Opname in een verpleeghuis: nood of deugd?

Klinische praktijk
J.M.G.A. Schols
M.W. Ribbe
J.A. Stoop
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2686-9
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2696 en 2717.

Dames en Heren,

Verpleeghuizen zijn onder meer van de rijksnoodverpleeghuizen en de ziekenboegen van de grotere bejaardenoorden uitgegroeid naar erkende instellingen van gezondheidszorg krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten uit 1968.1 Behalve demografische factoren (de enorme toename van het aantal ouderen) hebben bij deze ontwikkeling ook de functieveranderingen van de ziekenhuizen – van langdurige opname naar kortdurende diagnostiek en therapie – een belangrijke rol gespeeld. In de afgelopen dertig jaar heeft een groei plaatsgevonden van 6400 bedden in 1961 naar 52.000 bedden nu (de helft voor somatische en de helft voor psychogeriatrische patiënten).2 Daarnaast hebben veel verpleeghuizen een dagbehandeling (in totaal 3300 plaatsen) en zijn er inmiddels bijna 500 substitutieprojecten voor verpleeghuiszorg met meer dan 8000 plaatsen. Aldus is een samengesteld zorgpakket ontstaan voor chronisch zieke, jonge en oude mensen, zowel klinisch (opname in verpleeghuis), ambulant (dagbehandeling) als in de eigen omgeving (substitutieprojecten).3-6 Door het creëren van een dergelijk zorgsysteem is een situatie geschapen die enerzijds uniek is, omdat behandelingen voortgezet kunnen worden nadat de ziektetoestand als invaliderend en (of) chronisch is gediagnostiseerd, en anderzijds noodzakelijk, omdat de zorgverlening in het sociale netwerk van de chronisch zieke mens thuis vaak ontoereikend is. De uit nood ontstane verpleeghuizen blijken nu ook een deugd te kunnen zijn in ons gezondheidszorgsysteem.

Maar dat wordt niet altijd zo ervaren. Voor velen is een verpleeghuis hetzelfde als een eindstation, waarbij het beeld opdoemt van lichamelijk en geestelijk ‘versleten’ oude mensen bij wie medisch geen eer en geen verbetering te behalen is. Onder andere aan dit eenzijdige beeld is de tegenzin in opname in een verpleeghuis te wijten. Onbekendheid met de mogelijkheden bij langdurige opname in het verpleeghuis, maar vooral onbekendheid met één van de centrale doelstellingen van het verpleeghuis, namelijk tijdelijke opname voor behandeling en revalidatie, houdt deze beeldvorming in stand.

In deze klinische les stellen wij u enkele patiënten voor, die ervaren hebben dat opname in een verpleeghuis een noodoplossing lijkt, maar toch tot goede resultaten kan leiden.

Patiënt A, een vrouw van 79 jaar, woont heel tevreden alleen op een bovenhuis. Met de buren heeft zij regelmatig contact. Zij is zelfredzaam, maar zowel haar overgewicht als haar pijnlijke knieën bezorgen haar beperkingen. De wijk waarin zij woont, staat bekend als een onrustig gedeelte van de stad, maar veel last heeft zij daar nooit van gehad. Zij is een van de oudste bewoonsters in de wijk en men spreekt met respect over haar.

Op oudejaarsavond (een donderdag) wordt er al vroeg feestgevierd en veel vuurwerk ontstoken. Terwijl patiënte in haar keuken melk verwarmt, hoort zij beneden aan de voordeur een hevig lawaai. Zij wil gaan kijken, maar struikelt en valt de trap af tot onder aan de voordeur. Opstaan is onmogelijk, boven is de telefoon onbereikbaar en boven staat inmiddels de melk over te koken met veel stoom en rookontwikkeling. Zij bonkt aan de binnenkant van de voordeur en dat trekt de aandacht van voorbijkomende surveillerende agenten. Door de brievenbus vindt het eerste contact plaats. De agenten verschaffen zich toegang tot het huis en waarschuwen de dienstdoende huisarts. Stijf van de pijn en niet in staat zich te bewegen ligt patiënte op de grond. Per ambulance wordt zij naar de EHBO-afdeling van het ziekenhuis vervoerd. Bij nauwkeurig neurologisch en uitgebreid röntgenologisch onderzoek van het skelet worden geen uitvalsymptomen of fracturen aangetoond. Ook bij internistisch onderzoek zijn geen aanwijzingen te vinden voor bloedingen in de borst- of buikholte. De diagnose luidt: ‘contusies van het spierstelsel en bindweefsel, voornamelijk in de rug, benen en rechter arm’. Ter behandeling wordt patiënte paracetamol voorgeschreven. Ook adviseert men haar in beweging te blijven, zonodig met wat hulp van een fysiotherapeut. Zij kan gerust naar huis gaan en eventueel de wijkverpleging inschakelen.

‘Naar huis gaan?’, reageert patiënte, ‘Dat kan helemaal niet! Ik kan niets! Alles doet verschrikkelijk pijn! Kan ik niet hier blijven?’ ‘Mevrouw’, antwoordt de dienstdoende assistent, ‘dit is een EHBO-post voor noodbehandeling. Er is geen indicatie voor een spoedopname. Bovendien moeten wij hier met meer spoedgevallen voor opname rekening houden, zeker vanavond! Ons voorstel is: U kunt naar huis – of eventueel tijdelijk naar een verpleeghuis.’

‘Maar dokter, ik kan toch zo niet alleen naar huis. Iedereen in de buurt is vanavond en morgen uit! En naar een verpleeghuis? Doe mij dat niet aan, ik hoef toch nog niet dood te gaan?’

Na enig overleg stemt patiënte ermee in om met spoed tijdelijk opgenomen te worden in een verpleeghuis. Daar, laat in de avond aangekomen, wordt zij opgevangen door de verpleging, die de dienstdoende verpleeghuisarts erbij haalt. Na een oriënterend onderzoek wordt de volgende dag (nieuwjaarsdag) met de fysiotherapeut een voorlopig zorgplan opgesteld. Pas op maandag 4 januari kan contact worden opgenomen met verschillende instanties en personen (maatschappelijk werk, wijkverpleging) om een plan voor thuiszorg op te stellen.

Gedurende de eerste dagen van het nieuwe jaar is patiënte al veel minder pijnlijk en minder stijf geworden. Zij kan zich met wat hulp redelijk bewegen, maar zelfstandig voor wat betreft de algemene dagelijkse levensverrichtingen (zogenaamd ADL-zelfstandig) is zij nog niet. Nadere aandacht wordt besteed aan haar algemene toestand, vooral aan haar overgewicht (85 kg bij een lengte van 1,70 m), de pijnlijke kniegewrichten (röntgenologische diagnose: ‘gonarthrosis’) en een foliumzuurdeficiëntie. Alle reden om patiënte wat langer in het verpleeghuis te houden voor behandeling en begeleiding. De verpleeghuisarts overlegt met de huisarts over de gezondheidstoestand en mogelijkheden voor ontslag. Maar patiënte wil graag zo spoedig mogelijk naar huis. Door de maatschappelijk werkster is direct na het begin van de week contact gelegd met het wijk-maatschappelijk werk en met de wijkverpleging. Uiteraard wordt patiënte dagelijks bij de stand van zaken betrokken. Hoewel zij aangeeft dat het haar enorm meevalt in het verpleeghuis en dat het er gezellig en goed toeven is, terwijl zij bovendien aanzienlijk is opgeknapt, geeft zij ook duidelijk te kennen, dat zij zo snel mogelijk naar huis wil gaan. ‘Kunt u mij dan niet vanuit het verpleeghuis thuis helpen?’ vraagt zij. Er was (in 1982) nog geen formele regeling voor verpleeghuiszorg buiten de muren van het verpleeghuis, zoals de hedendaagse substitutieregeling. Er moest derhalve op de bestaande situatie worden ingespeeld met zelfbedachte oplossingen.

Vragen die hierbij opkwamen, waren: welke hulp zal het verpleeghuis in de thuissituatie kunnen bieden, wie zal dan de verantwoordelijkheid voor de zorg moeten dragen, huisarts of verpleeghuisarts, hoe moet de communicatie verlopen en hoe moet de financiering geregeld worden?4 Met behulp van de geïmproviseerde verpleeghuiszorg buiten de muren van het verpleeghuis kan tegemoet gekomen worden aan de wens van patiënte om thuis verder begeleid en behandeld te worden. Door de diëtiste van het verpleeghuis wordt, in nauwe samenwerking met de huisarts, begeleiding geboden bij het volgen van een dieet gericht. op suppletie van voedingsdeficiënties en op reductie van het overgewicht. De ergotherapeute maakt een plan voor huisaanpassingen ter preventie van valpartijen en voor een alarmsysteem voor noodsituaties. Elf dagen na opname in het verpleeghuis gaat patiënte naar huis en na 2 maanden is zij goed hersteld. Haar gewicht is verminderd tot 76 kg, de foliumzuurconcentratie heeft weer normale waarden bereikt en zij is weer goed mobiel, met behulp van een looprek.

Commentaar

Deze ziektegeschiedenis illustreert dat er na een val bij ouderen – ook zonder fracturen – aanzienlijke invaliditeit ten aanzien van ADL en mobiliteit kan optreden, met belangrijke consequenties voor het zelfstandig functioneren thuis. Het sociale netwerk kan ontoereikend blijken, terwijl er ook geen indicatie voor een ziekenhuisopname wordt gezien. De uit nood gekozen oplossing om deze patiënte tijdelijk in een verpleeghuis op te nemen, blijkt echter ook gericht geïndiceerd te zijn, zoals voor revalidatie, observatie en diagnostiek op verpleeghuisniveau (lichamelijk, psychisch, maar ook sociaal) en voor tijdelijke ondersteuning van het sociale netwerk door advisering, begeleiding en het realiseren van huisaanpassingen. De uit nood geboren verpleeghuisopname impliceerde dus veel meer dan alleen passief herstellen en resulteerde in ontslag naar een zodanige situatie, dat patiënte zich weer gelukkig en veilig in haar eigen omgeving kon voelen.

Maar ook zonder ontslag kan verpleeghuiszorg tot resultaten leiden, die ondanks de nood en de ernst van de situatie als positief ervaren worden. Optimale benutting van de verschillende verpleeghuisfuncties (binnen en buiten de muren van het verpleeghuis), een probleemgerichte aanpak in multidisciplinair teamverband en overleg tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners, patiënt en diens familie dragen bij tot een positief resultaat van de geboden zorg.

Patiënt B, een man van 61 jaar, lijdt aan de chorea van Huntington. Al jaren is hij onder behandeling en controle van de neuroloog. Sinds 1985 is hij in dagbehandeling van het verpleeghuis. In regelmatige samenspraak met de huisarts, de neuroloog, de verpleeghuisarts en de verpleegkundige van het dagbehandelingsteam hebben de echtgenote en zijn kinderen steeds tegemoet kunnen komen aan de uitdrukkelijke wens van patiënt om zo lang mogelijk thuis te blijven. Geleidelijk echter is zijn toestand achteruitgegaan. In 1989 wordt hij rolstoelafhankelijk, de communicatie wordt moeilijker en de ADL-functies verslechteren. Hij krijgt steeds vaker verslikpneumonieën. Actief deelnemen aan wat er om hem heen gebeurt, kan hij niet meer. Opname in het verpleeghuis wordt door de familie voorlopig nog van de hand gewezen. Omdat er nog geen andere geschikte woning voor patiënt beschikbaar is, worden door de ergotherapeute van de dagbehandeling woonaanpassingen gerealiseerd. Na uitbreiding van de dagbehandelingsfrequentie en na de afspraak met patiënt om bij calamiteiten een beroep te doen op het verpleeghuis ontstaat een acceptabel, nieuw evenwicht. De huisarts schakelt enkele malen de verpleeghuisarts in voor advies en begeleiding in de thuissituatie.

In 1991 wordt een woning gevonden die het mogelijk maakt dat patiënt met zijn vrouw in de eigen omgeving kan blijven, met 5 dagen per week dagbehandeling in het verpleeghuis. De belastbaarheid van de familie wordt desalniettemin zwaar op de proef gesteld. Met medicatie in de vorm van levomepromazine 25 mg 4 dd en haloperidol 5 mg 2 dd en met 4 maal per jaar een korte, tijdelijke opname in het verpleeghuis is de zorgverlening thuis nog vol te houden. De verslikpneumonieën treden echter steeds frequenter op. De onafwendbare teruggang door het reeds lang bestaande ziekteproces drukt uiteindelijk toch te zwaar op het uithoudingsvermogen van de naaste omgeving. De mogelijkheden van een aanleunwoning bij een verzorgingstehuis of van groepsverzorging komen niet meer in aanmerking. Patiënt is niet meer in staat zelfstandig beslissingen te nemen. Berustend in het onvermijdelijke besluit de familie in januari 1993 tot opname in een verpleeghuis. Familie en hulpverleners beseffen dat de laatste fase is aangebroken, die helaas niet in de door de patiënt zo gewenste omgeving kan plaatsvinden, maar in een andere, minder vertrouwde situatie.

De eerste maanden na de opname lijkt patiënt door alle afleiding, de contacten met andere patiënten en de continue aanwezigheid van ziekenverzorgenden wat levendiger te zijn geworden. Deze relatieve verbetering bevestigt voor de familieleden dat zij met de verpleeghuisopname een juiste beslissing hebben genomen. Meer uitgerust dan voorheen bezoeken zij nu dagelijks bij toerbeurt de patiënt in zijn kamer of in de huiskamer. Het onafwendbare verloop van de ziekte en de noodzaak van de opname worden minder negatief beleefd door de invulling die men er onder de gegeven omstandigheden aan heeft kunnen geven.

Commentaar

Dit voorbeeld toont dat verpleeghuiszorg – hier in de vorm van dagbehandeling en consultatie – al ver vóór een uiteindelijke opname aangewend kan worden om een zo lang mogelijk verblijf thuis te bevorderen. Bovendien kunnen tijdelijke opnamen en een beroep op het verpleeghuis in geval van nood de draagkracht van de omgeving vergroten. Tezamen met een gecoördineerde taakverdeling van zorgverleners en een doelmatige communicatie met de betrokken familie kan zo beter op de wensen van patiënt en familie worden ingespeeld. Ook vergemakkelijkt een dergelijk zorgbeleid de acceptatie van uiteindelijk soms onvermijdelijke beslissingen.

Patiënt C is een vrouw die sinds haar 80e jaar verblijft in een verzorgingstehuis, inmiddels 5 jaar. Zij is nog redelijk zelfstandig, maar loopt onzeker en zegt snel moe en wisselend duizelig te zijn. Vet eten verdraagt zij niet. In het verleden heeft zij een galblaasoperatie en een operatie voor een verzakking ondergaan. Volgens de verpleegkundige is er de laatste tijd sprake van geheugenstoornissen en achterdocht.

In het verzorgingstehuis weet men niet goed raad met haar. Wat zou gedaan moeten worden: betere aanpassingen in haar kamer, meer zorg, andere medicatie, overplaatsing naar een verpleeghuis, verwijzing naar een ziekenhuis? De huisarts roept de verpleeghuisarts in consult. Na lichamelijk en psychisch onderzoek en na laboratoriumonderzoek luidt het advies: groepsverzorging geven in het verzorgingstehuis in het kader van het substitutieproject, dag-nachtritme structureren, andere medicatie geven (neurolepticum in een lage dosering), patiënt op dementie onderzoeken volgens een afgesproken protocol, consult van een psychiater regelen, aangepaste schoenen en steunkousen aanmeten (via de consulent-revalidatiearts van het verpleeghuis is dit mogelijk) en patiënt voorlopig niet opnemen in het verpleeghuis.

De groepsverzorging geeft lange tijd goed resultaat, maar na 2 jaar komen geleidelijk toch ook andere problemen naar voren: patiënte krijgt zwerfneigingen en vertoont emotionele labiliteit, die met een toenemende paranoïdie niet goed meer op te vangen is. Vooral 's avonds en 's nachts, alleen op haar kamer, is zij erg onrustig en angstig. Als gevolg van deze onrust en het secundaire slaaptekort ontstaat oververmoeidheid, waardoor de groepsverzorging mislukt. In overleg met de staf van het verzorgingstehuis, de familie en de verpleeghuisarts stelt de huisarts aan patiënte voor zich voor een maand te laten opnemen in het verpleeghuis. Gelaten stemt zij met het voorstel in en wordt op de psychogeriatrische afdeling van het verpleeghuis opgenomen. Het multidisciplinaire behandelplan bestaat onder meer uit: algemeen lichamelijk en neuropsychologisch onderzoek, routine-laboratoriumonderzoek bij opname, inventarisatie en verbetering van ADL-functies, observatie van gedrag en leefpatroon zoals voeding, defecatie- en mictiegewoonten, communicatiemogelijkheden, observatie van belangstelling en activiteitenniveau (onder andere via de activiteitenbegeleiding) en bewaking van het slaap-waakpatroon. Er wordt gekozen voor een gestructureerde benadering met nabootsing van de groepsverzorgingsactiviteiten, het scheppen van een rustige sfeer en aandacht voor het gedrag bij alleen zijn en het slapen op een éénpersoonskamer. Fysiotherapeut, ergotherapeut en diëtist participeren in het behandelprogramma. Ruim anderhalve maand na opname heeft patiënte haar oorspronkelijke ritme terug en kan zij terugkeren naar het substitutieproject in het verzorgingstehuis, waar de groepsverzorging weer kan worden voortgezet. Zowel zijzelf als haar omgeving beoordeelt de huidige situatie als positief.

Commentaar

De gezondheidsproblemen van deze patiënt leren dat een projectmatige zorgaanpak met consultatie, tijdelijke opname en gestructureerde verpleeghuiszorg in de eigen omgeving van de patiënt (substitutie), in combinatie met inzicht in de mogelijkheden en onmogelijkheden van de respectieve zorgvoorzieningen, een bijdrage levert aan een flexibel zorgsysteem en het uitstellen of voorkómen van een verpleeghuisopname. Met een dergelijke zorg kan bovendien ingespeeld worden op de (principiële) wens zo lang mogelijk in de eigen omgeving te kunnen blijven wonen. Inmiddels maken veel lichamelijk en psychogeriatrisch gehandicapte patiënten gebruik van de substitutie van verpleeghuiszorg in verzorgingstehuizen.

Verpleeghuiszorg is veel meer dan het stereotiepe beeld dat sommigen ervan hebben. Behalve voor langdurige, multidisciplinaire zorg (51 van alle nieuwe opnamen) en terminale zorg (3) komen veel patiënten voor revalidatie (39 van alle nieuwe opnamen, doch 53 indien men alleen de somatische patiënten in beschouwing neemt).2 Ook komt een toenemend aantal patiënten voor de minder bekende functies als tijdelijke opvang, crisisopvang, kortdurende observatie en diagnostiek en speciale verpleging (onder andere comapatiënten en patiënten met continue ambulante peritoneale dialyse).7

Tijdelijke opvang betreft meestal opnamen voor enkele weken ter ontlasting van het thuismilieu, zodat de verzorgende partner met vakantie kan of tijdelijk afwezig kan zijn in geval van bijvoorbeeld een ziekenhuisopname. Met deze tijdelijke verpleeghuisopnamen ondersteunt het verpleeghuis dus indirect de thuiszorg.

Jaarlijks worden ruim 35.000 nieuwe patiënten in de verpleeghuizen opgenomen en komen meer dan 9000 patiënten in dagbehandeling van verpleeghuizen. Daarnaast verblijven nog eens ruim 8000 patiënten in verpleeghuis-substitutieprojecten, hoofdzakelijk meerzorgen groepsverzorgingsprojecten in verzorgingstehuizen. Verpleeghuisopnamen vinden zowel vanuit het ziekenhuis plaats (somatische 64 en psychogeriatrische ruim 20) als vanuit de thuissituatie en het verzorgingstehuis (somatische 36 en psychogeriatrische ongeveer 75). Het verzorgingstehuis is vooral plaats van herkomst bij psychogeriatrische patiënten (23 van de psychogeriatrische verpleeghuisopnamen). Lang niet alle verpleeghuisopnamen zijn permanent: 1 op de 3 patiënten kan uiteindelijk na behandeling en revalidatie naar huis of verzorgingstehuis worden ontslagen.

Dames en Heren, iedere verpleeghuisopname is voor de patiënt en voor diens omgeving een ingrijpende gebeurtenis, zeker als de prognose van de gezondheidstoestand een blijvende opname waarschijnlijk maakt. Tegenzin in opname is begrijpelijk, omdat de patiënt zijn vertrouwde omgeving moet verlaten. Hoewel opname soms vanuit de sociale situatie als noodoplossing wordt gekozen, blijkt vrijwel altijd een complex van factoren een rol te spelen: ingewikkelde en meervoudige pathologische afwijkingen (chronische ziekten, comorbiditeit, recentelijk doorgemaakte acute aandoeningen), een hoge mate van invaliditeit en niet zelden de aanwezigheid van stemmings- en gedragsstoornissen.89 Deze gezondheidsproblemen maken continue verpleegkundige, (para)medische en psychosociale zorg nodig. Met deze multidisciplinaire zorgverlening wordt gestreefd naar een nieuw bestaansevenwicht met een zo hoog mogelijk niveau van zelfredzaamheid, ondanks beperkingen en handicaps en ondanks een voor sommigen progressief verminderend levensperspectief. Wat in eerste instantie een noodoplossing lijkt, wordt waar mogelijk tot een deugdelijk resultaat gevoerd door gerichte, multidisciplinaire behandeling, verpleging en begeleiding.

Literatuur
  1. Oostvogel FJG. De historische ontwikkeling van hetverpleeghuis. In: Trommel J, Ribbe MW, Stoop JA, red. Capita selecta van deverpleeghuisgeneeskunde. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1989:3-20.

  2. SIVIS. Jaarboek verpleeghuizen 1992. Utrecht: StichtingInformatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG), 1993.

  3. Bakker-Winnubst M. Het verpleeghuis. In: Schouten J,Leering C, Bender J, red. Leerboek geriatrie. Utrecht: Bohn, Scheltema &Holkema, 1989: 240-8.

  4. Schols JMGA, Wierik MJM te. Verpleeghuiszorg buiten demuren: dagbehandeling, consultatie en substitutieprojecten.Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137:2717-22.

  5. Ziekenfondsraad. Subsidiebesluit substitutieverpleeghuiszorg. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1988.

  6. Ziekenfondsraad. Subsidiëring substitutieverpleeghuiszorg 1993. SGZ23837. Amstelveen: Ziekenfondsraad,1992.

  7. Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg (NVVz).Nota's: Zorg op maat. Verpleeghuizen op de zorgmarkt. Nr 592.004.Utrecht: Nederlandse Zorgfederatie, 1992.

  8. Wierik MJM te, Frederiks CMA. Visser APh, Sturmans F.,Verpleeghuisopname: een onderzoek bij op te nemen ouderen. Tijdschr GerontolGeriatr 1991; 22: 209-15.

  9. Ribbe MW, Frijters DHM, Mens JTh van. Kenmerken vanverpleeghuispatiënten bij eerste opname: leeftijd, geslacht enmorbiditeit. Ned Tijdschr Geneeskd1993; 137: 2544-8.

Auteursinformatie

Verpleeghuis St. Agnes, Venestraat 28, 4931 BP Geertruidenberg.

J.M.G.A.Schols, verpleeghuisarts.

Vrije Universiteit, Vakgroep Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde en EMGO-instituut, Amsterdam.

Prof.dr.M.W.Ribbe, verpleeghuisarts.

Dr.J.A.Stoop, verpleeghuisarts.

Contact J.M.G.A.Schols

Gerelateerde artikelen

Reacties