Astmabehandeling bij kinderen: meer dan alleen 'puffen'

Klinische praktijk
A.F.J. Brouwer
R.J. Roorda
P.L.P. Brand
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:865-8
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

De laatste jaren zijn, ook in ons land,1 nieuwe richtlijnen voor de behandeling van astma bij kinderen gepubliceerd.2 3 In deze richtlijnen wordt geadviseerd om aan kinderen met persisterende astmaklachten, ondanks een behandeling met dagelijkse inhalatie van corticosteroïden (ICS) in een algemeen gangbare onderhoudsdosering en zo nodig luchtwegverwijders, een langwerkend ?2-sympathicomimeticum voor te schrijven. In deze klinische les presenteren wij u 5 patiënten die zich met dergelijke persisterende klachten bij ons meldden. Slechts bij één van hen was uiteindelijk behandeling met een langwerkend ?2-sympathicomimeticum nodig. Bij de overige 4 patiënten bleken andere factoren verantwoordelijk te zijn voor het persisteren van de astmaklachten.

Patiënt A, een jongen van 13 jaar, werd met enige spoed naar ons verwezen, omdat hij sinds 2 weken hevig benauwd was, met name bij inspanning. De jongen was al langere tijd bekend wegens astma en werd daarvoor door de huisarts behandeld met een gangbare onderhoudsdosering ICS met zo nodig een kortwerkend ?2-sympathicomimeticum. Het voorgaande jaar had hij al drie eerdere episoden van toegenomen klachten gehad, waarvan de huidige de opvallendste was. Hij gebruikte zijn kortwerkende ?2-sympathicomimeticum vrijwel dagelijks.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een duidelijk dyspnoïsche jongen met een verlengd en piepend exspirium. In verband met zijn astma-exacerbatie werd hij behandeld met een prednisolonkuur. Aan het einde van de kuur werd, nadat de symptomen waren verbeterd, de longfunctie gemeten. Het geforceerde expiratoire éénsecondevolume (FEV1) bedroeg 93 van de referentiewaarde en verbeterde na inhalatie van salbutamol 800 ?g tot 97. Er was forse bronchiale hyperreactiviteit: de provocatiedosis methacholine die nodig is om het FEV1 20 te laten dalen (PD20-methacholine) was 19,3 ?g (referentiewaarde in ons longfunctielaboratorium: > 500). De inhalatietechniek van patiënt bleek niet goed. Na inhalatie van de medicatie ademde hij direct weer uit, in plaats van de adem enige seconden in te houden, en zijn houding tijdens de inhalatie was te veel ineengedoken.

Hij kreeg aanwijzingen van de longverpleegkundige ter verbetering van de inhalatietechniek. Bij de volgende poliklinische controle bleek de inhalatietechniek sterk verbeterd. Hij bleef daarna langdurig klachtenvrij. Het was niet nodig zijn onderhoudsdosering te verhogen.

Patiënt B, een jongen van 12 jaar, werd door de huisarts naar ons verwezen voor therapieadvies over zijn lastig te behandelen astma. Sinds enkele jaren had hij last van benauwdheid bij inspanning en bij andere aspecifieke prikkels, zoals blootstelling aan kou en rook. De benauwdheid trad soms ook ‘zomaar’ op, voornamelijk 's avonds. Op basis van deze klachten en de sterk positieve familieanamnese was de diagnose ‘astma’ gesteld en was behandeling gestart met inhalatie van een kortwerkend ?2-sympathicomimeticum, alleen als de klachten zich voordeden.

Het lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op. De inhalatietechniek was goed. Het totaal IgE in het serum bedroeg 582 kU/l (normaalwaarde 1 (119). Na inhalatie van salbutamol 800 ?g verbeterde het FEV1 met 5. Er was matige bronchiale hyperreactiviteit, met een PD20-methacholine van 147 ?g.

Vanwege het persisterende karakter van de klachten, werd gestart met ICS, welke behandeling na 2 maanden nog geen verbetering van de klachten gaf. Daarop werd de anamnese nogmaals uitvoerig afgenomen. De benauwdheid van patiënt trad vooral op bij inspanning en ging niet gepaard met piepen. Wel had hij last van duizeligheid en verlies van het gevoel in de benen bij de benauwdheid. Op basis van deze gegevens werd een hyperventilatiecomponent vermoed. Bij beoordeling door een kinderfysiotherapeut tijdens inspanning bleek er sprake te zijn van een ‘disfunctionele ademhaling’. Hij ademde snel en hoogthoracaal, waarbij deze manier van ademen nog lang na het staken van de inspanning aanhield.

Door ademhalingstherapie verminderden de klachten aanzienlijk. Patiënt voelde zich zo goed dat hij een jaar na het starten van de behandeling met ICS deze zelf weer staakte, zonder dat de klachten toenamen. Ook de kortwerkende ?2-sympathicomimetica had hij nauwelijks meer nodig.

Patiënt C, een jongen van 9 jaar, had al langere tijd astmaklachten, die altijd goed onder controle waren met incidentele inhalatie van een kortwerkend ?2-sympathicomimeticum. Nadat hij een jaar tevoren bij een exacerbatie die samenhing met een verkoudheid prednisolon had gekregen, knapte hij maar weinig op. Recent waren de klachten opnieuw verergerd, wat de reden van verwijzing was. Na de prednisolonkuur was de patiënt op voorschrift van de huisarts gestart met een gangbare onderhoudsdosering ICS via een voorzetkamer. In het verleden was bij hem een huisstofmijtallergie aangetoond en was het huis gesaneerd, waarbij op alle bedden huisstofmijtdichte matrashoezen waren aangebracht. De jongen hoestte vaak en had regelmatig een piepende ademhaling.

Bij lichamelijk onderzoek werd een piepend exspirium gehoord. De inhalatietechniek was goed. Longfunctieonderzoek toonde een FEV1 van 72, met een verbetering tot 86 na inhalatie van salbutamol 800 ?g. Bij de huidpriktest bleek hij een allergie te hebben voor graspollen, huisstofmijt, hond en kat.

Expositie aan deze allergenen werd al zoveel mogelijk vermeden. Er werd gestart met een combinatiepreparaat van een langwerkend ?2-sympathicomimeticum en een ICS. Met deze combinatie gaat het nu uitstekend. Hij heeft beduidend minder benauwdheidsklachten en zijn astma is stabieler.

Patiënt D, een meisje van 6 jaar oud, was al langere tijd bekend bij de huisarts wegens klachten van benauwdheid met piepen, die geduid werden als ‘astma’. Deze waren aanvankelijk goed onder controle met een gangbare onderhoudsdosering ICS met incidenteel een kortwerkend ?2-sympathicomimeticum. Patiënte werd naar ons verwezen in verband met een toename van de klachten sinds enkele maanden. Zij hoestte meer, was veel verkouden en 's nachts kortademig. Daarnaast werd zij sneller moe en kon zich daardoor minder goed inspannen. De woning was volledig gesaneerd, ook in verband met het allergisch astma van de moeder. Er werd thuis niet gerookt. Ook waren er geen huisdieren in huis. Patiënte sliep op een bed voorzien van een huisstofmijtdichte matrashoes. De verkoudheid bleek voornamelijk uit een verstopte neus. Bij binnenkomst viel ons op dat zij frequent met de handpalm aan de onderkant van de neus wreef, waardoor een verkleurde, horizontale groef op de neusrug was ontstaan (figuur).

Bij lichamelijk onderzoek viel een gezwollen neusslijmvlies op en rode conjunctivae beiderzijds. Patiënte had een goede inhalatietechniek. Het totaal IgE in het serum bedroeg 549 kU/l (normaalwaarde  27 kU/l). In verband met de jonge leeftijd werd longfunctieonderzoek niet verricht.

Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek werd een allergische rinitis vermoed, waarvoor een nasaal corticosteroïd werd voorgeschreven. Binnen 2 weken verdwenen de klachten van verstopte neus, hoesten en moeheid. Ook sliep patiënte veel beter. De ouders merkten op dat het leek alsof zij ‘een compleet ander kind’ hadden; zij was weer vol energie.

Patiënt E, een jongen van 6 jaar met astma, werd behandeld met een gangbare onderhoudsdosering ICS met zo nodig kortwerkende ?2-sympathicomimetica. De jongen had ondanks de medicatie veel last van inspanningsgebonden hoestklachten, met vrijwel dagelijks piepen en kortademigheid. Bij navraag bleek hij met zijn ouders in een oude, vochtige en slecht geïsoleerde huurwoning te wonen. Vader rookte binnenshuis 20 tot 30 sigaretten per dag.

Het gezin ging op zoek naar een beter geschikte woning en vader kreeg het dringende advies niet in huis te roken. Bij controle 2 maanden later waren de klachten van de jongen duidelijk verbeterd. Vader vertelde niet meer binnenshuis te roken. Het gezin woonde nog steeds in de oude woning, zonder dat daar pogingen tot aanpassing waren gedaan.

Omdat ze effectief zijn en weinig bijwerkingen hebben, zijn ICS de hoeksteen van de behandeling van kinderen met astma.1-4 Bij veruit de meeste patiënten wordt met een gangbare onderhoudsdosering ICS en zo nodig een kortwerkend ?2-sympathicomimeticum een goede controle van het astma bereikt. Soms blijkt dit medicamenteuze regime echter onvoldoende. Zoals uit onze patiëntbeschrijvingen blijkt, is het bij persisterende klachten van belang dat eerst nauwgezet aandacht wordt besteed aan onderhoudende en uitlokkende factoren, voordat de medicamenteuze behandeling eventueel wordt uitgebreid.

Persisterende astmaklachten kunnen verschillende oorzaken hebben (tabel).1 Veel kinderen gebruiken hun inhalator op een onjuiste manier.5 Naast de therapietrouw bepaalt met name de inhalatietechniek hoeveel van het medicament uiteindelijk in de lagere luchtwegen terechtkomt. Bij een onjuiste inhalatietechniek is die hoeveelheid vrijwel nihil. Er zijn goede, uitvoerige en herhaalde instructie en controle nodig om de juiste inhalatietechniek aan te leren en deze vol te houden.6 Bij patiënt A bleek, na controle en correctie van de inhalatietechniek, de gebruikte dosis ICS toch voldoende om klachtenvrij te zijn.

Als de inhalatietechniek correct is en de therapietrouw adequaat, is een uitvoerige en systematische anamnese naar uitlokkende en onderhoudende factoren het aangewezen instrument om de oorzaak op te sporen. Bij patiënt B werd het na de aanvullende anamnese duidelijk dat de oorzaak van zijn klachten niet gelegen was in astma, maar in disfunctioneel ademen. ‘Klassieke’ hyperventilatieaanvallen worden doorgaans eenvoudig herkend. In veel gevallen echter is er een subtielere vorm van ‘hyperventilatie’, die zich presenteert als benauwdheid bij inspanning. Deze vorm van benauwdheid bij inspanning, die door patiënten en artsen vaak wordt geduid als een uiting van (inspannings)astma, en ook als zodanig behandeld,7-9 wordt wel ‘disfunctionele ademhaling’ genoemd. Deze is hoogthoracaal en gaat al dan niet gepaard met een toegenomen ademminuutvolume met de daarbijbehorende daling van arteriële CO2-spanning. Er zijn aanwijzingen dat volwassenen met disfunctionele ademhaling baat hebben bij ademhalingsoefeningen onder leiding van een fysiotherapeut.10 In onze praktijk lijkt dit bij kinderen ook het geval; er zijn geen onderzoeken naar de effectiviteit van deze behandeling bij kinderen gepubliceerd.

Een aanhoudende blootstelling aan onderhoudende of uitlokkende prikkels, zoals inhalatieallergenen, bovensteluchtweginfecties of sigarettenrook, kan eveneens de reden zijn dat astmaklachten persisteren.1 Het vaststellen van allergische sensibilisatie kan met behulp van een huidpriktest of door het bepalen van specifieke IgE-antistoffen.11 Dit kan nuttig zijn bij het specifiek saneren van de woonsituatie. Enkele jaren geleden is in dit tijdschrift al eens beschreven hoe sterk lagereluchtwegklachten bij kinderen kunnen verbeteren als blootstelling aan sigarettenrook wordt vermeden,12 zoals bij patiënt E. Een allergische rinitis kan astmaklachten duidelijk verergeren, zoals bij patiënt D.13 Behandeling van allergische rinitis met intranasale steroïden is niet alleen voor de neusklachten zelf effectief,14 maar kan ook astmaklachten sterk doen verbeteren.15 16

Het is niet zo dat alle kinderen met astma klachtenvrij worden door gebruik van de gangbare onderhoudsdosering ICS met een kortwerkend ?2-sympathicomimeticum. Als klachten van astma persisteren ondanks de gangbare onderhoudsdosering ICS, is in een aantal gevallen een intensivering van medicamenteuze therapie noodzakelijk. Omdat bij veel patiënten alsnog een adequate astmacontrole gerealiseerd zal worden door aandacht te geven aan het niet-medicamenteuze beleid en het juiste gebruik van medicatie, dient de medicatie slechts te worden verhoogd of uitgebreid nadat hier bij herhaling aandacht aan is besteed. Hoewel hierover geen specifieke percentages beschikbaar zijn, is er dan bij veel patiënten alsnog een adequate controle, zonder dat meer medicatie nodig is. Patiënt C had een ernstiger vorm van astma. Ondanks een adequate therapietrouw en een juiste inhalatietechniek hield hij astmaklachten. Ook een uitgebreide anamnese bracht geen uitlokkende factoren of andere oorzaken dan astma aan het licht die geëlimineerd konden worden. Uiteindelijk bleek hij een combinatiepreparaat van een ICS met een langwerkend ?2-sympathicomimeticum nodig te hebben om klachtenvrij te worden.

Dames en Heren, niet-medicamenteuze therapie speelt in de behandeling van astma bij kinderen een belangrijke rol. Bij het toenemen of persisteren van astmaklachten kunnen meerdere factoren een rol spelen (zie de tabel). Het is van belang om deze factoren te herkennen en zo mogelijk weg te nemen. Intensivering van de medicamenteuze therapie, zoals beschreven in de richtlijn over astmabehandeling bij kinderen,1 is uitsluitend aan de orde als de astmaklachten ondanks een adequaat niet-medicamenteus beleid persisteren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Duiverman EJ, Brackel HJL, Merkus PJFM, Rottier BL, BrandPLP. Richtlijn ‘Astmabehandeling bij kinderen’ vankinderlongartsen (2e herziening). II. Medicamenteuze behandeling.Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:1909-13.

  2. NAEPP Expert Panel. Guidelines for the diagnosis andmanagement of asthma – update on selected topics 2002. NationalInstitutes of Health. NIH Publication nr 02-5075. Bethesda: NationalInstitutes of Health; 2002.

  3. British Thoracic Society, Scottish IntercollegiateGuidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax2003; 58 Suppl 1:i1-94.

  4. Allen DB. Safety of inhaled corticosteroids in children.Pediatr Pulmonol 2002;33:208-20.

  5. Kamps AWA, Ewijk B van, Roorda RJ, Brand PLP. Poorinhalation technique, even after inhalation instructions, in children withasthma. Pediatr Pulmonol 2000;29:39-42.

  6. Kamps AWA, Brand PLP, Roorda RJ. Determinants of correctinhalation technique in children attending a hospital-based asthma clinic.Acta Paediatr 2002;91:159-63.

  7. Keeley D, Osman L. Dysfunctional breathing and asthma. Itis important to tell the difference. BMJ 2001;322:1075-6.

  8. Thomas PS, Geddes DM, Barnes PJ. Pseudo-steroid resistantasthma. Thorax 1999;54:352-6.

  9. Lowhagen O, Arvidsson M, Bjarneman P, Jorgensen N.Exercise-induced respiratory symptoms are not always asthma. Respir Med1999;93:734-8.

  10. Thomas M, McKinley RK, Freeman E, Foy C, Prodger P, PriceD. Breathing retraining for dysfunctional breathing in asthma: a randomisedcontrolled trial. Thorax 2003;58:110-5.

  11. Toorenenbergen AW van, Dijk G van. Doelmatigheid vanmengsel-RAST's bij oriënterend serologisch onderzoek vanpatiënten met een mogelijke allergie.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:855-9.

  12. Brand PLP, Duiverman EJ. Kinderen die hoesten en piepen:minder klachten als de ouders stoppen met roken.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:825-7.

  13. De Benedictis FM, Bush A. Rhinosinusitis and asthma:epiphenomenon or causal association? Chest 1999;115:550-6.

  14. Fokkens WJ. Nasal corticosteroids, first choice inmoderate to severe allergic rhinitis. What prevents general practitionersfrom using them? Allergy 2003;58:724-6.

  15. Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, Weiss ST.Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. JAllergy Clin Immunol 2002;109:636-42.

  16. Fuhlbrigge AL, Adams RJ. The effect of treatment ofallergic rhinitis on asthma morbidity, including emergency department visits.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:29-32.

Auteursinformatie

Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 10.500, 8000 GM Zwolle.

Hr.A.F.J.Brouwer, assistent-geneeskundige; hr.dr.R.J.Roorda en hr.dr. P.L.P.Brand, kinderartsen-pulmonologen.

Contact hr.dr.P.L.P.Brand (p.l.p.brand@isala.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties