Voortijdige en ongenuanceerde publicatie over sterfteverschillen tussen ziekenhuizen in de media

Opinie
F.S.A.M. van Dam
H. van Maanen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1077-8
Abstract
Download PDF

In het Tijdschrift is een aantal keren gewezen op de verantwoordelijkheid van onderzoekers bij het publiek maken van onderzoeksresultaten.1-4 Deze waarschuwingen waren vooral gericht tot medisch-wetenschappelijke onderzoekers, maar onlangs deed zich voortijdige publicatie uit andere hoek voor, in dit geval over verschillen in sterfte tussen ziekenhuizen.

Op 8 april 2004 berichtte het Radio-1-journaal over de resultaten van een onderzoek van Prismant waaruit zou blijken dat er grote verschillen in sterfte zijn tussen ziekenhuizen. Prismant is één van de grootste onderzoeksbureaus op het terrein van de Nederlandse gezondheidszorg; het is ontstaan uit een fusie tussen SIG Zorginformatie en het Nationaal Ziekenhuisinstituut (Nzi). De grootste kans om voortijdig te overlijden, aldus Prismant, lopen mensen opgenomen in ‘grote algemene ziekenhuizen’. Bovendien is de kans op overlijden het hoogst in Noord-Brabant en Limburg. De Volkskrant vond het onderwerp belangwekkend genoeg om er de opening van de krant van die dag van te maken: ‘Sterftecijfer verschilt per ziekenhuis, onverklaarbare afwijkingen bij vergelijking’, zette de krant boven het bericht, dat werd gecompleteerd door een staatje met sterftecijfers.

Op de website van Prismant wordt in het persbericht getiteld ‘Regioverschillen mortaliteit ziekenhuizen’ (www.prismant.nl), dat naar alle waarschijnlijkheid de inspiratiebron is geweest voor de krant, doorverwezen (onder ‘Artikel mortaliteit’) naar een artikel van ing. J.G.Meegdes, senior adviseur en interimmanager van Prismant. De titel van zijn artikel is: ‘Nederlandse (ziekenhuis)mortaliteit, de realiteit onder ogen zien’. Het artikel van Meegdes is een rechttoe-rechtaan-overzicht van de sterftecijfers die Prismant al sinds jaar en dag verzamelt, waarbij ziekenhuizen zijn ingedeeld in ‘universitair’, ‘groot’, ‘middelgroot’ en ‘klein’, alsmede naar regio. In het artikel wordt niet vermeld hoeveel bedden een groot respectievelijk een klein ziekenhuis heeft. Een statistische bewerking van de gegevens ontbreekt en de sterftecijfers worden niet in verband gebracht met diagnose, comorbiditeit en leeftijdsverdeling.

Het is inmiddels bijna een cliché om te stellen dat bij een vergelijking tussen ziekenhuizen rekening gehouden moet worden met het feit dat de patiëntenpopulaties per ziekenhuis heel verschillend samengesteld kunnen zijn, de zogenaamde ‘case-mix’: ziekenhuizen met relatief ernstige patiënten kunnen slechtere behandelcijfers laten zien dan andere, zonder dat dit met kwaliteit van zorg samenhangt. Een centrum krijgt vaak patiënten die moeilijker te behandelen zijn dan een regionaal ziekenhuis. Het ene ziekenhuis heeft een beter netwerk van verpleeg- en verzorgingshuizen om zich heen dan het andere waardoor ‘uitbehandelde’ patiënten – met een relatief groot risico van overlijden – makkelijk kunnen worden doorverwezen. Ook het functioneren van de eerste lijn moet worden meegewogen bij de interpretatie van sterftecijfers van ziekenhuizen.

Dergelijke overwegingen zijn niet terug te vinden in het artikel van Meegdes. Zonder genoemde achtergronden is het echter onmogelijk ‘de realiteit onder ogen te zien’. De Volkskrant heeft het dan ook terecht over ‘onverklaarbare afwijkingen’. Met de gegevens van het Prismant-artikel is immers niets te verklaren – sterker, ze kunnen slechts tot overhaaste conclusies leiden.

Er ontbreekt nog wel meer in het artikel, zoals een verwijzing naar de langzamerhand uitgebreide literatuur over de ingewikkelde relatie tussen uitkomsten van medische handelingen en de plaats waar deze handelingen verricht zijn. Het artikel in deze vorm, zonder statistische bewerking en zonder verwijzing naar die literatuur, zou kansloos zijn geweest in welk peer-reviewed tijdschrift dan ook. Een telefoontje met de auteur leerde ons dat het artikel inderdaad niet is aangeboden aan een tijdschrift, en dat het vooral de afdeling Voorlichting van zijn bureau was die had aangedrongen op publicatie. De volgende dag zou Sir Brian Jarman, directeur van Dr Foster, een Engelse organisatie vergelijkbaar met Prismant, in een workshop in het Reinier de Graafziekenhuis een nadere toelichting geven op zijn methoden om sterftecijfers van ziekenhuizen te interpreteren.5 Het was wellicht beter geweest te wachten met publicatie tot Jarman zijn workshop had gegeven.

In het British Medical Journal woedt al enige tijd een heftige discussie over de waarde van vergelijkingen tussen ziekenhuizen, vooral naar aanleiding van een geruchtmakende publicatie in de Sunday Times van Jarman (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/328/7440/605).6 7

Een vergelijkbare gedachtewisseling is gaande in het New England Journal of Medicine,8 9 en ook in Nederland wordt gediscussieerd over de zin van het openbaren van prestatiegegevens per ziekenhuis. Van Everdingen stelde in Trouw van 5 november 2002 dat wij uiterst voorzichtig moeten zijn met publicatie van dergelijke gegevens. De beroepsgroep zou zich dan wel eens dermate bedreigd kunnen voelen dat zij weigert mee te werken aan openbaarmaking. Brandt schreef op 7 maart 2003 in hetzelfde dagblad een genuanceerd artikel over de waarde van sterftecijfers. Zij laat deskundigen aan het woord die niet alleen hun bedenkingen hebben bij de mogelijkheid ziekenhuizen te vergelijken, maar zich ook ernstig zorgen maken over de consequenties van zo'n ranglijst. Ziekenhuizen die het ‘goed doen’ bij een bepaalde aandoening zouden bijvoorbeeld al snel de toeloop niet meer aankunnen, terwijl ziekenhuizen die ‘slecht’ scoren, door een dergelijke lijst stellig niet beter zullen worden.

Hoe dan ook, een dag later verscheen in de Volkskrant een artikel onder de kop: ‘Ziekenhuis met veel doden slecht? Algemene sterftecijfers zeggen weinig over de kwaliteit van de instellingen’, van de hand van De Visser, de schrijver van het eerdere artikel. Zij liet alsnog een aantal betrokkenen aan het woord. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) was kennelijk niet gelukkig met het rapport: ‘De cijfers die onderzoeksbureau Prismant donderdag publiceerde over sterfte in ziekenhuizen zeggen weinig, vindt de NVZ.’ Ook anderen plaatsten nogal wat relativerende opmerkingen.

Er zijn twee lessen te leren uit deze geschiedenis. In de eerste plaats blijkt Prismant zich weinig aan te trekken van de afspraken die gelden voor wetenschappelijk publiceren in de wereld waar zij voor werkt: de instelling hoort te weten dat men, voordat uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek in de openbaarheid worden gebracht, zelfs al is dat op een website, eerst vakgenoten een oordeel laat geven.

In de tweede plaats is ook de Volkskrant in de fout gegaan door het onderhavige artikel zo prominent op de voorpagina te zetten. Weliswaar kwam deze krant een dag later met een corrigerend artikel, maar men zou mogen verwachten dat een journalist eerst deskundigen raadpleegt en dan pas beslist over publicatie. Van het Radio-1-journaal, dat het bericht op een tijdstip met de grootste luisterdichtheid bracht, is daarna niets meer vernomen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Dam FSAM van. Voorlichting over kankerbehandeling in demedia. Ned Tijdschr Geneeskd1986;130:455-6.

  2. Dam FSAM van, Renckens CNM. Voorlichting overkankerbehandeling en de media. NedTijdschr Geneeskd 2002;146:524-5.

  3. Vermeulen M. ‘Alweer een doorbraak’: meldingenin algemene pers wekken valse hoop.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:1879-82.

  4. Wied D de. Geneeskundige publikaties in de massamedia.Ned TijdschrGeneeskd 1985;129:920.

  5. Commentuyn R. Britse hoogleraar verklaart Nederlandsesterfteverschillen. Med Contact 2004;59:618.

  6. Jacobson B, Mindell J, McKee M. Hospital mortality leaguetables. BMJ 2003;326:777-8.

  7. Aylin P, Jarman SB, Kelsey T. What hospital mortalityleague tables tell you. BMJ 2003;326:1397-8.

  8. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, WennbergDE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEngl J Med 2003;349:2117-27.

  9. Kizer KW. The volume-outcome conundrum. N Engl J Med 2003;349:2159-61.

Auteursinformatie

Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam.

Hr.drs.H.van Maanen, wetenschapsjournalist, Amsterdam.

Contact Hr.prof.dr.F.S.A.M.van Dam, psycholoog (f.v.dam@nki.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.E.M.
Geraerts

Utrecht, juni 2004,

Van Dam en Van Maanen gaan in op de media-aandacht voor sterfteverschillen tussen ziekenhuizen (2004:1077-8). Zij plaatsen kritische kanttekeningen bij een persbericht (‘Regioverschillen mortaliteit ziekenhuizen’) en een artikel (‘Nederlandse (ziekenhuis)mortaliteit, de realiteit onder ogen zien’) op de website van Prismant, die de bron van dit nieuws waren. Het zou volgens hen gaan om een voortijdige en ongenuanceerde publicatie.

Wij willen het doel van deze informatie op de website van Prismant duidelijk maken. Prismant heeft gebruikgemaakt van beschikbare cijfers uit diverse openbare bronnen. Deze cijfers zijn bij elkaar gezet om op basis daarvan de huidige stand van zaken van de mortaliteit binnen ziekenhuizen weer te geven. Prismant pretendeert niet hiermee wetenschappelijke uitspraken te doen, maar wil slechts vanuit haar maatschappelijke functie een discussie op gang brengen en dat is gelukt.

J.E.M. Geraerts
F.S.A.M.
van Dam

Amsterdam, juni 2004,

Prismant publiceert niet alleen ruwe gegevens uit openbare bronnen, zij zet ze bijeen en verbindt er een conclusie aan. In het artikel ‘Nederlandse (ziekenhuis)mortaliteit, de realiteit onder ogen zien’ wordt gesteld dat mensen die in grote algemene ziekenhuizen worden opgenomen de grootste kans lopen voortijdig te overlijden. Wij betoogden dat deze conclusie niet getrokken kan worden uit de gegevens die Prismant presenteert. Een dergelijke uitspraak moet waargemaakt worden, wetenschappelijke pretenties of niet.

Wij denken dat de enige discussie die Prismant werkelijk op gang heeft gebracht, die is over de kwaliteit van het onderzoek bij deze instelling.

F.S.A.M. van Dam
H. van Maanen