Ondersteunende zorg

Perspectief
J.F.A. Pruyn
M.F. de Boer
N.C. Heerema
M.L. Kiezebrink
Th. Wiggers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:342-6
Download PDF

Inleiding

Mensen bij wie de diagnose ‘kanker’ wordt gesteld kunnen rekenen op veel somatisch-medische zorg. Tal van behandelingen zijn erop gericht tumoren te doen verdwijnen of te verkleinen; zo hoopt men de levensduur van de patiënt te verlengen. De tumorgerichte behandeling is goed geprotocolleerd en, mede door de oncologiebesprekingen die worden georganiseerd door de integrale kankercentra, van hoge kwaliteit.

Kwaliteit van leven wordt ook door psychosociale hulpverleners nagestreefd, maar de vraag is gerechtvaardigd of de psychosociale begeleiding van en de symptoombestrijding bij mensen met kanker niet systematischer en explicieter kan.

Uitgangspunt dient te zijn dat iedere patiënt die zorg ontvangt die het meest biedt wat betreft de kwantiteit en kwaliteit van leven. Zorg is dan niet alleen tumorgericht, maar evenzeer ondersteunend. Indien tumorgerichte zorg en ondersteunende zorg beide worden verstrekt en op elkaar zijn afgestemd, is er sprake van integrale zorg. Steeds meer hulpverleners en instellingen hebben aandacht voor de kwaliteit van deze ‘totale’ dienstverlening. De zorg dient afgestemd te zijn op de omstandigheden van de patiënt. Zorg op maat: voor iedere individuele patiënt naast aandacht voor lichamelijke problemen ook aandacht voor psychische, sociale en levensbeschouwelijke behoeften. Dit zorgconcept wordt ondersteund door de overheid.1 De totale zorg lijkt efficiënter te zijn dan de uitsluitend somatisch-medische zorg en het gebodene lijkt kwalitatief beter.2-4

In dit artikel wordt dieper ingegaan op het concept ‘ondersteunende zorg’; verder wordt een korte beschrijving gegeven van de toepassing van dit concept in een ziekenhuis en in een integraal kankercentrum.

Alhoewel deze wijze van zorg-verlenen voor allen die lijden aan een chronische of (levens)bedreigende ziekte gewenst is, beperkt dit artikel zich tot ondersteunende zorg voor mensen met kanker. Het is gebaseerd op het beleids-werkplan ‘Ondersteunende zorg 1993-1996’ van het Integraal Kankercentrum Zuid,5 en het beleidsplan ‘Supportive care’ van de Dr. Daniel den Hoed Kliniek 1992 (een interne publikatie).

In dit artikel wordt de patiënt met ‘hij’ aangeduid, waarmee zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten worden bedoeld. Verder wordt geschreven over ‘de kankerpatiënt’, hoewel die niet bestaat: kanker is een verzamelterm voor zeer veel verschillende ziekten met een geheel verschillend beloop. Met het hanteren van de term ‘kankerpatiënt’ benadrukken wij de gemeenschappelijke problematiek van al deze patiënten.

Relevante ontwikkelingen en knelpunten in de zorg

Toename aantal kankerpatiënten

Momenteel krijgt 1 op de 3 Nederlanders kanker. Bij oudere mensen wordt deze ziekte vaker geconstateerd dan bij jongere. Door de vergrijzing neemt het aantal patiënten met een maligne aandoening dan ook toe: de incidentie naar schatting met ruim 1,5 per jaar en de prevalentie met ongeveer 2,5 per jaar.6 Tegen het eind van deze eeuw zullen er in ons land naar schatting tussen de 250.000 en 300.000 oncologische patiënten zijn.67 Over enige jaren is kanker de voornaamste doodsoorzaak.8

Kanker steeds chronischer

Dat kanker steeds meer een chronisch karakter krijgt, is vooral een gevolg van het feit dat behandeling, zowel curatief als palliatief, leidt tot een toename van de duur van het ziektebeloop. De langdurige follow-up na een curatieve behandeling betekent een aanzienlijke belasting voor de patiënt. Daarnaast kunnen patiënten met een recidief van tumorgroei vaak door de toename van behandelingsmogelijkheden langer in leven blijven zonder dat genezing bereikt wordt; een langdurig ziektebeloop is het gevolg. Ten slotte speelt bij de steeds ouder wordende kankerpatiënt ook de comorbiditeit een rol. Een toename van de zorgvraag is dan ook onvermijdelijk.9

Toename thuiszorg; op weg naar transmurale zorg

Zorg is aan verschuiving onderhevig: van institutionele naar functionele zorg,10 van ziekenhuiszorg naar thuiszorg.7 De patiënt prefereert veelal thuiszorg, mits die mogelijk is. Zo blijkt dat de meeste patiënten er de voorkeur aan geven om thuis te sterven wanneer de gunstige condities daarvoor geschapen kunnen worden.11 De verwachting is gerechtvaardigd dat de groei van thuiszorg de kwaliteit van leven en sterven zal dienen.12 Vanwege de vaak complexe problemen van chronisch zieken is verplaatsing van zorg van de instelling naar de thuissituatie echter pas verantwoord wanneer specialistische kennis en vaardigheden meeverhuizen.9

Het rapport ‘Thuiszorg voor patiënten met kanker’ van de Gezondheidsraad pleit voor een ‘oncologische polikliniek nieuwe stijl’.13 Een dergelijke polikliniek zou inhoudelijk en organisatorisch binnen een ziekenhuis het aanspreekpunt moeten zijn voor thuiszorg en zou op die manier een scharnierfunctie kunnen vervullen tussen kliniek, polikliniek en thuiszorg. Zo zouden afstemming en samenwerking tussen eerste en tweede lijn optimaal te realiseren zijn. In een dergelijk centrum moet expertise met betrekking tot het voeren van gezamenlijk beleid worden ontwikkeld en dienen directe consultatie, overleg, toetsing en evaluatie plaats te vinden. In feite is de oncologische polikliniek nieuwe stijl een concretisering van het transmurale-zorgconcept.

Meer aandacht voor kwaliteit van leven

Bij de behandeling van kankerpatiënten is er een groeiende behoefte om de kwaliteit van leven systematisch te inventariseren. Het begrip ‘kwaliteit van leven’ heeft diverse aspecten. Volgens Sprangers et al. dienen meetinstrumenten ten minste de fysieke, psychologische, functionele en sociale gezondheid te bestrijken.14 Kortom, er dient aandacht te zijn voor de lichamelijke, psychische, sociale en levensbeschouwelijke behoeften van iedere patiënt. Hulpverleners dienen de signalen waar te nemen als er zich op één of meerdere gebieden problemen voordoen; zij dienen de individuele zorgbehoefte zo objectief mogelijk vast te stellen en wel vóór het begin van elke behandeling. Het blijkt echter dat hulpverleners niet altijd een goede inschatting kunnen maken van de problemen die de patiënt ervaart. Uit het proefschrift van Courtens komt naar voren dat er aangaande de zorgbehoeften discrepanties bestaan tussen de meningen van de patiënten en die van de zorgverleners.15 De patiënt is dan ook niet altijd tevreden over de geboden zorg.16

Psychosociale begeleiding en lotgenotencontact

De mogelijkheden voor psychosociale begeleiding van chronisch zieken en hun naasten zijn nog ontoereikend.12 Uit recent onderzoek onder kankerpatiënten en hulpverleners blijkt dat er een tekort is aan hulpmogelijkheden in geval van ernstige problemen.17 Geschat wordt dat tussen de 20 en 25 van alle kankerpatiënten behoefte heeft aan meer gespecialiseerde psychosociale aandacht. Een vorm van gespecialiseerde psychosociale aandacht is lotgenotencontact.

Lotgenotencontact resulteert in een aanzienlijke reductie van psychosociale problemen.18 Ondanks het toenemende aantal patiëntenorganisaties en andere activiteiten in het kader van zelfhulp is er nog steeds onvoldoende structureel aanbod van lotgenotencontact in de praktijk van de hulpverlening.17 Men zou in principe aan alle kankerpatiënten, zonder hun iets op te dringen, een standaardaanbod van lotgenotenhulp moeten doen.

Palliatieve zorg

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert palliatieve zorg als volgt: actieve, allesomvattende zorg voor patiënten wier ziekte niet meer reageert op curatieve behandeling. Behandeling van pijn en andere symptomen, bestrijding van psychologische en sociale problemen en aandacht voor zingevingsaspecten zijn van cruciaal belang. Het doel van palliatieve zorg is het bereiken van de best mogelijke kwaliteit van leven, zowel voor de patiënt als voor diens gezin.19 Ziekten in het laatste stadium hebben vaak een overeenkomstig eindtraject. De speciale aandacht voor de genoemde patiënten en hun problematiek neemt toe (pijnbehandeling, vrijwilligers terminale thuiszorg, speciale units in verpleeghuizen), maar is nog versnipperd en onvoldoende afgestemd. Bovendien zijn er nog lacunes in de verleende zorg. Zo wordt chronische pijn bij maligne aandoeningen in de regel onvoldoende behandeld.20 Ook recent regionaal onderzoek onder huisartsen en specialisten wees uit dat de kwaliteit van de pijncontrole bij kankerpatiënten tekortschiet.21

Continuïteit en organisatie van zorg

Patiënten ervaren in de (thuis)zorg regelmatig een gebrek aan coördinatie en afstemming.22 Hoewel continuïteit van zorg samen blijkt te gaan met positieve uitkomsten,15 is deze slechts in beperkte mate aanwezig. Van ‘continuïteit van professionele zorgverlening’ is sprake wanneer de zorg bestaat uit een gecoördineerd en geïntegreerd geheel van activiteiten die gericht zijn op de leefwereld en de behoeften van de patiënt gedurende de hele periode van ziek-zijn.15 Continuïteit van zorg dient niet alleen binnen een instelling te bestaan, maar juist ook daarbuiten.2324 Een omvangrijke en ingewikkelde taak dus.2526 Voor een goede organisatie van zorg is afstemming en samenwerking op basis van gelijkwaardigheid tussen disciplines essentieel. Vooral tussen eerste- en tweedelijnsvoorzieningen zijn er met betrekking tot afstemming en samenwerking nog veel lacunes.27 op vele terreinen verdient het continueren en organiseren van zorg aandacht.

Ondersteunende zorg

Definitie en werkvelden

Ondersteunende zorg wordt gedefinieerd als het geheel van activiteiten dat wordt ontplooid om de patiënt en diens naaste(n) te ondersteunen in het streven naar behoud en verbetering van de kwaliteit van leven op lichamelijk, psychisch, sociaal en levensbeschouwelijk terrein. Deze definitie impliceert dat de patiënt wordt benaderd als een gelijkwaardige en medeverantwoordelijke partner. Tevens wordt in de definitie de naaste genoemd. Leven met een partnernaaste die kanker heeft, is een confrontatie met de negatieve gevolgen van die ziekte en de behandelingen. Er is niet alleen de eigen angst en onzekerheid, maar ook de taak om de zieke te ondersteunen en te verzorgen. Psychosociale problemen en uitputtingsverschijnselen door die taak zijn geen uitzondering. De partner is voor de patiënt verreweg de belangrijkste bron van steun; het is belangrijk dat problemen met de partner besproken kunnen worden.18 Daarom dienen de naasten enerzijds zoveel mogelijk bij de zorg betrokken te worden en anderzijds ook zelf het onderwerp van zorg te zijn.

Ondersteunende zorg richt zich op de werkterreinen van symptoomcontrole en revalidatie, psychosociale ondersteuning en voorlichting. Symptoomcontrole is de behandeling van lichamelijke klachten met behulp van medicijnen, bestraling, chirurgie en andere interventies en richt zich in het bijzonder op het beperken van lichamelijke klachten en het behoud van zelfstandigheid van de patiënt. Revalidatie richt zich op de vraag hoe de patiënt met zijn beperkingen zo goed mogelijk kan functioneren. Psychosociale ondersteuning en voorlichting dragen bij tot vermindering van negatieve gevoelens en onzekerheid en versterken het gevoel van eigenwaarde en de indruk greep op de situatie te hebben.

Ondersteunende zorg kan op 3 niveaus verleend worden:28

– Familie, vrienden, buren en anderen hebben vaak voldoende vaardigheden om ‘primaire’ ondersteunende zorg te geven. Aanvulling van deze zorg door professionals is soms noodzakelijk.

– Het ‘kankerteam’ (huisarts, specialist en verpleegkundigen) realiseert ‘secundaire’ ondersteunende zorg wanneer het in contact met de patiënt en diens omgeving systematisch aandacht besteedt aan kwaliteit van leven. Deze zorg wordt dan verleend als integraal onderdeel van de behandeling. Dit impliceert dat iedere hulpverlener op de hoogte dient te zijn van de uitgangspunten en mogelijkheden van ondersteunende zorg. Ook de arts, in de rol van tumorbehandelaar, zal als bieder van ondersteunende zorg samen met de patiënt moeten zoeken naar een optimale kwaliteit van leven. De hulpverlener zal flexibel moeten zijn en verschillende rollen moeten vervullen, afwisselend gericht op de ziekte (de tumor) en op de problemen van de patiënt en diens naasten.

– Soms behoeft een patiënt meer gespecialiseerde aandacht voor de kwaliteit van zijn leven. Dan is er sprake van ‘tertiaire’ ondersteunende behandeling. Vaak is de situatie zo complex op medisch en (of) psychosociaal terrein dat de behandeling bij voorkeur multidisciplinair dient te zijn. Zowel curatief behandelde patiënten als patiënten in de palliatieve fase kunnen hier baat bij hebben. Naast behandelend specialist, huisarts en verpleegkundige kunnen onder meer de volgende hulpverleners in dit kader een belangrijke rol vervullen: de gespecialiseerde verpleegkundige (oncologie, stomazorg, thuiszorg), de diëtist, de psycholoog of psychiater, de anesthesist, de maatschappelijk werker en, als ervaringsdeskundige, de (ex-)patiëntlotgenoot.

Voorwaarden

Ondersteunende zorg komt niet tot stand zonder dat aan 4 voorwaarden wordt voldaan:

– continuïteit;

– organisatie van zorg;

– zorggericht onderzoek;

– onderwijs.

De eerste twee zijn al eerder genoemd; daarom gaan wij er hier niet verder op in. De twee andere voorwaarden, zorggericht onderzoek en onderwijs, kunnen de pijlers worden genoemd waarop ondersteunende zorg rust.

Zorggericht onderzoek is nog onvoldoende verricht om de in dit artikel beschreven problemen op te kunnen lossen.22 Ook is onderzoek gewenst ten behoeve van het ontwikkelen van meet- en registratie-instrumenten op het gebied van ondersteunende zorg. Het is belangrijk om problemen van patiënten en naasten systematisch te volgen en het zorgplan hierop te laten aansluiten, zeker indien meerdere disciplines bij de zorg betrokken zijn. Ook het opzetten van een ‘integraal’ patiëntendossier, waarin psychosociale en medische gegevens zijn opgenomen, zou in een belangrijke behoefte kunnen voorzien, evenals registratie van de geboden zorg en de tevredenheid van de patiënt daarover.

Ook het onderwijs ten behoeve van ondersteunende zorg is een relatief onontgonnen terrein. In de opleiding van medische en paramedische hulpverleners wordt weinig aandacht besteed aan de door de patiënt en diens familie ervaren problemen. Daarnaast is er onvoldoende aandacht voor de kwaliteit van de communicatie tussen hulpverlener en patiënt en familie. Het is van evident belang dat hulpverleners zowel de lichamelijke als de psychosociale problemen van de patiënt leren herkennen, registreren en rapporteren.

Model van integrale zorg

Het voorgaande kan met behulp van het model van integrale zorg verder inzichtelijk worden gemaakt (figuur 1). Het maakt duidelijk hoe ondersteunende zorg zich verhoudt tot de tumorgerichte behandeling en op welke wijze er concreet gestalte aan kan worden gegeven. Dit ‘wekkermodel’ geeft een overzicht van alle elementen waaruit integrale zorg is opgebouwd. Centraal staat de patiënt. Ieder mens heeft zijn eigen verwerkingsstrategieën ter beschikking om onzekerheid, negatieve gevoelens, gevoelens van controleverlies en dergelijke op te vangen. Lukt dat niet, dan is er hulp nodig. Vanuit 4 werkvelden wordt dan gewerkt aan de reductie van genoemde problemen. Met andere woorden: met behulp van ondersteunende zorg wordt een optimale kwaliteit van leven nagestreefd. Integrale zorg ontstaat door ondersteunende zorg samen te laten gaan met tumorgerichte behandelingen. Goede organisatie en continuïteit van zorg zijn voorwaarden, terwijl onderzoek en onderwijs de pijlers vormen. Uit dit beeld is duidelijk af te lezen dat medici hun taak niet meer beperkt achten tot de primaire behandeling van tumoren, maar dat zij zich ook richten op ondersteunende zorg.

Als noodzakelijke aanvulling op het wekkermodel brengt figuur 2 het tijdsperspectief bij kanker in kaart, alsmede de relatie tussen het medische probleem, de tumor, en de graadmeters van de kwaliteit van leven.29 Na ontdekking van de tumor neemt het medisch probleem sterk toe; het wordt allengs kleiner indien de primaire behandeling aanslaat. Lichamelijke klachten vertonen een sterke stijging na ontdekking en behandeling van de tumor, maar worden in de loop van de tijd langzaam minder. De kwaliteit van leven maakt een tegenovergestelde beweging: deze bereikt na ontdekking en behandeling van de tumor een dieptepunt en vertoont daarna een significante verbetering tot een gunstige waarde.

Ondersteunende zorg concreet vertaald

Het is een illusie dat ondersteunende zorg op elke locatie op dezelfde wijze kan worden toegepast. Hoe dit model op verschillende wijzen in de oncologische praktijk kan worden gebracht wordt geïllustreerd aan de hand van twee voorbeelden.

Het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ)

De grote verscheidenheid aan culturen en vele andere factoren, zoals de grootte van een ziekenhuis en de mogelijkheden van thuiszorg, veroorzaken verschillen in toepassing. Het IKZ wil daarom met modulen werken: er wordt gepoogd een bepaald knelpunt op diverse locaties in projectvorm op te lossen. Door evaluatie van de uitkomsten is het mogelijk om per situatie na te gaan of en in welke mate het nieuwe zorgaanbod voldoet en welke faciliterende en remmende factoren aanwezig zijn. Bovendien kunnen de resultaten van de evaluaties met elkaar worden vergeleken, zodat inzicht wordt verkregen in de mate van doelmatigheid en werkbaarheid. In deze context zijn modulen (kleine) studie-eenheden die volgens het ondersteunende-zorgconcept zijn opgebouwd. Het IKZ coördineert de activiteiten en zorgt ervoor dat de opgedane kennis verspreid wordt in de regio. Voor elke module wordt een IKZ-werkgroep ingesteld waarin naast IKZ-medewerkers ook werkers uit het veld, professionele hulpverleners en vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties zitting hebben.

Het IKZ werkt momenteel met de volgende 5 modulen:

– verbeteren van organisatie en continuïteit van zorg;

– verbeteren van de communicatie tussen hulpverlener en patiënt;

– lotgenotencontact inbouwen in de bestaande zorg;

– signaleren van en verwijzen bij psychosociale problemen;

– aandacht besteden aan palliatief-terminale zorg.

Het verbeteren van organisatie en continuïteit heeft de hoogste prioriteit.

De Dr. Daniel den Hoed Kliniek (DDHK)

In de DDHK is in het kader van de ondersteunende zorg een speciaal programma opgesteld, het ‘Supportive care’-programma. De volgende twee activiteiten zijn er een onderdeel van:

– Patiëntenzorg. De DDHK beschikt al geruime tijd over faciliteiten op het gebied van supportive care: een familiehuis, lotgenotencontact, voorlichting, psychosociale begeleiding, een pijnteam dat de patiënt thuis bezoekt en revalidatie. Medio 1993 is er bovendien een multidisciplinair supportive care-team opgericht dat door de behandelend arts kan worden ingeroepen voor patiënten die specifieke ondersteuning nodig hebben. Deze consultatie vindt vooral plaats wanneer een patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen.

– Zorgvernieuwing en onderzoek. Een voorbeeld van interventies met betrekking tot zorgvernieuwing is de ontwikkeling van een systematische symptoommeting en evaluatie daarvan ten behoeve van het behandelplan van de individuele patiënt. Daarnaast wordt een vertaling van het in het Verenigd Koninkrijk ontwikkelde ‘support team assessment schedule’,3031 een meetinstrument voor de uitkomsten van palliatieve zorg, onderzocht op toepasbaarheid in de Nederlandse situatie.

Twee andere voorbeelden van zorgvernieuwing die in de DDHK momenteel geëvalueerd worden zijn een logboek van en voor patiënten die vanwege kanker behandeld worden in het hoofd-halsgebied,32 en verbetering van continuïteit van voorlichting bij borstkanker.33

Besluit

Het systematisch ontwikkelen en toepassen van ondersteunende zorg staat nog in de kinderschoenen. Verbetering van ondersteunende zorg en integrale zorg is noodzakelijk. Door het presenteren en beschrijven van een model en een aantal voorbeelden hebben wij laten zien dat het goed mogelijk is om ondersteunende zorg te integreren in de oncologische praktijk.

Wij danken J.W.van den Blink, directeur patiëntenzorg van de Dr. Daniel den Hoed Kliniek, dr.J.C.van der Wouden, socioloog, vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Erasmus Universiteit te Rotterdam, en dr.A.M.E.A.van Wersch, sociaal psycholoog, Instituut voor Gezondheids- en Omgevingsvraagstukken, Willemstad. Het besproken model is tot stand gekomen in overleg met medewerkers en leden van de Stuurgroep Psychosociale Zorg en Voorlichting van het Integraal Kankercentrum Zuid.

Literatuur
  1. Optimalisering van de oncologische zorg. Brief van deminister van WVC aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaaldd. 7 juni 1994.

  2. Teunissen SC, Oosten HR, Turnhout JM van.Praktijkervaringen in ‘Kleinschalige zorg’. Med Contact1992;47:411-3.

  3. Turnhout JM van, Oosten HR, Teunissen SC. Formelestructuren in ‘Kleinschalige zorg’. Med Contact1992;47:409-11.

  4. Wolfe LC. A model system. Integration of services forcancer treatment. Cancer 1993;72:3525-30.

  5. Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ). IKZBeleids-werkplan Ondersteunende Zorg 1993-1996. Eindhoven: IKZ,1993.

  6. Gezondheidsraad. Kwaliteit en taakverdeling in deoncologie. Advies uitgebracht door de commissie Taakverdeling oncologischezorg. Nr. 199301. Den Haag: Gezondheidsraad, 1993.

  7. Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg.Scenariocommissie kanker. Kanker in Nederland. Deel 1: scenariorapport. Deel2: bijlagen. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1987.

  8. Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG).Kanker signaleringsrapport 3 1992. Rijswijk: STG, 1992.

  9. Bos GAM van den. Chronische ziekten in het zicht vanbeleid en wetenschap. Ned TijdschrGeneeskd 1992;136:1170-3.

  10. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV).Discussienota Thuiszorg. Nr. 19‘89. Zoetermeer: NRV,1989.

  11. Akker PAM van den, Tits MHL van, Kok NM. Leven met dedood, over terminale patiënten en terminale zorg in Nederland. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum, 1994.

  12. Schadé E, Gersons-Wolfensberger DChM, SchornagelJH. Ontwikkelingen in de zorg voor patiënten met kanker.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:141-5.

  13. Gezondheidsraad. Thuiszorg voor patiënten metkanker. Nr. 199102. Den Haag: Gezondheidsraad, 1991.

  14. Sprangers MAG, Aaronson NK, Dam FSAM van. Kwaliteit vanleven bij therapie-evaluatie in de oncologie.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:1170-3.

  15. Courtens AM. Kenmerken van zorg en kwaliteit van levenbij patiënten met kanker proefschrift. Maastricht:Universitaire Pers, 1993.

  16. Wiggers JH. Cancer patient satisfaction with care. Cancer1990;66: 610-6.

  17. Schrameijer F, Brunenberg W. Psychosociale zorg bijkanker. Patiënten en hulpverleners over problemen en hulpaanbod.NcGv-reeks: 92-22. Utrecht: Nederlands centrum Geestelijke Volksgezondheid,1992.

  18. Borne HW van den, Pruyn JFA. Lotgenotencontact bijkankerpatiënten proefschrift. Assen: Van Gorcum,1985.

  19. World Health Organization (WHO). Cancer pain relief andpalliative care. Nr. 804. WHO Tech Rep Ser 1990.

  20. Gezondheidsraad. Advies inzake pijnbehandeling. Nr. 38.Den Haag: Gezondheidsraad, 1986.

  21. Boekema AG, Mak ACA, Wigboldus AH, Wulferink A.Pijnbestrijding bij kanker, een knelpuntenanalyse. Med Contact 1994;49:128-31.

  22. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vergaderjaar 1990-1991,22025, nr. 1. Chronisch-ziekenbeleid. Chronische patiënten niet buitenspel. Den Haag: SDU, 1991.

  23. Engelsman C, Suurmeijer ThPBM, Riewald M. Poliklinischechemotherapie en continuïteit in de zorg. Een enquête onderspecialisten, polikliniekverpleegkundigen, huisartsen enwijkverpleegkundigen. Huisarts Wet 1989;32:130-3.

  24. Verhage-Spliet CMTh, Touw-Otten FWMM, Eggink HD, OostrumDJFM van. Terugrapportage van specialist naar huisarts. Evaluatie van eenmodel voor de poliklinische berichtgeving. Huisarts Wet1993;36:64-6.

  25. Bassant WI, Bannink M. Continuïteit van zorg vooroncologische patiënten. Med Contact 1993;48:498-500.

  26. Lauria MM. Continuity of cancer care. Cancer1991;67:1759-66.

  27. Wouden JC van der, Dokter HJ. Samenwerking tussenhuisarts en specialist bij patiënten met kanker. Huisarts Wet1989;32:51-5.

  28. Ontario Cancer Treatment and Research Foundation (OCTRF).Report of the Task Force on Supportive Care. Canada, Ontario: OCTRF,1992.

  29. Boer MF de, Bosman LJ, Borne HW van den, Knegt PP, PruynJFA, Jong PC de. Medische en psychosociale rehabilitatie van patiënten,behandeld vanwege een carcinoom in het hoofd-halsgebied. Rotterdam: WerkgroepHoofd- en Halstumoren, 1991.

  30. Higginson I, Wade A, McCarthy M. Effectiveness of twopalliative support teams. J Public Health Med 1992;14:50-6.

  31. Higginson I. The development, validity, reliability andpracticality of a new measure of palliative care: the Support Team AssessmentSchedule dissertation. London: University of London,1992.

  32. Pruyn JFA, Meeuwis CA, Baak A, Brand E, Cats A, Does Evan der, et al. Het logboek-project: resultaten van de pilot-studie.IKR-bulletin 1994;19:37-40.

  33. Geel AN van, Wersch A van, Bonnema J, Calado R, PruynJFA, Wiggers Th. Eerder naar huis, tevreden naar huis? Een Rotterdams projectvoor borstkankerpatiënten. Med Contact1995;50:150-2.

Auteursinformatie

Instituut voor Gezondheids- en Omgevingsvraagstukken, Postbus 71, 4797 ZH Willemstad.

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Daniel den Hoed, Rotterdam.

Afd. Keel-, Neus- en OorheelkundeHoofd-halschirurgie: M.F.de Boer, KNO-arts.

Afd. Patiëntenzorg: mw.N.C.Heerema, sociaal-geneeskundige (thans: Ziekenfondsraad, Amstelveen).

Afd. Chirurgie: dr.Th.Wiggers, chirurg.

Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven.

Mw.drs.M.L. Kiezebrink, psycholoog.

Contact Dr.J.F.A.Pruyn, sociaal psycholoog

Gerelateerde artikelen

Reacties