Subjectieve bijwerkingen van neuroleptica

Tilburg, januari 1992,

Noll et al. beschrijven de subjectieve psychische klachten bij patiënten die neuroleptica gebruiken (1991;2113-6). Deze klachten komen helaas nog al te vaak voor, en zijn veelal toe te schrijven aan te hoge doseringen. De literatuur wordt door deze auteurs echter vaak niet volledig recht gedaan en daarom volgen hier enige aanvullingen om het artikel extra kracht bij te zetten.

Noll et al. verwijzen diverse keren naar Van Putten, die als eerste het optreden van subjectieve bijwerkingen heeft beschreven (leeg gevoel, ‘niet goed in het vel zitten’, beroerd zijn, loom gevoel, etc.). Van Putten legt echter een duidelijk verband tussen deze bijwerkingen en te hoge doseringen. In het recentste onderzoek van Van Putten et al., waarnaar auteurs overigens niet verwijzen, beschrijven zij dat akinesie vooral optreedt bij hoge doseringen en dat het vaak niet als bijwerking wordt onderkend.1 De patiënten praten minder en praten daarom ook minder over hun psychose. Dit wordt vaak geïnterpreteerd als verbetering en soms wordt het zelfs als gewenst effect gezien. Hoge doseringen leiden echter tot een aanzienlijke vermindering van therapietrouw. Bij behandeling met 20 mg haloperidol stopte 35% van de patiënten voortijdig de medicatie, tegen 4% bij de lagere doseringen (5 of 10 mg haloperidol). Deze resultaten zijn onlangs bevestigd in het onderzoek van McEvoy et al.2

Noll et al. refereren aan een aantal onderzoeken waarin beschreven wordt dat gezonde proefpersonen bijwerkingen ervaren als zij een neurolepticum gebruiken. Hier ontbreekt een kanttekening: is toedienen van een neurolepticum aan een gezonde proefpersoon niet altijd overdoseren? Het is niet verwonderlijk dat vrijwilligers die neuroleptica gebruiken bijwerkingen vertonen die doen denken aan de symptomen die psychotici krijgen bij een te hoge dosering van een neurolepticum.

In relatie tot subjectieve bijwerkingen citeren de auteurs ook Bruun3. Enige aanvulling is hier gewenst. Bruun beschrijft dat bij 34 van de 208 met neuroleptica behandelde kinderen met het syndroom van Gilles de la Tourette klachten van dysforie optraden (huilen, irritatie, angst, stemmingswisselingen, sociaal teruggetrokken gedrag). Bruun vermeldt expliciet dat de bijwerkingen optraden boven een bepaalde dosis. Onder deze individueel bepaalde drempeldosering meldden de patiënten geen dysfore symptomen.

Verder beschrijven de auteurs twee onderzoeken waarin geadviseerd wordt de patiënt met subjectieve klachten een anticholinergicum te geven om na te gaan of er een relatie bestaat met extrapiramidale bijwerkingen. In diverse onderzoeken is gevonden dat het welbevinden van de patiënt dan inderdaad verbetert. Het is echter bekend dat anticholinergica een euforiserend effect hebben. Is de verbeterde stemming wellicht aan dit effect toe te schrijven? Het zou logischer zijn eerst de dosis van het neurolepticum te verlagen voordat anticholinergische medicatie wordt geprobeerd.

Den Haag, januari 1992,

De reactie van collega De Vries is positief en, zoals zij zelf schrijft, een zinvolle aanvulling op onze publikatie. De nadruk die gelegd wordt op lage doses lijkt voor de hand te liggen. In de praktijk worden echter vaak te hoge doses gegeven; soms op advies van de farmaceutische industrie zelf. Een probleem hierbij is echter de splitsing tussen het gebruik van neuroleptica in acute situaties met veelal hoge, waarschijnlijk tè hoge, doseringen en het geven van neuroleptica als onderhoudsmedicatie. Er zijn zeer veel aanwijzingen dat onderhoudsdoseringen veelal lager kunnen dan behandelaars zich realiseren, waarbij de bepaling van plasmaspiegels een steun kan zijn om de juiste dosering te vinden. Uit een onderzoek op de polikliniek van Bloemendaal komt duidelijk naar voren dat patiënten met eenzelfde dosering depot-neuroleptica, uitgedrukt in milligrammen, geheel verschillende plasmaspiegels van het neurolepticum hebben. Hoewel nog niet geheel overtuigend, lijken er in de literatuur aanwijzingen te zijn dat bijwerkingen en plasmaspiegels verband houden.

Een tweede aspect dat klinisch van belang is, en naar mijn weten nooit duidelijk is beschreven, is dat de ernst van de symptomen of wel de ernst van de psychose mede bepaalt of patiënten hun (subjectieve) bijwerkingen zullen uiten. Regelmatig zien wij patiënten die, zodra zij in remissie komen, bij eenzelfde hoeveelheid medicatie extrapiramidale verschijnselen of acathisie lieten zien en een toename van hun subjectieve, negatieve belevingen meldden.

Overblijft, na al deze overwegingen, dat behandelaars zich moeten realiseren dat patiënten die neuroleptica krijgen, in welke dosering dan ook, bijwerkingen kunnen hebben van niet-motorische aard, die een ernstig subjectief gevoel van onwelbevinden veroorzaken. Het is van belang deze subjectieve bijwerkingen niet te wijten aan de psychiatrische toestand, maar aan de medicatie die gegeven wordt om deze toestand juist positief te beïnvloeden.