Thuiszorg: tussen idee en werkelijkheid

Steeds meer mensen willen – ook als zij ziek zijn – zo lang mogelijk thuis, in hun vertrouwde omgeving, blijven. Dan kunnen zij een beroep doen op ‘thuiszorg’. Wat is de stand van zaken in de thuiszorg? Hoe verhoudt deze zorgsector zich tot de intramurale zorg? Kunnen mensen die tekorten ervaren op verschillende terreinen (zoals lopen, vervoer, communicatie, arbeid, vrije tijd) wel zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven? Is de zorg die zij daarbij krijgen voldoende? Welke knelpunten doen zich voor en welke verbeteringen zijn nodig?

Op deze vragen gaat dit artikel nader in. Allereerst komt aan de orde wat de stand van zaken in de thuiszorg is en welke problemen er zijn. Vooral wordt ingegaan op de situatie van de verpleging en verzorging aan huis. Vervolgens wordt geschetst wat er zou moeten veranderen om de zorg te verbeteren, in het bijzonder voor patiënten die daarvan langdurig afhankelijk zijn. Kortom: hoe kan thuiszorg minder idee en meer werkelijkheid worden?

Stand van zaken in de thuiszorg

De toeneming van de gemiddelde levensduur en de deels daaraan gekoppelde stijging van het zorggebruik, de individualisering van de zorg en de capaciteitstekorten van de intramurale sector hebben de vraag naar zorg aan huis in de afgelopen twintig jaar vergroot. Het gaat daarbij zowel om een toename van het aantal zorgvragen als om een toename van de ernst van de individuele zorgvragen.

Van het begrip ‘thuiszorg’ zijn vele definities in omloop. Sommigen gebruiken deze term voor de werkelijk geleverde zorg achter de voordeur van het huis, anderen daarentegen noemen alle zorg voor de niet opgenomen patiënt ‘thuiszorg’. Dit artikel volgt de definitie van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid.1 Onder ‘thuiszorg’ wordt volgens deze omschrijving verstaan: het geheel van verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding van de hulpvrager in de thuissituatie, dat verricht wordt met behulp van zelfzorg, mantelzorg, vrijwilligerswerk en (of) (aanvullende) professionele zorg en dat er specifiek op gericht is de hulpvrager in staat te stellen zich te handhaven in de thuissituatie. In deze definitie komt naar voren dat zorg aan huis wordt verleend door de informele zorg of mantelzorg, door vrijwilligers en door professionals. Slechts 13 van de verzorgingsbehoeftigen ontvangt professionele hulp, al dan niet aangevuld met andere hulpbronnen.2 Volgens schattingen is ongeveer 30 van de huishoudens in Nederland betrokken bij het verlenen van informele zorg bij ziekte, ouderdom of handicap.3

Het afhankelijk worden van verpleging en verzorging is een ingrijpende gebeurtenis. In de belevingswereld van chronisch zieken heeft de medische zorg een ondergeschikte betekenis ten opzichte van verzorgende en verplegende activiteiten. Voor velen betekent het inschakelen van wijkverpleging of gezinsverzorging het inleveren van onafhankelijkheid en het erkennen van hulpbehoevendheid; voor hen is deze zorg een inbreuk op de privacy.4

Professionele verpleging en verzorging aan huis worden voor ongeveer 80 aan ouderen verleend. Daarnaast wordt zorg verleend aan verstandelijk en lichamelijk gehandicapten, niet-bejaarde chronisch zieken en gezinnen met kinderen waarvan een ouder tijdelijk uitvalt. Van alle door professionals verleende verpleging en verzorging aan huis is, afgemeten aan het aantal cliënten, ongeveer 20 meervoudig en 80 enkelvoudig van aard. Afgemeten aan het aantal contacten liggen deze verhoudingen omgekeerd.2 De problematiek concentreert zich dan ook rondom de meervoudige zorgvragen. Enkelvoudige hulpvragen waarbij de inzet van één beroepskracht of instelling voldoende is, leveren meestal geen problemen op wat betreft de organisatie van de zorg. Die verloopt doorgaans snel en effectief.

Bij meervoudige hulpvragen daarentegen doen zich nogal eens afstemmingsproblemen voor, omdat de zorg verleend wordt door diverse hulpverleners. In geval van complexe hulpvragen waarbij thuiszorg een expliciet alternatief is voor opname in een ziekenhuis, verpleeghuis of verzorgingshuis is onder bepaalde condities de inzet van intensieve of aanvullende thuiszorg mogelijk. Door deze aanvullende vormen van thuiszorg in te zetten kan men meer zorg bieden dan regulier mogelijk is.

De doelstellingen van het overheidsbeleid inzake de gezondheidszorg zijn al geruime tijd gegroepeerd rond twee kernthema's, namelijk de wens tot vergroting van de zelfstandigheid enerzijds en terugdringing van de kosten van de zorg en van de consumptie ervan anderzijds. Tot nu toe is de overheid er maar mondjesmaat in geslaagd maatregelen te treffen die beide effecten combineren. De problemen in de praktijk van de zorg aan huis die zich thans voordoen, komen globaal neer op:2

– capaciteitsproblemen: er zijn wachtlijsten, in het bijzonder bij de gezinsverzorging;

– concurrentie: commerciële bureaus voor thuiszorg doen hun intrede op de gespannen markt;

– samenwerkings- en afstemmingsproblemen tussen degenen die zorg aan huis verlenen, waardoor vooral mensen met complexe hulpvragen niet altijd adequaat worden geholpen;

– een relatie met de intramurale zorg die verre van ideaal is.

Dit alles heeft tot gevolg dat in de huidige situatie het maatschappelijk ideaal dat mensen zo lang mogelijk in staat moeten zijn zich zo zelfstandig mogelijk in de thuissituatie te handhaven, niet voldoende wordt benaderd. Hoe kan dat worden verbeterd? Eerst worden de problemen nader uitgewerkt en daarna wordt aangegeven in welke richting oplossingen kunnen worden gezocht.

Capaciteit

In de thuissituatie krijgt, zoals gezegd, slechts 13 van de verzorgingsbehoeftigen hulp van professionele hulpverleners. Mantelzorgverleners geven 4 maal zoveel zorg aan huis als professionele zorgverleners. Velen vragen zich af hoe lang dat goed kan gaan. Ontwikkelingen zoals het afnemen van de beschikbaarheid van traditionele mantelzorg maken een toenemend aanbod van voldoende gekwalificeerde verplegenden en verzorgenden noodzakelijk. Behalve verpleging en verzorging is een breed aanbod van allerlei andere diensten, zoals alarmering, maaltijdservice, vrijetijdsbesteding, woningaanpassing en hulpmiddellen (in het kader van het flankerend ouderenbeleid en de Wet Voorzieningen Gehandicapten), van belang. Daarnaast is verpleging en verzorging aan huis zonder dagbesteding en dagbehandeling georganiseerd door de verpleeg- en verzorgingstehuizen in de huidige situatie niet meer goed denkbaar, zeker wanneer het gaat om cliënten met meervoudige hulpvragen.

Het overheidsbeleid is er de afgelopen decennia op gericht geweest de thuiszorg te versterken. Er moet worden geconstateerd dat dit maar in beperkte mate is gerealiseerd. Het beleid ten aanzien van deze sector maakt een gefragmenteerde en wisselende indruk. De overheid heeft getracht versterking van de thuiszorg te concretiseren door twee typen maatregelen: volumegroei en vernieuwing van het aanbod. Er is in de afgelopen periode echter nauwelijks sprake geweest van capaciteitsgroei, doordat toegestane uitbreidingen grotendeels weer teniet werden gedaan door tussentijdse budgettaire beperkingen. Ook zijn er regelmatig efficiencykortingen toegepast als inverdieneffect van de integratie van kruiswerk en gezinsverzorging en zijn de eigen bijdragen voor de thuiszorg verhoogd. Zo kon het gebeuren dat het aandeel van de kosten voor verpleging en verzorging aan huis, gerelateerd aan de kosten voor de totale gezondheidszorg, in de afgelopen jaren zelfs licht is gedaald in plaats van gestegen (tabel).

Wat betreft het streven naar vernieuwing van het aanbod kan worden geconstateerd dat dit nog steeds een belangrijk beleidsitem is, met als trefwoorden in de jaren negentig: substitutie, kwaliteit van zorg, transmurale zorg, zorgvernieuwing en persoonsgebonden budget.2

Concurrentie

De verpleging en verzorging hebben de twijfelachtige eer gehad voorop te lopen in de stelselwijzigingsplannen. Daardoor is er een aantal maatregelen genomen, zoals het loslaten van het erkenningenstelsel, waarvan thans onduidelijk is welk vervolg deze in de toekomstige beleidsvorming zullen krijgen. De verwachting is dat deze maatregel niet wordt teruggedraaid en dat ‘de markt van verpleging en verzorging aan huis’ vrij toegankelijk wordt voor nieuwe aanbieders. De reguliere thuiszorginstellingen krijgen in toenemende mate te maken met concurrenten, onder andere in de vorm van particuliere bureaus. Deze bureaus voorzien momenteel hoofdzakelijk particulier verzekerden van thuiszorg en bestrijken circa 4 van de markt.2 Dit wordt vaak gezien als oneerlijke concurrentie, bijvoorbeeld omdat particuliere bureaus zich niet hoeven houden aan de collectieve arbeidsovereenkomst (CAO) over thuiszorg en dus goedkopere zorg kunnen leveren. Particuliere leveranciers van zorg aan huis stellen daartegenover dat zij beter in staat zijn de flexibiliteit van zorg te leveren die de klant vandaag de dag wil. Als antwoord op deze ontwikkeling gaan de reguliere thuiszorginstellingen zich eveneens op de patiëntenmarkt oriënteren. Ook komt het voor dat de reguliere thuiszorg diensten inhuurt van particuliere bureaus als ze problemen heeft met het leveren van de gevraagde zorg.

De situatie waarin de zorgsector zich bevindt, laat zich niet gelijkstellen met een vrije-marktsituatie. De overheid blijft verantwoordelijk voor het bewaken van een aantal zaken, zoals de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg. Als deze zaken gewaarborgd zijn, bevordert concurrentie zorg op maat doordat het de zorginstellingen stimuleert meer klantgericht te gaan werken.2

Concurrentie kan behalve de klantgerichtheid ook de doelmatigheid vergroten. Instellingen voor thuiszorg streven ernaar hun doelmatigheid zo groot mogelijk te laten zijn: zij zorgen ervoor dat de medewerkers zoveel mogelijk tijd aan de directe hulpverlening besteden. En dat is belangrijk, want uit onderzoek blijkt dat het aantal zorguren (‘face to face’-contacten) in de thuiszorg de afgelopen jaren de neiging had af te nemen ten gunste van het aantal niet-zorguren (patiëntgebonden overleg, administratie en reistijd).6

Samenwerking, afstemming en vernieuwing

Van de vele voorstellen tot vernieuwing van het aanbod in de thuiszorg gaan de meeste over het verbeteren van de samenhang en samenwerking binnen de zorg aan huis. Buiten de min of meer beschermde situatie van lokale experimentele projecten is hiervan nog weinig terechtgekomen. Zorgcoördinatie kan zich weliswaar in een toenemende belangstelling verheugen, maar blijft ook nogal eens steken in het vraagstuk van de competentie van diverse zorgaanbieders.7 De integratie van kruiswerk en gezinsverzorging, in gang gezet door de overheid om doelmatigheid te vergroten en samenwerking te bevorderen, vordert langzaam. In elk geval wordt het geplande tempo niet gehaald en blijven de beoogde financiële inverdieneffecten uit. De veronderstelde meerwaarde van de integratie is dan ook tot nu toe niet erg zichtbaar. Een meer geformaliseerde en meer geïntegreerde indicatiestelling is hier en daar met redelijk succes beproefd, maar heeft nog geen algemene ingang gevonden. Als het aan de onlangs gepresenteerde beleidsvoorstellen van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) ligt, gaat dit veranderen. De overheid wil dat de indicatiestelling voor de krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bekostigde voorzieningen wordt geobjectiveerd en onafhankelijk van de zorgverlenende instellingen gestalte krijgt.8 De nota ‘Zuinig met zorg’ werkt dit verder uit. In de ‘cure’-sector is de huisarts de poortwachter tot de tweede lijn en dat moet ook zo blijven volgens de regering. In de ‘care’-sector (geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg en ouderenzorg) is deze poortwachtersfunctie echter niet goed geregeld en daarin moet verbetering komen. Daartoe beveelt de nota aan onafhankelijke regionale indicatiecentra (RIC's) te formeren.9

Voor de meeste mensen die thuiszorg ontvangen, geldt dat zij zo min mogelijk verschillende personen thuis willen zien. Continuïteit wat betreft de persoon van de professionele hulpverlener is een belangrijk aspect van oriëntatie op de patiënt. Het is voor sommige groepen patiënten, zoals terminale patiënten of dementerenden, onaangenaam om steeds door andere hulpverleners geholpen te worden. Anderen daarentegen pleiten juist voor verschillende hulpverleners voor persoonlijke verzorging en ondersteuning bij huishoudelijke taken. Een belangrijke ontwikkeling die het mogelijk maakt rekening te houden met deze specifieke wensen is het beschikbaar stellen van een persoonsgebonden budget. Sommigen zien dit als een ideale vorm van zorgvernieuwing, omdat alleen deze maatregel van de patiënt een ‘klant’ maakt die echt centraal staat en volkomen onafhankelijk is van het zorgaanbod. Anderen zien grote nadelen omdat deze aanpak belangrijke andere verworvenheden van onze maatschappij, zoals solidariteit en collectieve verantwoordelijkheid, aantast.

De thuiszorg is de eerste sector waarin het persoonsgebonden budget daadwerkelijk wordt ingevoerd. Per 1 juli 1995 ging de subsidieregeling die de Ziekenfondsraad hiervoor ontwierp van start. Op jaarbasis is er landelijk een bedrag van 40 miljoen gulden te verdelen. Mensen die naar verwachting langer dan 3 maanden verzorging of verpleging thuis nodig hebben, kunnen kiezen tussen zorg in natura of een budget.

De relatie tussen zorg aan huis en intramurale zorg

Het vraagstuk van de samenwerking en afstemming tussen de zorg aan huis en de intramurale zorg kan zich tegenwoordig in een steeds toenemende belangstelling verheugen. Het gaat dan onder andere om samenwerking tussen thuiszorg, verzorgings- en verpleeghuizen en ziekenhuizen. Deze samenwerking wordt steeds vaker aangeduid met de term ‘transmurale zorg’. In een aantal gevallen wordt dit begrip gebruikt om mogelijkheden van versneld ontslag uit het ziekenhuis uit te buiten. De ontwikkeling in de technologie, die hulpmiddelen steeds kleiner en makkelijker toepasbaar maakt, draagt hieraan bij. Ook wordt het begrip ‘transmurale zorg’ nogal eens gebruikt om er een eenzijdige actie van de intramurale sector mee aan te duiden waarover nauwelijks overleg plaatsvindt met de extramurale hulpverlening. Dit is ongewenst. Men verliest dan uit het oog dat meervoudige thuiszorg consequenties heeft voor onder andere de benodigde menskracht om deze zorg op verantwoorde wijze in de thuissituatie te laten plaatsvinden. Ook is noodzakelijk dat de patiënt en zijn omgeving voldoende draagkracht bezitten en dat de woonsituatie geschikt is. De zorg is gedifferentieerder en er moeten voldoende hulpmiddelen beschikbaar zijn.10 Met andere woorden: vanuit het ziekenhuis verplaatste zorg kan niet in isolement worden ontwikkeld.

Dit uitgangspunt staat ook centraal in het onlangs uitgebrachte advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid over transmurale somatische zorg.11 Dit advies gaat uit van de volgende definitie: transmurale zorg omvat vormen van zorg die, toegesneden op de behoefte van de patiënt, verleend worden op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners, waarbij sprake is van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden.10 Essentieel in deze omschrijving is dat uitgegaan wordt van een gezamenlijke verantwoordelijkheid van thuiszorg èn intramurale zorg. Er wordt aan één patiënt zorg verleend door eerste en tweede lijn samen zonder dat er een overdracht plaatsvindt. De regie wordt gezamenlijk uitgeoefend.

Deze transmurale zorg gaat uit van een stelsel van zorgprogramma's of zorgarrangementen (zie verderop) aan de hand van de zogenaamde 4 C's: continuïteit in zorg op basis van complementariteit van taken en functies met aandacht voor coördinatie en communicatie. Deze zorgprogramma's dienen te worden opgesteld door alle betrokken hulpverleners. Dit vraagt om een ‘muren-overstijgende’ benadering. Het ene moment zal het thuiszorgteam meer zorg verlenen en het andere moment het ziekenhuisteam of verpleeghuiszorgteam. Patiëntenstromen kunnen zowel van het ziekenhuis naar de thuissituatie lopen als andersom.

De organisatie van de zorg aan huis

Het echelonneringsconcept werkt goed in een op genezing ingestelde gezondheidszorg. Het systeem van verwijzen en terugverwijzen tussen eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg met een top-klinische derde lijn richt zich sterk op de tekorten in de gezondheid, met genezing als belangrijkste doelstelling. Dit systeem houdt echter weinig rekening met patiënten die naast genezing of behandeling om ziekte draaglijk te maken ook langdurige verpleging en verzorging nodig hebben. Vooral voor de groep patiënten met chronische complexe problematiek is een op de individuele zorgbehoeften toegesneden pakket aan zorg van groot belang. De organisatie van de zorg in echelons belemmert dit, omdat de overgang van de ene naar de andere echelon vaak niet soepel gaat.

Idealiter is de zorg zo georganiseerd dat er per gebied één professionele organisatie is die zich volledig richt op de patiënt en de voor hemhaar noodzakelijke zorgverlening in al haar facetten.1012 Dit gebeurt onder meer door naast behandelingsprotocollen ook verzorgingsprotocollen op te stellen. Patiënten die thuis of in een verpleeghuis worden verzorgd, zullen ook de mogelijkheid moeten hebben om specialistische behandeling thuis te krijgen. Specialisten zullen huisbezoeken afleggen en huisartsen kunnen patiënten in een ziekenhuis of verpleeghuis laten opnemen en hen daar behandelen. De behandelings- en verzorgingsprotocollen worden aangepast al naar gelang de patiënt in het ziekenhuis, het verpleeghuis of thuis zorg nodig heeft. Complementariteit in de zorg is uitgangspunt. Dit vraagt een nauwkeurige omschrijving van de taken van huisarts, verpleeghuisarts en specialist, van ziekenhuisverpleegkundigen en wijkverpleegkundigen en van de verschillende extramuraal werkende beroepsbeoefenaars. Een beter herkenbare taakuitvoering en een scherpere taakafbakening is het gevolg. De ordening in echelons maakt plaats voor een rangschikking in assen: de medische as van huisarts, verpleeghuisarts en medisch specialist, de verpleegkundige as van ziekenhuisverpleegkundigen en wijkverpleegkundigen en de ondersteunende en verzorgende as van het ziekenhuiszorgteam, het verpleeghuiszorgteam en het thuiszorgteam.13 Een dergelijke ordening moet in elk geval zo zijn ingericht dat het mogelijk wordt op de patiënt toegesneden zorgarrangementen te leveren.

In dergelijke zorgarrangementen wordt behalve aan ziektefactoren en aan de op genezing gerichte activiteiten expliciet aandacht besteed aan eventuele tekorten in de psychische competentie (de wijze waarop men met de ziekte omgaat), tekorten in de sociale structuur (bijvoorbeeld met betrekking tot mantelzorg) en tekorten in de verpleging en verzorging.10 Een zorgprogramma of zorgarrangement kan omschreven worden als een set van afspraken, gebaseerd op de tekorten van de patiënt en zijn mantelzorg en de daarmee samenhangende zorgbehoeften. Continuïteit in de zorg vormt de leidraad. Dit houdt in dat elke stap logisch volgt op de vorige. In een zorgprogramma wordt omschreven wat moet worden gedaan (taken), wie dat doet (functies) en op welke wijze dat zichtbaar wordt in activiteiten.14 Sturingsmechanismen zijn de analyses van de kwaliteit van de zorg en de gezondheidstoestand. Belangrijke graadmeters voor kwaliteit zijn toegankelijkheid (instroom), continuïteit (processen) en doelmatigheid (uitkomsten). De resultaten kunnen worden afgemeten aan de levensduur, aan de gezondheidstoestand en aan de satisfactie of het welbevinden van de patiënten (figuur).4 Naast faciliterende organisatorische condities vereist het werken in zorgprogramma's een grote bereidheid tot onderlinge samenwerking en het respecteren van elkaars deskundigheden.

Nieuwe structuren die samenwerking en afstemming vergemakkelijken, moeten in elk geval aansluiten bij:

– de aard van de te verlenen zorg;

– het bestaande zorgaanbod in de regio;

– de behoeften en mogelijkheden van de instellingen en de hulpverleners ter plaatse.

Dit betekent dat zo'n structuur van onderaf moet worden opgebouwd. Pluriformiteit binnen de grenzen van gelijke toegang en rechtvaardigheid moet mogelijk zijn. Dit stelt nieuwe eisen aan de taakopvattingen van de bij de zorg betrokken hulpverleners.

De balans opgemaakt

Meer samenwerking en afstemming binnen de thuiszorg en tussen de thuiszorg en de intramurale zorg kunnen leiden tot een betere zorg voor de patiënt. Het is zaak belemmerende factoren uit de weg te gaan en kansen te zoeken voor die samenwerking en afstemming.

Dit betekent in de eerste plaats dat er meer moet worden nagedacht over de wijze waarop samenwerking en afstemming kunnen worden gerealiseerd. Zonder bindende afspraken over doelstellingen en verantwoordelijkheden blijft het streven naar meer samenhang en betere afstemming in de zorg te vrijblijvend. Dat leert de ervaring die de afgelopen tijd is opgedaan met diverse zorgvernieuwingsprojecten, waarin onder meer aandacht is besteed aan vraagstukken van samenwerking, coördinatie, ‘case management’, persoonsgebonden budget, transmurale zorg et cetera.2 Meer en meer wordt duidelijk dat de resultaten van vernieuwingsprocessen niet eenvoudig overplaatsbaar zijn: een project dat in de ene regio voortreffelijk werkt, hoeft dat in de andere regio helemaal niet te doen.

Van de drie clusters van zorgvernieuwingsprojecten in de zorg aan huis die de overheid heeft geëntameerd (demonstratieprojecten ouderenzorg, programma zorgvernieuwingsprojecten thuiszorg, programma technologie in de thuiszorg) is de eerste fase afgesloten. De resultaten maken duidelijk dat het niet moeilijk is om te bedenken wat er moet veranderen, maar wel om te bepalen hoe dat in praktijk moet gebeuren. Het probleem zit in het uitvoeren van de veranderingen in de zorgpraktijk: de implementatie. Die implementatie van veel projectmatig uitgeprobeerde zorgvernieuwing heeft niet plaatsgevonden. Zorgvernieuwing is daardoor te vrijblijvend gebleven. Het uitvoeren van losstaande projecten zonder afspraken te maken over wat er met de resultaten gebeurt, werkt niet. Door mee te doen aan een zorgvernieuwingsproject laten instellingen en beroepsbeoefenaars weliswaar zien dat ze met hun tijd meegaan, maar het vrijblijvende karakter van zo'n project geeft blijkbaar onvoldoende stimulering om na de experimentele fase tot geïntegreerde routinematige uitvoering over te gaan.

Om dit te verbeteren beveelt het advies ‘Versterking van de zorg aan huis’ aan dat de overheid en de instellingen alleen die zorgvernieuwing organiseren en subsidiëren die zorg op maat garandeert.2 Daarnaast moeten zorginstellingen hun organisaties zodanig ombouwen dat ze klantgerichter kunnen werken. Ook bij transmurale zorg is het vraagstuk van de implementatie essentieel. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid beveelt aan transmurale zorg te faciliteren door onder meer protocolontwikkeling te stimuleren en financiële incentives te creëren. Zo wordt voorgesteld om de honoreringsstructuur voor huisarts en specialist zodanig aan te passen dat activiteiten in het kader van de transmurale zorg worden bevorderd.

Belangrijk bij de implementatie van vernieuwingen is niet alleen het scheppen van de juiste organisatorische voorwaarden, maar ook het bewerkstelligen van een positieve grondhouding ten aanzien van veranderingen bij de diverse betrokken hulpverleners. Zo'n grondhouding uit zich onder meer in het daadwerkelijk centraal stellen van de patiënt en zijn mantelzorg en in de bereidheid over de eigen ‘muren’ heen te willen kijken.