Verpleeghuiszorg buiten de muren: dagbehandeling, consultatie en substitutieprojecten

Perspectief
J.M.G.A. Schols
M.J.M. te Wierik
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2717-22
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2686 en 2696.

Inleiding

De Nederlandse verpleeghuissector heeft, sinds het van kracht worden van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 1968, een sterke groei doorgemaakt. Kwantitatief is er bijna een verdubbeling van de toenmalige verpleeghuiscapaciteit opgetreden. Op dit moment zijn er in Nederland 333 verpleeghuizen met in totaal circa 52.000 bedden en circa 3300 dagbehandelingsplaatsen.1-4

Ook kwalitatief is er sinds 1968 veel veranderd. Van gestichten waar chronische (vooral verpleegkundige) zorg voor uitbehandelde ziekenhuispatiënten werd geboden, zijn de verpleeghuizen gezondheidszorginstellingen geworden waar behandeling, begeleiding, verpleging en verzorging wordt geboden aan patiënten met een complexe zorgbehoefte, die dan ook in de regel continue, langdurige, systematische en multidisciplinaire zorg (CLSM-zorg) nodig hebben. Het hedendaagse verpleeghuis kent de volgende functies: revalidatiereactivering, langdurige zorg (behandeling, begeleiding, verpleging en verzorging), terminale zorg, observatie en diagnostiek, consultatie en advies, tijdelijke opvang en crisisopvang. Afhankelijk van de aard en de omvang van de hulpvraag worden deze functies zowel intramuraal, semimuraal (dagbehandeling) als extramuraal toegepast.4

In de laatste jaren is verpleeghuiszorg buiten de muren van het verpleeghuis tot ontwikkeling gekomen. De vergrijzing en de daaraan gekoppelde toename van de zorgbehoefte doet immers de vraag naar zorg alsmaar toenemen. Door de bezuinigingen in de gezondheidszorg zijn dan ook knelpunten ontstaan. Zo zouden meer psychogeriatrische patiënten opgenomen moeten worden dan de huidige opnamecapaciteit van verpleeghuizen toelaat. Bovendien is te verwachten dat de groei in capaciteit in de toekomst achter zal blijven bij de vraag. In het toekomstige gezondheidszorgbeleid wordt immers substitutie van zorg – van gecompliceerd en duur (opname in gespecialiseerde instellingen van de tweede lijn) naar eenvoudig en goedkoop (rondom de thuissituatie en in dagbehandeling) – centraal gesteld om zodoende meer zorgbehoevende mensen te bereiken alsook om daarmee een (relatieve) kostenreductie te realiseren. Substitutie van zorgfuncties voor ouderen zal voorts moeten leiden tot een versterking van de thuiszorg, waarmee tevens tegemoet gekomen wordt aan de wens van veel ouderen om zo lang mogelijk thuis of in het verzorgingstehuis te kunnen blijven wonen.

De verpleeghuizen trachten in te spelen op deze ontwikkelingen door ondersteuning van de zorg buiten de eigen muren aan te bieden. Zowel voor artsen werkzaam in het intramurale als voor artsen werkzaam in het extramurale veld is inzicht in deze zorgondersteuning van belang voor (vroegtijdig) ontslag van patiënten uit ziekenhuizen, het voorkómen van (versnelde) achteruitgang en het voorkómen of uitstellen van opname in verpleeghuizen.

In dit artikel wordt, na een algemene beschouwing over verpleeghuiszorg en kenmerken van verpleeghuispatiënten in relatie tot zowel opname als resultaat van de opname, nader ingegaan op de semi- en extramurale zorgmogelijkheden van het hedendaagse verpleeghuis. Eveneens wordt gepoogd een antwoord te geven op de vraag of de externe verpleeghuisactiviteiten daadwerkelijk soelaas kunnen bieden voor de alsmaar groeiende problematiek van zorgbehoevende ouderen die geen plaats in het verpleeghuis zelf kunnen vinden.

Opname in het verpleeghuis

Ook al zijn verpleeghuizen niet exclusief voor hen bedoeld, getalsmatig vormen ouderen toch de belangrijkste doelgroep van het verpleeghuis. Binnen de verpleeghuissector is dan ook deskundigheid ontwikkeld op het terrein van de behandeling, de verpleging en de begeleiding van ouderen. Kenmerk van het zorgconcept is dat in samenspraak met patiënt en (of) familieleden op multidisciplinaire wijze tot een geïntegreerde patiëntenzorg wordt gekomen. Een systematische opzet van de voorbereiding, planning, uitvoering en evaluatie van de zorgverlening is daarbij noodzakelijk.

Kenmerkend bij de oudere zorgvrager is in het algemeen dat ten gevolge van organische aandoeningen functiestoornissen optreden die het zelfstandig functioneren bedreigen. Gezien de complexe problemen dient de hulpvraag geïnterpreteerd te worden in relatie tot de persoonlijke leefwereld van de patiënt en moet de professionele hulpverlening in verpleeghuizen vooral probleemgericht en niet uitsluitend ziektegericht zijn. Het zorgconcept kent daarbij ‘cure’- en ‘care’-aspecten, waarbij de gezondheidsproblemen en de prognose bepalen of de zorg meer ‘cure’ dan wel ‘care’ betreft. Vanwege de prognose van de betreffende aandoeningen geldt de zorgverlening behalve de behandeling van intercurrente ziekten en de multidisciplinaire revalidatie vaak ook de begeleiding van patiënten bij het adaptatieproces ten aanzien van hun handicaps.5

Uitgangspunt zal steeds een individueel zorgplan zijn waarin – uitgaande van de mogelijkheden van de patiënt – de specifieke bijdragen van de verschillende hulpverleners en de ondersteunende activiteiten van de verwanten zijn opgenomen. De verpleeghuisarts geeft inhoudelijke sturing aan de zorgverlening. Onder zijn leiding werken, behalve verplegenden voor de basiszorg, verschillende therapeuten samen voor de individueel gerichte, integrale zorgverlening: fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, maatschappelijk werkenden, psychologen, activiteitenbegeleiders en diëtisten. Deze multidisciplinaire werkwijze kenmerkt de zorgverlening in het verpleeghuis.4

Voor het streven naar substitutie van verpleeghuiszorg is het van belang te weten welke patiëntgebonden factoren het resultaat van een opname bepalen, te meer daar het verpleeghuis voor een deel van de patiënten de laatste schakel is in het voorzieningenpakket voor ouderen. Te Wierik et al. onderzochten kenmerken van op te nemen verpleeghuispatiënten en gingen na of deze verschilden met betrekking tot het doel van de opname (reactivering versus permanente opname) en de herkomst van de patiënt (eigen omgeving inclusief verzorgingstehuis versus ziekenhuis).6 Het betrof hier een onderzoek in de regio Maastricht bij 157 op te nemen verpleeghuispatiënten, die bij opname zeker zo hulpbehoevend waren als verpleeghuispatiënten in het algemeen.

Bij ruim de helft van de patiënten (54) was het doel van de opname het permanent ondersteunen van een aantal levensfuncties; 35 van de patiënten werd opgenomen om gereactiveerd te worden. Deze getallen komen ongeveer overeen met landelijke cijfers.7 Binnen de heterogene groep op te nemen patiënten zijn 4 subgroepen te onderscheiden (tabel 1). Deze groepen verschilden niet of nauwelijks inzake de achtergrondkenmerken leeftijd, geslacht en burgerlijke staat, de hulpbehoefte en het sociale netwerk. Wel bestonden er duidelijke verschillen in de aard van de aandoeningen, de woonsituatie en het gebruik van eerstelijns professionele zorg.

De kenmerken van de groep ouderen die vanuit de eigen omgeving definitief werd opgenomen, geven aan dat door chronisch-progressieve aandoeningen de hulpbehoefte dermate groot is geworden dat, ondanks de aanwezige professionele zorg, langer verblijf in de eigen omgeving of in het verzorgingstehuis niet meer mogelijk was. Bij de groep ouderen die vanuit het ziekenhuis definitief in het verpleeghuis werd opgenomen, wijzen de kenmerken in de richting van een zodanige verslechtering van de gezondheidstoestand, dat een ziekenhuisopname en vervolgens verpleeghuisopname noodzakelijk was. De prognose ten aanzien van de gezondheidstoestand bepaalt bij deze groep het doel van de opname.

Bij de patiënten die vanuit de eigen omgeving ter reactivering werden opgenomen, lijkt de verpleeghuisopname het vervolg op een langer durend proces, waarbij de aard en de prognose van de onderliggende ziekten functieverbetering niet uitsloten. Bij de reactiveringspatiënten afkomstig uit het ziekenhuis lijken vooral de gevolgen van ernstige acute aandoeningen, zoals een cerebrovasculair accident of een traumaletsel, de bepalende factoren voor de verpleeghuisopname te zijn.68 Door dezelfde patiënten tot 1 jaar na hun opname te volgen kon tevens onderzocht worden welke opnamekenmerken samenhangen met het resultaat van de verpleeghuisopnamen. Van deze groep was na 1 jaar 15 ontslagen naar huis of naar een verzorgingstehuis, terwijl 41 was overleden en 44 nog steeds was opgenomen. De functionele toestand bij opname bleek de belangrijkste determinant van het verpleegresultaat te zijn, maar ook het aantal diagnosen, de aard van de hoofddiagnose, de leeftijd, het geslacht en de belasting voor de verleners van de mantelzorg vóór de opname bleken een rol te spelen. De ouderen die bij opname het minst hulpbehoevend zijn, blijken de meeste kans te hebben om met een verbeterde validiteit ontslagen te worden. Dit legitimeert vooralsnog voor deze ouderen de verpleeghuisopname.

De doelgroep voor substitutie van zorg wordt dan gevormd door de ouderen die qua hulpbehoefte een tussenpositie innemen en bij wie géén reactivering meer mogelijk is.8

Substitutie van verpleeghuiszorg

Het doel van de voorgestelde substitutie van verpleeghuiszorg is om vanuit de tweede lijn, in casu het verpleeghuis, aan de eerste lijn en de verzorgingstehuizen handreikingen te bieden, waardoor deze langer in staat zijn om de zorg op zich te nemen. Achtereenvolgens bespreken wij de dagbehandeling, de consultatiefunctie en de substitutieprojecten.

Dagbehandeling

De ontwikkeling van dagbehandeling eind zeventiger jaren was in feite het eerste voorbeeld van substitutie. De officiële omschrijving van de indicatiestelling voor dagbehandeling luidt als volgt: ‘Een indicatie voor dagbehandeling wordt geacht aanwezig te zijn, indien en zolang voor de verzekerde de verpleging, paramedische behandeling of geneeskundige behandeling in een verpleeginrichting gedurende de dag of een gedeelte daarvan redelijkerwijs zijn aangewezen om zich in het eigen milieu te handhaven’.9 Dagbehandeling zou daarmee moeten kunnen leiden tot vervroegd ontslag uit het ziekenhuis of verpleeghuis of tot uitstel of afstel van opname in een verpleeghuis. De semimurale dagbehandeling wordt zowel aan somatische als aan psychogeriatrische patiënten geboden, die daartoe een of meerdere malen per week het verpleeghuis bezoeken. In principe kan aan hen dezelfde zorg geboden worden als aan de opgenomen verpleeghuispatiënten (tabel 2).

Gedegen effectonderzoek met betrekking tot de dagbehandeling is in Nederland (nog) niet verricht. Nies bevestigt op basis van literatuuronderzoek de ontlasting van het zorgnetwerk thuis.10 Hij is minder enthousiast over de therapeutische resultaten en het substitutieeffect van de dagbehandeling. Vervroegd ontslag uit het ziekenhuis of het verpleeghuis door dagbehandeling blijkt maar zeer beperkt voor te komen, en slechts bij een deel van de somatische patiënten wordt opname vermeden. Uitstel van de verpleeghuisopname komt bij een beperkt deel van de somatischepsychogeriatrische patiënten met verpleeghuisindicatie voor. Uit zijn analyse blijkt tevens dat de dagbehandeling deels een nieuwe (lichtere) categorie patiënten heeft aangetrokken. Niettemin blijkt dagbehandeling een zeer waardevolle en erg gewaardeerde voorziening te zijn, zowel voor patiënten en personen uit hun naaste omgeving als voor professionele hulpverleners thuis.10 Mede door de ontwikkeling van dagbehandeling zijn de verpleeghuizen geleidelijk een bredere maatschappelijke functie gaan vervullen.

Consultatie

In 1987 werd de consultatiefunctie van verpleeghuizen operationeel.11 Door een wijziging van het Besluit Verpleging in Verpleeginrichtingen Bijzondere Ziektekostenverzekering bestaat sedertdien de mogelijkheid voor patiënten in de eerste lijn en in het verzorgingstehuis om de verpleeghuisarts of andere medewerkers van het verpleeghuis in consult te roepen. De verantwoordelijkheid voor de hulpverlening blijft bij de hulpverleners in de eerste lijn en (of) bij het verzorgingstehuis. Bij de advisering vanuit het verpleeghuis kan de totale deskundigheid ingezet worden, maar in de praktijk blijken vooral de verpleeghuisartsen en de ergotherapeuten ingeschakeld te worden (zie tabel 2). Bij consultatie kan het onder andere gaan om een eenmalige screening, om advisering terzake van hulpmiddelen voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en terzake van woningaanpassingen, om medicatie- of dieetadviezen, om verpleegtechnische adviezen of om deskundigheidsbevordering via voorlichting en scholing. Uiteindelijk gaat het er ook hier om de betrokken patiënt zolang mogelijk thuis of in het verzorgingstehuis te handhaven met een zo hoog mogelijke mate van zelfredzaamheid. Wat het mogelijke substitutie-effect van de consultatiefunctie is, valt moeilijk te beoordelen. Inzicht in de concrete omvang, uitvoering en inhoud van deze functie ontbreekt, evenals wetenschappelijk effectonderzoek ter zake.

Substitutieprojecten

In 1988 werd het Subsidiebesluit Substitutie Verpleeghuiszorg goedgekeurd.12 Op grond hiervan kan aan mensen met een verpleeghuisindicatie die op de wachtlijst staan en nog thuis of in het verzorgingstehuis verblijven extra ondersteuning vanuit het verpleeghuis geboden worden. De externe verpleeghuiszorg heeft daarbij in de meeste gevallen een projectmatig karakter. De betrokken patiënten wordt additionele zorg geboden, die complementair is aan de mantelzorg en de eerstelijnszorg of de zorg in het verzorgingstehuis. Als voorwaarde voor substitutie geldt dat de zorg op minimaal hetzelfde niveau van kwaliteit verleend moet worden.1314 Uiteraard kan de complementaire, externe verpleeghuiszorg alleen maar geboden worden in goede samenspraak met de al aanwezige eerstelijns-hulpverlening of het verzorgingstehuis. Omdat bij substitutie de verpleeghuismedewerkers niet alleen adviseren, maar ook daadwerkelijk bij de behandeling en de verzorging betrokken kunnen zijn, dienen met de eerste lijn of met het verzorgingstehuis duidelijke afspraken gemaakt te worden betreffende de aard, de intensiteit en de verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening. Zonder goede samenwerkings- en afstemmingsafspraken komt dit soort projecten niet of slechts moeizaam van de grond.15 Substitutieprojecten verpleeghuiszorg ontstaan meestal daar waar al wordt samengewerkt tussen verpleeghuizen en verzorgingstehuizen of andere eerstelijns-voorzieningen en niet te vergeten de RIAGG's. Voorbeelden van substitutieprojecten verpleeghuiszorg worden aangegeven in tabel 2.

Tot op heden vinden de meeste projecten plaats in verzorgingstehuizen (86), die zich in de afgelopen decennia steeds meer van een woonvoorziening tot een zorgvoorziening voor ouderen hebben ontwikkeld.16 Het gegeven in het onderzoek van Te Wierik et al. dat van de patiënten die al dan niet na een ziekenhuisopname voor permanente ondersteuning werden opgenomen 40 in een verzorgingstehuis woonde, vormt hier dus duidelijk een aanknopingspunt voor substitutie.6 Gelet op de doelgroepen worden verzorgingstehuizen en verpleeghuizen vaak als de natuurlijkste partners beschouwd. Wat de zorgzwaarte in beide instellingen betreft, is er duidelijk sprake van een glijdende schaal met circa 15 overlap, hetgeen overigens niet betekent dat het zorgpakket voor de overlappende groep identiek is.17

De toegenomen zorgzwaarte, de daarop kwalitatief en kwantitatief niet geënte personele en materiële infrastructuur en de grenzen van het Wet op de Bejaardenoorden (WBO)-budget hebben de verzorgingstehuizen min of meer richting verpleeghuizen gedreven. Overal in den lande ziet men dan ook samenwerkingsverbanden ontstaan tussen verpleeghuizen en naburige verzorgingstehuizen. Flexibilisering van verpleeghuiszorg door diverse subsidiestromen heeft substitutie van verpleeghuiszorg naar verzorgingstehuizen tot gemeengoed gemaakt. Zo worden inmiddels, in substitutieverband, vele meerzorgprojecten (dat zijn projecten waarbij additionele (verpleeghuis)zorg wordt geboden, naast de aanwezige basiszorg) en groepsverzorgingsprojecten in verzorgingstehuizen uitgevoerd. Het substitutiebudget stelt zowel het verzorgingstehuis als het verpleeghuis in staat om de personele formatie uit te breiden en, indien noodzakelijk, bouwkundige aanpassingen te realiseren.

Voor elke patiënt in een substitutieproject dient een individueel, integraal zorgplan uitgewerkt te worden, waarbij de inbreng van zowel het verzorgingstehuis, de eerste lijn (met name de huisarts) èn van het verpleeghuis duidelijk zijn aangegeven (figuur).15 De bijdrage van het verpleeghuis heeft daarbij de functie van toegevoegde waarde, voortkomend uit ervaring met complexe zorg èn met een integrale, multidisciplinaire werkwijze. Tabel 3 geeft een overzicht van de bijdragen die een verpleeghuis verder kan bieden.

Effectonderzoek

Op dit moment is er nog onvoldoende longitudinaal onderzoek gedaan naar de effecten van deze substitutieprojecten. Hoeksma en Mols geven vanuit een evaluatie-onderzoek aan, dat niet stringent wordt omgegaan met de voorwaarde dat de projectdeelnemers een verpleeghuisindicatie moeten hebben (B.H.Hoeksma, J.F.J.M. Mols, schriftelijke mededeling, 1990). Slechts 59 van de projectpatiënten blijkt een dergelijke indicatie te hebben. Deze groep is qua zorgzwaarte min of meer vergelijkbaar met in verpleeghuizen opgenomen patiënten. Patiënten zonder indicatie hebben een duidelijk lichtere zorgzwaarte en zijn in feite vergelijkbaar met dagbehandelingspatiënten. Substitutie van verpleeghuiszorg lijkt hier dus een nieuwe patiëntencategorie aan te trekken, een fenomeen dat ook al werd genoemd bij de dagbehandeling.18

Verzorgingstehuisbewoners met nog maar lichte psychogeriatrische problemen blijken zeker baat te vinden bij een structurele zevendaagse opvang in een groepsverzorgingsproject.15 Praktijkervaringen doen vermoeden dat zeker ook enig soelaas wordt geboden aan bewoners met ernstige psychogeriatrische problemen. Dit geldt ook voor de service die in de individuele meerzorgprojecten aan zorgbehoevende somatische bewoners geboden wordt. Per saldo lijkt het hier echter meer om uitstel dan om afstel van de verpleeghuisopname te gaan. De ADL-hulpbehoefte van deze substitutiepatiënten is immers vaak al zo groot, dat reeds vóór de start van de substitutie het maximale van de zorgverlening in het verzorgingstehuis geëist wordt. Overigens kan uitstel van opname ook als belangrijke winst gezien worden.

Wat betreft de substitutie van verpleeghuiszorg voor psychogeriatrische patiënten die in de eigen omgeving wachten op permanente opname in een verpleeghuis, kan gesteld worden dat deze nog maar schoorvoetend van de grond komt. Op dit moment lopen er vanuit enkele verpleeghuizen experimenten met ondersteunde woonvormen voor vooral begeleidingsbehoevende psychogeriatrische patiënten. De doelgroep voor deze vorm van substitutie wordt geschat op circa 10 van de thuiswonende patiënten met een psychogeriatrische verpleeghuisindicatie.18

Substitutieprojecten voor somatische patiënten bij wie een indicatie bestaat om vanuit de eigen omgeving, al dan niet via het ziekenhuis, permanente ondersteuning in het verpleeghuis te krijgen (onderdeel van groep 1 en 2 in tabel 1) richten zich vooral op voortzetting van het verblijf thuis met aangepaste en adequate professionele zorg. Het betreft hier vooral experimenten, die beogen de samenwerking tussen verpleeghuis en eerste lijn te optimaliseren.13 Uit recent onderzoek is echter gebleken dat de hulpbehoefte van deze patiënten waarschijnlijk toch te groot is om een verpleeghuisopname te voorkomen, te meer daar zij vaak al veel gebruik maken van professionele thuiszorg. De kwantiteit en de kwaliteit van de mantelzorg zal dan uiteindelijk, in de complexe gezondheidssituatie (morbiditeit, invaliditeit en sociale omgeving), toch een zwaarwegende factor blijven bij de handhaving van de patiënt in de thuissituatie. Uitstel van verpleeghuisopname lijkt hiermee ook voor deze categorie patiënten dus het hoogst haalbare.6

Dat bij het streven naar intensieve thuiszorg de substitutieprojecten verpleeghuiszorg een extra impuls bieden aan de krachtenbundeling binnen de eerste lijn, verleent de projecten uiteraard een meerwaarde.

Gezien het bovenstaande en met het oog op de problematiek van de zorgbehoevende ouderen, de samenwerking tussen eerste lijn en verpleeghuis èn het toekomstige zorgbeleid, is het van belang dat er goed opgezet onderzoek komt naar de mogelijkheden en effecten van de verpleeghuiszorg buiten de muren.

Literatuur
  1. Ministerie van Welzijn. Volksgezondheid en Cultuur.Financieel overzicht zorg 1993. Den Haag: SDU, 1992.

  2. Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG).Sivis jaarboek verpleeghuizen 1991. Utrecht: SIG, 1992.

  3. Nationaal Ziekenhuis Instituut (NZI). De intramuralegezondheidszorg in cijfers 1991. Utrecht: NZI, 1992.

  4. Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg.Verpleeghuizen op de zorgmarkt. Nr 592.004. Utrecht: NVVz, 1992.

  5. Ribbe MW. Wegen in de verpleeghuisgeneeskunde. Amsterdam:Vrije Universiteit, 1991.

  6. Wierik MJM te, Frederiks CMA, Visser APh, Sturmans F.Verpleeghuisopname; een onderzoek bij op te nemen ouderen. Tijdschr GerontolGeriatr 1991; 22: 209-15.

  7. Ribbe MW, Frijters DHM, Mens JTh van. Kenmerken vanverpleeghuispatiënten bij eerste opname: leeftijd, geslacht enmorbiditeit. Ned Tijdschr Geneeskd1993; 137: 2544-8.

  8. Wierik MJM te. Verpleeghuisopname. Een onderzoek naarfactoren die van invloed zijn op verpleeghuisopname en het verloop daarvan.Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 1991. Proefschrift.

  9. Ziekenfondsraad (ZFR). Besluit dagbehandeling in eenverpleeginrichting dd. 29-6-1977 (art. 3, lid 2). Amstelveen: ZFR,1978.

  10. Nies HLGR. Dagbehandeling? Een tussentijdse balans vandagbehandeling in verpleeghuizen. Tijdschr Gerontol Geriatr 1986; 17:25-32.

  11. Ziekenfondsraad (ZFR). Consultatieve functieverpleeginrichtingen. Amstelveen: ZFR, 1986: nr 320.

  12. Ziekenfondsraad (ZFR). Subsidiebesluit substitutieverpleeghuiszorg. Amstelveen: ZFR. 1988: nr 107.

  13. Peters P, red. Innovatie in de zorgsector. Jaarboek199293. Den Haag: VUGA, 1992.

  14. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.Kwaliteit van zorg. Den Haag: SDU, 1991.

  15. Schols JMGA. Vanuit de praktijk. Substitutieverpleeghuiszorg. Gegevens uit het streekverpleeghuis Geertruidenberg. VoxHospitii 1991; 15: 96-9.

  16. Ziekenfondsraad (ZFR). Subsidiëring substitutieverpleeghuiszorg 1993. SGZ23837. Amstelveen: ZFR, december1992.

  17. Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg.Strategische verkenningen. Discussienota over het strategische beleid van deNVVz voor de komende 2 jaar. Utrecht: NVVz, 1992.

  18. Duine TJ, Peters HJM. Genormaliseerd wonen – eenincident? Een onderzoek naar de omvang van de doelgroep voor genormaliseerdwonen in verpleeghuizen en groepsverzorgingsprojecten vanverzorgingstehuizen. Tijdschr Gerontol Geriatr 1987; 18:225-31.

Auteursinformatie

Verpleeghuis St. Agnes, Venestraat 28, 4931 BP Geertruidenberg.

J.M.G.A.Schols, verpleeghuisarts.

Rijksuniversiteit Limburg, Vakgroep Verplegingswetenschap, Maastricht.

Mw.dr.M.J.M.te Wierik, gezondheidswetenschapper.

Contact J.M.G.A.Schols

Gerelateerde artikelen

Reacties