De op- en ondergang van malaria in Nederland

R.M. van der Heide
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:2372-4
Download PDF

Ziet ge muggen, lang van poot

Aarzel niet, maar sla ze dood!

Klein is de mug, maar groot het leed

Veroorzaakt door een muggebeet.

Beter dan chinine slikken,

Is het muggen dood te tikken!

Kernachtige spreuken prijkten in de jaren dertig en veertig aan de wanden van wacht- en spreekkamers van huisartsen in Noord-Holland, Friesland en Zeeland. Met soms fraaie afbeeldingen waren ze te zien op de tentoonstelling ‘Sla ze dood’ over malaria in Nederland in het Zuiderzeemuseum te Enkhuizen ter gelegenheid van het Congres voor Tropische Geneeskunde en Malaria te Amsterdam in september jl. In deze tijd praktizerende artsen kunnen zich nauwelijks voorstellen dat inheemse malaria ooit een probleem vormde. Het overzicht op de tentoonstelling en het boek van N.H.Swellengrebel en A.de Buck over malaria in Nederland1 waarin het indrukwekkende werk dat Nederlandse onderzoekers hebben verricht, is samengevat, maken de grote omvang ervan echter duidelijk.

Malaria is thans verleden tijd. Na 1958 is in ons land nooit meer een patiënt met autochtone malaria tertiana herkend en aangegeven.2 Dit hangt zeker niet samen met opvolgen van de adviezen die men onder andere bij de huisarts kon lezen. Evenmin met de alternatief aandoende voorschriften tegen koorts uit vroegere tijden, toen nog niets van mug en parasiet bekend was en er verband werd gelegd met kwade dampen – mal'aria – uit moerassen bijvoorbeeld. Op de tentoonstelling was te zien dat Plinius de Oudere een advies ‘levende pissebedden op brood’ had genoteerd; latere schrijvers, dichter bij huis en meer recent, adviseerden ‘een ei in azijn, drie dagen oud’; ‘ei met cognac op de nuchtere maag’, in één keer leeg eten van een ‘stopfles rozijnen, al of niet met jenever’; ‘jenever met veel peper’, enz.

Wat heeft dan wel het uitroeien van malaria in Nederland bewerkstelligd?

Het milieu

Verscheidene factoren die bij malaria van groot belang zijn, konden aan het licht gebracht worden door nauwkeurige observaties in ons land. Onderzoekers werden daartoe als het ware gedwongen, omdat malaria zich in Nederland veel langer handhaafde dan in de ons omringende landen, waar de ziekte al niet meer voorkwam sedert het begin van deze eeuw. Dat hing samen met de bodemstructuur van West-Nederland en van het noordwesten van Friesland. Uitgebreide inpolderingen schiepen gunstige omstandigheden voor de ontwikkeling van de malaria overbrengende mug. Voordat dit duidelijk werd, was het westen in de 17e tot 19e eeuw al berucht door epidemieën van ziekten met koorts. Dikwijls werd gesproken van malaria, maar dan in de zin van koorts die samenhing met kwade dampen die opstegen uit moerassen. Onder de manschappen van het Britse leger op Walcheren in 1809 gingen de verschijnselen van koorts echter zo vaak gepaard met diarree en was de sterfte zo hoog dat men toen waarschijnlijk eerder te maken had met dysenterie en met andere darmziekten dan met malaria. Pas wanneer artsen de ziekteverschijnselen nauwkeuriger beginnen te omschrijven en anderdaagse koorts vermelden, wordt de diagnose malaria klinisch beter benaderd. Een aantal artsen in Amsterdam combineerde omstreeks het midden van de 19e eeuw de gegevens uit hun particuliere praktijken, waardoor de eerste statistiek van ziektecijfers ontstond. Tussen 1849 en 1866 bedroeg het aantal patiënten met malaria in die stad ongeveer 5300 per jaar met een epidemische verheffing tot 24.000 in 1857.

Het plasmodium

Na de ontdekking van de parasiet in erytrocyten door Laveran in 1880 werd het mogelijk de diagnose malaria meer exact te stellen. Berdenis van Berlekom en Van der Harst waren de eersten die in 1900 een malaria-epidemie in Middelburg beschreven, waarbij door het maken van bloedpreparaten bewezen werd dat plasmodia de verwekkers van de ziekte waren.3 Inmiddels was in 1898 door Ross de ontwikkeling van de malariaparasiet in een mug van het soort Anopheles waargenomen. Dat de mug een rol zou kunnen spelen bij het overdragen van de ziekte werd al vermoed, maar werd nu aangetoond. Het lukte twee proefpersonen in Londen, een gebied zonder malaria, te infecteren door hen te laten steken door muggen die uit Italië overgebracht waren, waar ze bloed gezogen hadden bij patiënten met malaria.4

Nu kwam een reeks van onderzoekingen door deskundigen in ons land op gang. Het valt op dat vaak huisartsen gestimuleerd werden om mee te werken. Deze samenwerking leidde tot publikaties en tot proefschriften over onder andere malaria in Noord-Holland (Krommenie)5 en in Nieuwendam en omgeving.6 Van bijzonder belang waren de gegevens van Korteweg over het vóórkomen van malaria in Wormerveer.7 Van 1880 tot 1932 werd daar door Korteweg en zijn opvolgers het aantal patiënten met malaria per jaar bijgehouden en door artsen in de omgeving het aantal patiënten in andere plaatsen. Daardoor kwam er meer duidelijkheid over de epidemiologie in Nederland.

Malaria bij de mens kwam vooral voor in Noord-Holland, Friesland en Zeeland, en zelden in Zuid-Holland. Niet de structuur van de Zuidhollandse polders verschilde van die in de rest van West-Nederland, maar het water: het was zoet. De diagnose primaire malaria kon het meest veelvuldig gesteld worden in het voorjaar en in de zomer, van april tot juli. Ook bleek malaria focaal voor te komen. In buitenwijken van Alkmaar bijvoorbeeld kwam malaria meer voor dan in het centrum. In dorpen werden in bepaalde woningen en in huizen op korte afstand daarvan zieke mensen aangetroffen en in woningen in andere delen van het dorp niet.

De mug

In het begin van de jaren twintig werd door onderzoek elders duidelijk dat er vele Anopheles-soorten waren te onderscheiden, die niet allemaal de verwekkers van malaria overbrachten. Bij bestudering van de muggen in Nederland bleek als overbrenger alleen Anopheles maculipennis in aanmerking te komen. Deze mug werd in het gehele land aangetroffen, al waren de aantallen in het oosten en zuiden veel geringer dan in het westen. Door stelselmatig verricht onderzoek van in stallen, woningen en elders gevangen muggen en van op broedplaatsen verzamelde eieren en larven werden de discrepanties tussen het voorkomen van muggen en het uitbreken van malaria bij de mens opgelost. Van Thiel ontdekte dat de A. maculipennis in Leiden en omgeving een andere bouw had dan de in Noord-Holland gevangen muskiet en ook een andere levenswijze. Door te overwinteren in schuren en onder afdaken kwam de mug in Zuid-Holland niet in contact met mensen en was ze daardoor niet betrokken bij de overdracht van de parasiet. De mug in NoordHolland was kleiner en had kortere vleugels (A. maculipennis spp. atroparvus Van Thiel). Muggen van dit type werden in nazomer, herfst en winter aangetroffen in stallen en huizen. In de zomer bleken ze zeer zelden geïnfecteerd te zijn met malariaparasieten. Toen men echter na aandringen van Korteweg het ontleedkundig onderzoek van duizenden muggen voortzette in de maanden september, oktober en november, werden veel geïnfecteerde exemplaren aangetroffen. In die maanden was het optreden van primaire malaria bij de mens juist uitzondering.

Malaria-onderzoek in nederland

Door voortgezet onderzoek van malaria bij mens en mug werd in de jaren twintig en dertig duidelijk dat de mug in gebieden met malaria tot een andere ondersoort gerekend moest worden dan de mug in Zuid-Holland. A. maculipennis atroparvus had bloed nodig om te overwinteren en verbleef daarom in de herfst veelal in stallen, op vlieringen en in slaapkamers op bovenverdiepingen van woningen. In de huizen kon de muskiet geïnfecteerd raken doordat zij bloed opzoog bij gezonde dragers van malariaparasieten, die primaire malaria enige tijd tevoren in voorjaar of zomer hadden opgelopen. In de wand van het maag-darmkanaal van de mug ontwikkelde de parasiet zich tot sporozoïeten. Deze werden bij een volgende bloedmaaltijd doorgegeven aan gezonde leden van het gezin of aan bewoners van huizen in de buurt. Die kregen na een lange incubatietijd van 8 à 9 maanden de primaire aanval in het volgende voorjaar. De lange incubatietijd was door Korteweg reeds in 1902 als hypothese naar voren gebracht, maar werd pas 20 jaar later bewezen door Swellengrebel die zichzelf en enige medewerkers liet steken door geïnfecteerde muggen in het najaar. In het volgende voorjaar kregen zij malaria tertiana.

De malariabestrijding

De resultaten van al deze onderzoeken openden de mogelijkheid malaria bij de mens gericht te bestrijden. De belangrijke schakels in de infectieketen die onderbroken moesten worden, waren het ontstaan van gezonde parasietendragers en van geïnfecteerde muggen van de species atroparvus. Het eerste lukte slechts ten dele, omdat de middelen waarmee de malariapatiënt behandeld werd, kinine en mepacrine (Atebrine), niet werkten op de exo-erytrocytaire vormen van malariaparasieten, zoals die sedert 1941 bekend zijn.8 Recidieven van malaria en gezonde parasietendragers bleven dus voorkomen. De aantallen verminderden wel door bij de behandeling van patiënten kinine te combineren met plasmochine of degenen die malaria opliepen in het voorjaar en in de zomer, op twee dagen van iedere week in de herfst een dosis kinine te laten gebruiken. Daardoor verdwenen de (eventuele) parasieten uit het perifere bloed, werd het recidief uitgesteld en konden muggen niet geïnfecteerd worden.

Dit laatste werd ook bereikt door de mug zelf te bestrijden. Door de kennis over de levensgewoonten van de A. maculipennis atroparvus kon de bestrijding zeer gericht gebeuren: de bespuiting – aanvankelijk met een oplossing met een pyretrumpreparaat, na de oorlog met DDT, dat een langere nawerking had – kon beperkt worden tot het najaar en tot huizen waarin in de afgelopen zomer een patiënt met malaria had verbleven of waarin door bloedonderzoek onder de bewoners een gezonde parasietendrager was gevonden. Tevens werden de stallen bij dergelijke huizen behandeld. Uit sinds 1936 verrichte onderzoekingen bleek dat in gebieden waar malaria met bespuiting bestreden werd, de aandoening na een jaar minder voorkwam in vergelijking met de dorpen waar niet was gespoten. Dit gericht bestrijden van A. maculipennis atroparvus bleek economischer en zelfs effectiever dan algemene bestrijding van muggen. Alle behuizingen waarin malaria voorkwam, werden bespoten en bovendien werden larven in hun broedplaatsen bestreden door sloten, smaller dan 3 m en met brak water, te bespuiten.

Beschouwing

De epidemieën van 1880, 1900, 1920 en de laatste, die begon in 1940 en een maximum had in 1946, gaven aanleiding tot de beschreven onderzoekingen. Reeds voordat de infectieweg van malaria nauwkeurig bekend was, namen de aantallen patiënten in ons land af. Dit bleek onder andere uit de reeds genoemde ziektecijfers van de stad Amsterdam vergeleken met die tussen 1920 en 1936. Het gemiddelde aantal malariapatiënten bedroeg in die periode 400 per jaar met een maximum aantal in 1922 van 2400 en een minimum aantal van 15 in 1932. Vermoedelijk is deze daling een gevolg van het toenemende gebruik van kinine bij ziekte en door toepassing van kinine in de herfst bij gezonde parasietendragers en oud-patiënten. Dit middel was goedkoper geworden door de aanplant van de kinaboom op plantages in het voormalige Nederlands-Indië, hetgeen na 1852 door het gouvernement gestimuleerd was. Ook hoefde een tekort aan geld geen rem meer te zijn om een dokter te bezoeken doordat voorlopers van ziekenfondsen waren opgericht.

De totale verdwijning uit ons land, 30 jaar geleden, van autochtone malaria tertiana berust op een combinatie van een aantal factoren.

– Allereerst de behandeling met kinine, die later uitgebreid werd met plasmochine, waardoor het aantal gezonde dragers van malariaparasieten verminderde.

– In de tweede plaats de gerichte bestrijding van A. maculipennis atroparvus door te spuiten met een pyretrumoplossing, later DDT-oplossing.

– De derde factor is de verzoeting van het water in Noord-Holland en Friesland na de afsluiting van de Zuiderzee in 1932. Het aantal muggen van de soort A. maculipennis nam daardoor af. Bovendien kwam de A. maculipennis atroparvus, die brak water voor het broeden prefereert, veel minder voor. Zij werd vervangen door de langvleugelige A. maculipennis messeae, die geen rol speelt bij de overdracht van malariaparasieten.

– Tenslotte is de vervuiling van het oppervlaktewater door het gebruik van landbouwinsekticiden en moderne, fosfaatrijke wasmiddelen van invloed geweest. Insekticiden doodden veel ongedierte; fosfaten bevorderden de kroosvorming op de broedplaatsen van de malariaparasieten, waardoor hun larven niet konden overleven. Op de tentoonstelling in Enkhuizen verzuchtte de organisator, de parasitoloog dr.J.P.Verhave, dan ook: ‘Milieuvervuiling is toch ergens goed voor!’

Literatuur
  1. Swellengrebel NH, Buck A de. Malaria in the Netherlands.Amsterdam: Scheltema & Holkema, 1938.

  2. Seventer HA van. De verdwijning van malaria in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1969; 113:2055-6.

  3. Doeleman H, Thiel PH van. De malaria-epidemie teMiddelburg in de jaren 1940 tot en met 1945, benevens een onderzoek vanparasietendragers. Ned TijdschrGeneeskd 1948; 92: 1312-8.

  4. Swellengrebel NH. De levensgeschiedenis van eenwerkhypothese. Ned Tijdschr Geneeskd1954; 98: 1401-8.

  5. Schoo HJM. Malaria in Noord-Holland. Haarlem: Bohn,1905.

  6. Honig PJJ. Studie over de malaria te Nieuwendam enomgeving. Amsterdam: De Bussy, 1922.

  7. Korteweg PC. Geciteerd in hoofdstuk III van(Swellengrebel).

  8. Steenis PB van. Enkele opmerkingen over de cliniek vanmalaria. Ned Tijdschr Geneeskd 1948;92: 3617-25.

Auteursinformatie

Dr.R.M.van der Heide, internist, De Lairessestraat 44 hs, 1071 PB Amsterdam.

Gerelateerde artikelen

Reacties