Sterfte onder niet-westerse allochtonen in Nederland

Immigratie is in Nederland vrijwel steeds omvangrijker geweest dan emigratie. Religieuze vervolging en economische tegenspoed brachten vanaf het eind van de 16e eeuw honderdduizenden hugenoten, Vlamingen en Duitsers naar ons land. Dekolonisatie leidde na de Tweede Wereldoorlog tot meer dan honderdduizend migranten uit het voormalig Nederlands-Indië en ongeveer een kwart miljoen migranten uit Suriname. Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw arriveerden voor arbeid, gezinshereniging en gezinsvorming honderdduizenden mensen uit Turkije en Marokko, sinds de jaren tachtig gevolgd door tienduizenden asielzoekers uit landen als Suriname, Vietnam, Iran, Irak, Afghanistan, Bosnië, Somalië, Ghana en de voormalige Sovjet-Unie.1

Veel van de al langer in Nederland verblijvende immigranten lijken in belangrijke mate geassimileerd en onderscheiden zich nog maar nauwelijks van de ‘autochtone’ Nederlanders. Voor meer recente migranten ligt dat uiteraard anders: van velen van hen is de herkomst niet alleen door naam en uiterlijk, maar ook door taal en gedrag nog duidelijk waarneembaar. Deze ‘allochtonen’, dat wil zeggen personen met tenminste één in het buitenland geboren ouder, maken vooral in de grote steden inmiddels een aanzienlijk deel uit van de totale bevolking. Onder hen is vooral het aantal allochtonen van niet-westerse origine sterk toegenomen. Laatstgenoemden maken momenteel bijna eenderde uit van de bevolking van de vier grote steden (www.cbs.nl/nl/cijfers/statline/index.htm) en zijn dan ook een steeds belangrijkere doelgroep voor preventie en gezondheidszorg.

Over de gezondheid van niet-westerse allochtonen in Nederland is een redelijke hoeveelheid informatie voorhanden, uit onder meer gezondheidsenquêtes, epidemiologische studies en analysen van sterftecijfers.2 3 Het beeld dat hieruit naar voren komt, laat zich echter niet zo gemakkelijk samenvatten. Gezondheidsenquêtes laten vaak een slechtere zelfgerapporteerde gezondheid van allochtonen zien, maar het is onduidelijk in hoeverre cultureel bepaalde verschillen in rapportage hierin een rol spelen.4 Epidemiologische studies laten voor sommige gezondheidsproblemen (zoals diabetes, sikkelcelanemie en schizofrenie) hogere frequenties in bepaalde allochtone groepen zien, maar het is onduidelijk of de totale ziektelast ook hoger is.5-7 Sterfteanalysen hebben geen consistent beeld opgeleverd, wellicht deels omdat deze tot voor kort werden uitgevoerd met suboptimale gegevens over land van origine, zoals de nationaliteit in plaats van het land van geboorte.8-10

Inmiddels zijn echter veel nieuwe gegevens over sterfte en doodsoorzaken onder niet-westerse allochtonen beschikbaar gekomen.11 12 Dit is vooral te danken aan het feit dat op het Centraal Bureau voor de Statistiek mogelijkheden zijn gecreëerd voor koppeling van persoonsgegevens uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA; met onder andere geboorteland van betrokkene en zijn of haar ouders) aan de doodsoorzakenregistratie. Dergelijke gegevens over sterfte en doodsoorzaken zijn om meerdere redenen een aantrekkelijke bron van informatie over de gezondheid van allochtonen. Niet alleen gaat het hierbij om objectieve gegevens die, in tegenstelling tot de gegevens uit gezondheidsenquêtes, niet of nauwelijks aan vertekening door culturele verschillen onderhevig zijn, maar ook komen in de sterfte vele afzonderlijke aandoeningen tot uitdrukking, waardoor het mogelijk is een breder beeld van de gezondheidssituatie te geven dan met een enkele epidemiologische studie mogelijk is. Tenslotte is een vergelijking met de situatie in de landen van herkomst mogelijk, omdat voor veel van deze landen schattingen van sterfte of levensverwachting beschikbaar zijn.

Wij geven in dit artikel een overzicht van de sterfte onder niet-westerse allochtonen in Nederland. De gebruikte gegevens zijn afkomstig uit een samenwerkingsproject van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus Medisch Centrum en het Centraal Bureau voor de Statistiek. De gegevens zijn in een zogenaamd open-cohortdesign geanalyseerd. Hiertoe is van alle inwoners van Nederland in de periode 1995-2000 met behulp van de GBA het land van origine bepaald aan de hand van de genoemde geboortelandcriteria. Van elke inwoner is vervolgens het aantal geobserveerde persoonsjaren bepaald, en het eventuele moment van overlijden. De statistische analysen zijn uitgevoerd met behulp van Poisson-regressie en, tenzij anders vermeld, zijn alle gegevens gecorrigeerd voor leeftijd, burgerlijke staat, regio, urbanisatiegraad en sociaal-economische status (bepaald aan de hand van het gemiddeld inkomensniveau van buurten).

totale sterfte

Tabel 1 bevat enkele algemene gegevens over de groepen immigranten die in de analyse zijn betrokken. Mensen van Turkse afkomst vormen de grootste groep, onmiddellijk gevolgd door mensen van Surinaamse afkomst. Niet-westerse allochtonen wonen relatief vaak in het westen van het land en in de grote stad (tabel 2). Er zijn grote verschillen in percentage ongehuwden. In het algemeen wonen niet-westerse allochtonen vaker dan autochtone Nederlanders in buurten met een laag gemiddeld inkomen, maar hierin bestaan tussen allochtone groepen onderling grote verschillen.

Figuur 1 geeft een indruk van de sterftecijfers in de landen van herkomst, aan de hand van door de Wereldgezondheidsorganisatie gepubliceerde ramingen van de levensverwachting bij de geboorte.13 (Voor de Nederlandse Antillen/-Aruba zijn deze gegevens niet beschikbaar.) Alle niet-westerse allochtonen zijn afkomstig uit landen met een hogere, en soms veel hogere, sterfte dan Nederland. Zelfs in het gunstigste geval, zoals dat van Suriname en Turkije, bedraagt het verschil in levensverwachting bij de geboorte meer dan 5 jaar. Van de in deze figuur weergegeven herkomstlanden hebben Afghanistan en Somalië de laagste levensverwachting: deze wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie op grond van overigens gebrekkige gegevens geraamd op ongeveer 45 jaar. Dit is slechts iets meer dan de helft van de Nederlandse levensverwachting bij de geboorte.

Figuur 2 geeft een overzicht van de sterftecijfers onder niet-westerse allochtonen in Nederland, gecorrigeerd voor leeftijd, burgerlijke staat, regio, urbanisatiegraad en sociaal-economische status. Deze cijfers zijn in meerdere opzichten verrassend. In de eerste plaats hebben immigranten uit landen met een (veel) lagere levensverwachting dan Nederland lang niet in alle gevallen een duidelijk hogere sterfte dan autochtone Nederlanders, integendeel. Alleen bij Somaliërs is zowel onder mannen als vrouwen een duidelijk hogere sterfte te zien. Mannen afkomstig uit Marokko, Ghana, Irak en Afghanistan, en vrouwen afkomstig uit Irak, Iran en Vietnam, hebben zelfs een statistisch significant lagere sterfte in vergelijking met autochtone Nederlanders. In de tweede plaats wijkt voor de grote groepen immigranten het sterfteniveau maar weinig af van dat van autochtone Nederlanders: bij vrouwen zijn de verschillen miniem, bij mannen hebben Surinamers en Turken een 5 respectievelijk 15 hogere sterfte. Wellicht is de diversiteit die in deze figuur zichtbaar is nog het opvallendst.

Het ontbreken van een duidelijk hogere sterfte onder veel groepen allochtonen is niet een gevolg van de correctie voor sociaal-economische status die in figuur 2 heeft plaatsgevonden. Nadere analysen laten, voor de vier grootste groepen, zien dat ook zonder deze correctie de sterfteverschillen met autochtone Nederlanders in het algemeen beperkt van omvang zijn, in ieder geval in vergelijking met de grote sterfteverschillen tussen de herkomstlanden en Nederland. Surinaamse, Antilliaanse/Arubaanse en Turkse mannen hebben zonder correctie voor hun lagere sociaal-economische status een 20 tot 25 hogere sterfte en dit verschil wordt door de correctie ongeveer gehalveerd. Voor Marokkaanse mannen geldt dat hun ‘sterftevoordeel’, dat al vóór correctie voor sociaal-economische status zichtbaar is, door de correctie nog groter wordt.12

Ook vóór correctie voor sociaal-economische status zijn de sterfteverschillen tussen de vier grote herkomstgroepen en autochtone Nederlanders veel kleiner dan de verschillen die binnen Nederland naar geslacht, burgerlijke staat of opleidingsniveau worden gezien. Daarentegen zijn ze duidelijk groter dan de sterfteverschillen naar urbanisatiegraad of provincie.14

sterfte naar leeftijd en doodsoorzaak

Als de sterftecijfers worden onderscheiden naar leeftijd, blijkt dat de in het algemeen voor de hele bevolkingsgroep weinig afwijkende sterfte het resultaat is van twee elkaar compenserende fenomenen: een hogere sterfte op jongere leeftijd en een lagere op oudere leeftijd. Figuur 3 laat dit voor de vier grootste groepen zien. Tot ongeveer het 40e jaar is de sterfte onder niet-westerse allochtonen steeds verhoogd ten opzichte van autochtone leeftijdsgenoten. Boven deze leeftijd is de sterfte gelijk of zelfs duidelijk lager.

Dit hangt nauw samen met de doodsoorzaakpatronen die onder allochtonen worden waargenomen. Figuur 4 geeft hiervan enkele illustraties. Terwijl de totale sterfte in veel gevallen niet duidelijk afwijkt van die onder autochtone Nederlanders, zijn voor veel afzonderlijke doodsoorzaken grote verschillen te zien. In het algemeen is de sterfte aan infectieziekten en ‘externe’ oorzaken (ongevallen en geweld) relatief hoog, terwijl de sterfte aan hart- en vaatziekten, kanker en respiratoire aandoeningen relatief laag is. Omdat sterfte aan infectieziekten en ‘externe’ oorzaken veel op jonge leeftijd voorkomt, is er een samenhang met het in figuur 3 gevonden patroon.

Tussen verschillende groepen niet-westerse allochtonen zijn de overeenkomsten in doodsoorzaakpatroon opmerkelijk. De ‘tweedeling’ tussen relatief hoge sterfte aan infectieziekten en ‘externe’ oorzaken enerzijds, en relatief lage sterfte aan hart- en vaatziekten, kanker en respiratoire aandoeningen anderzijds, is bij vrijwel alle groepen te zien. De relatief lage sterfte aan kanker hangt bij de meeste groepen samen met een (soms veel) lagere sterfte aan long- en borstkanker, terwijl de sterfte aan maagkanker veelal juist hoger is dan onder autochtone Nederlanders. De meeste groepen hebben een (soms veel) lagere sterfte aan ischemische hartziekte, maar voor cerebrovasculaire aandoeningen is de sterfte juist vaak hoger.12

beschouwing

Een recente internationale review van sterfte onder migranten laat zien dat er weinig eenduidigheid is in de resultaten van het onderzoek op dit terrein.15 Zowel voor de totale sterfte als voor de sterfte aan hart- en vaatziekten en kanker afzonderlijk geldt dat migranten nu eens lagere, dan weer hogere cijfers hebben dan anderen in het land van bestemming. Eenzelfde grote diversiteit komt naar voren als de sterfte onder migranten wordt vergeleken met die in het land van herkomst.15

Deze diversiteit wordt in de internationale literatuur ook gevonden als alleen wordt gekeken naar personen die migreren vanuit minder ontwikkelde naar hoogontwikkelde westerse landen, en ze wordt, zoals wij hierboven hebben gezien, ook in het Nederlandse onderzoek teruggevonden. Deze diversiteit wijst erop dat een eenvoudig verklaringsmodel voor deze sterfteverschillen niet kan volstaan. Kennelijk wordt de sterfte onder migranten niet bepaald door de optelsom van blootstelling aan risicofactoren in het land van herkomst en in het land van bestemming. In dat geval zou men immers verwachten dat de sterfte onder migranten doorgaans het midden zou houden tussen die in het land van herkomst en die in het land van bestemming. Dit is, ook voor migranten in Nederland, echter duidelijk niet het geval.

De sterftecijfers onder niet-westerse allochtonen in Nederland zijn in het algemeen veel gunstiger dan op grond van een eenvoudig verklaringsmodel verwacht kan worden. Drie factoren zouden in de verklaring hiervan een rol kunnen spelen.

In de eerste plaats kan aan onvolledige registratie van sterfte gedacht worden. Indien migranten in geval van ziekte terugkeren naar het land van herkomst om daar te overlijden, zonder dat dit tot aanpassingen in het Nederlands bevolkingsregister leidt, zou de ‘teller’ van het sterftecijfer voor de betreffende groep te laag, en de noemer te hoog zijn. Een systematische onderschatting van het sterftecijfer zou hiervan het gevolg zijn. Het ligt echter niet voor de hand dat dit de Nederlandse cijfers in belangrijke mate vertekent. Overlijdensgevallen die zich onder Nederlandse ingezetenen tijdens verblijf in bijvoorbeeld Turkije of Marokko voordoen, worden (met enige vertraging) wel degelijk in het Nederlandse bevolkingsregister vastgelegd. Deze gevallen zijn herkenbaar in de sterfte ten gevolge van ‘symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden’, die in deze groepen sterk verhoogd is en voortkomt uit het feit dat voor deze overlijdensgevallen geen informatie over de doodsoorzaak beschikbaar is. Incidenteel zullen wel eens overlijdensgevallen worden gemist, maar het is onaannemelijk dat dit zich op grote schaal en voor alle herkomstgroepen voordoet.11 12

In de tweede plaats kan aan selectieve migratie worden gedacht. Indien migranten een relatief gezonde selectie uit de populatie van hun land van herkomst zouden vormen, is te verwachten dat hun sterftecijfers na aankomst in het land van bestemming nog enige tijd gunstig zullen blijven. Voor sommige groepen niet-westerse allochtonen, zoals de voormalige ‘gastarbeiders’, is het aannemelijk dat zij, ten tijde van hun migratie, relatief gezond waren. Ook voor asielzoekers en vluchtelingen zou kunnen gelden dat een goede gezondheid een voorwaarde was voor migratie. Aannemelijker is echter dat hun relatief hoge opleidingsniveau in belangrijke mate heeft bijgedragen aan hun lage sterfte. Van vluchtelingen is namelijk bekend dat met name degenen met een hoger opleidingsniveau naar westerse landen vluchten, terwijl landgenoten met een laag opleidingsniveau naar veiliger gebieden binnen de eigen landsgrenzen of naar nabijgelegen landen uitwijken.

Voorts kan selectieve remigratie een rol hebben gespeeld. 20 tot 40 van de Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen/Arubanen heeft Nederland verlaten vóór 1995. Het is mogelijk dat degenen die in Nederland zijn gebleven een relatief succesvolle en gezonde deelpopulatie vormen. Wellicht kan het feit dat de sterfte onder jongere allochtonen (die in veel gevallen van de ‘tweede generatie’ zijn en dus niet zelf een eventueel selectieve migratie hebben doorgemaakt) vaak relatief hoog is, in tegenstelling tot die onder allochtonen van middelbare en oudere leeftijd (die zelf gemigreerd zijn), worden opgevat als aanwijzing voor dergelijke selectiemechanismen.

In de derde plaats kan gedacht worden aan een verschil in ‘timing’ tussen de gunstige en ongunstige gezondheidseffecten van migratie. Als het zo zou zijn dat de gezondheidsvoordelen van migratie naar Nederland zich eerder manifesteren dan de gezondheidsnadelen, dan zouden onze waarnemingen betrekking kunnen hebben op een ‘gouden’ tijdsvenster, waarin de gezondheidsvoordelen nog overheersen. Dat er gezondheidsvoordelen aan migratie verbonden zijn, lijkt vanzelfsprekend: migranten uit minder hoogontwikkelde landen gaan er qua individuele levensstandaard in het algemeen sterk op vooruit, terwijl zij ook in een omgeving komen die meer gezondheidsbeschermend is dan in het land van herkomst. In Nederland genieten zij de voordelen van een effectief stelsel van ‘public health’-maatregelen, evenals van een in het algemeen goed toegankelijke en effectieve gezondheidszorg. Een directe aanwijzing voor deze gezondheidsvoordelen komt uit een analyse van sterfte aan door gezondheidszorg ‘vermijdbare’ doodsoorzaken onder niet-westerse allochtonen in Nederland: deze ligt gemiddeld genomen ongeveer op hetzelfde niveau als voor autochtone Nederlanders, hetgeen erop wijst dat de gezondheidsbaten van de gezondheidszorg ook aan allochtonen ten goede komen (I.Stirbu, schriftelijke mededeling, 2004).

Uiteraard zijn er ook gezondheidsnadelen aan migratie verbonden: in zekere zin verruilt men de risico’s in het land van herkomst voor die in het land van bestemming. Nederland kent, ten opzichte van veel herkomstlanden, als uitvloeisel van de doorgemaakte ‘epidemiologische transitie’ een relatief hoge sterfte aan hart- en vaatziekten en kanker.16 Het ligt voor de hand dat niet-westerse allochtonen in Nederland zelf ook iets van deze transitie doormaken, wanneer zij van hun vroegere leefgewoonten geleidelijk overschakelen op het westerse consumptiepatroon, dat onder meer gekenmerkt wordt door tabaks- en alcoholgebruik, gebruik van verzadigde vetten en gebrek aan lichaamsbeweging. Eerder zijn dergelijke aanpassingen en hun gevolgen voor het ziektepatroon voor immigranten in andere landen aangetoond, bijvoorbeeld voor Japanners in Californië (Verenigde Staten).17 In sommige groepen, bijvoorbeeld onder mensen van Turkse herkomst, zijn deze veranderingen al waarneembaar,3 en ook wordt in veel groepen al een hogere prevalentie van diabetes mellitus gezien.5 Het duurt echter geruime tijd voordat deze veranderingen zich vertalen in een hogere sterfte aan hart- en vaatziekten en kanker, en wellicht bevinden deze groepen zich op die manier in een ‘gouden’ tijdsvenster.

Ook de relatief hoge sterfte die in ons onderzoek onder jongere allochtonen wordt gezien, illustreert dat wij vanwege de relatief gunstige sterftecijfers die (nu nog) voor de hele bevolkingsgroep worden waargenomen, niet onze waakzaamheid moeten verliezen. Monitoring van gezondheidsverschillen en onderzoek naar de achtergronden van sterfteverschillen blijven noodzakelijk, en moeten de basis leggen voor gerichte interventies die de gezondheidstoestand van deze belangrijke bevolkingsgroepen kunnen helpen verbeteren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: ZonMw (programma Cultuur en Gezondheid; projectnummer 261-98-612).