'Volksgezondheid toekomst verkenning' 1997. II. Ontwikkelingen in de gezondheidstoestand

Perspectief
I.A.M. Maas
R. Gijsen
M.J.J.C. Poos
I.E. Lobbezoo
A. van den Berg Jeths
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1215-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In het rapport ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’ 1997 zijn recente ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van de bevolking in Nederland en ontwikkelingen in de determinanten daarvan beschreven. Ook zijn toekomstprojecties gemaakt op basis van demografische ontwikkelingen en van epidemiologische verkenningen op basis van de opinies van deskundigen. Enkele belangrijke bevindingen betroffen de ongunstige ontwikkelingen in risicovolle leefgewoonten bij jeugdigen en de verwachte toename tot 2015 van ‘ouderdomsziekten’, zoals hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, dementie, chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen, zintuigstoornissen en aandoeningen van het bewegingsapparaat met 25-60.

Zie ook de artikelen op bl. 1213 en 1219.

Hoe staat het momenteel met de gezondheid van de Nederlanders? Is die in de afgelopen jaren verbeterd of juist verslechterd? Wat zijn de achtergronden bij de eventuele ontwikkelingen en wat mogen wij verwachten tot 2015?

In het eerste en het zevende themarapport in de ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’ (VTV)-1997 wordt getracht deze vragen te beantwoorden.12 Beide rapporten dienden ter voorbereiding van het samenvattende eindrapport 3 en zijn totstandgekomen in samenwerking met zo'n 150 wetenschappers.

Het is natuurlijk onmogelijk hier een compleet overzicht te geven van de bevindingen uit de beide rapporten. Wij presenteren daarom een selectie van enkele interessante bevindingen, maar eerst schetsen wij kort hoe wij te werk gingen.

De basis wordt daarbij gevormd door een gedetailleerde beschrijving van de (epidemiologische) ontwikkelingen in de afgelopen 10-15 jaar voor een groot aantal determinanten en indicatoren van de gezondheidstoestand.

Tot de indicatoren behoren onder meer de incidentie en de prevalentie van 52 ziekten en aandoeningen, de ervaren gezondheid en het vóórkomen van beperkingen en handicaps, de sterfte en de gezonde levensverwachting. Bij de determinanten zijn endogene factoren (zoals bloeddruk en serumcholesterolwaarde) en exogene factoren onderscheiden (leefstijl, factoren in de sociale en fysieke omgeving).

De mogelijke achtergronden van trends worden steeds belicht aan de hand van veranderingen in definities of meetmethoden, in het vóórkomen van samenhangende determinanten, in preventie of zorg en in autonome ontwikkelingen (bijvoorbeeld sociaal-culturele of sociaal-economische veranderingen). Ook de door wetenschappers verwachte toekomstige ontwikkelingen komen aan de orde, alsmede de meer kwantitatieve toekomstverwachtingen, gebaseerd op onder andere demografische ontwikkelingen.

Informatie over de omvang van en de trends in gezondheidsproblemen heeft op meerdere manieren betekenis voor het gezondheidsbeleid. Het voornaamste is dat dergelijke kennis inzicht biedt in de huidige en te verwachten aantallen patiënten, een gegeven dat van belang is bij het schatten van de toekomstige zorgbehoefte. Bovendien kan deze informatie helpen bij het maken van keuzen voor interventies ter verbetering van de gezondheidstoestand.

ontwikkelingen in ziekten en aandoeningen

Voor de meeste ziekten waren gegevens over incidentie en prevalentie alleen beschikbaar uit zogenaamde zorgregistraties zoals huisartsenregistraties, de Nederlandse Kanker Registratie en de Landelijke Medische Registratie voor ziekenhuisopnamen. Daarnaast zijn, indien aanwezig, gegevens uit bevolkingsonderzoek verwerkt. De ontwikkelingen in twee groepen van aandoeningen komen hier aan de orde. De eerste groep kenmerkt zich doordat vroege opsporing bij deze aandoeningen een rol speelt in de trends in het vóórkomen. De tweede groep kan dienen als illustratie van het fenomeen ‘vervangende ziekte en sterfte’.

Ziektetrends

In tabel 1 zijn voor vijf aandoeningen de trends in incidentie of prevalentie weergegeven, gebaseerd op gegevens uit zorgregistraties. Voor alle aandoeningen is het geregistreerde vóórkomen in de afgelopen jaren gestegen. De waargenomen trends kunnen deels het gevolg zijn van echte veranderingen in de incidentie, maar toegenomen aandacht in de zorg speelt hier een minstens even belangrijke rol. Dementie wordt tegenwoordig door huisartsen, thuiszorg en gezinsleden beter herkend dan vroeger. Ook voor depressie is meer aandacht onder huisartsen. Bij borstkanker speelt de landelijke screening, gefaseerd ingevoerd vanaf 1988, een rol. Voor prostaatkanker is er nog geen screeningsprogramma, maar er is wel sprake van een sterke toename van de vroegdiagnostiek. De toename van het aantal aneurysma's van de aorta tenslotte, is mede beïnvloed door het huidige beleid om bij alle ziekenhuispatiënten, die voor het eerst een echografisch onderzoek van de buik ondergaan, routinematig de gehele buik te screenen. Hierdoor worden veel asymptomatische aneurysma's opgespoord.

Vervangende ziekte

In de ontwikkelingen in vóórkomen van en sterfte aan coronaire hartziekten, hartfalen en geruptureerde aneurysma's van de buikaorta is het fenomeen van vervangende ziekte en sterfte duidelijk zichtbaar. Vanaf het begin van de jaren zeventig begon het aantal ziekenhuisopnamen wegens een acuut hartinfarct te dalen en in de jaren tachtig volgde de incidentie in de huisartspraktijk. Deze trends zijn waarschijnlijk het gevolg van een afname van het roken onder mannen, van een gezondere voeding en een daarmee samenhangend lagere seumcholesterolconcentratie, en mogelijk van een betere behandeling van hoge bloeddruk. Eveneens door deze ontwikkelingen, en tevens door de betere behandeling (trombolyse, Dotter-behandeling), nam de sterfte ten gevolge van het acute hartinfarct af (figuur 1). Het aantal ziekenhuisopnamen voor de meer chronische vormen van coronaire ziekte (angina pectoris) en hartfalen nam vanaf begin jaren zeventig sterk toe (figuur 2). Ook de sterfte ten gevolge van hartfalen steeg in die periode. Het algemene beeld is hier een vervanging van de acute door de chronische vormen van hart- en vaatziekten op hogere leeftijd. Ook bij de toename van het aantal ziekenhuisopnamen voor geruptureerde aneurysma's van de buikaorta (1980-1994) heeft de betere overlevingskansen van patiënten met coronaire hartziekten mogelijk een rol gespeeld.

ontwikkelingen in determinanten

Volwassenen

Een opvallende trend bij de risicofactoren in de volwassen bevolking is de gunstige ontwikkeling in het serumniveau van totaal en ‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterol (onder ‘risicofactor’ wordt verstaan een waarde, niveau of kenmerk van een determinant waarbij een verhoogd relatief risico bestaat op ziekte). De prevalentie van hypercholesterolemie is in de periode 1987-1995 bij zowel vrouwen als mannen aanzienlijk gedaald. In de laatste jaren van deze periode is er tevens een daling van de prevalentie van een verlaagd HDL-cholesterolniveau (figuur 3). De achtergronden van deze trends worden vooral gezocht in de verwijdering van transvetzuren uit margarines door de industrie die in deze periode totstandkwam. Daarnaast blijkt uit de voedselconsumptiepeilingen van 1987/'88 en 1992 dat er sprake is van een afname van de (verzadigd)vetconsumptie, die waarschijnlijk het gevolg is van veranderingen in productaanbod en -samenstelling, in combinatie met wijzigingen in de productkeuze van consumenten (meer halfvolle melk en halvarine).

Ongunstige ontwikkelingen bij volwassenen betreffen onder meer het aantal rokers dat sinds 1990 niet verder daalt, de daling in de consumptie van groenten en fruit in de periode 1987-1992, de lichte stijging in het vóórkomen van hypertensie en de duidelijke stijging van het aantal personen met ernstig overgewicht (periode 1987-1995). De achtergronden bij deze trends zijn goeddeels onbekend. Voor overgewicht speelt het ontbreken van goede trendgegevens over lichamelijke inactiviteit daarbij zeker een rol.

Jeugdigen

Tabel 2 geeft een overzicht van het vóórkomen van een aantal risicofactoren bij jeugdigen rond 1994. Hieruit blijkt dat de prevalentiecijfers voor veel van deze risicovolle leefgewoonten hoog te noemen zijn. Daarnaast is er sprake van ongunstige ontwikkelingen: het percentage rokers is sinds 1990 duidelijk toegenomen (en stijgt nog steeds), met name bij de 10-14-jarigen. Het overmatig drankgebruik en het softdrugsgebruik zijn in de periode 1984-1996 zelfs 3-4 maal zo hoog geworden bij scholieren, terwijl ook het gebruik van harddrugs toegenomen is. Tenslotte is het percentage jeugdigen met seksueel risicogedrag met 4 procentpunten gestegen tussen 1990 en 1995.

toekomstverwachtingen

De omvang van de bevolking van Nederland neemt volgens de CBS-bevolkingsprognose uit 1996 (middenvariant) in de periode 1994-2015 toe met 8,4 tot 16,7 miljoen. Vooral het aantal ouderen in de bevolking neemt sterk toe (vergrijzing) als gevolg van het ouder worden van grote geboortecohorten uit het verleden (de naoorlogse geboortegolf) en de veronderstelde toename van de levensverwachting met 2,5 en 1,0 jaar tot respectievelijk 77,1 en 81,3 jaar voor mannen en vrouwen in 2015. Hierdoor zullen aandoeningen die vooral op oudere leeftijd voorkomen in absolute aantallen sterk toenemen. Voor de periode 1994-2015 wordt op basis van deze demografische ontwikkelingen verwacht dat het aantal patiënten met deze ouderdomsziekten zal stijgen met 25-60. Het betreft verschillende vormen van kanker, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, dementie, zintuigstoornissen, chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen en aandoeningen van het bewegingsapparaat. Hier staat tegenover dat aandoeningen die meer gespreid voorkomen over de leeftijden of juist de jeugdigen treffen (infectieziekten, ongevallen) een veel geringere verandering laten zien (van 5 tot 25).

Behalve de demografische zijn er natuurlijk ook andere ontwikkelingen die effect hebben op het toekomstige aantal patiënten, zoals veranderingen in de incidentie en de prevalentie van aandoeningen door ontwikkelingen in het vóórkomen van determinanten, door vroege opsporing of een betere behandeling. Deze ontwikkelingen zijn meestal moeilijk te kwantificeren en worden in VTV-1997 beschreven aan de hand van de kwalitatieve verwachtingen van deskundigen.

van bevindingen naar beleid

De VTV-rapporten bevatten een grote hoeveelheid actuele, kwantitatieve informatie over de gezondheidstoestand van de bevolking van Nederland en zullen als naslagwerk dan ook zeker hun weg vinden naar onderzoekers, beleidsmakers en anderen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Ook bevatten ze een aantal duidelijke aanknopingspunten voor het gezondheids(zorg)beleid. Uit de gepresenteerde recente en toekomstige ontwikkelingen in het vóórkomen van ziekten valt af te leiden dat aanpassingen van de omvang en mogelijk ook van het type benodigde zorg in de toekomst noodzakelijk zijn (hierover schrijven Stokx en Post in het 7e en laatste artikel in deze VTV-reeks). De trends in de leefstijlfactoren onder jeugdigen maken duidelijk dat de huidige programma's onvoldoende effect sorteren; vernieuwingen in het preventiebeleid zijn dan ook wenselijk. Tenslotte is de beperkte beschikbaarheid van betrouwbare, representatieve trendgegevens voor met name ziekten en aandoeningen een belangrijk aandachtspunt voor het onderzoeksbeleid.

Bij het vaststellen van de omvang van de morbiditeit in de bevolking bleek bovendien dat er een grote variatie bestaat in schattingen afkomstig uit verschillende gegevensbronnen. Dit probleem speelde vooral een rol bij het gebruik van gegevens uit huisartsenregistraties. Verschillen in de gehanteerde methoden, diagnosecriteria en definities, veelal terug te voeren op de verschillende doeleinden waarvoor de registraties zijn ontworpen, liggen hieraan ten grondslag. Onderlinge afstemming en aanvulling van bestaande registratiesystemen zouden hier een belangrijke impuls kunnen zijn voor verbetering.

Tijdens de presentatie van de VTV-rapporten aan de opdrachtgever, het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), en aan vertegenwoordigers van de diverse beroepsgroepen en -organisaties op 8 december 1997 zijn deze aanknopingspunten voor beleid besproken. Een belangrijk discussiepunt was de vraag: ’met welke frequentie en hoe gedetailleerd dienen wij de ontwikkelingen in de gezondheidstoestand te beschrijven?' De spectaculaire veranderingen in het vóórkomen van de diverse cardiovasculaire aandoeningen in de afgelopen 10 jaar lijken duidelijk te maken dat een 4-jaarlijkse cyclus, met aandacht voor een groot aantal individuele aandoeningen, wenselijk is.

Dit onderzoek is gefinancierd door het ministerie van VWS.

Literatuur
  1. Maas IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE, Poos MJJC, redacteuren.Volksgezondheid toekomst verkenning 1997. I De gezondheidstoestand: eenactualisering. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Maarsen:Elsevier/De Tijdstroom, 1997.

  2. Berg Jeths A van den, redacteur. Volksgezondheid toekomstverkenning 1997. VII Gezondheid en zorg in de toekomst. Rijksinstituut voorVolksgezondheid en Milieu. Maarsen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.

  3. Ruwaard D, Kramers PGN, redacteuren. Volksgezondheidtoekomst verkenning 1997. De som der delen. Rijksinstituut voorVolksgezondheid en Milieu. Maarsen: Elsevier/De Tijdstroom,1997.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Mw.ir.I.A.M.Maas, MsPH, R.Gijsen en ir.I.E.Lobbezoo, epidemiologen; drs.M.J.J.C.Poos, wiskundige; drs.A.van den Berg Jeths, socioloog.

Contact mw.ir.I.A.M.Maas

Gerelateerde artikelen

Reacties

C.
van Weel

Nijmegen, juni 1998,

Als betrokkene bij het totstandkomen van de ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’ (VTV) 1997 viel het mij op dat vooral in het artikel van Maas et al. ruim gebruik wordt gemaakt van de Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen, maar dat nergens naar de bron wordt verwezen (1998:1215-9). De CMR is dan ook niet in de literatuurlijst opgenomen, alhoewel er in de afgelopen decennia uitvoerig over is gepubliceerd ‐ zowel over de methoden als over de feitelijke data. Ik zou een aanvulling van de auteurs zeer op prijs stellen.

C. van Weel
R.
Gijsen

Bilthoven, juni 1998,

Graag reageer ik op de ingezonden brief van prof.dr.C.van Weel. In de artikelenserie over de ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’ (VTV) 1997 hebben wij getracht een impressie te geven van de inhoud van de 7 themarapporten. Ten behoeve van de leesbaarheid hebben wij in de artikelen zo weinig mogelijk literatuurreferenties opgenomen. In het artikel over de ontwikkelingen in de gezondheidstoestand wordt alleen verwezen naar de themarapporten waarop het gebaseerd is en het samenvattend eindrapport (de ‘som der delen’), die uiteraard wel zijn voorzien van uitgebreide literatuurlijsten. In het artikel wordt een aantal ontwikkelingen geschetst in ziekte, sterfte en determinanten. Eén van de gebruikte bronnen is de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) Nijmegen van de Katholieke Universiteit Nijmegen (als zodanig voluit genoemd in tabel 1). Tevens worden gegevens uit 11 andere bronnen gepresenteerd. Bovendien is door ons in de tekst uitgebreid geput uit de afzonderlijke bijdragen uit de VTV-rapporten, die ook weer elk hun eigen referenties hebben. Zoals wij in het artikel schreven, zijn de VTV-rapporten totstandgekomen in samenwerking met zo'n 150 wetenschappers. Het citeren van (een groot deel van) alle referenties zou ondoenlijk zijn.

Overigens willen wij bij dezen nog eens wijzen op het belang van een continue registratie als de CMR Nijmegen, waarvan in de VTV uitgebreid gebruik is gemaakt.

R. Gijsen