Nieuwe richtlijn acute appendicitis: routinematige preoperatieve beeldvorming is te simpel

Recent is een nieuwe ‘Richtlijn diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’ tot stand gekomen; een samenvatting van deze richtlijn is te lezen op www.ntvg.nl,1 en de volledige tekst is ook beschikbaar (http://nvvh.artsennet.nl/web/file?uuid=bbf48031-1947-4564-abd7-decaa349a032&owner=65fc1005-a588-4b39-909d-4f67a3659818). De nieuwe richtlijn is duidelijk en beschrijft uitgebreid de diagnostiek en de behandeling van acute appendicitis. De opvallendste verandering ten opzichte van het huidige beleid is dat de beeldvormende techniek een sleutelpositie krijgt toebedeeld.

Bij patiënten die op de SEH worden gezien met verschijnselen van een acute buik is ‘acute appendicitis’ een van de meest voorkomende chirurgische diagnoses, met 16.000 operaties per jaar. Diagnostiek vond tot op heden vooral plaats op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumtesten. Dat bleek ook uit een enquête die recent verscheen in dit tijdschrift, waaruit bleek dat ruim 65% van de Nederlandse chirurgen op dit moment meestal een appendectomie verricht op basis van deze klassieke trias, dus zonder aanvullend beeldvormend onderzoek.2

Retrospectief onderzoek heeft aangetoond dat bij 15-30% van de patiënten die geopereerd worden onder de diagnose ‘acute appendicitis’, een appendix sana wordt verwijderd. Mede daardoor is er de laatste jaren wereldwijd in toenemende mate discussie over de diagnostiek van acute appendicitis, vooral over de rol van beeldvorming bij het stellen van de diagnose.3-6

De richtlijncommissie ‘Appendicitis acuta’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NvvH) verrichtte een meting in 8 Nederlandse ziekenhuizen, waaruit bleek dat het percentage negatieve appendectomiën (NA) rond de 16% ligt.1 De commissie vond dit percentage te hoog en sprak zelfs uit dat het vinden van een niet-ontstoken appendix moet worden beschouwd als een kunstfout.

Het advies in de nieuwe richtlijn luidt dan ook dat men bij een vermoeden van acute appendicitis altijd aanvullende beeldvormende diagnostiek dient te verrichten alvorens men overgaat tot een eventuele operatieve ingreep. De vraag is of het toevoegen van beeldvorming bij alle patiënten bij wie men een acute appendicitis vermoedt, het aantal NA zoveel doet afnemen dat dat opweegt tegen de nadelen. Want: zijn het kostenaspect, de logistieke problemen voor de Nederlandse ziekenhuizen en de stralenbelasting voor de patiënt bij CT-gebruik dan nog te verantwoorden? Wij vragen ons af of het mogelijk is om een omschrijving te maken van een patiëntengroep waarbij de waarde van deze aanvullende beeldvorming erg beperkt is en waarbij deze dus achterwege kan en moet blijven.

Beeldvorming bij appendicitis acuta

De laatste jaren zijn vele studies verschenen over het nut van CT en echografie bij de diagnose van appendicitis acuta. Deze studies laten gunstige getallen zien met een sensitiviteit en specificiteit van 95-100%.3,4 Toch willen wij hier enige nuance in aanbrengen. In de studie-setting waar deze getallen zijn bereikt, werden de beoordeling van echografie en CT namelijk uitgevoerd door gespecialiseerde radiologen. De praktijk in Nederland, maar ook elders, is echter anders. Met ruim 16.000 appendectomiën per jaar in Nederland en een veelvoud aan verdenkingen op acute appendicitis melden deze patiënten zich in alle Nederlandse ziekenhuizen. Het is aangetoond dat in deze algemene Nederlandse ziekenhuizen niet dezelfde voorwaarden aanwezig zijn als in de vermelde studie-setting en dat de sensitiviteit en de specificiteit van beeldvorming respectievelijk ongeveer 75 en 77% bedragen.5 Soortgelijke resultaten werden ook gevonden in andere recente studies uit binnen- en buitenland.5-7 Prospectief onderzoek in zowel perifere als opleidingsziekenhuizen heeft een significant verschil aangetoond tussen de beoordeling van de beeldvorming door radioloog en arts-assistent radiologie, wat betreft sensitiviteit, specificiteit, positief-voorspellende waarde en negatief-voorspellende waarde.5,7 Maar ook bleek er een verschil tussen beoordelingen van een gespecialiseerde radioloog en een algemeen radioloog.5-7 Vooral de negatief-voorspellende waarde was significant lager als CT of echografie uitgevoerd werd door een relatief onervaren radioloog, iets wat in de praktijk van alledag de routine is.5,6 Op deze manier verschillen de sensitiviteit en specificiteit niet veel van de huidige klinische en laboratoriumdiagnostiek door de chirurg, bij een klassieke presentatie van een acute appendicitis.2,5,8

Huidige situatie

Het aantal aanvullende beeldvormende onderzoeken bij de diagnosestelling van acute appendicitis is de laatste jaren in Nederland, maar ook elders, fors toegenomen. Desondanks is een afname van het percentage NA in diezelfde periode uitgebleven. Deze gegevens komen ook voor in de nieuwe richtlijn: bij een toename van preoperatieve beeldvorming van 28 naar 44% in Nederlandse ziekenhuizen, bleef het aantal NA gelijk op 16%.1 In de internationale literatuur worden soortgelijke getallen gevonden. Een grote studie in de Verenigde Staten, verricht bij een populatie van ruim 4000 patiënten, liet zien dat ondanks een stijging in preoperatieve radiodiagnostiek van 10 naar 40%, het percentage NA nagenoeg gelijk bleef met 15%.8 Het aantal NA in de groep mannen van 15-60 jaar is in veel studies zelfs lager dan 8%, zonder beeldvorming.5,9

Wel blijkt uit de literatuur dat het aantal NA hoog is in bepaalde groepen patiënten en dat beeldvorming voor die groepen grote winst in de diagnostiek kan geven.3,4 Dit zijn vooral vrouwen in de leeftijd van 15-45 jaar en ouderen.

Conclusie

Bij 16% van de appendectomieën die worden uitgevoerd zonder routinematige preoperatieve beeldvorming werd een niet-afwijkende appendix gevonden. Dit bleek uit een breed opgezet onderzoek van academische klinieken, perifere opleidingsklinieken en perifere niet-opleidingsklinieken in Nederland. Hieruit blijkt dat een goede klinische blik van de chirurg bij 84% van de patiënten met een appendicitis de diagnose op klinisch- en laboratorium onderzoek juist kan stellen.

Bij patiënten bij wie het klinisch beeld niet eenduidig is en bij wie dus niet met hoge mate van zekerheid een diagnose gesteld kan worden, kunnen echografie en CT zeker hulpvaardig zijn. Daarbij moet wel in ogenschouw worden genomen dat beeldvorming en de beoordeling daarvan niet onfeilbaar zijn. Ook na preoperatieve beeldvorming kan nog een niet-ontstoken appendix worden gevonden; dit dient dan ook niet als kunstfout te worden beschouwd. Verder blijven gevaren van de CT-scan bestaan, zoals de stralenbelasting en de fout-negatieve uitslagen,5 met als risico mogelijk een toename van het aantal perforaties.

Een mogelijk advies kan zijn om aanvullende beeldvorming alleen routinematig plaats te laten vinden bij vrouwen in de leeftijd van 15-45 jaar en bij ouderen. Beeldvorming in de jongere leeftijdgroep zou dan echografie kunnen zijn en bij blijvende twijfel kan men overgaan tot een diagnostische laparoscopie, maar dit brengt weer de risico’s van een invasieve techniek met zich mee. Als alternatief kan men een observatieperiode van 12-24 h aanhouden om het klinisch beeld te vervolgen en eventueel echografie te herhalen. Beeldvorming bij ouderen kan vooral van waarde zijn om andere afwijkingen uit te sluiten, aangezien die in deze groep patiënten duidelijk meer voorkomen.8 In alle andere gevallen is beeldvormende techniek alleen noodzakelijk bij gerede twijfel aan het klinisch beeld.

Beeldvorming bij alle patiënten bij wie men een vermoeden heeft van acute appendicitis leidt volgens ons tot overmatige kosten en logistieke problemen in veel ziekenhuizen, het schiet zijn doel voorbij en stelt teveel mensen bloot aan extra stralenbelasting.