'Volksgezondheid toekomst verkenning' 1997. III. Gezondheidsverschillen in Nederland

Perspectief
H. Verkleij
J.P. Mackenbach
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1219-23
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Uit het themarapport ‘Gezondheidsverschillen’ van de ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’ 1997 blijkt dat er aanzienlijke gezondheidsverschillen zijn tussen bevolkingsgroepen in Nederland, het meest betreffende sociaal-economische status, maar ook met betrekking tot andere sociaal-demografische kenmerken. Verwacht wordt dat een aantal groepen met gezondheidsachterstand in omvang zal toenemen. Er zijn diverse aangrijpingspunten voor beleid. Door het verbeteren van de gezondheidstoestand van bevolkingsgroepen met gezondheidsachterstand is in theorie nog aanzienlijke gezondheidswinst te bereiken.

Zie ook de artikelen op bl. 1213 en 1215.

Verschillen in gezondheid binnen de Nederlandse bevolking staan de laatste jaren meer dan voorheen in de belangstelling. Dat geldt voor gezondheidsverschillen tussen groepen die verschillen naar sociaal-economische toestand, maar ook voor gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen, gehuwden en ongehuwden, werkenden en niet-werkenden, en tussen groepen die verschillen naar etnische herkomst of woongemeente. Voor al deze verschillen gebruiken wij hier de term ‘sociaal-demografische gezondheidsverschillen’ als overkoepelende aanduiding.

Voor deze belangstelling zijn verschillende oorzaken aan te geven. Vanuit het perspectief van de dagelijkse praktijk van de geneeskunde en de gezondheidszorg roept de grote variatie aan bevolkingsgroepen de vraag op in hoeverre de zorg voor verschillende groepen een andere invulling, andere voorzieningen en andere deskundigheden vraagt. Hierbij is ook aan de orde in hoeverre de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg voor al deze verschillende bevolkingsgroepen gegarandeerd zijn. Verder kunnen de veranderingen in samenstelling van de bevolking tot een toe- of afname in de totale vraag naar zorg leiden, naarmate juist groepen met een ongunstige of gunstige gezondheidstoestand in omvang toenemen. Tenslotte kunnen deze verschillen meer inzicht geven in de oorzaken van gezondheidsproblemen en langs die weg leiden tot ideeën over hoe die problemen kunnen worden verminderd.

Streven naar verkleinen van gezondheidsverschillen

De gemeenschappelijke achtergrond voor opname van gezondheidsverschillen als onderwerp in ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’ (VTV) 1997 is dan ook dat deze verschillen een voor de hand liggend aanknopingspunt lijken te bieden voor gezondheidsbeleid. Leidraad hierbij is dat ons land streeft naar het verkleinen van gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen. Dit streven wordt zowel gevoed door de opvatting dat deze verschillen voorzover ze vermijdbaar zijn, onrechtvaardig zijn, als door de verwachting dat er nog relatief veel gezondheidwinst te bereiken is door het verbeteren van de gezondheidstoestand van achterstandsgroepen. Het gezondheidsbeleid richt zich daarbij niet alleen op omvangrijke bevolkingsgroepen, maar ook op kleine bevolkingsgroepen met een zeer slechte gezondheid, bijvoorbeeld dak- en thuislozen en asielzoekers.

Het VTV-rapport ‘Gezondheidsverschillen’ is een van de themarapporten behorend bij de ‘Som der delen’, en is een aanvulling op het themarapport ‘De gezondheidstoestand: een actualisering’, dat de gezondheidstoestand van de totale bevolking beschrijft.1-5

vraagstellingen en aanpak

Het doel van het VTV-rapport ‘Gezondheidsverschillen’ is een geïntegreerde en zoveel mogelijk kwantitatieve beschrijving te geven van bestaande verschillen in gezondheidstoestand en gezondheidsrisico's in de bevolking van Nederland en de ontwikkelingen daarin. In het rapport wordt de informatie beschreven die beschikbaar is om een antwoord te geven op de volgende vragen:

Wat zijn de aard en de omvang van gezondheidsverschillen in Nederland?

Wat zijn de trends in gezondheidsverschillen in het verleden?

Wat zijn de oorzaken (determinanten) van gezondheidsverschillen?

Hoe zullen de gezondheidsverschillen zich in de toekomst (tot 2015) ontwikkelen?

Wat betekenen de bevindingen voor het gezondheidsbeleid, dat wil zeggen voor de beleidsevaluatie, de beleidsvoorbereiding en de informatievoorziening (monitoring en onderzoek)?

De huidige kennis over gezondheidsverschillen in Nederland is in beeld gebracht door informatie te verzamelen over de samenhang van de gezondheidstoestand met de volgende sociaal-demografische kenmerken: leeftijd, geslacht, burgerlijke staat en samenlevingsvorm, sociaal-economische status (op basis van opleiding, inkomen en beroepsstatus), positie op de arbeidsmarkt (arbeidsstatus), etniciteit (waaronder ook asielzoekers, vluchtelingen en illegalen) en geografische kenmerken. Voor al deze kenmerken geldt dat er in onderzoek een duidelijk verband gevonden is met de gezondheidstoestand.

huidige verschillen

Het blijkt dat er grote relatieve verschillen in gezondheid tussen bevolkingsgroepen bestaan. Die verschillen zijn het omvangrijkst naar sociaal-economische status (SES). Personen met een lage opleiding leven gemiddeld 3,5 jaar korter en brengen bijna 12 jaar minder door in goede gezondheid dan hoger opgeleiden. De gezondheidsverschillen naar SES, bijvoorbeeld in ervaren gezondheid en chronische aandoeningen, maar ook in sterfte, nemen niet af in de tijd. Op sommige punten, zoals tijdelijke en langdurige beperkingen, en overgewicht bij vrouwen, zijn ze zelfs toegenomen.

Een slechtere gezondheidstoestand ten opzichte van die van de algemene bevolking (‘gezondheidsachterstand’) is, behalve bij groepen met een lagere SES, ook aanwezig bij werklozen, alleenwonenden, ongehuwden, allochtonen en dak- en thuislozen; in bepaalde wijken van grote steden is er een sterke concentratie van groepen met achterstand in gezondheid. Al deze groepen zijn heterogeen en bevatten subgroepen met extra verhoogde kwetsbaarheid. Figuur 1 vat de relatieve verschillen per sociaal-demografisch kenmerk samen voor langdurige beperkingen en sterfte, waardoor een onderlinge vergelijking mogelijk is. Hierin zijn bovendien ook de bekende en verwachte verschillen tussen ouderen en jongeren en tussen arbeidsongeschikten en werkenden duidelijk zichtbaar, en in maat en getal uitgedrukt.

Populatieattributieve risico

Soms betreffen de verschillen in gezondheid grote en soms kleine bevolkingsgroepen. De resultante van het verschil in gezondheid en de omvang van de groepen wordt uitgedrukt in het populatieattributieve risico (PAR). Het PAR geeft voor elk sociaal-demografisch kenmerk weer welke proportie van een gezondheidsprobleem in theorie weggenomen zou kunnen worden, wanneer alle onderscheiden bevolkingsgroepen de gezondheidstoestand van de gezondste groep zouden bereiken. Daarmee is het PAR een maat voor de maximaal te bereiken gezondheidswinst op bevolkingsniveau. In figuur 2 zijn PAR-waarden weergegeven voor 3 verschillende indicatoren van de zelfgerapporteerde gezondheidstoestand en naar 10 sociaal-demografische kenmerken. Ook zijn enkele beschikbare PAR-waarden voor sterfte opgenomen. Het PAR voor etniciteit in relatie tot sterfte is niet weergegeven in de figuur omdat deze door verschillende oorzaken zeer laag is; voor alle leeftijden is dit sterfte-PAR 0,3 (voor Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen versus de autochtone bevolking); voor kindersterfte (0-14-jarigen) is het PAR voor sterfte naar etniciteit 3,9.

De berekende PAR-waarden maken duidelijk dat interventies gericht op het verminderen van gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen met een verschillende SES in theorie op bevolkingsniveau de meeste gezondheidswinst kunnen sorteren. Zo zijn voor langdurige beperkingen de PAR's voor opleiding, inkomen en beroepsstatus respectievelijk 72, 42 en 37.

toekomstige verschillen

De omvang van de meeste bevolkingsgroepen die nu een gezondheidsachterstand hebben, zal naar verwachting tot 2015 sneller toenemen dan die van de algemene bevolking (+ 8 groei). Dit geldt voor allochtonen (+ 85), gescheidenen (+ 50), ouderen vanaf 65 jaar (+ 43) en alleenwonenden (+ 36). Gunstig is de verwachte afname van de groep laag opgeleiden ( 33). Figuur 3 geeft de toekomstige ontwikkelingen in de omvang van de groepen grafisch weer.

Tegenover de gunstige ontwikkelingen in het opleidingsniveau staat, op basis van de huidige tendens, een reële mogelijkheid op een toename in inkomensverschillen in de komende 10-25 jaar, met als gevolg vergroting van de achterstand van de groepen met een lage SES. Onduidelijk is echter in hoeverre de gezondheidstoestand van deze bevolkingsgroepen zich in de toekomst zal wijzigen.

oorzaken van gezondheidsverschillen

Oorzaken van deze achterstand in gezondheid liggen deels in een verhoogd voorkomen van risicofactoren. Bij personen met een lage SES gaat het om leefstijlfactoren (meer roken, meer overmatig alcoholgebruik, minder consumptie van groenten en fruit, minder sportbeoefening). Deels in samenhang hiermee komen hoge bloeddruk, te hoge cholesterolconcentratie en overgewicht frequenter voor. Tevens bestaat bij deze personen meer psychosociale stress. Daarnaast zijn de woon- en werkomstandigheden op onderdelen ongunstiger. Dat geldt ook voor de toegankelijkheid van zorg en preventie. Voor allochtonen zijn naast hun lage SES ook culturele en migratiefactoren van invloed. Hun leefstijl is op onderdelen (onder andere het voedingspatroon) echter juist gunstiger. Asielzoekers hebben specifieke eigen problemen. Voor alleenstaanden kunnen naast het emotionele verlies of gemis van een partner, ook materiële problemen en overbelasting optreden (deze laatste twee relatief vaak bij alleenstaande moeders). Bij de verklaring van verschillen kunnen naast de genoemde oorzaken ook selectieprocessen een rol spelen. Zo kan een slechtere gezondheid er de reden van zijn dat men niet kan deelnemen aan het arbeidsproces en daardoor tot een groep met een lagere SES behoort.

Gezien de achterstand in gezondheid bij meerdere bevolkingsgroepen is in theorie dus nog een aanzienlijke gezondheidswinst te behalen. Waakzaamheid voor een toename in de omvang van gezondheidsverschillen is geboden.

betekenis van de bevindingen voor beleid

Doelgroepenbeleid

De toenemende heterogeniteit in de samenstelling van de bevolking betekent dat rekening gehouden moet worden met een vermoedelijk grotere variatie in zorgbehoeften. De verwachte toename van een aantal omvangrijke bevolkingsgroepen met gezondheidsachterstand zou daarbij ook als gevolg kunnen hebben dat de vraag naar zorg toeneemt. De blijvende achterstand in gezondheid in bepaalde sociaal-demografische groepen wijst verder vooral op de noodzaak van intensivering van het beleid gericht op vermindering van gezondheidsverschillen. De aanknopingspunten hiervoor liggen in:

Stimuleren dat men bij preventie en zorg extra aandacht richt op groepen met gezondheidsachterstand, zoals allochtonen, alleenstaanden en mensen met een lage SES (vanwege de verwachte groei van deze groepen en de tendens van toename in inkomensverschillen). Dit houdt onder andere in het bevorderen van de afstemming van de zorg op de zorgbehoefte van groepen met verschillende culturele achtergronden en extra aandacht voor het vraagstuk van gepaste en rechtmatige zorg voor marginale en moeilijk bereikbare groepen zoals dak- en thuislozen, illegalen en onverzekerden. Het houdt tevens de instandhouding in van de financiële toegankelijkheid tot de gezondheidszorg voor alle bevolkingsgroepen en voor achterstandsgroepen in het bijzonder.

Daarnaast liggen veel van de aangrijpingspunten voor het verminderen van ongewenste gezondheidsverschillen op andere maatschappelijke terreinen, zoals inkomen, sociale zekerheid, onderwijs, arbeid en huisvesting. Dit vergt bij uitstek een breed beleid, waarbij vele partijen in de samenleving een rol kunnen spelen.

Monitoring en onderzoeksbeleid

Nederland kent slechts een beperkt aantal registraties, enquêtes en andere, meestal eenmalige, onderzoeken die gegevens over gezondheidsverschillen opleveren. Alleen over sociaal-economische gezondheidsverschillen is de informatievoorziening in de afgelopen jaren verbeterd. Er zijn grote knelpunten. Over veel specifieke doelgroepen van beleid is slechts zeer beperkte informatie over de gezondheidstoestand beschikbaar en nog minder over de verklaring daarvan en over de werkzaamheid en de doeltreffendheid van interventies. Dit leidt tot de volgende aanbevelingen:

Het feit dat een aantal belangrijke gezondheidsverschillen niet vermindert, is een extra reden om blijvend aandacht te schenken aan de monitoring van deze verschillen, zodat betere gegevens over trends in gezondheidsverschillen, tezamen met gegevens over de veranderende samenstelling van achterstandsgroepen, beschikbaar komen. Een veel betere vastlegging van gegevens in zorgregistraties omtrent bijvoorbeeld etnische herkomst is noodzakelijk, zowel ten behoeve van monitoring als van onderzoek.

Er is meer onderzoek nodig naar het ontwikkelen van doeltreffende strategieën om gezondheidsverschillen te verkleinen en methoden om de groepen met gezondheidsachterstand op te sporen en te bereiken. Uitgevoerde interventies om deze verschillen te verkleinen moeten worden geëvalueerd.

beleidsreactie

Bij het in ontvangst nemen van de ‘Som der delen’ op 7 juli 1997 gaf de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) als eerste voorlopige reactie dat ‘uit de VTV-gegevens naar mijn mening kan worden afgeleid dat het beleid gericht op het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen nog te weinig positieve effecten sorteert’. Bij het in ontvangst nemen van de VTV-themarapporten op 8 december 1997 voegde zij hieraan toe: ‘Misschien moeten we wel toe naar vervanging van het gehanteerde principe “gelijke toegang tot zorg” door het principe van “gelijke toegang tot gezondheid”. In de praktijk zou dit neerkomen op positieve discriminatie van de maatschappelijk meest kwetsbare groepen’. En verder: ‘Het gaat hier om een bijzonder complexe en veelsoortige problematiek, die de vakportefeuille van VWS overstijgt. Tevens moeten we ons realiseren dat de overheid weliswaar invloed heeft op de ontwikkeling in bijvoorbeeld de inkomensverdeling, maar dat voor een belangrijk deel de veranderingen buiten de directe invloedssfeer van de overheid bepalend zijn. Kabinetsbreed beleid gericht op armoedebestrijding is een van de voorbeelden die de nodige aangrijpingspunten biedt voor het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Wat VWS-beleid betreft, denk ik vooral aan een proactieve afstemming van beleid via gezondheidseffectscreening, lokaal gezondheidsbeleid, arbeidsomstandighedenbeleid en programmatische preventie in de huisartspraktijk’.

Het ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’-themarapport ‘Gezondheidsverschillen’ is totstandgekomen dankzij de langdurige medewerking van meer dan 30 onderzoekers van universiteiten, onderzoeksinstituten en GGD's, onder begeleiding van een expertgroep. Naast de auteurs van dit artikel hadden hierin zitting: prof.dr.W.van den Brink, mw.dr.D.J.H.Deeg, prof.dr.H.F.L.Garretsen, prof.dr.P.H.J.M.Heydendael, dr.F.W.A.van Poppel, prof.dr.T.W.J.Schulpen, drs.J.M.Timmermans, mw.dr.H.P.Uniken Venema.

Dit onderzoek is gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Literatuur
  1. Mackenbach JP, Verkleij H, redacteuren. Volksgezondheidtoekomst verkenning 1997. II. Gezondheidsverschillen. Maarssen: Elsevier/DeTijdstroom, 1997.

  2. Ruwaard D, Kramers PGN, redacteuren. Volksgezondheidtoekomst verkenning 1997. De som der delen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom,1997.

  3. Ruwaard D, Elzinga G. ‘Volksgezondheid toekomstverkenning’ 1997. I. Introductie.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:1213-5.

  4. Maas IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE, Poos MJJC, redacteuren.Volksgezondheid toekomstverkenning 1997. I. De gezondheidstoestand: eenactualisering. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.

  5. Maas IAM, Gijsen R, Poos MJJC, Lobbezoo IE, Berg Jeths Avan den. ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’ 1997. II.Ontwikkelingen in de gezondheidstoestand.Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1215-9.

  6. Fengler M, Joung IMA, Mackenbach JP. Sociaal-demografischekenmerken en gezondheid: hun relatief belang en onderlinge relaties. In:Mackenbach JP, Verkleij H, redacteuren. Volksgezondheid toekomst verkenning1997. II. Gezondheidsverschillen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom,1997:49-67.

  7. Verkleij H, Mackenbach JP. Gezondheidsverschillen inNederland: een overzicht. In: Mackenbach JP, Verkleij H, redacteuren.Volksgezondheid toekomst verkenning 1997. II. Gezondheidsverschillen.Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997:13-43.

  8. CBS/CPB. Bevolking en arbeidsaanbod: drie scenario'stot 2020. Den Haag: Sdu, 1997.

  9. Wissen L van, Huisman C. Prognose bevolking van allochtoneafkomst 1995-2015. Den Haag: Nederlands Interdisciplinair DemografischInstituut, 1996.

  10. Joung I. Voorlopige resultaten van het project‘Gevolgen van sociaal-demografische veranderingen voor gezondheid engebruik van gezondheidszorg in Nederland, 1995-2025’, gefinancierd doorhet Prioriteitsprogramma Bevolkingsvraagstukken van de NederlandseOrganisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (bewerking CBS-gegevens).Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit,1997.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Dr.H.Verkleij, medisch socioloog.

Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Prof.dr.J.P.Mackenbach, sociaal-geneeskundige/epidemioloog.

Contact dr.H.Verkleij

Gerelateerde artikelen

Reacties