Trombosering van mechanische hartklepprothesen

Nieuwegein, november 1987,

Wij danken collega Geven-Boere voor haar reactie en aanvullende gegevens afkomstig uit een der regionale trombosediensten. De ontstollingsgegevens uit 1986 bij patiënten met een mechanische kunstklep illustreren dat dank zij de controles van de trombosediensten een hoog kwaliteitsniveau van ontstolling gewaarborgd wordt. Het was onze bedoeling om vooral klinisch werkzame artsen op deze problematiek te attenderen, zeker omdat van deze zijde nogal eens een minder goed ontstollingsniveau gewenst wordt (bijv. bij operaties of invasieve diagnostiek). Het blijkt ook in de praktijk dat het poliklinisch overschakelen van fenprocoumon op acenocoumarol niet altijd geschied in overleg met de trombosediensten.

In onze reeks van 22 gevallen van kunstkleptrombose (vanaf 1973) waren er overigens niet meer dan 9 patiënten die minder vaak dan gewenst ter controle verschenen bij de trombosediensten. Terecht merkt collega Geven-Boere op dat het beter is te streven naar TT-uitslagen onder de 8% in plaats van de 10% die wij in ons artikel genoemd hebben. Haar mening dat de behandelende artsen in dezen een cruciale rol spelen, zowel wat eigen kennis van interfererende factoren als informatie van de patiënt betreft, kunnen wij alleen maar onderschrijven.

Den Haag, december 1987,

Als directeur van de Federatie van Nederlandse Thrombosediensten zie ik mij genoodzaakt enkele kanttekeningen te zetten bij het artikel van de collegae Maas et al. (1987;1769-73).

Terecht merken de auteurs op dat een voldoende mate van ontstolling levenslang van essentieel belang is bij het voorkómen van trombosering van mechanische hartklepprothesen. Ogenblikkelijk rijst dan de vraag, wat bij deze stringente indicatie een voldoende mate van ontstolling genoemd moet worden. In hun artikel adviseren zij te streven naar Thrombotest(TT)-uitslagen rond de 8-10% of een verlenging van de protrombinetijd van 2,0-2,5 maal ten opzichte van controles, ofschoon in het begin van het artikel een TT-uitslag van rond de 11% reeds als goed wordt aangemerkt. Hieruit blijkt dat de auteurs ten aanzien van de streefgetallen noch over de protrombinetijdstandaardisatie de (inter)nationale ontwikkelingen hebben gevolgd. In het door de Federatie van Nederlandse Thrombosediensten uitgegeven ‘Vademecum voor poliklinische behandeling met orale anticoagulantia’ worden de streefgetallen van antistollingsintensiteit aangegeven,1 die op grond van gecontroleerd klinisch onderzoek voor de verschillende indicaties zijn opgesteld.2 Voor patiënten met een mechanische hartklepprothese, zeker voor patiënten jonger dan 60 jaar, adviseren wij te streven naar een TT-waarde van 6,5%. Dit advies stoelt op de waarneming, dat de incidentie van trombo-embolie zeker met een factor 10 wordt verminderd, wanneer het niveau van ontstolling ≥ 80% van de tijd tussen 4 en 8% TT-waarde kan worden gehandhaafd.2

De opmerking van de auteurs over de behoefte aan standaardisatie van de laboratoriumwaarden is een anachronisme. Opgaaf van streefwaarden in termen van protrombinetijdverlenging is dan ook reeds vele jaren obsoleet. Wij beschikken namelijk sinds 1983 over een internationaal geaccepteerde maatstaf voor de meting van de intensiteit van orale antistolling: de ‘International Normalized Ratio’ (INR). De ratio is onafhankelijk van het gebruikte tromboplastine en de bepalingsmethode van de protrombinetijd. Hierover werd in 1986 in dit tijdschrift uitvoerig gerapporteerd.3 Bovengenoemde streefwaarden (percentages TT) luiden in internationale terminologie bij benadering: 5-3 INR, met een gemiddelde van 4 INR. Voor meer gedifferentieerde informatie zij verwezen naar de hier opgegeven literatuur.

Nieuwegein, december 1987,

Wij danken collega Gerrits-Drabbe hartelijk voor de aanvullende gegevens op ons artikel. Wat bedoeld wordt met ‘gecontroleerd klinisch onderzoek’ ontgaat ons echter. Het artikel van Loeliger en Broekmans betreft een literatuuronderzoek waarin nu juist naar voren komt dat er gebrek bestaat aan gecontroleerde onderzoekingen en dat men dus voor het formuleren van adviezen moet varen op relatief ‘zachte’ gegevens, die vergelijkingen van diverse strategieën bemoeilijken.2

Wat betreft het invoeren van de INR sluiten wij ons gaarne aan bij de verzuchting van Van den Besselaar et al.: ‘Het blijft te hopen dat de behandelende artsen en de hoofden van klinisch-diagnostische laboratoria het belang van de INR erkennen en deze naast de traditionele laboratoriumuitslag hanteren.’3 Men hoeft de internationale ontwikkelingen in ieder geval niet gevolgd te hebben om te kunnen constateren dat er zelfs in het geroemde Nederland nog geen sprake is van routinematige opgave van de INR naast, of in plaats van de TT.

Zwolle, januari 1988,

Het nuttige artikel van Maas et al. (1987;1769-73), waarin wordt beschreven, hoe sluipend hartklepprothesen tromboseren, legt de vinger op de wonde plek. Want het blijkt, dat de auteurs weliswaar ‘ontstolling’ schrijven (ongedaan maken van stolling) doch ‘antistollen’ bedoelen (tegengaan van stolling) en dat we het daarin dus moeten zoeken. De bevindingen van Maas et al. tonen nog weer eens op onthutsende wijze aan hoe onzorgvuldig antistollingsbehandeling en registratie kunnen zijn.

Wij hebben ons eigen patiëntenbestand over de laatste 10 jaar eens nagegaan. Terwijl de auteurs mijns inziens mogen worden verontschuldigd voor het zwakke deel van hun artikel betreffende antistollingsbehandeling omdat het hun vak niet is, verontschuldigen wij ons voor het feit, dat we niet hebben kunnen uitsplitsen, of het mechanische kleppen met of zonder openingshoek van 60 graden betreft dan wel biologische kleppen. Op dit terrein zijn wij dus outsiders. In totaal zijn in die 10 jaar 204 patiënten gevolgd. Slechts 1 onderging een heroperatie wegens een getromboseerde klep. Aangezien patiënten vaak een verbijsterend laag antistollingsniveau hebben als ze uit het ziekenhuis in onze trombosedienst komen en dit niveau snel via een 2- à 3-voudige dosis moet worden opgetrokken, acht ik het denkbaar, dat de kiem voor de narigheid al in de postoperatieve fase is gelegd. Dit te meer, daar juist deze patiënt na ontslag met een niet aantoonbaar antistollingsniveau aan ons werd overgedragen. Optrekken naar goede niveaus in de enkele maanden tot de heroperatie bleek vruchteloos te zijn geweest.

Incidenties van 0,3-13% per patiënt per jaar zijn mijns inziens (veel) te hoog. De slechte cijfers bewijzen nogmaals, dat goede antistollingsbehandeling echt een vak is. Daaraan behoren mathematica en calculator of computer aan te pas te komen. Als er niet zo amateuristisch werd gedoseerd zou antistollingsbehandeling over een breed front meer eclatante successen boeken. Het wordt de hoogste tijd dat specialistische eisen worden gesteld aan artsen die een antistollingsbehandeling instellen en dat er cursussen doseerkunde komen.

Voor ons zijn streefniveaus van meer dan 6% Thrombotest bij klepprothesen onjuist. Daarin verschillen wij van mening met de auteurs. Verder is per computer dezelfde poliklinische nauwkeurigheid te bereiken met acenocoumarol (Sintrom) als met fenprocoumon (Marcoumar), zodat het klinische voordeel van acenocoumarol, de grotere stuurbaarheid, een plus vormt. Geen omschakeling dus bij opneming of bij ingrepen. Het voert hier te ver ook andere argumenten tegen acenocoumarol met eigen cijfers te weerleggen.

Er is helaas één omstandigheid die perfect doseren bedreigt. De ‘medische revolutie’ in de media heeft de patiënten tot meedenkers gemaakt. Het kost grote moeite zelf-dokteren op antistollingsgebied als (levens)gevaarlijk voor te stellen.

Nieuwegein, februari 1988,

Collega Visser schrijft over de competenties van verschillende disciplines. Het is de vraag of een discussie over kunde en kennis van deze en gene wel op haar plaats is. De ‘ontstolling’ (een algemeen in Nederland geaccepteerde en niet door ons verzonnen naamgeving) in de direct postoperatieve fase wordt geregeld door artsen die zowel kennis hebben van de farmacologie van coumarines als van de perioperatieve complicaties van een hartoperatie. Het is daarbij van groot belang het verschil te kennen tussen een mechanische en een biologische kunstklep. Dat de ontstolling kort na ontslag bijgeregeld (‘opgetrokken’) moet worden, wordt onder andere verklaard door het staken van (breed-spectrum)antibiotica vlak voor ontslag en het hervatten van de gewone voedingsgewoonten. In onze reeks patiënten was er overigens een volstrekt willekeurig tijdsinterval tussen klepimplantatie en tijdstip van trombosering, uiteenlopend van 2 maanden tot 10 jaar. De kiem van de narigheid lijkt derhalve niet in onze tuin gezaaid te zijn.

Bij gebruik van een calculator of computer lijkt het ons van groot belang om ook het type kunstklep als gegeven in te voeren, alsmede het hartritme en de plaats van kunstklepimplantatie.