Gebruik van antibiotica lijkt een veilige stap vooruit

Voortschrijdend inzicht in behandeling appendicitis

Opinie
Hugo A. Heij
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5085
Abstract
Download PDF

Sinds 1890 is appendectomie de standaardbehandeling van appendicitis. Dit stamt uit de tijd dat de diagnostiek van acute appendicitis uitsluitend berustte op klinisch onderzoek. Bovendien heerste lange tijd de gedachte dat een flegmoneuze ontsteking van de appendix onherroepelijk overgaat in gangreen en perforatie, met als gevolg peritonitis. In het preantibiotische tijdperk verliep een peritonitis nogal eens dodelijk. Deze stand van zaken leidde veelal tot chirurgische voortvarendheid onder het motto: ‘When in doubt, take it out.’ Generaties chirurgen werden opgeleid met het adagium dat het beter is om 10 niet-afwijkende appendices te verwijderen, dan 1 ontstoken appendix te laten zitten.

De introductie van antibiotica in het midden van de 20e eeuw heeft geen invloed gehad op dit beleid. Recent zijn er wel 2 andere belangrijke veranderingen in het paradigma ‘appendicitis’ opgetreden. Ten eerste is er het inzicht dat er 2 typen appendicitis bestaan: de flegmoneuze vorm, die niet perforeert; en de perforerende vorm, die leidt tot complicaties als peritonitis. Ten tweede is het tegenwoordig mogelijk om met behulp van beeldvormend onderzoek (echografie of CT-scan) de diagnose ‘appendicitis’ met een hoge mate van betrouwbaarheid (95%) te stellen of uit te sluiten. Ook is het onderscheid tussen een flegmoneuze en geperforeerde appendicitis redelijk goed te maken met beeldvormend onderzoek.1

Antibiotica versus appendectomie

Daarmee is de tijd rijp voor een paradigmaverschuiving. In dat kader zijn 4 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) gedaan, waarin de behandeling van flegmoneuze appendicitis met antibiotica bij 470 patiënten werd vergeleken met appendectomie bij 430 patiënten. De trials vonden plaats in Scandinavië en Frankrijk. Onlangs is een meta-analyse van deze RCT’s gepubliceerd.2 Alleen mannen van 18-50 jaar werden geïncludeerd; vrouwen en kinderen werden uitgesloten van deelname. In 1 van de studies werd de diagnose gesteld op basis van klinisch onderzoek en laboratoriumonderzoek. In 3 studies werden de antibiotica in de eerste 24-48 uur intraveneus toegediend en daarna oraal; het soort antibioticum was niet in alle studies dezelfde. De effectiviteit van de antibiotische behandeling (welk percentage patiënten knapte op?) werd geëvalueerd. Nu is het vergelijken van effectiviteit alleen niet geheel terecht. Appendectomie is een zeer effectieve behandeling – het ontstoken orgaan wordt immers verwijderd – en daarom werd ook gekeken naar het optreden van complicaties, zoals een wondabces, intra-abdominaal abces, littekenbreuk, ileus of fistels.

De resultaten ten aanzien van effectiviteit waren bemoedigend: bij twee derde van de patiënten was antibiotische behandeling afdoende, 15% moest op korte termijn worden geopereerd wegens onvoldoende respons en 15% kreeg binnen 1 jaar een recidiefappendicitis. Een belangrijk verschil zat echter in de afname van 30-40% van het risico op complicaties na behandeling met antibiotica. Er was geen significant verschil in de ziekenhuisopnameduur.

Behandeling met antibiotica in de eerste lijn?

De vraag rijst nu of de behandeling van appendicitis voortaan met een antibioticakuur in de eerste lijn kan plaatsvinden en zo ja, welke patiënten hiervoor in aanmerking komen? Wat zijn de beperkingen van deze studies en hoe kunnen we de bevindingen gebruiken in onze praktijken? Een van deze beperkingen heb ik al genoemd: in de studies werden slechts mannen van 18-50 jaar geïncludeerd. Daarom kunnen de resultaten niet zonder meer worden toegepast op vrouwen, kinderen en ouderen; de laatsten hebben ook vaak comorbiditeit. Verder werden de onderzoeken uitgevoerd in een Europese omgeving met alle bijbehorende faciliteiten. Ook de zorgvuldige controle die hoort bij dergelijke prospectieve studies beperkt de toepasbaarheid. Er werd uitvoerig klinisch onderzoek, laboratoriumonderzoek en – op 1 studie na – beeldvormende diagnostiek verricht in een centrum dat zich hier speciaal op toelegt. Alleen al daardoor verbeteren de uitkomsten; dit wordt het Hawthorne-effect genoemd. De logistieke aspecten, zoals toegankelijkheid van en expertise bij het beeldvormend onderzoek in algemene ziekenhuizen, spelen een rol. Verwacht mag worden dat met toenemende ervaring deze factoren geen belemmering meer zullen vormen.

Moeten we een beproefde behandeling overboord zetten?

Samengevat zijn er goede argumenten om de behandeling van acute appendicitis met antibiotica in plaats van een operatie te beschouwen als veilig en redelijk effectief bij deze specifieke groep patiënten. Wat zijn nu de voordelen van de ‘progressieve’ behandeling met antibiotica boven een operatie? Appendectomie is tenslotte een tamelijk eenvoudige ingreep. Volgens Archie Bunker van de comedyserie All in the Family heeft de Schepper de mens dan ook een appendix gegeven opdat chirurgen kunnen oefenen voor moeilijkere operaties. Een appendectomie is 100% effectief, terwijl het risico op complicaties varieert van 10% bij flegmoneuze tot > 25% bij gecompliceerde appendicitis. Waarom deze beproefde behandeling overboord zetten ten gunste van een behandeling die minder effectief is? De voordelen van niet-operatieve behandeling zijn niet expliciet onderzocht in de trials, maar kunnen wel worden beredeneerd: minder pijn, vooral bij kinderen minder angst, in de toekomst mogelijk een kortere ziekenhuisopname, en sneller herstel. In vervolgonderzoeken zal hiernaar moeten worden gekeken.

Conclusie

Het is nog te vroeg om de behandeling van acute appendicitis uit de handen van de chirurg te halen. In de eerste plaats is het nodig om prognostische factoren vast te stellen waarmee de kans op succes of op falen van antibiotische behandeling beter kan worden voorspeld. De aanwezigheid van een fecoliet in de appendix bij beeldvormend onderzoek vermindert de kans op herstel zonder operatie en is mogelijk zo’n prognostische factor. Ook dienen criteria voor de differentiatie tussen flegmoneuze en gecompliceerde of geperforeerde appendicitis beter te worden gedefinieerd. Verder moeten studies in een bredere populatie worden uitgevoerd, waarbij ook kinderen en vrouwen worden onderzocht. Ten slotte is een langere follow-up nodig, want het risico bestaat dat een recidiefappendicitis na meer dan 1 jaar nog optreedt. Een ander belangrijk aspect voor een paradigmaverschuiving is de voorlichting aan artsen en leken over de veiligheid en haalbaarheid van antibiotische behandeling. Een reactiepatroon van meer dan 120 jaar is immers niet snel te veranderen. Tot slot citeer ik graag de lijfspreuk van Sigi Ein, kinderchirurg in Toronto: ‘The most successful operations are not indicated.’

Literatuur
  1. Bakker OJ, Go PMNYH, Puylaert JBCM, Kazemier G, Heij HA. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A303.NTvG

  2. Varadhan VK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012;344:e2156 Medline.

Auteursinformatie

Emma Kinderziekenhuis AMC/VUmc, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam.

Contact Prof.dr. H.A. Heij, kinderchirurg (h.a.heij@amc.uva.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: het instituut waar de auteur werkzaam is, ontving gelden voor juridische deskundigengetuigenissen. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 28 juni 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Hugo A. Heij ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Wim
van der Pol

Het is maar een detail dat ik wil noemen in dit artikel. En dat is het duiden van een andere behandeling van een appendicitis als een paradigmaverschuiving. Het suggereert daarmee een te grote mate van verandering van behandelen. Het begrip paradigma wordt overigens vaker te pas en te onpas gehanteerd. Sowieso is het starten met antibiotica bij een sterke verdenking van een appendicitis helemaal niet verkeerd. Volgt een operatie, dan is er inmiddels preventief antibiotisch gehandeld. Een paradigmaverschuiving  zou wel plaatsvinden, wanneer meta-onderzoek gedaan zou worden op alle verrichtingen waarvoor nog geen sluitend medisch bewijs is voor de staande behandeling en haar alternatieven.

Wim van der Pol, ziekenhuisapotheker

Hugo
Heij

De term paradigma verschuiving heb ik bewust gekozen omdat er niet alleen maar sprake is van een andere behandeling, maar van een verandering in de opvatting over de pathofysiologie van acute appendicitis. De nieuwe opvatting wordt gesteund door betere diagnostische hulpmiddelen, zoals beeldvormend onderzoek. Met deze beide veranderingen is vrij baan gemaakt voor een zorgvuldige diagnostiek en gedifferentieerde benadering van het probleem. De angst om de diagnose appendicitis te  missen en daarmee de patient aan grote gevaren bloot te stellen zit diep in ons chirurgen geworteld en de 'bevrijding' van die angst durf ik wel als (begin van een) paradigma verschuiving aan te merken. Het zou mij veel waard zijn als operaties net zo kritisch bekeken en onderzocht zouden worden als geneesmiddelen.

 

Hugo Heij, kinderchirurg

Raymond
Leclercq

Dit commentaar is uitermate welkom. Het geeft inzicht in twee vormen van appendicitis, die voor mij tot nu toe onbetekenend waren en de mogelijkheid om de therapie gedifferentieerd toe te passen. Wat ik me hierbij afvraag is, of er bij deze vormen ook onderscheid kan worden gemaakt naar de late postoperatieve complicaties, zoals adhesies en een strengileus?

Ten tweede wordt de eerste lijn aangesproken. Die lijn is eendimensionaal en een politieke uitvinding. Mag het de huisarts zijn? Hoe kan zij differentiëren? Is er bovndien een leeftijdspecifieke vorm van appendicitis aan te wijzen, nu dat onderscheid van belang wordt?

Ten derde ben ik het met een andere inzender, de heer van der Pol, eens dat paradigma-wisseling van een andere orde is, dan een therapiewijziging. 

Raymond Leclercq, docent UCM

Hugo
Heij

Dank voor uw reactie. Over de lange termijn uitkomsten van antibiotische behandeling is nog weinig bekend en daarom kan uw vraag over eventuele afname van de specifieke complicaties (nog) niet worden beantwoord. Deze vragen zijn zeker onderwerp van ons verdere onderzoek.

Uw opmerking over de eerste lijn vs huisarts zal ik ter harte nemen. Het vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen of een specifieke risico statificatie te maken valt, zodat wellicht in een vroeg stadium kan worden geselecteerd wie de meeste kans maakt op een goede afloop na behandeling met antibiotica.

 

Hugo Heij, kinderchirurg

H.c.
Zanen

Welke ziekteverwekkers hebben de auteurs op het oog bij apendicitis en welke antibiotica wil men gaan gebruiken? Prof.dr. H.C . Zanen, em. Hoogleraar medische microbiologie