Behandeling van astma bij kinderen; herziene richtlijnen van kinderlongartsen

Klinische praktijk
M.O. Hoekstra
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2223-9
Abstract

Samenvatting

– De diagnose ‘astma’ wordt nog steeds gesteld aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek en longfunctieonderzoek. Aanvullend onderzoek (laboratorium- of röntgenonderzoek) wordt alleen op indicatie verricht. Het merendeel van de jonge kinderen met recidiverende perioden van piepen en hoesten blijkt op den duur geen astma te krijgen.

– Bij de behandeling van astma is er geen plaats meer voor orale medicatie, nu inhalatie van medicatie op alle leeftijden mogelijk is geworden, onder andere door de ontwikkeling van nieuwe voorzetkamers. Ieder kind met astma hoort te beschikken over een kortwerkend β2-sympathicomimeticum. Daarna zijn inhalatiecorticosteroïden het onderhoudsmedicament van eerste keuze bij kinderen met matige of ernstige astma. Systemische effecten kunnen optreden bij elk inhalatiecorticosteroïd, ook bij voor kinderen gebruikelijke doses, maar zijn zelden relevant. De plaats van de chromonen is nu zeer beperkt. Langwerkende β2-sympathicomimetica zijn geïndiceerd bij kinderen bij wie het astma niet onder controle is met reguliere doseringen inhalatiecorticosteroïden.

– Bij de preventie van allergisch astma op de kinderleeftijd neemt het voorschrijven van de allergeendichte matrashoes een belangrijke plaats in. De arts heeft een belangrijke taak bij het ontmoedigen van (passief) roken.

– Jonge kinderen die, ondanks behandeling met inhalatiecorticosteroïden, recidiverende perioden van piepen en hoesten hebben, en kinderen die een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden nodig hebben (meer dan 400 µg beclometasonbudesonide of 250 µg fluticason), komen in aanmerking voor verwijzing naar een kinderarts. De astmaverpleegkundige heeft een belangrijke rol gekregen bij de instructie en de begeleiding van kinderen met astma en hun ouders. Zelfzorgprogramma's kunnen een belangrijke psychosociale winst voor de patiënt en diens omgeving betekenen.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Beatrix Kinderkliniek, afd. Kinderlongziekten, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Dr.M.O.Hoekstra, kinderarts.

Verantwoording

Mede namens de sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

L.F.A.
de Swert Leuven

(belgië), februari 1998,

Volgens de herziene richtlijnen van Nederlandse kinderlongartsen zijn inhalatiecorticoïden de eerste keuze voor de onderhoudsbehandeling van matig tot ernstig astma bij kinderen, terwijl voor de chromonen, cromoglicinezuur en nedocromil, nog enkel een zeer beperkt aantal indicaties wordt voorzien (1997:2223-9). Zoals de auteurs aanhalen, beschikken wij sedert de vorige consensus inderdaad over nieuwe gegevens omtrent het werkingsmechanisme, de efficiëntie en de veiligheid van zowel de chromonenals de inhalatiecorticoïden. Deze nieuwe gegevens, samen met inzichten verworven uit vroegere onderzoeken, bieden ruime onderbouwing voor het handhaven van de chromonen als eerstelijnsmedicatie in de profylactische aanpak van astma bij kinderen, zoals aanbevolen in nationale en internationale consensus.1 2

De doeltreffendheid van cromoglicinezuur is aangetoond in tal van korte- en langetermijnonderzoeken bij kinderen met licht en matig astma.34 Het beschermend effect van de chromonen tegen allergisch gemedieerd astma evenals tegen inspanningsastma, met blokkade van zowel de onmiddellijke als de late astmatische reactie,3 maakt deze middelen bijzonder geschikt voor de behandeling van astma bij kinderen, dat veelal allergisch bepaald is en vaak gepaard gaat met inspanningsastma. Daarnaast zijn deze producten ook in staat andere vormen van reflectoire bronchusobstructie te inhiberen.3 Het anti-inflammatoire effect van cromoglicinezuur werd aangetoond in tal van in-vitro-onderzoeken,3 en bevestigd in vivo.35 Niet in het minst moet de extreme veiligheid van cromoglicinezuur, ook bij jarenlang gebruik, worden benadrukt.3

De efficiëntie van inhalatiecorticoïden in de behandeling van kinderen met astma is bekend. Meerdere goed gecontroleerde onderzoeken rapporteren echter een groeiretardatie bij kinderen met licht tot matig astma behandeld met inhalatiecorticosteroïden in de aanbevolen dosis.6 De factor veiligheid dient beslist een grotere impact te hebben bij de keuze van onderhoudsmedicatie dan minieme verschillen in gebruiksvriendelijkheid.

In tegenstelling tot wat gesteld wordt in de nieuwe richtlijnen van de Nederlandse kinderlongartsen, zijn er tot op heden geen onderzoeken voorhanden die aantonen dat vroegtijdige behandeling met inhalatiecorticoïden van licht tot matig astma bij kinderen de prognose verbetert. Agertoft en Pedersen onderzochten kinderen met ernstig astma dat na een tijdsverloop van gemiddeld 3,5 jaar werd behandeld.7 Een retrospectief onderzoek suggereert wel een betere prognose voor kinderen met matig astma die vroegtijdig behandeld worden, met vergelijkbaar effect van cromoglicinezuur en inhalatiecorticosteroïden.8

Rekening houdend met al deze gegevens, besluiten wij dan ook dat cromoglicinezuur en nedocromil de voorkeur blijven genieten voor de onderhoudsbehandeling van licht tot matig astma bij kinderen. Enkel bij persisterende klachten of blijvend gestoorde longfunctie ondanks deze aanpak is het starten van inhalatiecorticoïden aangewezen.1 2

L.F.A. de Swert Leuven
M.M.R. Raes
Literatuur
  1. British asthma guidelines coordinating committee. British guidelines on asthma management: 1995 review and position statement commenting on the guidelines in the light of recent evidence. Thorax 1997;52 Suppl:1-24.

  2. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention WHO/NHLBI workshop report. National Heart, Lung and Blood Institute. Publication nr 95-365. Bethesda: National Institutes of Health, 1995.

  3. Edwards AM. Sodium cromoglycate (Intal) as an anti-inflammatory agent for the treatment of chronic asthma. Clin Exp Allergy 1994;24:612-23.

  4. Petersen W, Karup-Pedersen F, Friis B, Howitz P, Nielsen F, Strömquist LH. Sodium cromoglycate as a replacement for inhaled corticosteroids in mild-to-moderate childhood asthma. Allergy 1996;51:870-5.

  5. Hoshino M, Nakamura Y. The effect of inhaled sodium cromoglycate on cellular infiltration into the bronchial mucosa and the expression of adhesion molecules in asthmatics. Eur Respir J 1997;10:858-65.

  6. Doull IJM, Freezer NJ, Holgate ST. Growth of prepubertal children with mild asthma treated with inhaled beclomethasone dipropionate. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1715-9.

  7. Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med 1994;88:373-81.

  8. König P, Shaffer J. The effect of drug therapy on long-term outcome of childhood asthma: a possible preview of the international guidelines. J Allergy Clin Immunol 1996;98(6 Pt 1):1103-11.

Groningen, februari 1998,

Wij zijn het met de collega's De Swert en Raes eens dat chromonen effectief zijn bij de behandeling van patiënten met astma. Ineffectiviteit is niet de reden waarom deze stoffen een minder belangrijke plaats innemen in de behandeling van patiënten met astma. De reden hiervoor schuilt enerzijds in het feit dat de werking van deze stoffen geringer is dan die van de inhalatiecorticosteroïden, en anderzijds dat het viermaal daags gebruik van deze medicamenten tot een slechtere therapietrouw leidt.

Ten aanzien van de veiligheid van de inhalatiecorticosteroïden kan worden opgemerkt dat er naast het onderzoek van Doull et al.1 talrijke onderzoeken verricht zijn, die tonen dat de kans op het optreden van systemische effecten van inhalatiecorticosteroïden bij kinderen met astma gering zijn bij gebruik van doses tot 400 μg per dag. Dit is belangrijk, te meer daar een dagdosis van 400 μg effectief blijkt te zijn bij het grootste gedeelte van de kinderen met astma.23 Desondanks zijn wij het met de auteurs eens dat de resultaten van het onderzoek van Doull et al. tot nadenken stemmen. Echter, ten eerste hadden de onderzochte kinderen een licht tot matig ernstig astma en is het de vraag of deze kinderen wel 400 μg per dag nodig hadden. Met andere woorden, het optreden van neveneffecten dient onderzocht te worden bij kinderen die een minimale effectieve dosis in plaats van een standaarddosis gebruiken. Dit vraagt om een andere onderzoeksopzet dan waarvoor tot dusver gekozen is. Ten tweede kan men betwijfelen of de gevonden groeivertraging wel aan het gebruik van beclometason kan worden toegeschreven, daar geen inhaalgroei werd waargenomen na het stoppen van de beclometason. Ten derde geldt wat betreft een eventuele groeivertraging dat bij iedere individuele patiënt de afweging dient te worden gemaakt of een eventueel gevonden achterstand in groei opweegt tegen de winst in stabilisatie van het astma. Tenslotte: het gaat in het onderzoek van Doull et al. om de groei op de zogenaamde middellange termijn. Verschillende onderzoeken hebben echter laten zien dat de langetermijngroei en de uiteindelijke lengte bij kinderen met astma niet nadelig beïnvloed worden bij gebruik van dagdoseringen van 400 μg en minder.3

Over het nut van ‘vroegtijdig behandelen’ bestaat onduidelijkheid.4 Het is zeker niet onze bedoeling om kinderen met ‘licht’ astma (voor criteria zie consensus) met inhalatiecorticosteroïden te behandelen: hier kan in eerste instantie worden volstaan met kortwerkende β2-symphaticomimetica op een ‘zo nodig’-basis. In de Nederlandse consensus is met het ‘vroegtijdig starten van inhalatiecorticosteroïden’ beoogd dat een behandeling met inhalatiecorticosteroïden niet onnodig lang uitgesteld wordt indien er sprake is van matig ernstig astma. Het directe bewijs voor een dergelijke handelwijze bij kinderen met astma is inderdaad nog niet geleverd: het in ons artikel gerefereerde onderzoek van Haahtela et al.5 betreft volwassenen en dat van Agertoft en Pedersen is niet met deze vraag opgezet. Naar onze mening wordt het bekritiseerde advies in de consensus echter gerechtvaardigd door de voorschrijdende inzichten in de pathofysiologie van astma, die om een anti-inflammatoire behandeling vraagt. In dat geval kiezen wij vanwege de reeds eerder genoemde redenen voor inhalatiecorticosteroïden en in uitzonderingsgevallen voor cromoglicinezuur. Met het gebruik van nedocromil bij kinderen zijn wij terughoudend, daar dit medicament slechts op bescheiden schaal is getest bij kinderen, het vanwege de smaak nogal eens als onprettig wordt ervaren en er geen voordelen van nedocromil ten opzichte van cromoglicinezuur zijn aangetoond.

Concluderend hebben wij begrip voor de argumenten van De Swert en Raes, maar voor ons is er geen reden de eerder totstandgekomen consensus te herzien. Wel zijn wij van mening dat verder onderzoek naar gewenste en ongewenste effecten van een behandeling met inhalatiecorticosteroïden bij kinderen met astma noodzakelijk blijft.

M.O. Hoekstra
J.C. de Jongste
H.J. Brackel
W.M.C. van Aalderen
Literatuur
  1. Doull IJM, Freezer NJ, Holgate ST. Growth of prepubertal children with mild asthma treated with inhaled beclomethasone dipropionate. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1715-9.

  2. Brand PLP, Aalderen WMC van, Gerritsen J. Systemische bijwerkingen van inhalatiesteroïden: een literatuuroverzicht. Tijdschr Kindergeneeskd 1994;62:261-5.

  3. Petersen S, O'Byrne P. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy 1997;52(39 Suppl):1-34.

  4. Pedersen S, Warner JO, Price JF. Early use of inhaled steroids in children with asthma. Clin Exp Allergy 1997;27:995-1006.

  5. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Lehtonen K, et al. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma. N Engl J Med 1994;331:700-5.