'Verlichten: vaak'; aandacht voor palliatieve zorg in Nederland

Opinie
B.J.P. Crul
C. van Weel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2011-4
Abstract
Download PDF

artikel

Zie ook het artikel op bl. 2009.

Palliatie is traditioneel een van de belangrijkste taken van de geneeskunde. Niet voor niets luidt het oude adagium van de goede arts: ‘Genezen: zelden, verlichten: vaak, troosten: altijd’. Deze houding lijkt een verlegenheidsbod, want in het verleden stond een arts vaak machteloos tegenover tal van ziekten en aandoeningen als het genezen betrof; in ieder geval konden dan zijn of haar lege handen verlichting en troost bieden. In de loop van de 20e eeuw veranderde dit geleidelijk en kwam het accent op een vaardige, technische uitvoering van het vak te liggen.1 2 Bezinning op de invloed van het medisch handelen, met name op de situatie die daardoor in de laatste levensfase ontstond, bracht palliatieve zorg terug in het hart van de geneeskunde. Ook door de vergrijzing van Nederland en door de toename van de sterfte aan chronische ziekten, waaronder kanker, zal de vraag naar palliatieve zorg stijgen. Bijkomende factoren zijn verder het steeds grotere aantal mensen dat alleen woont met een beperkte mantelzorg of zonder deze zorg, en de toenemende mondigheid waardoor men een op maat gesneden zorg in alle levensfasen eist.

definitie

In Nederland wordt voor palliatieve zorg de omschrijving van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) van 1990 als uitgangspunt gehanteerd; die luidt:3 ‘Palliatieve zorg bestaat uit de continue, actieve en integrale zorg voor patiënten en hun naasten door een interdisciplinair team op het moment dat medisch gezien geen genezing meer wordt verwacht. Het primaire doel van de zorg is de hoogst mogelijke kwaliteit van leven voor zowel de patiënt als diens naasten, waarbij de patiënt wordt benaderd als een gelijkwaardige en medeverantwoordelijke partner. Palliatieve zorg beantwoordt aan de zorgbehoeften van de patiënt op fysiek, psychologisch, sociaal en spiritueel niveau en strekt diens naasten tot steun bij rouwverwerking.’

palliatieve zorg: voor wie?

In de medische praktijk is palliatieve geneeskunde vooral verbonden met de zorg en behandeling van patiënten met kanker. Juist de terminale fase van kanker wordt, meer dan die van andere ziekten, gekenmerkt door een moeilijk voorspelbaar, sterk dynamisch en fluctuerend beloop. Op onverwachte tijdstippen kunnen zich aller-lei complicaties voordoen, zoals heftige pijn, acute benauwdheid, ileus, neurologische uitvalsverschijnselen en bloedingen. De inzichten die bij palliatieve zorg voor patiënten met kanker zijn verworven kunnen echter ook van veel nut zijn bij patiënten met andere ernstige aandoeningen, zoals aids, dodelijk verlopende neurologische aandoeningen, en de terminale fase van chronische cardiale en respiratoire aandoeningen.

Toereikende palliatieve zorg moet onafhankelijk van de plaats waar een patiënt zich bevindt - thuis, in het verzorgings- of verpleeghuis of in het ziekenhuis - gegeven kunnen worden en moet afgestemd zijn op zijn of haar individuele situatie.

Beslismodel

De effectiviteit van palliatieve zorg moet worden gewaarborgd vanuit een beslismodel. De noodzaak hiervan kan worden geïllustreerd met een voorbeeld: een patiënt met een acute benauwdheid ten gevolge van endobronchiale tumorobstructie bij een bronchuscarcinoom. Tegenwoordig is het mogelijk deze benauwdheid te behandelen met lasertherapie via de bronchoscoop of door het plaatsen van een stent. Bij de beslissing de behandeling wel of niet uit te voeren moet een groot aantal factoren betrokken worden. In de eerste plaats moeten de wensen en de verwachtingen van de patiënt zelf worden bezien. Hoe ziet deze zijn of haar directe toekomst? Wat vindt de familie daarvan? Is die verwachting realistisch in het licht van het ziekteproces? Wat zijn de kansen en risico's in medisch-technische zin en vooral: levert het opheffen van de obstructie voldoende winst op voor de patiënt? Besluitvorming vindt geleidelijk plaats via het overleg met de patiënt en diens naasten, via het intercollegiale overleg, waarbij naast specialisten ook de huisarts betrokken zal zijn, en via overleg met de verpleegkundige zorg, waarna de uiteindelijke behandeling kan plaatsvinden. Dit alles behoort tot het domein van de palliatieve zorg.

Actief beleid

Vaak hebben zorgverleners een afwachtende houding ten aanzien van problemen die zich in de terminale fase kunnen voordoen. Die zal plaats moeten maken voor een proactieve houding. Wezenlijk daarbij is dat artsen en verpleegkundigen zich tijdens het ziekteverloop steeds weer inspannen om zich een beeld te vormen van de specifieke problemen die zich bij die ene patiënt kunnen gaan voordoen. De conditie van een terminale patiënt kan snel verslechteren: wat een week tevoren nog een zinvolle behandeling kon worden genoemd, kan een week later ‘mishandeling’ zijn.

Palliatieve zorg begint bij de diagnose

Aan de definitie van de WHO ontbreekt de tijdsindicatie voor een te verwachten levensduur. Dat is niet voor niets. Op deze wijze is het concept van palliatieve zorg bruikbaar als een algemeen uitgangspunt dat te allen tijde geldig is bij het medisch handelen. Dit betekent dat palliatieve zorg al gegeven dient te worden zodra de diagnose ‘kanker’ aan de patiënt is meegedeeld. Ook in de curatieve fase van de behandeling is ruime aandacht voor de mens achter de ziekte essentieel en kan toepassing van de principes van de palliatieve zorg van veel nut zijn.

internationale ontwikkelingen

Vooral Angelsaksische landen hebben vanaf de tweede helft van de afgelopen jaren zestig de toon gezet voor nieuwe vormen van palliatieve zorg. Het eerste land in Europa waar hospices werden opgericht was het Verenigd Koninkrijk. Grote bekendheid kreeg het St. Christopher's Hospice dat in 1969 onder leiding van Cecily Saunders werd begonnen. De zorg in deze huizen richt zich zowel op de lichamelijke als op de mentale, sociale en spirituele aspecten van het stervensproces. De hospicebeweging leidde in het Verenigd Koninkrijk tot een intensieve aandacht van de geneeskunde voor palliatieve zorg. Tegenwoordig maakt in dat land het specialisme palliatieve geneeskunde deel uit van de interne geneeskunde en zijn er 6 leerstoelen op dit terrein. In 1998 waren 118 artsen als specialist in palliatieve zorg ingeschreven in het register.

De afgelopen 10 jaar zijn in de meeste andere Europese landen ook projecten voor palliatieve zorg totstandgekomen, doorgaans van regionale aard, waarbij ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties samenwerken. Speciale vermelding verdient Catalonië. Daar kwam men in 1989 onder auspiciën van de WHO in betrekkelijk korte tijd tot de oprichting van 19 palliatieve behandelafdelingen en 45 thuiszorgteams.4 Dit succesvolle project kan ook voor de Nederlandse situatie als voorbeeld dienen; het toont hoe in korte tijd een netwerk van thuiszorgorganisaties, hospices en daarbij passende ziekenhuisvoorzieningen kan worden opgericht.

de situatie in nederland: achterstand

Aanvankelijk werd hier, vanuit de in de jaren zestig ontstane gezondheidscentra, multidisciplinair integrale zorg geboden aan patiënten die was afgestemd op hun directe leefomgeving.5 In de praktijk hield dat meestal ontmedicalisering, palliatie en stervenshulp in de thuissituatie in.6 7 Systematische evaluatie van de effectiviteit kreeg echter onvoldoende aandacht. In het midden van de jaren tachtig ontstonden vrijwilligersorganisaties die patiënten ondersteunden in hun streven thuis hun laatste fase te beleven en ook daar te sterven. Intramuraal bleef gestructureerde palliatieve zorg lange tijd achterwege. Wel waren er plaatselijke initiatieven. Zo werd eind jaren zeventig de Lukas-afdeling van het destijds nog in Utrecht gevestigde St. Antoniusziekenhuis opgericht. Niet alleen hadden enkele ziekenhuizen een afdeling of een aantal bedden voor palliatieve zorg, ook sommige verpleeghuizen gingen er specifieke aandacht aan besteden.

Begin jaren tachtig ontstonden de eerste hospiceachtige voorzieningen, ‘bijna-thuishuizen’ genaamd. Later werden er ook hospices naar Engels model opgericht. De hospice Rozenheuvel te Rozendaal (Gelderland) is het bekendst in dit genre. De goede eerstelijnsvoorzieningen in ons land en de aanwezige verpleeghuiszorg hebben er mede toe bijgedragen dat de noodzaak van palliatieve zorg zich in Nederland aanvankelijk minder deed voelen. Er waren echter ook signalen dat de noodzakelijke symptoombehandeling, met name de pijnbestrijding, in ons land niet op een juiste wijze werd uitgevoerd en dat veel patiënten daardoor aan nodeloos lijden werden blootgesteld.8-11

Ontwikkelingsprogramma voor de palliatieve zorg

Mede naar aanleiding van kritische reacties op de televisiedocumentaire ‘Dood op verzoek’, waarin de Nederlandse praktijk rond euthanasie werd weergegeven, werden in de Tweede Kamer kritische vragen gesteld aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De minister haastte zich een gericht beleid toe te zeggen dat de palliatieve zorg structureel moest gaan verbeteren.12 Door goede palliatieve zorg zou het aantal verzoeken om euthanasie kunnen afnemen. Dit leidde tot de oprichting van een commissie Palliatieve Zorg in de Terminale Fase bij ZorgOnderzoek Nederland (ZON) met als opdracht een ontwikkelingsprogramma voor de palliatieve zorg op te zetten. Naast het uitvoeren van een inventarisatie van de in Nederland aanwezige activiteiten kreeg deze commissie onder meer als taken: (a) verbetering van de voorlichting, opvang en begeleiding van patiënten, (b) vergroting van de deskundigheid van de ‘professionals’ in de gezondheidszorg en (c) verbetering van de samenwerking tussen vrijwillige en professionele zorg. Het programma moest bovendien zicht bieden op concrete verbetering van de transmurale afstemming en moest de toekomstige behoefte aan palliatief-terminale zorg in kaart brengen.

Uit de inventarisatie van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) bleek vervolgens dat er op het gebied van palliatieve zorg in ons land met veel inzet aan uiteenlopende projecten wordt gewerkt.13 14 Het onderzoek kon 35 specifieke initiatieven voor palliatieve zorg traceren binnen verzorgingshuizen, hospices, verpleeghuizen en ziekenhuizen. Daarnaast waren er 119 andere uiteenlopende initiatieven, zoals organisaties voor terminale thuiszorg, vrijwilligers ter ondersteuning van de mantelzorg, op palliatieve zorg gerichte consultatieteams in ziekenhuizen en centra voor psychosociale ondersteuning.

Dit rapport maakte ook duidelijk dat de palliatieve-zorgverlening in Nederland zonder een expliciet en samenhangend concept is ontstaan. Vandaar dat er slechts zelden sprake was van regionale netwerken die functioneerden vanuit een goede en doordachte samenwerking tussen ziekenhuizen, verpleeghuizen en thuiszorg. De aandacht voor palliatieve geneeskunde binnen het onderwijs aan artsen tijdens het basiscurriculum bleek, evenals tijdens de opleiding tot medisch specialist, minimaal te zijn.

Inmiddels is door de overheid een bedrag van 35 miljoen gulden uitgetrokken voor verbetering van de palliatieve zorg, die vanuit 6 academische medische clusters verder gestructureerd moet worden. In eerste instantie gaat het om een periode van 5 jaar. Binnen dit programma zijn ook middelen beschikbaar gesteld om de 6 in Nederland aanwezige hospices te integreren in de bestaande reguliere zorg.

Centra Ontwikkeling Palliatieve Zorg

Aan de academische medische clusters (waarbij onder ‘cluster’ een combinatie van ziekenhuis en medische faculteit wordt verstaan) van Amsterdam (Vrije Universiteit), Groningen, Maastricht, Nijmegen, Rotterdam en Utrecht werden Centra Ontwikkeling Palliatieve Zorg (COPZ's) opgericht. Behalve op structuuraanpassing en zorgcoördinatie in de eigen regio spitsen de activiteiten van de COPZ's zich toe op kennisontwikkeling en deskundigheidsbevordering. De afzonderlijke COPZ's leggen doelbewust verschillende accenten, bijvoorbeeld op de invulling van palliatieve zorg in het ziekenhuis of in de huisartsomgeving, en op de rollen van de verschillende thuiszorgorganisaties en instellingen die zich buiten de ziekenhuizen toeleggen op palliatieve zorg, zoals hospices, verpleeginrichtingen en verzorgingshuizen. Daarnaast hebben de COPZ's een taak bij het verder uitbreiden en het onderling afstemmen van het onderwijs dat al op vele plaatsen in Nederland op dit gebied wordt gegeven. Ze werken bovendien nauw samen met de Integrale Kankercentra en doen onderzoek naar ethiek, effecten van consultatieteams voor palliatieve zorg, epidemiologie, mantelzorg, onderwijs, protocollen aangaande samenwerkingsmodellen en symptoombestrijding en de vestiging van nieuwe verpleegunits voor palliatieve zorg.

Consultatieteams voor palliatieve zorg

Aparte vermelding verdienen de consultatieteams voor palliatieve zorg; die vallen onder de COPZ's. Deze geven aan artsen en verpleegkundigen adviezen bij concrete problemen in de zorg voor de terminale patiënt. De samenstelling van de teams is verschillend. Soms is het team alleen extramuraal werkzaam, zoals in Amsterdam en Groningen, waar een gespecialiseerde huisarts de verschillende huisartsengroepen bezoekt. Hierbij worden naar aanleiding van een actuele vraagstelling adviezen gegeven. In Maastricht en Nijmegen is vanuit de ziekenhuizen op 24-uursbasis een consultatieteam aanwezig waar ook huisartsen aan deelnemen, zodat van een transmuraal team wordt gesproken. In Utrecht is er een intramuraal werkzaam team. Bovendien is daar technologische verpleegkundige ondersteuning op 24-uursbasis beschikbaar voor de thuiszorg, met name voor de verzorging van infusiesystemen die worden gebruikt voor, onder andere, pijnbestrijding en voeding.

de rol van de huisarts en de eerste lijn

De meeste patiënten die in de terminale fase verkeren, geven er de voorkeur aan zoveel mogelijk thuis te zijn. De huisarts vervult dan ook een centrale rol bij hun begeleiding. Dit wordt niet alleen ingegeven door de locatie, maar het sluit vooral aan bij de specifieke deskundigheid van de huisarts: het inzicht in en de betrokkenheid bij de huiselijke situatie en de familieomstandigheden.15-17 Vanuit deze deskundigheid kan de bijdrage van andere (para)medische deskundigen het best worden gecoördineerd en geregisseerd. In Nederland zijn er vooralsnog geen plannen om, zoals in het Verenigd Koninkrijk, een apart specialisme palliatieve geneeskunde te stimuleren. Er wordt de voorkeur aan gegeven de specifieke kennis en kunde op het gebied van palliatieve zorg binnen ieder specialisme dat te maken heeft met terminale patiënten, te ontwikkelen. Op deze wijze behoort palliatieve geneeskunde tot de verantwoordelijkheid van alle betrokken artsen en wordt ze niet als ‘minder heroïsch’ afgeschoven op één specifieke groep artsen. Nadeel bij deze benadering is dat er geen specialisme is dat palliatieve zorg als een primair aandachtsgebied ziet.

effecten van palliatieve zorg

Verstrekkers van palliatieve zorg claimen dat toepassing ervan leidt tot een verbetering van de laatste levensfase. Onderzoek naar de juistheid van deze opvatting is uitermate moeilijk omdat de gebruikelijke instrumenten die de effectiviteit van medische interventies moeten vaststellen, bij terminale patiënten slecht toepasbaar zijn.18 Plotselinge progressie van de achterliggende ziekte en intercurrente complicaties veroorzaken bovendien een hoog uitvalspercentage. Randomisatie is bij terminale patiënten om ethische redenen meestal niet mogelijk.

Effecten van palliatieve zorg kunnen echter wel worden gemeten via nulmetingen voorafgaande aan het invoeren van een interventie of gedragslijn, door kwalitatieve onderzoeken en het houden van audits. Recentelijk is een aantal meetinstrumenten ontwikkeld die specifiek gericht zijn op patiënten die op korte termijn aan een progressief verlopende ziekte zullen overlijden. Ook in Nederland is een dergelijk instrument ontwikkeld.19 Momenteel wordt onder auspiciën van ZON een aantal onderzoeken naar de verbetering van palliatieve zorg uitgevoerd.

toekomst van palliatieve zorg in nederland

De toekomstige ontwikkelingen van palliatieve zorg zullen sterk afhankelijk zijn van de ervaringen die worden opgedaan binnen de COPZ's en andere regionale initiatieven die volgens een transmuraal concept werken. Aan de hand daarvan moet blijken op welke manier het complexe samenspel tussen alle zorgverleners, met de patiënt en zijn naasten als spil van dit netwerk, het best geregisseerd kan worden. Ook zal duidelijkheid verschaft moeten worden over noodzaak, locatie en omvang van eventueel op te richten specifieke verpleegunits voor terminale zorg.

Verder zal bekend moeten worden of er, naast de aandacht binnen de verschillende medische specialismen voor de palliatieve aspecten, niet ook een specifiek aandachtsgebied palliatieve zorg moet worden ingesteld. Het oprichten van één of meer leerstoelen palliatieve zorg en van daaraan verbonden centra zou hier een goede aanzet toe kunnen geven.

Literatuur
  1. Doyle D. Dilemmas and directions: the future of specialistpalliative care: a discussion paper. Londen: National Council for Hospice andSpecialist Palliative Care Services; 1997.

  2. Glickman M. Palliative care in the hospital setting.Londen: National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services;1996.

  3. World Health Organization (WHO). Technical report series804. Genève: WHO; 1990.

  4. Gomez-Batiste X, Fontanals MD, Roca J, Borras JM, ViladiuP, Stjernsward J, et al. Catalonia WHO Demonstration Project on PalliativeCare Implementation 1990-1995: results in 1995. J Pain Symptom Manage1996;12:73-8.

  5. Crebolder HFJM. Onderzoekingen rond het gezondheidscentrumproefschrift. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen;1977.

  6. Stam J. Thuiszorg voor stervende kankerpatiënten.Huisarts Wet 1980;23:435-8.

  7. Crebolder HFJM. Over sterven en stervensbegeleiding.Huisarts Wet 1980;23:439-46.

  8. Dorrepaal KL, Aaronson NK, Dam FSAM van. Pain experienceand pain management among hospitalized cancer patients. A clinical study.Cancer 1989;63:593-8.

  9. Pool R. Vragen om te sterven. Euthanasie in een Nederlandsziekenhuis. Rotterdam: Wyt; 1996.

  10. The AM. Vanavond om 8 uur . . . Verpleegkundigedilemma's bij euthanasie en andere beslissingen rond het levenseinde.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1997.

  11. Akker PAM van den, Tits MHL van, Kok NM. Leven met dedood. Over terminale patiënten en terminale zorg in Nederland. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum; 1994.

  12. Borst-Eilers E. Palliatieve zorg in de terminale fase.Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den Haag:Sdu; 1996.

  13. Nederlands instituut voor onderzoek van degezondheidszorg (NIVEL). Palliatieve zorg in Nederland. Utrecht: NIVEL;1997.

  14. Francke AL, Kerkstra A. Palliative care service in theNetherlands: a descriptive study. Patient Educ Couns 2000;41:83-91.

  15. Lamberts H. Het sociale model in de huisartsgeneeskunde:tegenover, naast, dankzij of ondanks het medische model. Huisarts Wet1972;15:369-83.

  16. McWhinney IR. Family medicine. 3e druk. Oxford: OxfordUniversity Press; 1997.

  17. Weel C van. International research and the discipline offamily medicine. Eur J Gen Pract 1999;5:110-5.

  18. McWhinney IR, Bass MJ, Donner A. Evaluation of apalliative care service: problems and pitfalls. BMJ1994;309:1340-2.

  19. Osse B, Vernooij-Dassen M, Schade RE, Grol R. Quality ofcare for non-curable cancer patients: development of a tool to assess andimprove the quality of care. Nijmegen: Centre for Quality of Care Research;2000.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Afd. Anesthesiologie, Pijncentrum: prof.dr.B.J.P.Crul, anesthesioloog.

Afd. Huisartsgeneeskunde: prof.dr.C.van Weel, huisarts.

Contact prof.dr.B.J.P.Crul (b.crul@anes.azn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

C.
van Zuylen

Rotterdam, november 2001,

Het artikel van Crul en Van Weel (2001:2011-4) biedt in kort bestek een goed overzicht van de huidige ontwikkelingen in de palliatieve zorg in Nederland. Een centrale rol hierin spelen de zes Centra Ontwikkeling Palliatieve Zorg (COPZ's), die door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport financieel worden ondersteund. Het artikel vermeldt de vorming van de consultatieteams in de regio's van de COPZ's. Terecht wordt aangegeven dat de werkwijze en samenstelling van de teams verschillen. In de opsomming van de verschillende teams en hun kenmerken ontbreekt echter het gelaagde model van consultatieverlening in het werkgebied van het COPZ-Rotterdam. Aldaar vervult een centraal, regionaal georiënteerd, consultatief palliatief team een ondersteunende rol voor de mobiele palliatieve teams die actief zijn in verschillende lokale netwerken. Alle teams zijn multidisciplinair samengesteld, waarbij de verpleegkundige een centrale rol speelt. De mobiele palliatieve teams hebben hun oorsprong in verpleeghuis, hospice of thuiszorgorganisatie en bieden hulpverleners uit eerste en tweede lijn de mogelijkheid tot consultatie, zo nodig aan het bed van de patiënt. Het centraal consultatief palliatief team is opgezet vanuit een samenwerkingsverband tussen de Palliatieve Zorg Unit van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam (AZR), locatie Daniel, en het in terminale zorg gespecialiseerde verpleeghuis Antonius IJsselmonde. Vermeldenswaard in het kader van het artikel van Crul en Van Weel is tevens dat de Palliatieve Zorg Unit van AZR-Daniel in 1995 is geopend als eerste en tot op heden enige afdeling voor palliatieve zorg binnen een academisch ziekenhuis. In verpleeghuis Antonius IJsselmonde werd in 1993 de eerste unit voor kortdurende terminale zorg in Nederland geopend. Met de verschillende initiatieven vanuit de COPZ's moet het in Nederland uiteindelijk mogelijk zijn palliatieve zorg aan te bieden in een structuur die past bij de regionale dan wel lokale omstandigheden. Afstemming van zorg tussen verschillende zorgaanbieders in een netwerkorganisatie is hierbij van cruciaal belang. In dit kader mag ook het werk van de Projectgroep Integratie Hospicezorg niet onvermeld blijven.

C. van Zuylen
C.C.D. van der Rijt
R.H.
Mulkens

Assen, november 2001,

Volgens Crul en Van Weel luidt het oude adagium van de goede arts: ‘Genezen: zelden, verlichten: vaak, troosten: altijd’ (2001:2011-4). Dit is de vertaling van de Franse spreuk: ‘Guérir: parfois, soulager: souvent, consoler: toujours’ van Ambroise Paré, Frans legerchirurg (1510-1590).

Bij Paré staat geschreven: ‘Genezen: soms’, bij de schrijvers: ‘Genezen: zelden’. ‘Zelden’ is minder vaak dan ‘soms’, terwijl er tegenwoordig veel meer mogelijkheden tot genezen bestaan dan in het verleden. De schrijvers zijn te bescheiden; maar bescheidenheid siert de mens.

Ambroise Paré amputeerde in de 16e eeuw armen en benen zonder narcose. In zijn spreuk staat geschreven: ‘Verlichten: vaak, troosten: altijd.’ Hij was waarlijk ‘ruwe bolster, blanke pit’.

R.H. Mulkens