Appendicitis, appendectomie en de wet van Murphy

Perspectief
Hugo A. Heij
Mart J. van Lieburg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D550
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor de niet-operatieve behandeling van acute, flegmoneuze appendicitis. Dit is een kentering in het beleid. Begin 20e eeuw kwam namelijk de appendectomie in zwang. Weliswaar kon vroegoperatie bij alle patiënten met appendicitis of met aanwijzingen daarvoor bogen op succes, maar daarbij werd gaandeweg uit het oog verloren dat deze ingreep soms niet nodig was. In dit artikel zetten wij de historische ontwikkeling van het ziektebeeld en de behandeling uiteen en keren we terug naar de oorspronkelijke verslagen van de patholoog Reginald Fitz en internist William Osler om te laten zien dat zij een genuanceerdere mening hadden. Ook in Nederland waren verschillende hoogleraren chirurgie aanvankelijk terughoudend. Na verloop van tijd kan aandacht voor het natuurlijke beloop van een ziekteproces dus verdwijnen totdat nieuwe ontwikkelingen dit weer in de schijnwerper plaatsen.

artikel

In de afgelopen jaren is steeds meer aandacht gekomen voor de niet-operatieve behandeling van acute, flegmoneuze appendicitis. Dat is een kentering in het beleid, dat traditioneel gebaseerd was op het principe ‘when in doubt, take it out’ van de Amerikaanse abdominaal chirurg John B. Murphy (figuur). Aan het begin van de 20e eeuw vond men dat het beter was een paar gezonde appendices te verwijderen dan er één te laat te opereren, dat wil zeggen: nadat perforatie was opgetreden. Dit beleid ging uit van appendicitis als een progressieve ziekte: als een appendix eenmaal is ontstoken, treedt na enige tijd onherroepelijk gangreen en perforatie op.

De huidige niet-operatieve behandeling daarentegen is gestoeld op het concept dat er niet 1 progressieve aandoening is, maar dat er 2 vormen van acute appendicitis zijn. De vraag is nu hoe het concept van de progressieve aandoening – en daarmee het axioma van het zo snel mogelijk verwijderen van de ontstoken appendix – destijds is ontstaan.

De evolutie van het ziektebeeld

Waarschijnlijk is de eerste beschrijving van het klinisch beeld van acute appendicitis van de Engelsman John Parkinson in 1812.1 Een 5-jarige jongen overleed binnen enkele dagen aan peritonitis. Bij obductie werd een geperforeerde appendicitis gevonden met een fecoliet. De rest van de darm, inclusief het caecum, was niet-afwijkend.

In 1828 rapporteert François Melier over 8 jonge mannen die voorheen gezond waren, maar die hevige buikverschijnselen kregen en binnen enkele dagen overleden.2 Bij obductie werd bij alle patiënten een gangreneuze appendix gevonden, soms met obstructie door een fecoliet, maar zonder bijzonderheden van het caecum. Melier meende dat de appendix de oorzaak was van het ziektebeeld, maar deze hypothese werd krachtig bestreden door de invloedrijke chirurg Guillaume Dupuytren, die verbood om de term ‘appendicitis’ te gebruiken en volhield dat er sprake was van perityflitis, een ontsteking van het peritoneum rond het caecum.3

De Weense patholoog-anatoom Carl Rokitansky schrijft in zijn handboek uit 1842 over verschillende vormen van ontsteking van het wormvormige aanhangsel, die variëren van een eenvoudige catarrale ontsteking tot gangreen en perforatie.3 Het jaar daarop beschrijft Robert Volz uit Karlsruhe 20 patiënten met zo’n ontsteking en concludeert hij dat spontaan herstel mogelijk is.4 Vanaf die tijd neemt het aantal publicaties snel toe.

Dan komt op 18 juni 1886 de Association of American Physicians bijeen in Washington DC. Reginald Fitz, patholoog aan de Harvard University in Boston, houdt een voordracht met de titel ‘Perforating inflammation of the vermiform appendix with special reference to its early diagnosis and treatment’.5 Fitz is de eerste die de term ‘appendicitis’ gebruikt. Zijn vertoog is gebaseerd op 257 obducties waarbij een geperforeerde appendix werd gevonden. Fitz vergelijkt de kenmerken van deze overleden patiënten met die van 209 patiënten met perityflitis of tyflitis, en zegt dan: ‘Deze termen geven voldoende aanwijzing voor een klinisch beeld, hoewel de plaats en oorzaak ervan het belang suggereren van graden van onderscheid (“shades of distinction”).’ Met andere woorden: er is een spectrum van afwijkingen, waarvan de minder ernstige ontstekingen kunnen genezen met fibrosering van de appendix. Fitz vermeldt dat van de 180 patiënten een derde herstelde, de helft werd geopereerd en bij de overige spontane ontlasting van een abces optrad.

Bij deze bijeenkomst is ook William Osler aanwezig, hoogleraar interne geneeskunde aan de McGill University in Montreal (Canada). Hij is van mening dat op klinische gronden onderscheid gemaakt moet worden tussen appendicitis en tyflitis, dat tyflitis waarschijnlijk een vorm van appendicitis is die zonder operatie kan genezen, maar dat het bij twijfel beter is de patiënt het voordeel van een exploratieve laparotomie te gunnen, ‘even without the existence of a local tumor’.6 Ook in de eerste edities van zijn boek Principles and Practice of Medicine, vanaf 1892, adviseert Osler conservatieve behandeling van lichtere vormen van appendicitis. Pas in de achtste editie uit 1912 neigt hij naar de vroege appendectomie.7

Appendectomie in zwang

Daarmee komen we bij de ontwikkeling van de behandeling van appendicitis. Fitz stelde in zijn voordracht dat, na behandeling van eventuele shockverschijnselen, de acute symptomen van appendicitis vereisen dat onmiddellijke exploratie plaatsvindt en dat wordt gehandeld naar bevinden volgens de chirurgische principes.5

De eerste appendectomie bij een patiënt met acute appendicitis is waarschijnlijk in 1880 verricht door Lawson Tait, die hierover pas in 1890 publiceert.1 Abraham Groves deed de ingreep in Canada in 1883, en in Zürich verrichtte Rudolf Ulrich Krönlein sinds 1885 appendectomieën. Maar de bekendste chirurg die een appendectomie uitvoerde is Charles McBurney, die in 1889 hierover publiceert.1

Toch zijn ook onder chirurgen de meningen verdeeld. In 1891 definieert chirurg William Williams Keen op een symposium in New York 5 vormen van appendicitis, waaronder ten minste 1 vorm die spontaan geneest. Het probleem, aldus Keen, is ‘het onvermogen om onderscheid te maken tussen milde vormen die genezen en milde vormen die niet mild bleven’.1

Voor een goed begrip is het belangrijk om te beschrijven waaruit de niet-operatieve behandeling omstreeks 1890 bestond. Destijds waren de hoekstenen van het beleid: bedrust, hoge doses opiaten, onthouding van voedsel om therapeutische redenen (carentie) en vooral geen laxantia.

De grote propagandist van de vroege operatie wordt John B. Murphy in Chicago. Zodra de eerste verschijnselen zich voordoen, grijpt Murphy in. Op een bijeenkomst in 1889 vertelt hij dat hij al 100 patiënten binnen 24 h met goed gevolg geopereerd heeft.

Fin de siècle: einde van de discussie?

Vooral uit de Amerikaanse literatuur over de geschiedenis van appendicitis en appendectomie krijgt men de indruk dat de discussies over de indicatie en het tijdstip van de ingreep snel verstomden na de publicaties van Murphy en McBurney en dat vroege appendectomie de standaard werd. Een blik in de Nederlandse literatuur levert echter een heel ander beeld op.

In het NTvG verschijnen al in 1895 en 1897 uitvoerige verslagen van respectievelijk een Duits en een Frans medisch congres waar heftig werd gedebatteerd over de diagnostiek en behandeling van appendicitis.4,8

In 1902 wordt de Zwitser Otto Lanz in Amsterdam benoemd tot hoogleraar chirurgie. Zijn inaugurele rede heeft als onderwerp ‘De preventieve chirurgie’. Daaronder verstaat hij ook het vroegtijdig verwijderen van de ontstoken appendix. In 1904 verschijnt een voordracht van hem, waarin hij het dochtertje van een collega beschrijft dat sinds 3 uur verschijnselen van appendicitis heeft.9 Lanz schrijft: ‘[…] in het huis van den dokter en binnen de eerste uren herkend, zou de ziekte zeer waarschijnlijk spontaan genezen; doch als ik 95 pCt kans op spontane genezing schatte, mocht ik even groote kans aannemen voor het resultaat der vroegoperatie. Ik ging zoo ver de laatste kans met 100 pCt in de andere weegschaal te leggen.’ 9 Kortom, Lanz opereert onmiddellijk, de vader valt flauw en het kind geneest. De chirurg vermeldt dat hij bij 15 van de 400 patiënten met appendicitis een vroegoperatie heeft uitgevoerd; dat is 4%.9 Deze statistiek komt overeen met een latere publicatie uit zijn kliniek, waarin wordt aangetoond dat het indicatiegebied voor de vroegoperatie, ook bij Lanz, bijzonder smal was.10

De internist prof. Pieter Klazes Pel waarschuwt in 1904 tegen de al te lage drempel voor appendectomie. ‘Dat een met succes bekroonde kunstbewerking echter nog niet bewijst dat zij noodzakelijk was […] stip ik hier even aan’, aldus Pel.11 In hetzelfde jaar schrijft de hoogleraar chirurgie Jacob Rotgans over vroegtijdige appendectomie: ‘[…] in zulke lichte gevallen is de operatie kinderspel, het oogenblikkelijke succes van den operateur verzekerd, doch de ingreep mocht niet geschied zijn’.12

Ook Johannes Korteweg, hoogleraar chirurgie in Leiden, stelt zich terughoudend op. Hij erkent dat vroegoperatie juist is, ‘mits de diagnose met voldoende waarschijnlijkheid zij vastgesteld. Eerst over de mate van die “voldoende” waarschijnlijkheid loopen de meeningen uiteen; de een ziet daarbij meer op de gevaren der operatie zelve […]; de ander ziet slechts de dreigende etterige peritonitis, welke eenmaal tot ontwikkeling gekomen, zoo moeielijk kan worden gekeerd.’13

Prof. Jan Egens van Iterson uit Leiden stelt in 1899: ‘De meeste appendicitides gaan onder rust, diëet, opium en ijsbehandeling terug. Ja; maar niet altijd; er zijn er die bezwijken en bij tijdige operatie zijn allen te redden; bovendien, de aanvankelijke genezing wordt in den regel door recidief gevolgd.’14 En dan volgt een interessante en ons inziens cruciale omslag in de redenering: ‘Het is lang voor mij een zeer moeilijke vraag geweest: Wanneer is het bij appendicitis tijd om te opereren? Later heb ik de overtuiging gekregen dat er een andere nog lastiger kwestie bestaat en wel deze: Wanneer mag bij appendicitis een operatie achterwege blijven of uitgesteld worden?’14

Bijna een halve eeuw later, in 1941, schrijft prof. Leendert Daniel Eerland uit Groningen: ‘[…] dat men twee vormen van appendicitis kan onderscheiden. […] Als het proces in de eerste dagen minder stormachtig verloopt en er na 48-72 uur nog geen verschijnselen bestaan, die op een plaatselijke of zich uitbreidende peritonitis wijzen, mag worden aangenomen dat het aan de algemene en plaatselijke afweerkrachten gelukt is paal en perk te stellen aan de verder gaande ontsteking van het orgaan. […] Dit meer conservatieve standpunt sluit dus in, dat men in het verloop eener appendicitis acuta een stadium kan herkennen, waar de lijder bij niet opereeren voorlopig althans niet het gevaar loopt een diffuse peritonitis te krijgen.’15

Lessen uit het verleden

Het ziektebeeld van acute appendicitis evolueert in de periode tot 1886 dus tot een herkenbare entiteit, waarvoor chirurgisch ingrijpen mogelijk is. Daarna volgt een periode waarin levendig wordt gediscussieerd over de indicatie en het beste tijdstip van de ingreep. In dit post-Listeriaanse tijdperk – waarin men inmiddels weet dat bacteriën de veroorzakers van een infectie zijn – wordt een buikoperatie steeds minder riskant en slaat de balans tussen afwachten met het risico op een dodelijke peritonitis enerzijds en vroegtijdig, wellicht onnodig ingrijpen anderzijds door naar de laatste optie.

Daarmee doet de wet van John B. Murphy zijn intrede: ‘when in doubt, take it out’. De diagnostische mogelijkheden om de perforerende vorm van appendicitis te onderscheiden van de flegmoneuze zijn echter beperkt. Antibiotica waarmee patiënten met peritonitis succesvol kunnen worden behandeld, ontbreken. Goede reden om, na de zorgvuldige afweging zoals de Leidse chirurg Van Iterson en zijn tijdgenoten hanteren, te kiezen voor een ruime indicatiestelling voor vroegtijdig ingrijpen. Maar hierdoor gaat wel de kennis van en ervaring met het natuurlijke beloop van flegmoneuze appendicitis verloren. Pas in 2007 wijst Roland Andersson op het onderscheid tussen beide vormen van appendicitis.16

We kunnen hieruit leren dat onder bepaalde omstandigheden, met beperkte diagnostiek, een veilige operatie en zonder antibiotica, een therapeutisch beleid wordt gekozen waardoor bepaalde aspecten van het ziektebeeld uit de aandacht verdwijnen. Nu er wél diagnostische mogelijkheden zijn om perforerende appendicitis betrouwbaar te onderscheiden van flegmoneuze, wordt het tijd om niet langer alle patiënten met appendicitis te onderwerpen aan de wet van Murphy.

Literatuur
  1. Smith DC. Appendicitis, appendectomy, and the surgeon. Bull Hist Med. 1996;70:414-41. doi:10.1353/bhm.1996.0127Medline

  2. Melier F. Mémoire et observations sur quelques malaise de l’appendice coecale. Monthly Journal of Foreign Medicine. 1828;143-6.

  3. Krankheiten des Blinddarms und des Wurmfortsatzes. In: Rokitansky C. Handbuch der pathologischen Anatomie. 2e dr. Wenen: Braumüller u. Seidel; 1842. p. 285.

  4. Bosscha HP. Aetiologie en therapie der appendicitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1897;41:610-6.

  5. Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform appendix: with special reference to its early diagnosis and treatment. Am J Med Sci. 1886;184:321-46.

  6. Golden RL. Reginald H. Fitz, appendicitis, and the Osler connection—a discursive review. Surgery. 1995;118:504-9. doi:10.1016/S0039-6060(05)80366-6Medline

  7. Nesbit RR Jr. William Osler and appendicitis. J Med Biogr. 2007;15(Suppl 1):46-9. doi:10.1258/j.jmb.2007.S-1-06-09Medline

  8. Zeehuisen H. XIII. ‘Congress für innere Medicin’ te München. Ned Tijdschr Geneeskd. 1895;39:1040-4.

  9. Lanz O. De chirurgische behandeling der appendicitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1904;48:601-19.

  10. Van Capellen D. Het goed recht der operatieve behandeling van appendicitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1909;53:1071-89.

  11. Pel PK. De behandeling der perityphlitis (een stem uit de praktijk). Ned Tijdschr Geneeskd. 1904;48:321-47.

  12. Rotgans J. Het klinische beeld der appendicitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1904;48:160-78.

  13. Korteweg JA. De aanwijzing tot het opereeren bij appendicitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1907;51:1115-21.

  14. Van Iterson JE. Over appendicitis, klinische voordracht. Ned Tijdschr Geneeskd. 1899;43:601-8.

  15. Eerland LD. Integrale statistiek der gevallen van appendicitis acuta uit het tijdvak 1933-1941, waargenomen in de chirurgische universiteitskliniek te Groningen. Mededeelingen uit de chirurgische universiteitskliniek te Groningen. Deel II. Assen: Van Gorcum & Comp; 1941.

  16. Andersson RE. The natural history and traditional management of appendicitis revisited: spontaneous resolution and predominance of prehospital perforations imply that a correct diagnosis is more important than an early diagnosis. World J Surg. 2007;31:86-92. doi:10.1007/s00268-006-0056-yMedline

Auteursinformatie

Wons.

Em.prof.dr. H.A. Heij, kinderchirurg.

Erasmus Universiteit Rotterdam, afd. Medische geschiedenis, Rotterdam.

Prof.dr. M.J. van Lieburg, medisch historicus.

Contact em.prof.dr. H.A. Heij (hugo.heij@icloud.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Hugo A. Heij ICMJE-formulier
Mart J. van Lieburg ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Medische geschiedenis

Gerelateerde artikelen

Reacties