Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis

Acute appendicitis is één van de meest voorkomende oorzaken van acute buikpijn en de meest voorkomende acute chirurgische aandoening. In de westerse wereld is het risico om gedurende het leven acute appendicitis te krijgen ongeveer 7% voor vrouwen en 9% voor mannen. In Nederland wordt jaarlijks 16.000 maal een appendectomie verricht wegens verdenking op acute appendicitis. Het aantal patiënten dat zich ieder jaar met de verdenking op acute appendicitis presenteert bij de huisarts, spoedeisende hulp arts of chirurg is uiteraard nog vele malen groter.

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is een evidence-based ‘Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’ ontwikkeld (http://nvvh.artsennet.nl/web/file?uuid=bbf48031-1947-4564-abd7-decaa349a032&owner=65fc1005-a588-4b39-909d-4f67a3659818).

In dit artikel bespreken wij deze richtlijn, met nadruk op de diagnostiek van acute appendicitis, het beleid bij een appendiculair infiltraat en de wijze van appendectomie. De onderbouwende literatuur is in de richtlijn te vinden.

Werkwijze Voor het ontwikkelen van de richtlijn onderzochten wij systematisch de literatuur, op basis van specifieke onderzoeksvragen. Alle gevonden studies met betrekking tot een bepaalde onderzoeksvraag werden door 2 werkgroepleden afzonderlijk bestudeerd. Vervolgens werd de literatuur bediscussieerd tijdens plenaire bijeenkomsten. Conclusies en aanbevelingen werden geformuleerd en gegradeerd naar mate van bewijskracht, waaruit een niveau van conclusie en aanbeveling volgde.

Diagnostiek

Uit de literatuur blijkt dat ruim 15% van alle verwijderde appendices niet ontstoken is. Derhalve worden er per jaar in Nederland ongeveer 2500 onnodige appendectomieën verricht. De stelling dat ‘appendicitis’ een klinische diagnose is, wordt ontkracht door dit hoge aantal foutpositieve diagnoses. Eén van de doelstellingen van de richtlijn is om deze aantallen omlaag te brengen, omdat het verwijderen van een niet-ontstoken appendix niet alleen morbiditeit geeft in de vorm van wondinfecties, adhesies en anesthesierisico, maar ook nog eens ongewenst is wegens pijn, school- en werkverzuim en andere sociale gevolgen. Het kostenaspect is hierbij nog buiten beschouwing gelaten.

Lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek

Voor het uitsluiten of bevestigen van de diagnose ‘acute appendicitis’ hebben klinische en laboratorium variabelen afzonderlijk een laag discriminerend vermogen. Echter, gecombineerd hebben zij een hoog discriminerend vermogen. Appendicitis is onwaarschijnlijk wanneer er wel tekenen van peritoneale prikkeling bij lichamelijk onderzoek zijn, maar tekenen van een ontstekingsreactie in het laboratoriumonderzoek afwezig zijn.

Beeldvormend onderzoek

De afgelopen 10 jaar is er een forse toename geweest in gebruik van beeldvormend onderzoek bij het diagnosticeren van acute appendicitis. Het gebruik van CT heeft, vooral in de Verenigde Staten, een opmars gemaakt. In Nederland wordt in de meeste ziekenhuizen bij minder dan 50% van de patiënten met een verdenking appendicitis gebruik gemaakt van aanvullende beeldvorming. CT is een accuraat onderzoek om de diagnose ‘appendicitis’ te stellen. Er is weinig vergelijkend onderzoek gedaan naar de optimale CT-techniek: met of zonder contrastmiddel, en moet dit contrast bijvoorbeeld intraveneus, rectaal of oraal worden toegediend. In de meeste studies wordt intraveneus contrastmiddel gebruikt.

Echografie van het abdomen is een langer bestaande diagnostische modaliteit. In een meta-analyse van studies waarbij CT en echografie bij iedere patiënt werden vergeleken, had CT een betere accuratesse dan echografie. De accuratesse van echografie is sterk afhankelijk van de onderzoeker. Echografie heeft wel een aantal voordelen ten opzichte van CT. Echografie kent geen stralenbelasting en er is geen toediening van intraveneus contrastmiddel nodig. Tevens neemt bij slanke patiënten met weinig intra-abdominaal vet de accuratesse van een echo toe en van een CT af.

Als eerste beeldvormend onderzoek wordt echografie aanbevolen. Wanneer bij echografie appendicitis niet kan worden bevestigd (negatieve of inconclusieve echo-uitslag) wordt een CT-scan aanbevolen om de diagnostische accuratesse te verhogen en het aantal niet noodzakelijke appendectomieën te reduceren. In het stroomdiagram is het stappenplan uit de richtlijn weergegeven (figuur). Hoewel bij alle patiënten echografie de eerste keuze voor beeldvormend onderzoek is, kan de behandelend chirurg de voorkeur geven aan CT als eerste onderzoek. De categorie patiënten met ‘verdenking appendicitis’ omvat patiënten die na een zorgvuldige klinische beoordeling op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek, zodanig ziek worden bevonden dat een indicatie tot klinische behandeling bestaat, zoals opname ter observatie of appendectomie. Dat betekent dus niet: iedere patiënt met buikpijn die wordt gepresenteerd op de Spoedeisende Hulp met verdenking acute appendicitis.

Bij zwangere vrouwen met verdenking op appendicitis wordt aanbevolen om echografie te verrichten. Bij onduidelijkheid over de diagnose na echografie kan bij zwangere vrouwen een aanvullende MRI worden overwogen.

Diagnostische laparoscopie

Tijdens een diagnostische laparoscopie kan een zogenaamde ‘appendix sana’ betrouwbaar worden onderscheiden van een ontstoken appendix. Het verrichten van een diagnostische laparoscopie is wel een invasieve ingreep en vereist anaesthesie. Bij een patiënt bij wie na CT twijfel bestaat over de diagnose wordt een diagnostische laparoscopie aanbevolen alvorens tot appendectomie over te gaan. Een periode van observatie verdient echter aanbeveling gezien CT slechts een zeer laag aantal foutnegatieve uitslagen kent. Bij het ontbreken van de mogelijkheid om noninvasief beeldvormend onderzoek te doen, wordt eveneens een diagnostische laparoscopie aanbevolen.

Behandeling

Acute appendicitis

Sinds het einde van 19e eeuw is de zogenoemde ‘appendectomie à chaud’, ongeacht de ernst van de ontsteking, de standaardbehandeling van acute appendicitis. Dit geldt voor zowel volwassenen als kinderen. De appendectomie kan via de klassieke open wisselsnede of door middel van laparoscopie worden uitgevoerd. De ervaring van de operateur en de beschikbare faciliteiten spelen mee in de besluitvorming om tot open of laparoscopische appendectomie over te gaan.

Een cochrane-review van gerandomiseerde trials die laparoscopische appendectomie vergelijkt met open appendectomie, geeft een heterogeen beeld voor de meeste parameters, uitgezonderd de frequentie van wondinfecties en intra-abdominale abcessen. Laparoscopische appendectomie gaat gepaard met een lager percentage wondinfecties vergeleken met open appendectomie: 3,6% versus 7,3% (oddsratio (OR): 0,45; 95%-BI: 0,35-0,58). Wel geeft de laparoscopische benadering een hoger percentage intra-abdominale abcessen dan de open benadering: 1,6% versus 0,6% (OR: 2,48; 95%-BI: 1,45-4,21). Na laparoscopische appendectomie is het ziekenhuisverblijf korter, evenals de duur tot werk- en sporthervatting, maar de ziekenhuiskosten zijn hoger. Deze verschillen zijn weliswaar statistisch significant, maar gering en vertonen flinke spreiding. Een belangrijk voordeel van een in opzet laparoscopische appendectomie is de mogelijkheid om eerst een diagnostische laparoscopie te kunnen verrichten.

Het profylactisch gebruik van antibiotica bij patiënten die een klassieke appendectomie ondergaan vanwege een niet-geperforeerde appendicitis, vermindert de kans op postoperatieve infectieuze complicaties. Eén preoperatieve dosis is voldoende.

Tijdstip van appendectomie De richtlijn beveelt aan om appendectomie bij acute appendicitis binnen 8 uur na het stellen van de diagnose te verrichten. Wanneer bij patiënten zonder aanwijzingen voor een gegeneraliseerde peritonitis, de appendectomie na het vaststellen van de diagnose een aantal uren wordt uitgesteld, treden niet meer perforaties en complicaties op dan wanneer een appendectomie direct wordt verricht.

Appendicitis perforata

De behandeling van een appendicitis perforata bestaat uit appendectomie (laparoscopisch of open) en intraveneuze toediening van antibiotica. De keuze van het antibioticum is afhankelijk van het beleid in het ziekenhuis, maar moet gericht zijn op aerobe en anaerobe bacteriën. Antibiotische therapie langer dan 5-7 dagen heeft geen toegevoegde waarde. Bij geperforeerde appendicitis is de intraveneuze route voor antibioticatoediening in aanvang het meest effectief. Na 48 uur kan worden overgeschakeld op orale toediening. Persisterende infectie aan het einde van de voorgeschreven antibioticakuur is een reden om verder onderzoek naar de oorzaak van het persisteren te verrichten. Beperking van de duur van de antibioticatoediening bij kinderen lijkt gerechtvaardigd. Een zorgvuldige follow-up van kinderen, klinisch en poliklinisch, is uiteraard geboden.

Appendiculair infiltraat

Bij volwassenen met een appendiculair infiltraat gaat conservatieve behandeling gepaard met minder complicaties dan een primaire appendectomie. Het wordt dan ook aanbevolen om volwassenen met een appendiculair infiltraat in eerste instantie conservatief te behandelen. Bij verslechtering van de toestand van de patiënt wordt het beleid aangepast. Indien abcesvorming optreedt in het infiltraat, kan dit percutaan worden gedraineerd.

Om onduidelijke redenen vormen kinderen meestal niet een type infiltraat dat met conservatieve behandeling tot rust komt, zoals bij volwassenen. Op grond van de beschikbare literatuur is bij kinderen geen eenduidige steun te vinden voor een primair operatief of primair conservatief beleid. De keuze betreft dan conservatieve behandeling met antibiotica enerzijds, eventueel met echo- of CT-geleide abcesdrainage, of appendectomie anderzijds, die in ervaren handen goed mogelijk is en met betrekkelijk weinig complicaties verricht kan worden.

Appendectomie à froid (interval-appendectomie) Na een doorgemaakt appendiculair infiltraat, met of zonder abcesvorming, is slechts bij 5% van de patiënten na een follow-up van 4 jaar een appendectomie vanwege recidief-appendicitis nodig. Appendectomie à froid ook wel ‘interval-appendectomie’ genoemd, gaat na een doorgemaakt infiltraat gepaard met een verhoogde morbiditeit, extra opnamedagen en verhoogde kosten vergeleken met een conservatief beleid. Een appendectomie à froid na een doorgemaakt appendiculair infiltraat wordt dan ook afgeraden. Vanwege de kans op een onderliggende maligniteit wordt bij oudere patiënten (arbitraire grens: boven een leeftijd van 65 jaar) met een appendiculair infiltraat een colonoscopie binnen 6 weken na ontslag aanbevolen.

Conclusie

Het vaststellen van de diagnose ‘acute appendicitis’ blijft lastig. Met de hulp van aanvullend beeldvormend onderzoek en diagnostische laparoscopie kan de diagnostische nauwkeurigheid worden verhoogd. Het overgaan tot appendectomie zonder aanvullende diagnostiek wordt in de richtlijn ontraden. De behandeling van acute appendicitis en appendicitis perforata bestaat uit appendectomie, die via een laparoscopische of open ingreep kan plaatsvinden. Appendectomie à froid na een doorgemaakt appendiculair infiltraat wordt ontraden.