gelijke instructie door verschillende personen. Het loont dan ook de moeite bij elk contact de inhalatietechniek door te nemen. Bij patiënt C bleek de inhalatietechniek onvoldoende; het voorschrijven van een andere inhalatievorm bleek effectief.

Prikkels

Het blootgesteld worden aan prikkels, zowel allergisch als niet-allergisch van aard, kan de oorzaak zijn van blijvende klachten. Naast sigarettenrook, een belangrijke en frequente niet-allergische prikkel, zijn andere prikkelende stoffen in de omgeving soms verantwoordelijk. Eliminatie ervan is essentieel.

Over het nut van sanatie bij allergie is veel onderzoek gedaan, met tegenstrijdige resultaten. In een aantal studies werd geen voordeel gevonden van sanatie op de atopische klachten,12 13 in andere juist wel.14 Het probleem bij deze onderzoeken is dat slechts naar één enkele factor gekeken wordt, terwijl atopische ziekten multifactorieel beïnvloed worden.

Voor de individuele patiënt met allergische oogklachten, neusklachten en/of astma en aangetoonde sensibilisatie voor een specifiek allergeen is eliminatie van dat allergeen wél van belang. Een gerichte anamnese en allergologisch onderzoek zijn in dergelijke gevallen op hun plaats, en een daarop gebaseerd beleid leidt tot verbetering, zoals bij patiënt B. Het zonder meer voorschrijven van eliminatietherapie is daarentegen niet zinvol.

Overperceptie

Overperceptie is het te gemakkelijk interpreteren van ervaren klachten als horend bij astma. Het nauwkeurig navragen van omstandigheden waarbij klachten optreden is dan van belang. Nachtelijke klachten ontbreken vaak, terwijl die bij een niet goed ingesteld astma frequent optreden. Het longfunctieonderzoek is bij dergelijke patiënten normaal, bij herhaling van de manoeuvres worden vaak verschillende patronen van de volume-flowcurve geproduceerd. Er treedt geen consistente luchtwegvernauwing op bij het testen van de bronchiale prikkelbaarheid met histamine of metacholine, en er is nauwelijks verwijding van de luchtwegen na het geven van luchtwegverwijders. Fysiotherapeutisch onderzoek kan van nut zijn bij de diagnostiek en behandeling.

Bijkomende aandoening of afwijking

Een andere ziekte dan astma kan de verklaring zijn. Bij jonge kinderen met een acute verergering van de klachten moet men bedacht zijn op aspiratie van een corpus alienum. Vaker echter zullen chronische infecties van de bovenste luchtwegen uitgesloten moeten worden. Vooral bij jonge kinderen kunnen chronisch of recidiverend ontstoken adenoïd en tonsillen astma-achtige klachten veroorzaken; bij oudere kinderen wordt soms een chronische sinusitis gevonden. De combinatie van allergisch astma en allergische rinitis komt vaak voor. Het met lokale middelen behandelen van de rinitis leidt tot een aanzienlijke afname van klachten en prikkelbaarheid van de luchtwegen bij kinderen met deze combinatie.15 Kinkhoest wordt in de afgelopen jaren vaker gezien.16 De klachten van kinkhoest kunnen, zeker bij een atypisch beeld, op die van astma lijken. Kinkhoest leidt bij kinderen met astma tot toename van de klachten.

Klachten door een verkeerde ademtechniek, ook wel ‘disfunctionele ademhaling’ genoemd, bijvoorbeeld te diep zuchten, hyperventilatie of een hoog thoracaal ademhalingsniveau, kunnen door de patiënt gevoeld en benoemd worden als een astma-aanval, zoals bij patiënt A. Kinderen klagen over benauwdheid bij inspanning en soms wordt een piepende uitademing gemeld. Uitleg en training door een fysiotherapeut kunnen de klachten doen verminderen.17

Ook het in adductie houden van de stembanden zonder dat dit nodig is voor vocaliseren (‘stembanddisfunctie’ of ‘knijpen op de keel’) kan klachten van benauwdheid veroorzaken.18 Anamnestisch is dit lastig te herkennen, maar bij longfunctieonderzoek valt een afplatting van de curve bij geforceerde inhalatie op. Ook bij een vaatring wordt deze afplatting in combinatie met een plateau in de expiratoire lus gezien, zoals bij patiënt D. Verder kan gastro-oesofageale reflux leiden tot toename van klachten. Bij de instillatie van zuur in de slokdarm van patiënten met astma nam de gevoeligheid van de luchtwegen voor de prikkelende stof metacholine toe.19 In een recent systematisch overzicht werd beschreven dat behandeling van reflux niet bij alle patiënten leidt tot afname van de klachten en/of medicatiegebruik.20 Dit neemt niet weg dat reflux in individuele gevallen wel degelijk een rol kan spelen in het klachtenpatroon.

Andere diagnose

Bij een enkel kind wordt in de loop van de begeleiding een andere diagnose gesteld. Het betreft dan vaak atypische presentaties van ziekten die vergeleken met astma zeldzaam zijn, zoals cystische fibrose, immuundeficiëntie, hartafwijkingen en primaire ciliaire dyskinesie. Aanwijzingen hiervoor in de anamnese zijn bijvoorbeeld het hebben van klachten vanaf de geboorte, het ontbreken van klachtenvrije intervallen en het altijd productief zijn van de hoest. Kinderen met dergelijke aandoeningen hebben vaak afwijkingen die opvallen bij gericht onderzoek, zoals groeivertraging, trommelstokvingers en een afwijkende thoraxvorm. Indien een kind niet reageert op de gewone behandeling van astma, zal juist hierop gelet moeten worden. Zo nodig dient aanvullend onderzoek verricht te worden, zoals een thoraxfoto waarop gelet wordt op aanwijzingen voor congenitale of verkregen anatomische afwijkingen, longfunctieonderzoek met geforceerde inspiratie, een zweettest met het oog op cystische fibrose, of immunologisch onderzoek naar een afweerstoornis.

Dames en Heren, indien bij kinderen de behandeling van astma faalt, dient men eerst te vragen naar therapietrouw en de inhalatietechniek te beoordelen. Daarna worden andere oorzaken van falen uitgesloten door middel van een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek kan daarbij zinvol zijn. Eerst na het uitsluiten van oorzakelijke factoren kan besloten worden de dosering van de ICS te verhogen of andere medicijnen toe te voegen. Uiteraard dient na verloop van enige tijd het effect hiervan geëvalueerd te worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Duiverman EJ, Brackel HJL, Merkus PJFM, Rottier BL, Brand PLP. Richtlijn ‘Astmabehandeling bij kinderen’ van kinderlongartsen (2e herziening). II. Medicamenteuze behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1909-13.

  2. Chang AB. Isolated cough: probably not asthma. Arch Dis Child 1999;80:211-3.

  3. Brand PLP, Hoekstra MO. Diagnostiek en behandeling van recidiverend hoesten en piepen bij kinderen jonger dan 4 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:464-7.

  4. Dirksen WJ, Geijer RMM, Haan M de, Koning G de, Flikweert S, Kolnaar BGM. NHG-standaard Astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;41:103-43.

  5. Geijer RMM, Essen-Zandvliet EEM van, Flikweert S, Brinkhorst G, Haan M de, Roorda RJ, et al. Landelijke transmurale afspraak: astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;41:144-6.

  6. Visser MJ. Long-term effects and side-effects of inhaled corticosteroids in childhood asthma: a dose-response study proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 2003.

  7. Bender B, Milgrom H, Apter A. Adherence intervention research: what have we learned and what do we do next? J Allergy Clin Immunol 2003;112:489-94.

  8. Milgrom H, Bender B, Ackerson L, Bowry P, Smith B, Rand C. Noncompliance and treatment failure in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;98(6 Pt 1):1051-7.

  9. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1064-9.

  10. Clark NM, Gong M, Schork MA, Kaciroti N, Evans D, Roloff D, et al. Long-term effects of asthma education for physicians on patient satisfaction and use of health services. Eur Respir J 2000;16:15-21.

  11. Kamps AW, Ewijk B van, Roorda RJ, Brand PL. Poor inhalation technique, even after inhalation instructions, in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2000;29:39-42.

  12. Woodcock A, Forster L, Matthews E, Martin J, Letley L, Vickers M, et al. Control of exposure to mite allergen and allergen-impermeable bed covers for adults with asthma. N Engl J Med 2003;349:225-36.

  13. Terreehorst I, Hak E, Oosting AJ, Tempels-Pavlica Z, Monchy JG de, Bruijnzeel-Koomen CA, et al. Evaluation of impermeable covers for bedding in patients with allergic rhinitis. N Engl J Med 2003;349:237-46.

  14. Htut T, Higenbottam TW, Gill GW, Darwin R, Anderson PB, Syed N. Eradication of house dust mite from homes of atopic asthmatic subjects: a double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2001;107:55-60.

  15. Watson WT, Becker AB, Simons FE. Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with mild asthma: effect on lower airway responsiveness. J Allergy Clin Immunol 1993;91(1 Pt 1):97-101.

  16. Neppelenbroek SE, Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE, Rümke HC, Schellekens JFP. Kinkhoest incidentie hoger dan verwacht. Infectieziekten Bulletin 1999;10:139-40.

  17. Thomas M, McKinley RK, Freeman E, Foy C, Prodger P, Price D. Breathing retraining for dysfunctional breathing in asthma: a randomised controlled trial. Thorax 2003;58:110-5.

  18. Niggeman B. Functional symptoms confused with allergic disorders in children and adolescents. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:312-8.

  19. Herve P, Denjean A, Jian R, Simonneau G, Duroux P. Intraesophageal perfusion of acid increases the bronchomotor response to methacholine and to isocapnic hyperventilation in asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1986;134:986-9.

  20. Gibbon BCH, Heenrit RL, Coughlan JL. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children Cochrane methodology review. The Cochrane Library. Issue 4. Chichester: Wiley; 2003.

Auteursinformatie

Medisch Centrum Leeuwarden, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden.

Hr.T.W.de Vries, kinderarts.

Academisch Ziekenhuis, Beatrix Kinderkliniek, Groningen.

Hr.prof.dr.E.J.Duiverman en hr.B.L.Rottier, kinderartsen-pulmonologen.

Contact hr.T.W.de Vries (tjalling.de.vries@znb.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.F.
Mahieu

Amsterdam, januari 2005,

Ook als kinderkno-artsen worden wij zeker enkele malen per jaar geconfronteerd met kinderen met klachten van niet-acute benauwdheid die, soms reeds lange tijd, ten onrechte geduid werden als ‘astmaklachten’ en waarvoor de medicatie niet werkzaam bleek. In onze populatie betrof dat in de afgelopen jaren meestal kinderen bij wie wij de diagnose ‘tracheomalacie’, ‘gastrofaryngeale reflux’, ‘glottische of subglottische stenose’, ‘larynxhelftverlamming’, ‘tracheastenose’, ‘laryngomalacie’ of ‘bronchomalacie’ hebben kunnen stellen. Zeldzamer waren congenitale larynxaandoeningen, congenitale trachea-afwijkingen, trachea-oesofageale fistels, vaatringen, corpora aliena, laryngeale neoplasmata en larynxcysten. Incidenteel werd een paradoxale mobiliteit van de larynxhelften gezien.

De enige laryngeale afwijking die door De Vries et al. (2005:161-4), in de tabel, genoemd wordt, is ‘verkeerd gebruik van de stembanden’. Deze omschrijving heeft weinig diagnostische waarde en ze is nauwelijks van toepassing op de hierboven opgesomde aandoeningen, wellicht met uitzondering van de paradoxale mobiliteit van de larynxhelften. Het verbaast mij dat De Vries et al. geen uitgebreidere beschrijving geven van de afwijkingen in het nauwste deel van de ademweg, de larynx, die in de differentiaaldiagnostiek van niet-acute benauwdheid bij kinderen niet mogen ontbreken en zeker niet samengevat kunnen worden als ‘disfunctie van de stembanden’.

Dat in casus D aan een ‘stembanddisfunctie’ werd gedacht, waarvoor de logopedist ingeschakeld werd, doet de vraag rijzen of er wel een gedegen larynxonderzoek in deze casus heeft plaatsgevonden en op welk doel de therapie van de logopedist gericht was. De logopedist is een hulpverlener die deskundig is met betrekking tot het stimuleren of optimaliseren van stem of spraak via oefentherapieën, maar diagnostiek en therapie van afwijkingen in de larynx en de trachea, zowel wat betreft anatomie als functie, vormen het specifieke deskundigheidsterrein van de kno-arts. Aandoeningen zoals beschreven door De Vries et al. dienen mijns inziens dan ook in een multidisciplinaire werkgroep behandeld te worden, bijvoorbeeld zoals die al jaren in het VU Medisch Centrum functioneert en die bestaat uit kinderlongartsen, kinderintensivisten, kinderanesthesiologen, kinderchirurgen en kinderkno-artsen. Dit voorkomt dat kinderen met niet-acute benauwdheid behandeld worden door de logopedist voor ‘verkeerd gebruik van de stembanden’ en door de kinderfysiotherapeut voor ‘verkeerd gebruik van de longen’.

Ik ben het eens met de conclusie van De Vries et al. dat, indien medicamenteuze therapie faalt, eerst andere oorzaken voor de benauwdheid moeten worden uitgesloten, maar ik wil met nadruk stellen dat dat tevens impliceert dat ook andere disciplines dan de kinderlonggeneeskunde bij deze diagnostiek betrokken worden.

H.F. Mahieu
T.W.
de Vries

Leeuwarden, februari 2005,

Het is waar dat afwijkingen in de grote luchtwegen kunnen leiden tot astma-achtige klachten. Een aantal van de door collega Mahieu genoemde aandoeningen staat dan ook in de tabel. Dit zijn aandoeningen die in de eerste en tweede lijn relatief frequent voorkomen. Laryngomalacie wordt door de leeftijd waarop deze aandoening voorkomt (zuigelingen tot en met 2 jaar) en het kenmerkende beeld eigenlijk niet verward met astma. De overige laryngeale afwijkingen staan niet gespecificeerd, omdat dit zeldzame afwijkingen zijn, die met name in een 3e-lijnspopulatie, zoals in het multidisciplinaire team van Mahieu, worden gezien. De aanwijzingen in de anamnese die aan een dergelijke afwijking moeten doen denken staan vermeld in de voorlaatste alinea van het artikel (‘andere diagnose’).

Onvoldoende therapietrouw en niet-optimale inhalatie van geneesmiddelen zijn echter veel vaker de verklaring van falen van de astmabehandeling. Naar ons oordeel kunnen de meeste oorzaken achterhaald worden met een gedegen en gerichte anamnese. Wij blijven derhalve van mening dat in de meeste gevallen huisartsen en kinderartsen voldoende in staat zijn bij het falen van de astmabehandeling de oorzaak op te sporen.

T.W. de Vries
E.J. Duiverman
B.L. Rottier
R.M.
Backus

Driebergen, januari 2005,

De Vries et al. (2005:161-4) spreken over bijkomende aandoeningen die de behandeling van astma bemoeilijken. In het artikel wordt adenotonsillitis genoemd. Deze aandoening is echter niet vermeld in de tabel. De laatste jaren zie ik steeds meer jonge kinderen, zelfs zuigelingen jonger dan 1 jaar, die al geruime tijd voor ‘astma’ worden behandeld met bronchusverwijders en corticosteroïdinhalers, bij wie niet in de keel is gekeken (de tonsillen worden beschreven als ‘rustig’) of bij wie de discussie over de behandeling angstvallig wordt vermeden.

De diagnose luidt dan op grond van de anamnese ‘benauwdheid’, waarbij het echter om stridor of obstructie door hypertrofische tonsillen blijkt te gaan. Opvallend is ook dat sommige artsen weinig moeite lijken te hebben met een adenotomie, terwijl op het verwijderen van hetzelfde hypertrofische en gekolonialiseerde weefsel één cm daarvandaan, schijnbaar een taboe rust.

Bij gesprekken hierover vinden artsen en patiënten tonsillectomie dan ook voornamelijk ‘naar’ voor de kinderen en men kiest liever voor een langdurige medicamenteuze behandeling. Wat Burger zegt over adenotonsillectomie geldt na 75 jaar echter nog steeds: ‘De gevolgen der operatie zijn, bij juiste indicatiestelling, uitermate gunstig. Mij is geen ander voorbeeld bekend van een heelkundige ingreep, die twee minuten duurt en als met tooverslag, zoo iets bereikt als een doof, snurkend, kwijlend, suf, droefgeestig, sukkelend kind te veranderen in een, dat geestelijk en lichamelijk volkomen gezond is [. . .]’.1

R.M. Backus
Literatuur
  1. Burger, HJ. Leerboek der ziekten van ooren, neus, mond, keel en slokdarm. 2e dr. Haarlem: De Erven F.Bohn; 1928.

T.W.
de Vries

Leeuwarden, februari 2005,

Chronische of recidiverende infecties van de bovenste luchtwegen, zoals van het adenoïd of de tonsillen, zijn inderdaad frequente oorzaken van astma-achtige klachten bij met name jonge kinderen. Het betrekkelijk vaak vóórkomen daarvan was dan ook reden deze prominent te vermelden in de alinea ‘Bijkomende aandoening of afwijking’ van ons artikel, en ook in de tabel, als frequente andere oorzaak van falen van de behandeling.

In een eerder onderzoek vonden wij dat bij circa 10% van de kinderen die verwezen werden naar de kinderarts met de vraag of zij astma hadden, recidiverende infecties in het kno-gebied de oorzaak van de klachten waren.1 Onderzoek van de bovenste luchtwegen, zo nodig door een kno-arts, is dan ook zinvol bij kinderen bij wie de behandeling van astma faalt.

T.W. de Vries
E.J. Duiverman
B.L. Rottier
Literatuur
  1. Vries TW de, Wormmeester L, Pinxteren-Nagler E van, Bakker AJ, Brand PLP. Routinematig laboratoriumonderzoek bij kinderen, verwezen wegens recidiverend piepen en/of astma, niet zinvol. [LITREF JAARGANG="2000" PAGINA="2107-11"]Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2107-11.[/LITREF]