Terugkeer van endemische malaria in Nederland uiterst onwaarschijnlijk

Opinie
W. Takken
P.A. Kager
H.J. van der Kaay
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:836-8
Abstract
Download PDF

‘Malaria terug in Nederland’ en ‘de hele randstad daadwerkelijk aan de malariaprofylaxe’, zo luidden berichten in de pers in de zomer van 1998.1

In een recente uitzending van het NOS-journaal waarin beelden van de slufter in de duinen bij Schoorl en het inlaten van zeewater werden getoond, werd benadrukt dat door het inlaten van het zoute water malariamuggen zouden toenemen in aantal en dat malaria weer endemisch zou worden in Noord-Holland. Tevens werd gewaarschuwd voor het gevaar van het aanleggen van waterpartijen in nieuwbouwwijken (NOS-journaal; 20.00 uur; 27 januari 1999). Deze berichten zijn niet gebaseerd op kennis van de malaria-epidemiologie en zijn onjuist.

malaria-epidemiologie in nederland

De malariamug

Gedurende de 18e en 19e eeuw werden in Nederland epidemieën met koorts beschreven waarvan een aantal aan malaria werd toegeschreven. In de periode 1920-1955 waren de endemische gebieden beperkt tot Noord-Holland (de voornaamste haard), de Noordoostpolder, en kleine haarden in Noordwest-Friesland, in Groningen bij de Eems en in Zeeland op Walcheren.2-4 In Nederland werd malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax, oorzaak van anderdaagse koorts (malaria tertiana). Tot ongeveer 1920 werd ook P. malariae, oorzaak van vierdedaagse koorts (malaria quartana) gezien.34 De hierbij betrokken vector is Anopheles maculipennis atroparvus van Thiel 1927, die overigens de parasiet die tropische malaria veroorzaakt, P. falciparum, niet kan overbrengen.3 5 A. atroparvus is gebonden aan brak water en kwam dan ook alleen voor in de kustgebieden, gebieden met zoute kwel, in de buurt van het Noordzeekanaal, de Waddenzee, de Zeeuwse wateren en de Zuiderzee. A. atroparvus is voor haar ontwikkeling afhankelijk van een relatief hoge zoutconcentratie in het water.67 De mug heeft voor haar bloedmaal (alleen de vrouwelijke muggen zuigen bloed) een uitgesproken voorkeur voor varkens en runderen boven de mens.89 De mug overleefde de winter met het vee in de stallen. Tijdens deze overwintering (hibernatie) zijn de muggen nauwelijks actief. Omdat vroeger de mens met zijn vee onder een en hetzelfde dak sliep, konden de muskieten ook af en toe de mens steken. In moderne boerenbedrijven met ligboxstallen en aparte varkensverblijven is de situatie totaal anders en ziet men nauwelijks invasie van malariamuskieten (W.Takken, ongepubliceerde observaties). Anopheles-muskieten zijn nooit uit Nederland verdwenen en komen ook thans, blijkens een onderzoek van de provincie Noord-Holland, nog uitgebreid voor.10 Zij voeden zich op knaagdieren en reeën.11 Populatiedichtheden zijn evenwel zo laag dat een besmettingsrisico voor malaria, opgelopen door een beet op een natuurliefhebber - die bovendien P. vivax-parasieten bij zich moet hebben - vrijwel uitgesloten is.

de malariaparasiet

De Nederlandse malariaparasiet, P. vivax, veroorzaakt een goedaardige vorm van malaria die gepaard gaat met hoge koorts, koude rillingen, een zekere mate van bloedarmoede en miltvergroting. Complicaties, met name sterfte, kwamen zelden voor. Vermoedelijk door selectie was deze ‘Nederlandse’ P. vivax-stam gekenmerkt door een lange incubatietijd: mensen werden in het najaar geïnfecteerd, maar de ziekte openbaarde zich pas in het daaropvolgende voorjaar.12 In mei-juni nam de incidentie van malaria toe.3 Omdat er geen dierlijk reservoir is van P. vivax, zag men al vroeg in dat het opruimen van het parasietenreservoir bij de mens tot uitroeiing van de endemische malaria in Nederland zou moeten leiden. Door tegelijkertijd de muggenpopulatie tijdelijk te onderdrukken, zou verspreiding van nieuwe infecties kunnen worden voorkomen.

In de jaren 1945-1955 werd malaria in Nederland uitgeroeid door opsporen van zieken en mensen met een grote milt en behandeling met chloroquine en door het bespuiten van de huizen van betrokkenen met dichloordifenyltrichloorethaan (DDT). Het laatste autochtone geval van malaria werd in 1961 geregistreerd.4 Vervuiling van het oppervlaktewater met fosfaten heeft bijgedragen aan de onderdrukking van de muggenpopulatie en daarmee aan de uitroeiing van malaria. Na de afsluiting van de Zuiderzee werden het IJsselmeer en het boezemwater in Noord-Holland zoeter, waardoor de Anopheles-populatie werd teruggedrongen.

huidige situatie en kans op terugkeer van endemische malaria

Sinds de jaren zestig wordt malaria uitsluitend nog gezien als importziekte. In de jaren 1985-1995 werden gemiddeld 221 (137-312) patiënten met malaria aangegeven bij de Hoofdinspectie voor de Volksgezondheid,13 in 1998 waren er 250 gevallen.14 Het werkelijke aantal is ongeveer het dubbele.15

Slechts 27 van de patiënten in Nederland blijkt geïnfecteerd met P. vivax.13 Deze uit de tropen afkomstige stammen hebben gewoonlijk een korte incubatietijd van enkele weken tot enkele maanden en zijn derhalve niet vergelijkbaar met de Nederlandse stam uit het verleden. Gezien de hoge koorts waarmee de geïmporteerde P. vivax-infectie gepaard gaat, is het onwaarschijnlijk dat patiënten langdurig onbehandeld zullen rondlopen. De kans dat in ons land een mug steekt bij iemand die gametocyten van P. vivax draagt, moet dan ook uitermate klein worden geacht. Van onze goede en goed georganiseerde gezondheidszorg mag verwacht worden dat bij een onverhoopt geval van autochtone malaria de bron en de contacten snel opgespoord zullen worden; endemische malaria is daarmee niet te verwachten. In woonwijken hoeft men niet te vrezen voor malariamuskieten, het water is er niet zout genoeg en de mug, die zoöfiel is, vindt hier niet voldoende voedselbronnen, terwijl de huizen geen goede overwinteringsplaatsen bieden. In woonwijken met overlast door muskieten, betreft dit als regel de steekmug (Culex pipiens) of soms de moerasmug (Aedes vexans).

Af en toe komt in Nederland een geval van zogenaamde luchthavenmalaria voor - tot nu toe zijn er 3 gerapporteerd - waarbij iemand geïnfecteerd wordt door een met een vliegtuig meegelifte mug. Meestal wordt luchthavenmalaria veroorzaakt door P. falciparum, veroorzaker van tropische malaria. De Nederlandse malariamuskiet is ongevoelig voor deze parasiet,35 en dit speelt dus in de huidige discussie geen rol.

conclusie

De ontwikkeling van natuur en waterpartijen in woonwijken en van grotere natuurgebieden, inclusief de ontwikkeling van gebieden met brak water zal niet leiden tot terugkeer van endemische malaria in Nederland, laat staan tot ‘omstandigheden waardoor over 10-15 jaar de randstad massaal aan de malariaprofylaxe moet’. Overlast door muskieten in woonwijken wordt gewoonlijk veroorzaakt door Culex pipiens of soms door Aedes vexans.

Literatuur
  1. Hoogland D. Malaria terug in Nederland interview metJ.E.M.H.van Bronswijk. De Telegraaf, 11 aug 1998. p. 1.

  2. Swellengrebel NH. The malaria epidemic of 1943-1946 in theprovince of North Holland. Trans R Soc Trop Med Hyg 1950;43:445-76.

  3. Swellengrebel NH, Buck A de. Malaria in the Netherlands.Amsterdam: Scheltema & Holkema; 1938.

  4. Bruce-Chwatt JL, Zulueta J de. The rise and fall ofmalaria in Europe. Oxford: Oxford University Press; 1980.

  5. Marchant P, Eling W, Gemert G van, Leake CJ, Curtis CF.Could British mosquitoes transmit falciparum malaria? Parasitol Today1998;14:344-5.

  6. Torren G van der. De zoogeographische verspreiding vanAnopheles maculipennis atroparvus en Anopheles maculipennis messeae inwestelijk Nederland met het oog op ‘Species assainering’proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam;1935.

  7. Seventer H van. The disappearance of malaria in theNetherlands proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam;1969.

  8. Thiel PH van. On zoophilism and anthropophilism ofAnopheles biotypes and species. Riv Malariol 1939;18:95-124.

  9. Laarman JJ. The host-seeking behaviour of the malariamosquito Anopheles maculipennis atroparvus proefschrift. Leiden:Universiteit van Leiden; 1955.

  10. Steenbergen HA. Macrofauna atlas van Noord-Holland.Verspreidingskaarten en responses op milieufactoren van ongewervelde dieren.Provincie Noord-Holland, afd. Onderzoek en Informatie. Haarlem: Dienst Ruimteen Groen; 1993. p. 651.

  11. Hoek TJH van de, Verdonschot PFM. Steekmuggen inZuidwest-Friesland. De verspreiding van steekmuggen (Culicidae) in en nabijSarnuman bossen. IBN-rapport 358. Wageningen: Instituut voor Bos- enNatuuronderzoek; 1998. p. 48.

  12. Korteweg PC. Die Epidemiologie der Neuinfektion mitMalaria tertiana in Herbst. Z Hyg Infektkrankh 1929;110:724-31.

  13. Meuntener P, Schlagenhauf P, Steffen R. Imported malaria(1985-1995): trends and perspectives. Bull World Health Organ 1999 terperse.

  14. Inspectie voor de Volksgezondheid. IGZ 4-wekenoverzicht.Infectieziekten Bulletin 1999;10:19.

  15. Reep-van den Bergh CMM, Docters van Leeuwen WM, KesselRPM van, Lelijveld JLM. Malaria: onderrapportage en risicoschatting voortropenreizigers. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:878-82.

Auteursinformatie

Landbouwuniversiteit, Laboratorium voor Entomologie, Wageningen.

Dr.W.Takken, entomoloog,

Academisch Medisch Centrum, afd. Infectieziekten, Tropische Geneeskunde en Aids, Amsterdam.

Prof.dr.P.A.Kager, internist.

Prof.dr.H.J.van der Kaay, emeritus hoogleraar Wereldgezondheidszorg Leids Universitair Medisch Centrum, Jacob de Witstraat 2, 2102 BM Heemstede.

Contact prof.dr.H.J.van der Kaay

Gerelateerde artikelen

Reacties

L.G.H.
Koren

Eindhoven, oktober 1999,

Onlangs concludeerden Takken et al. dat er geen kans bestaat dat Plasmodium vivax-malaria in Nederland terugkeert (1999:836-8). Is deze situatie in Nederland inderdaad ondenkbaar?

Import van P. vivax

Jaarlijks worden circa 50 P. vivax-malariapatiënten gerapporteerd en behandeld.1 Deze malariasoort komt vooral mee met immigratie, bezoek aan eerste vaderland (Turkije, Marokko et cetera) en ander reizigersverkeer met Azië, Oost-Afrika en Zuid-Amerika.2 Asielzoekers worden in ons land niet routinematig op malaria of andere tropische ziekten gecontroleerd.3 Wanneer wij afgaan op de grootte van de reizigersstromen, de malaria-endemiciteit ter plekke en de onderrapportage aldaar, is het reëel het jaarlijkse aantal import-P. vivax-dragers te schatten op 200-500.4 De onderrapportage ligt daarmee tussen 400 en 1000%. Ook elders wordt de diagnose ‘P. vivax-malaria’ regelmatig niet of pas maanden tot jaren later gesteld wanneer de eerste of recidiverende symptomen mild zijn of wanneer het symptoomloze dragers betreft.5-8

Muggen

In de periode 1890-1990 is het broedgebied van de Nederlandse vector, de malariamug Anopheles atroparvus, verkleind door het verzoeten van IJsselmeer en binnenwateren, het droogleggen van moerassen en de eutrofiëring van watergangen met bijvoorbeeld kunstmest of fosfaten uit wasmiddelen.910 Kleine populaties hebben zich kunnen handhaven.11 In het kader van de duurzame ontwikkeling wordt nu het oppervlaktewater van gebieden in Zeeland (plan-Tureluur, 1000 hectare), Holland, Friesland en Groningen opnieuw brak gemaakt om de unieke brakwaterflora en -fauna terug te krijgen (Koninklijke Nederlandse Natuurhistorische Vereniging, afdeling Westzaan. Handleiding muggenmonitoring herinrichting polder Westzaan 1998 (www.antenna.nl/knnvzaan/mugmonwz.htm)). Tegelijkertijd is de vervuiling van het oppervlaktewater teruggedrongen door minder kunstmestgebruik en effectieve rioolwaterzuivering.10 In Rheinmarsch, ten zuiden van Bremerhaven, is na 10 jaar soortgelijke ontwikkeling de muggenpopulatie weer op ‘malariapeil’. In malariavrije gebieden van Italië en de Verenigde Staten is overdracht van import-P. vivax-malaria door inheemse muggen geconstateerd.512

De aantrekkingskracht die mensen uitoefenen op onze malariamug blijkt gemiddeld 12 keer zo laag te zijn als die van varkens; echter, wanneer er geen vee aanwezig is, steekt de mug toch de mens.9 Veel belangrijker is de aard van de verblijfplaatsen van vee en mens. Besmetting van mens naar mug en omgekeerd vond in Nederland voornamelijk plaats binnenshuis. In de herfst zocht de vrouwelijke malariamug tot op 5 km afstand van haar broedplaats een schuilplaats in een droge stal of zolder. Van daaruit maakte ze korte vluchten naar een gastheer.6 Tegenwoordig zullen halfopen stallen en aan woningen gebouwde onverwarmde serres goede verblijfplaatsen zijn.

Risico voorkómen

Wij concluderen dat er wel een kans bestaat dat de endemische malaria in Nederland terugkeert. Er lopen in Nederland onbekende parasietendragers rond. Het ontwikkelen van nieuwe brakwaternatuurgebieden nabij bewoonde gebieden vergroot de populatie aan malariamuggen en het aantal muggenbeten. Dit vergemakkelijkt de parasietenoverdracht van mug op mens en vice versa. Het adequaat informeren van huisartsen, immigranten en andere wereldreizigers zoals toeristen en handelaren en het screenen van asielzoekers en teruggekeerde diplomaten of vrijwilligers van hulporganisaties lijken daarom aangewezen.

L.G.H. Koren
F. van Knapen
J.E.M.H. van Bronswijk
Literatuur
  1. Surveillance of malaria in European Union countries. Eurosurveillance 1998;3:45-7.

  2. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Statline. Databank op cd-rom van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Den Haag: CBS; 1998.

  3. Tjon A Ten WE, Schulpen TWJ. De medische zorg voor jeugdige asielzoekers. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1569-72.

  4. World malaria situation in 1994. Part I. Population at risk. Wkly Epidemiol Rec 1997;72:269-74.

  5. Baldari M, Tamburro A, Sabatinelli G, Romi R, Severini C, Cuccagna G, et al. Malaria in Maremma, Italy. Lancet 1998;351:1246-7.

  6. Honig PJJ. Studie over de malaria te Nieuwendam en omgeving [Universiteit van Amsterdam]. Amsterdam: De Bussy; 1922. p. 1-78.

  7. Wetsteyn JC, Grimberg MT, Tinteren HL van. Congenital malaria in the Netherlands. Trop Geogr Med 1983;35:183-5.

  8. Izri MA, Lortholary O, Guillevin L, Rousset JJ. Accès palustre à Plasmodium vivax plus de cinq ans après un séjour à Meknès (Maroc). Bull Soc Pathol Exot 1994;87:189.

  9. Swellengrebel NH, Buck A de. Malaria in the Netherlands. Amsterdam: Scheltema & Holkema; 1938.

  10. Seventer HA van. The disappearance of malaria in the Netherlands [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1969.

  11. Steenbergen HA. Macrofauna-atlas van Noord-Holland. Verspreidingskaarten en responses op milieufactoren van ongewervelde dieren. Dienst ruimte en groen. Haarlem: Provincie Noord-Holland, afd. Onderzoek en Informatie; 1993.

  12. Sunstrum J, Lawrenchuk D, Tait K, Johnson D, Wilcox K, Walker E. Mosquito-transmitted malaria - Michigan, 1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:398-400.

W.
Takken

Wageningen, november 1999,

De ingezonden brief van de collegae Koren et al. biedt de mogelijkheid nog eens uiteen te zetten waarom terugkeer van endemische malaria in Nederland uiterst onaannemelijk is.

Inzenders baseren zich op een veronderstelde aantal van 200-500 import-P. vivax-dragers, op de mogelijkheid dat P. vivax-malaria niet of laat wordt vastgesteld, op het op ‘malariapeil’ zijn van een muggenpopulatie in Duitsland, op incidenten van lokale malariatransmissie in de VS en Italië en de mogelijkheid dat de muggenpopulatie in Nederland toeneemt en overwintert.

Import van P. vivax

Over de periode 1993-1998 werden gemiddeld per jaar 64 (54-82) gevallen van P. vivax aangegeven. Hieronder 1 uit Turkije in 1995 in 1997 en geen enkele uit Marokko (jaarverslagen en schriftelijke mededeling, Geneeskundige Hoofdinspectie). Malaria komt in deze landen nog slechts in beperkte gebieden voor. De voornaamste bron van P. vivax-import in Nederland is Zuidoost-Azië (India, Indonesië en Pakistan). Uit tropisch Afrika wordt sporadisch Plasmodium ovale geïmporteerd. In West-Afrika komt P. vivax niet voor, aangezien de bevolking van nature immuun is. Zelden wordt P. vivax geïmporteerd uit Soedan, Ethiopië en Somalië - het oostelijk deel van Afrika - waar bevolkingsgroepen wonen die wel gevoelig zijn voor deze parasiet.

De meeste P. vivax-infecties openbaren zich na gebruik van profylaxe ongeveer 6-7 maanden na terugkeer in Nederland als een zogenaamde ‘uitgestelde’ eerste aanval. Deze P. vivax-stammen hebben eigenschappen die niet vergelijkbaar zijn met de Nederlandse stam uit het verleden, zoals wij ook in ons artikel aangaven, en kunnen zich onder de epidemiologische omstandigheden in Nederland niet handhaven. Slechts een zeer kleine fractie van de patiënten (minder dan 10%)1 zal na behandeling een recidief krijgen. De onderrapportage in Nederland wordt op basis van gegevens geschat op 59%,2 de extreme waarden voor onderrapportage die Koren et al. vermelden, hebben geen betrekking op de Nederlandse infrastructuur.

Wat zij onder P. vivax-dragers verstaan, is niet geheel duidelijk, bedoelen zij de gametocytendrager of iemand met hypnozoïeten in de lever? Voor malariatransmissie is circulatie van gametocyten in het bloed nodig. Deze ontstaan vanuit trofozoïeten in het bloed, die klinische verschijnselen geven. De niet-immune patiënt is ziek en wordt behandeld en wordt geen gametocytendrager. De semi-immune patiënt afkomstig uit een endemisch land kan gametocytendrager zijn zonder klinische verschijnselen te hebben en kan theoretisch een bron van besmetting voor muggen zijn en incidentele overdracht veroorzaken. Voor endemische malaria is meer vereist dan een incidentele gametocytendrager (zie hierna). Asielzoekers en immigranten in Nederland komen zelden uit P. vivax-endemische gebieden en verliezen na enige tijd hun immuniteit, waardoor malaria klinisch manifest wordt. Na enkele jaren verdwijnen de parasieten uit de lever (natuurlijk proces). De parasieten in de lever zijn verantwoordelijk voor de late aanvallen van P. vivax of P. ovale. Dat is inherent aan de cyclus, heeft niets van doen met het niet of laat stellen van de diagnose en met ‘symptoomloos dragerschap’. Het is niet nuttig, niet mogelijk en niet kosteneffectief mensen die in de tropen geweest zijn hierop te screenen. Theoretisch zou men ieder die in een gebied geweest is waar P. vivax of P. ovale voorkomt na terugkeer een kuur met primaquine kunnen geven, waarmee de parasieten in de lever worden uitgeroeid. Juiste getallen ontbreken, maar men zou dan vele honderden mensen met primaquine belasten om een enkele aanval van goedaardige malaria te voorkomen.

Muggen

In de jaren tachtig was Anopheles maculipennis s.l. nog in Noord-Holland aanwezig, maar onduidelijk is of An. maculipennis atroparvus, de vector van malaria, nog gevonden werd. In Zuid-Holland vonden wij tussen juni en september 1999 een percentage Anopheles atroparvus onder An. maculipennis s.l. kleiner dan 2, waarbij de Anopheles messeae-populatie slechts in lage dichtheden voorkwam (Takken et al., nog niet gepubliceerde data).

Er is geen bewijs dat het in Rheinmarsch bij Bremerhaven om populaties van anofelinen gaat. Natuurontwikkeling geeft juist een kans aan andere muggensoorten (bijvoorbeeld Aedes vexans). Wat inzenders verstaan onder ‘malariapeil’ is niet duidelijk; het is in de entomologie en malaria-epidemiologie geen gebruikelijke term. An. maculipennis s.l. zal zich in de winter handhaven in halfopen stallen, maar niet in onverwarmde serres, omdat het daar veel te licht is.

Risico

Importmalaria is geen nieuw fenomeen. Zij die terugkeren na een bezoek aan een malaria-endemisch land ondergaan, wanneer nodig, een medisch onderzoek, maar dan vanwege hun algemene welzijn en niet vanwege hun potentiële rol als malaria-infectiehaarden in de Nederlandse natuur. Een klinisch onderzoek en een laboratoriumbloedonderzoek voor malaria is opgenomen in een standaardprogramma van onderzoek voor immigranten. Dit wordt landelijk georganiseerd door de Centrale Opvang Asielzoekers te Den Haag. Ook asielzoekers worden op malaria onderzocht, inclusief een bloedonderzoek, zodra hier aanleiding toe is.

Een onlangs uitgewerkt risicomodel voor malaria in Nederland laat zien dat bij een dichtheid van 100 P. vivax-dragers per km2 (de steden niet inbegrepen) en een voorkeur voor een menselijke gastheer van 1%, de huidige muggendichtheid met een factor 1000 moet toenemen om een zichtbare epidemie van P. vivax in Nederland te ontwikkelen. Omdat in de zomer An. atroparvus (evenals An. messeae) een zeer sterke voorkeur heeft voor dierlijke gastheren, is er geen reden aan te nemen dat malaria zich kan uitbreiden en endemisch kan worden. De ontwikkeling van parasieten in de mug vergt onder de Nederlandse omstandigheden 3 weken. De kans dat een eenmaal geïnfecteerde mug bijna 3 weken later nogmaals een mens steekt, is heel gering.

Huisartsen en reizigers worden in Nederland regelmatig geïnformeerd; het screenen van symptoomloze personen is niet nuttig.

Om deze redenen lijkt het ons niet nodig dat men zich zorgen maakt over een verhoogd risico voor terugkeer van endemische malaria in Nederland door natuurontwikkeling.

W. Takken
P.A. Kager
H.J. van der Kaay
Literatuur
  1. Gilles HM, Warrell DA. Bruce-Chwatt's essential malariology. 3rd ed. Londen: Edward Arnold; 1993.

  2. Reep-van den Bergh CMM, Docters van Leeuwen WM, Kessel RPM van, Lelijveld JLM. Malaria: onderrapportage en risicoschatting voor tropenreizigers. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:878-82.