Toenemende incidentie van mesothelioom in de toekomst door beroepsmatige blootstelling aan asbest in het verleden
Open

Onderzoek
03-06-1997
A. Burdorf, J.J. Barendregt, P.H.J.J. Swuste en D.J.J. Heederik

Doel.

Het schatten van de incidentie van mesothelioom, veroorzaakt door beroepsmatige blootstelling aan asbest in het verleden, in Nederland in de komende 35 jaar.

Opzet.

Toepassing van een cohortleeftijdmodel.

Plaats.

Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Methode.

Er werd een cohortleeftijdmodel opgesteld voor de mannelijke bevolking op basis van de leeftijdspecifieke sterfte aan het pleuramesothelioom in de periode 1969-1994. De middenvariant voor de bevolkingsprognose van het Centraal Bureau voor de Statistiek werd toegepast op dit model om de sterfte aan pleuramesothelioom onder mannen in de periode 1995-2030 te schatten.

Resultaten.

Volgens de schatting worden in de komende 35 jaar bijna 20.000 sterfgevallen aan pleuramesothelioom onder mannen verwacht. De jaarlijkse sterfte zal een piek bereiken van bijna 700 gevallen in het jaar 2018. Daarna neemt de incidentie snel af tot een niveau rond 450 gevallen in het jaar 2030. Het ligt in de verwachting dat de snelle daling zich zal voortzetten na 2030. Van de geboortecohort 1943-1947 zal 0,87 van de mannen uiteindelijk overlijden door pleuramesothelioom. Blootstelling aan asbest in het beroep vormt de belangrijkste verklaring voor dit sterftepatroon.

Conclusie.

Beroepsmatige blootstelling aan asbest is een belangrijk volksgezondheidsprobleem onder Nederlandse mannen.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1081.

Asbest is de verzamelnaam voor een groep van minerale silicaten met een groot scala aan commerciële toepassingen. Asbest is een van de grootste veroorzakers van beroepsziekten. Mesothelioom wordt beschouwd als het belangrijkste gezondheidseffect van beroepsmatige blootstelling aan asbest.1 In vele westerse landen is de sterfte aan het mesothelioom in de afgelopen decennia sterk gestegen.12

Het mesothelioom is een zeldzame tumor van het longvlies (pleuramesothelioom) of het buikvlies (peritoneummesothelioom). De prognose bij patiënten met een mesothelioom is slecht: zo'n 80 van de patiënten overlijdt binnen 12 maanden nadat de diagnose is gesteld en zeer weinigen overleven het tweede jaar na diagnosestelling.3 Voorzover bekend is asbest het enige agens dat mesothelioom kan veroorzaken.14 Mesothelioom kan reeds ontstaan na een kortdurende blootstelling aan asbest.56 In recent onderzoek onder mannen is geschat dat 88 van de pleura- en 58 van de peritoneummesotheliomen is toe te schrijven aan blootstelling aan asbest. Voor vrouwen lag het aandeel voor beide typen mesothelioom samen rond de 23, maar deze schatting is ge baseerd op kleine aantallen.7

In verschillende landen is de vraag opgeworpen hoe de sterfte ten gevolge van het mesothelioom zich in de komende jaren zal ontwikkelen.8-10 In dit artikel geven wij een schatting van de te verwachten sterfte aan het mesothelioom in Nederland in de periode 1995-2030. Gegevens over de bekende sterfte aan mesothelioom in de afgelopen 25 jaar hebben wij gecombineerd met de demografische ontwikkelingen in de mannelijke bevolking van Nederland.

MATERIAAL EN METHODEN

De navolgende gegevens werden bij de berekeningen gebruikt.

Asbestgebruik in Nederland.

Het gebruik van ruwe asbestvezels in Nederland is vanaf 1930 te traceren in de invoerstatistieken van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (figuur 1).11 Vóór 1930 was het asbestgebruik in de Nederlandse industrie zeer gering.8 Na 1980 daalde de invoer van ruw asbest snel en vanaf 1990 is deze in 4 jaar tot nul gereduceerd als gevolg van de inwerkingtreding van een algeheel verbod op het gebruik van ruw asbest en op het be- en verwerken van asbesthoudende producten. De invoer van asbesthoudende fabrikaten en producten in Nederland laat eenzelfde beeld zien als de invoer van ruw asbest (correlatiecoëfficiënt = 0,83).

Sterfte aan mesothelioom in Nederland.

In Nederland kan het verschijnen van het proefschrift van de bedrijfsarts Stumphius in 1969 worden beschouwd als het tijdstip van consensus over het verband tussen asbest en mesothelioom.812 In dit proefschrift werd aangetoond dat onder werknemers op een scheepswerf die aan asbest blootgesteld waren, het mesothelioom frequent optrad.12 De verschijning van het boek viel samen met de invoering van de 8e revisie van de ‘International classification of diseases’ (ICD), waarin het pleuramesothelioom was gerangschikt onder de code 163.0. In de 9e ICD-revisie in 1978 kreeg de diagnose ‘pleuramesothelioom’ de zelfstandige code 163. In figuur 2a staat de sterfte aan pleuramesothelioom voor de periode 1970-1994 weergegeven, uitgesplitst naar geslacht.13 Onder mannen is een sterke stijging te zien in de jaarlijkse sterfte: van 65 sterfgevallen in 1970 tot 301 in 1994. Gegeven de gemiddelde latentietijd van zo'n 30-40 jaar tussen de eerste blootstelling aan asbest en de diagnose ‘mesothelioom’,14 weerspiegelt dit sterftepatroon de unieke samenhang met blootstelling aan asbest in het verleden. Onder vrouwen is slechts een zeer geringe stijging van de sterfte aan pleuramesothelioom waar te nemen, waarschijnlijk als gevolg van de geringe participatie van vrouwen in beroepen waarin men aan asbest wordt blootgesteld.

De sterfte aan peritoneummesothelioom laat geen trend in de tijd zien (zie figuur 2b). Deze vorm van het mesothelioom wordt vooral gevonden in beroepen met een zeer grote blootstelling aan asbest, bijvoorbeeld bij isoleerders.1415 In industrieën met een geringere blootstelling aan asbest treedt het pleuramesothelioom veel meer op de voorgrond.1617 Het ontbreken van een duidelijk verschil in sterfte aan peritoneummesothelioom tussen mannen en vrouwen kan worden verklaard door het geringe aandeel van de sterfte dat toe te schrijven is aan asbest, de forse fluctuaties in de jaarlijkse sterfte en de beperkte omvang van de beroepsbevolking met een zeer grote blootstelling aan asbest. Het algemene uitgangspunt voor het voorspellen van de toekomstige sterfte is dat alleen rekening wordt gehouden met het optreden van het pleuramesothelioom onder mannen.

Het cohortleeftijdmodel voor de voorspelling.

Door de zeer lange latentietijd van mesothelioom, de waargenomen sterke invloed van de leeftijd ten tijde van de eerste blootstelling aan asbest op het sterfterisico (hoe jonger men is op het moment dat men voor het eerst met asbest in aanraking komt, hoe groter het sterfterisico) en het feit dat blootstelling meestal op jonge leeftijd begint, kan het effect van blootstelling aan asbest het best beschreven worden door middel van een cohortleeftijdmodel.9 Dat model beschrijft de sterfte aan pleuramesothelioom als een combinatie van leeftijdspecifieke sterftecijfers en cohortspecifieke risico's. Voor de leeftijdspecifieke sterftecijfers geldt dat de verhouding tussen de sterftecijfers op verschillende leeftijden voor alle cohorten gelijk is, ongeacht het niveau van die sterftecijfers (tabel 1).

Het model werd opgesteld op basis van de waargenomen sterfte aan het pleuramesothelioom in de periode 1969-1994. Met het cohortleeftijdmodel werd vervolgens de toekomstige sterfte aan het pleuramesothelioom geschat. Daarbij gingen wij uit van de middenvariant van de bevolkingsprognose uit 1995 van het CBS om aantallen sterfgevallen per jaar voor de periode 1995-2030 te verkrijgen.18 Deze bevolkingsprognose omvat de demografische ontwikkeling die het waarschijnlijkst wordt geacht voor Nederland.

RESULTATEN

In figuur 3 is de geschatte sterfte volgens het cohortleeftijdmodel uitgezet tegen de waargenomen sterfte aan pleuramesothelioom in de periode 1969-1994. Deze figuur laat zien dat het opgestelde model in hoge mate in staat is de werkelijke sterfte te voorspellen. De verschillen tussen de waargenomen sterfte en de voorspelde sterfte in een bepaald jaar waren klein en bleken at random verdeeld. In de komende 35 jaar worden bijna 20.000 gevallen van het pleuramesothelioom verwacht. De jaarlijkse sterfte zal pas een piek bereiken in de periode 2015-2021 met een sterfte van 650-700 gevallen. Daarna neemt de jaarlijkse sterfte snel af tot een niveau van 457 gevallen in het jaar 2030. De beschikbare gegevens laten een voorspelling over een langere periode niet toe, maar het ligt in de verwachting dat de snelle daling zich zal voortzetten na 2030 doordat het asbestgebruik rond 1994 nagenoeg geheel is beëindigd in Nederland.

In 1993 bedroeg het aandeel van pleuramesothelioom in de sterfte aan nieuwvormingen onder mannen 1,45 en in de totale sterfte onder Nederlandse mannen 0,42. Indien de bekende verdeling over doodsoorzaken in 1993 voor de periode 1996-2030 constant zal blijven, zal van de meest getroffen geboortecohort 1943-1947 naar schatting 0,87 uiteindelijk overlijden ten gevolge van een pleuramesothelioom.

In het cohortleeftijdmodel werd voor de geboortecohort 1943-1947 het grootste specifieke risico gevonden. Dit cohortspecifieke risico werd op 1 gesteld. Vanaf de geboortecohort 1898-1902 tot en met die van 1943-1947 steeg het cohortspecifieke risico van 0,12 naar 1,00. Daarna daalde het specifieke risico weer snel (tabel 2). Lineaire-regressieanalyse liet zien dat het cohortspecifieke risico voor 82 kon worden verklaard door de totale invoer van asbestvezels in de vorm van ruw asbest en asbesthoudende fabrikaten en producten 30 jaar eerder.

BESCHOUWING

In 2 eerdere publicaties zijn voorspellingen gedaan over het aantal slachtoffers in de toekomst door blootstelling aan asbest in het verleden.1920 Volgens deze schattingen zou de sterfte aan pleuramesothelioom in de toekomst geringer zijn dan volgens onze analyse. Beide schattingen hielden echter geen rekening met de leeftijdsverdeling in verschillende geboortecohorten, met verschillen in risico's tussen deze geboortecohorten en met de toekomstige demografische ontwikkeling. De nieuwe schatting voorziet een piek in de sterfte aan het pleuramesothelioom onder mannen rond 2018 met bijna 700 gevallen. In de komende 35 jaar is daarnaast nog een klein aantal pleuramesotheliomen te verwachten onder vrouwen als gevolg van blootstelling aan asbest in het beroep of thuis. Voor peritoneummesothelioom onder mannen en vrouwen geldt dat de jaarlijkse sterfte vermoedelijk van geringe omvang zal zijn.

Peto et al., die eenzelfde modelbenadering volgden in hun onderzoek naar de toekomstige sterfte aan mesothelioom in Groot-Brittannië, rapporteerden vergelijkbare resultaten.9 Zij voorspelden het grootste risico voor de geboortecohort 1943-1948 en het optreden van een piek in de sterfte rond het jaar 2020 met 2700-3300 sterfgevallen per jaar.9 Dit aantal mesotheliomen (zowel pleura- als peritoneummesothelioom) laat zich goed vergelijken met de geschatte sterfte in Nederland, gecorrigeerd voor de omvang van de beroepsbevolking. Schattingen uit andere landen zijn minder goed vergelijkbaar met de onze, voornamelijk doordat in deze onderzoeken lineaire regressie is toegepast voor het voorspellen van (niet-lineaire) trends in de sterfte aan mesothelioom.1021

De hier gegeven voorspelling kent een aantal onzekerheden. In het cohortleeftijdmodel is het specifieke risico voor de geboortecohorten 1953-1957 en later geschat op basis van de waargenomen sterfte aan pleuramesothelioom onder mannen jonger dan 41 jaar. De absolute aantallen zijn klein, waardoor voor deze cohorten de grootste onzekerheid in de voorspelling optreedt. De invloed van deze onzekerheid is gering aangezien mannen geboren na 1953 slechts een klein deel van de sterfte voor 2030 zullen bepalen.

Een tweede onzekerheid betreft de geschatte specifieke risico's van de onderscheiden geboortecohorten. Uit tabel 2 bleek dat de cohortrisico's een sterke samenhang vertoonden met de totale invoer van asbestvezels zo'n 30 jaar later. Dit patroon lijkt goed samen te vallen met de leeftijd waarop veel werkers voor het eerst aan asbest zijn blootgesteld. De sterke samenhang van asbestinvoer en sterfte aan het pleuramesothelioom ondersteunt de bruikbaarheid van de geschatte specifieke risico's voor de geboortecohorten.

Er is een aantal oorzaken aan te voeren waardoor onze schatting van het aantal pleuramesotheliomen in de toekomst te hoog of te laag kan blijken. Ten eerste kan het verbod op het gebruik van crocidoliet (blauw asbest) in 1978 voor de personen die na deze periode aan asbest blootgesteld werden, resulteren in een kleinere kans op sterfte aan pleuramesothelioom. Over de soms geuite stelling dat chrysotiel (wit asbest) niet of nauwelijks mesothelioom kan veroorzaken,22 merken wij slechts op dat er voldoende wetenschappelijk bewijs aanwezig is om deze stelling te verwerpen.2324 Daarnaast moet worden bedacht dat in Nederland het gebruik van crocidoliet nooit meer dan 10 van de invoer van chrysotiel heeft bedragen.

Een tweede reden voor een mogelijke overschatting kan zijn dat de gesignaleerde stijging van de sterfte aan pleuramesothelioom in de periode 1969-1994 deels te verklaren is door verbeterde diagnostiek en registratie. Een groot effect hiervan is echter niet waarschijnlijk omdat dit ook zou hebben geleid tot een waarneembare stijging van de sterfte aan peritoneummesothelioom in de afgelopen 25 jaar, en die werd niet waargenomen. Verder kan worden betoogd dat de ‘Statistiek overledenen naar doodsoorzaken’ van het CBS een onderschatting geeft van de werkelijke sterfte. Deze registratie kan alleen worden vergeleken met de Nederlandse Kanker Registratie. In de periode 1989-1993 zijn in deze kankerregistratie 1286 mesotheliomen opgenomen, terwijl in dezelfde periode volgens het CBS 1217 mensen ten gevolge van mesothelioom zijn overleden. Het zeer geringe verschil tussen beide registraties, gevoegd bij het gegeven dat de overlevingsduur bij patiënten bij wie een mesothelioom is vastgesteld kort is, vormt een sterke indicatie voor de betrouwbaarheid van de CBS-gegevens. Een verklaring voor deze overeenkomst kan worden gevonden in het feit dat in Nederland al jarenlang een door pathologen gevormd ‘mesotheliomenpanel’ functioneert dat een centrale rol speelt in de uniforme en valide diagnostiek van het mesothelioom.

In het algemeen moet de grootste voorzichtigheid worden betracht bij het voorspellen van toekomstige sterfte door middel van modelbenaderingen.25 Bij pleuramesothelioom lijkt een voorspelling op basis van het cohortleeftijdmodel gerechtvaardigd omdat het hier gaat om een van de weinige tumoren waarbij één etiologische factor (asbest) verreweg de belangrijkste verklaring vormt voor het optreden.925 In ons onderzoek bleek dat het opgestelde model in hoge mate de bekende sterfte aan het pleuramesothelioom (1969-1994) kon reproduceren (zie figuur 3). Als alternatief voor het gebruikte cohortleeftijdmodel zou een benadering kunnen dienen waarbij informatie over relatieve risico's en dosis-responsverbanden in verschillende beroepsgroepen wordt gekoppeld aan een gedetailleerde schatting van de beroepsmatig blootgestelde risicopopulatie. Voor zo'n alternatief model is echter veel informatie niet of nauwelijks aanwezig in Nederland.26

De gegeven toekomstverwachting met betrekking tot de sterfte aan pleuramesothelioom geeft aan dat deze ziekte een belangrijk volksgezondheidsprobleem zal worden. Van de meest getroffen geboortecohort zal 0,87 overlijden ten gevolge van een pleuramesothelioom, waarvan asbest de belangrijkste oorzaak is. De tol die het asbestgebruik in Nederland eist, zal nog hoger zijn doordat ook andere met asbest samenhangende ziekten voorkomen: asbestosen. Een voorspelling van het aantal asbestosegevallen in de nabije toekomst is nagenoeg onmogelijk. In de afgelopen 25 jaar is asbestose 93 maal vermeld als primaire doodsoorzaak, waarvan geen enkele maal onder vrouwen. Gezien de ruime overlevingsduur bij patiënten met asbestose is dit cijfer een onderschatting van het vóórkomen van asbestose in Nederland. Andere bronnen van informatie, zoals een betrouwbare beroepsziekteregistratie, zijn afwezig. Wat betreft de sterfte aan longtumoren die met asbest samenhangen, is de specifieke invloed van blootstelling aan asbest moeilijk te onderscheiden van de invloed van andere risicofactoren, in het bijzonder rookgedrag. Sommige auteurs hanteren een vast verhoudingscijfer van 1 voor oversterfte aan de met asbest samenhangende vorm van longkanker en oversterfte aan het pleuramesothelioom.1922 Anderen pleiten voor een verhoudingscijfer van 2 tot 3.2127 Een conservatieve schatting is dat naast de bijna 20.000 pleuramesotheliomen ook nog eens 20.000 gevallen van longkanker zullen optreden in de komende 35 jaar ten gevolge van blootstelling aan asbest in het verleden.

De schadelijke invloed van blootstelling aan asbest op de volksgezondheid in Nederland is aanzienlijk. Ook de maatschappelijke consequenties zullen groot zijn. In 1980 is de eerste schadeclaim van 75.000 gulden toegekend aan een werknemer met asbestose. In 1996 zijn tientallen schadeclaimprocedures gestart en dit aantal zal in de komende jaren eerder toenemen dan afnemen.28 Een eenvoudige rekensom leert dat het totale uitgekeerde bedrag in de komende 35 jaar zeker enkele honderden miljoenen guldens zal kunnen gaan bedragen. Voorts moet worden bedacht dat de medische kosten per patiënt ook aanzienlijk zullen zijn door langdurige klinische verpleging in het ziekenhuis. Het is uniek dat de toepassing van één schadelijke stof kan leiden tot deze omvangrijke maatschappelijke schade.

Wij danken drs.P.Meijer en drs.J.Hoogenboezem van het Centraal Bureau voor de Statistiek voor hun bijdrage aan het verkrijgen van gegevens.

Dit onderzoek werd deels gefinancierd door het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.

Literatuur

  1. Mossman BT, Gee JBL. Asbestos-related diseases. N Engl JMed 1989;320:1721-30.

  2. Parkes WR. Occupational lung disorders. 2nd ed. London:Butterworths, 1982:233-96.

  3. International Agency for Research on Cancer (IARC).Survival of cancer patients in Europe. The EUROCARE study. Lyon: IARCPublication no 132, 1995.

  4. Selikoff IJ, Lee DHK. Asbestos and disease. New York:Academic Press, 1978.

  5. Newhouse ML, Thompson Th. Mesothelioma of pleura andperitoneum following exposure to asbestos in the London area. Br J Ind Med1972;22:261-7.

  6. Magnani C, Terracini B, Ivaldi C, Botta M, Budel P,Mancini A, et al. A cohort study on mortality among wives of workers in theasbestos cement industry in Casale Monferrato, Italy. Br J Ind Med1993;50:779-84.

  7. Spirtas R, Heineman EF, Bernstein L, Beebe GW, Keehn RJ,Stark A, et al. Malignant mesothelioma: attributable risk of asbestosexposure. Occup Environ Med 1994;51:804-11.

  8. Burdorf A, Swuste P, Maas P van der. Asbest en gezondheid:van patiëntbespreking naar erkenning van beroepsziekten in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd1988;132:2162-7.

  9. Peto J, Hodgson JT, Matthews FE, Jones JR. Continuingincrease in mesothelioma mortality in Britain. Lancet1995;345:535-9.

  10. Spirtas R, Beebe GW, Connelly RR, Wright WE, Peters JM,Sherwin RP, et al. Recent trends in mesothelioma incidence in the UnitedStates. Am J Ind Med 1986;9:397-407.

  11. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Maandstatistiekvan de buitenlandse handel per goederensoort 1930-1994. Voorburg: CBS,1930-1994.

  12. Stumphius J. Asbest in een bedrijfsbevolkingproefschrift. Assen: Van Gorcum, 1969.

  13. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Statistiekoverledenen naar doodsoorzaak 1970-1994. Voorburg: CBS, 1970-1994.

  14. Advisory Committee on Asbestos. Final report on theeffects of asbestos upon health. London: HMSO, 1979.

  15. Selikoff IJ, Hammond EC, Seidman H. Mortality experienceof insulation workers in the United States and Canada, 1943-1976. Ann NY AcadSci 1979;330:91-116.

  16. Berry G. Mortality and cancer incidence of workersexposed to chrysotile asbestos in the friction-products industry. Ann OccupHyg 1994;38:539-46.

  17. Giaroli C, Belli S, Bruno C, Candela S, Grignoli M,Minisci S, et al. Mortality study of asbestos cement workers. Int Arch OccupEnviron Health 1994;66:7-11.

  18. Centraal Bureau voor de Statistiek. Uitkomstenbevolkings- en huishoudenprognose 1995. Maandstatistiek van de Bevolking1996:44:14-27.

  19. Burdorf A, Klaver J, Swuste P. Asbest: handig,onverwoestbaar en dodelijk. Intermediair 1989;25:37-43.

  20. Meijers JMM, Planteydt HT, Slangen JJM, Swaen GMH, VlietC van, Sturmans F. Verloop en spreiding van de sterfte aanpleuramesotheliomen in Nederland, 1970-1987.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:93-8.

  21. Nicholson WJ, Perkel G, Selikoff IJ. Occupationalexposure to asbestos: population at risk and projected mortality –1980-2030. Am J Ind Med 1982;3:259-311.

  22. Gezondheidsraad. Asbest, toetsing van eenontwerp-basisdocument. Den Haag: Gezondheidsraad, 1988.

  23. Stayner LT, Dankovich DA, Lemen RA. Occupational exposureto chrysotile asbestos and cancer risk: a review of the amphibole hypothesis.Am J Public Health 1996;86:179-86.

  24. McDonald JC, Liddell FDK, Dufesne A, McDonald AD. The1891-1920 birth cohort of Quebec chrysotile miners and millers: mortality1976-88. Br J Ind Med 1993;50:1073-81.

  25. Clayton D, Schifflers E. Models for temporal variation incancer rates. II. Age-period-cohort models. Stat Med 1987;6:469-81.

  26. Burdorf A, Barendregt JJ, Swuste PHJJ, Heederik DJJ.Schatting van asbest-gerelateerde ziekten in de periode 1996-2030 doorberoepsmatige blootstelling in het verleden. Den Haag: VUGA, 1997.

  27. Enterline PE. Proportion of cancer due to exposure toasbestos. In: Peto R, Schneiderman M, editors. Banbury report 9:quantification of occupational cancer. Cold Spring Harbor: Laboratory Press,1981:19-36.

  28. Swuste P, Ruers B, Burdorf A. Van individuele‘asbestprocessen’ naar een asbestfonds? Maandblad voorArbeidsomstandigheden 1996;72:119-22.