Sociaal-economische gezondheidsverschillen

Opinie
J.P. Mackenbach
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1259-61
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1262.

In de vroege morgen van 15 april 1912 zonk de onzinkbaar geachte Titanic in het noordelijke gedeelte van de Atlantische Oceaan. Het ultramoderne schip liep tijdens zijn eerste zeereis op een ijsberg en zonk binnen drie uur. Bijna 1500 personen, twee derde van alle opvarenden, kwamen om het leven. Al snel werd duidelijk dat de kansen om de ramp te overleven zeer scheef verdeeld waren naar een aantal kenmerken van de opvarenden, en in het officieel ingestelde onderzoek naar de oorzaken van de ramp is uitvoerig aandacht besteed aan de mogelijke achtergronden van deze verschillen.

Natuurlijk was er een groot verschil in percentage overlevenden tussen mannen enerzijds en vrouwen en kinderen anderzijds: slechts 1 op de 5 mannen werd gered, tegen ruim 2 op de 3 vrouwen en kinderen. Dit was een rechtstreeks gevolg van het gevoerde beleid bij het toelaten van passagiers en bemanning tot de reddingsboten, omdat hierbij naar oude gewoonte voorrang werd gegeven aan vrouwen en kinderen. Maar daarnaast was er ook een belangrijk verschil in percentage overlevenden tussen eerste-, tweede- en derdeklaspassagiers. Zowel onder mannen als onder vrouwen was het percentage overlevenden onder eersteklaspassagiers tweemaal zo groot als onder derdeklaspassagiers. Het officiële onderzoek kwam tot de conclusie dat deze verschillen voortkwamen uit het feit dat onder de derdeklaspassagiers veel emigranten waren, die enerzijds hun bezittingen niet op het schip wilden achterlaten, en anderzijds onvoldoende Engels beheersten om de aanwijzingen van de bemanning te kunnen opvolgen. Uit een herlezing van de getuigenverklaringen komt echter naar voren dat dit zeker niet de hele, of zelfs maar het grootste stuk van de verklaring vormde. Er waren niet alleen duidelijke aanwijzingen dat de bemanning bij het toelaten van passagiers tot de reddingsboten aan eersteklaspassagiers voorrang verleende, maar zelfs dat aan derdeklaspassagiers de toegangswegen tot de reddingsboten werden versperd. Ook de locatie van de hutten op het schip was in het voordeel van de eersteklaspassagiers, doordat deze hutten op de bovenste dekken lagen, dichtbij het dek waar de reddingsboten zich bevonden.1

Het verhaal van de Titanic kan worden gelezen als een metafoor voor het verschijnsel dat in Nederland wordt aangeduid met de term ‘sociaal-economische gezondheidsverschillen’. Met deze term wordt gedoeld op het feit dat er systematische verschillen in gezondheid, ziekte en sterfte zijn tussen mensen met een hogere en mensen met een lagere ‘sociaal-economische status’. Voor de meeste gezondheidsproblemen geldt dat de frequentie ervan hoger is onder mensen met een lagere sociaal-economische status, afgemeten aan opleidingsniveau, beroepsniveau of hoogte van het inkomen. Dit geldt bijvoorbeeld heel uitgesproken voor de sterftecijfers. Uit een onlangs verschenen rapport van de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD's) van de vier grote steden in Nederland blijkt dat nog eens overduidelijk. In de wijken met het laagste sociaal-economische niveau is het gestandaardiseerde sterftecijfer gemiddeld zo'n 50 hoger dan in de wijken met het hoogste sociaal-economische niveau.2

Dit GGD-rapport past in een lange traditie van onderzoek naar verschillen in sterfte tussen stadswijken, die tot het midden van de vorige eeuw teruggaat.3 Bij gebrek aan individuele gegevens over het verband tussen sociaal-economische status en sterfte hebben deze onderzoeken op buurtniveau een belangrijke rol gespeeld bij het documenteren van sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland. Zo heeft in de jaren zestig en zeventig in Nederland enige tijd de illusie bestaan dat met de komst van de verzorgingsstaat en een gelijke toegankelijkheid van de gezondheidszorg ook het verschijnsel van de sociaal-economische gezondheidsverschillen was verdwenen, of althans sterk in belang was afgenomen. Deze illusie werd echter wreed verstoord door het ‘vergelijkend buurtonderzoek Amsterdam’. Hierin werd voor de periode 1972-1976 opnieuw een samenhang aangetoond tussen de hoogte van de sterftecijfers en het welstandsniveau van Amsterdamse buurten.4 Ook in een replicatie van dit onderzoek voor de periode 1977-1983 werd deze samenhang aangetroffen.5

De resultaten van dit vergelijkend buurtonderzoek vormden het startschot voor een periode van hernieuwde belangstelling voor sociaal-economische gezondheidsverschillen. Deze hernieuwde belangstelling, die ook in het buitenland duidelijk waarneembaar is, leidde onder andere tot een door het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur gefinancierd onderzoeksprogramma, dat in de periode 1989-1993 werd uitgevoerd. De resultaten van dit onderzoeksprogramma zijn onlangs gepubliceerd, en laten zien dat het verschijnsel sociaal-economische gezondheidsverschillen bijna het gehele terrein van de volksgezondheid raakt. Er zijn niet alleen belangrijke verschillen in sterfte, maar ook in praktisch alle andere gezondheidsproblemen (zelf-gerapporteerde gezondheidsklachten, specifieke aandoeningen, lichamelijke beperkingen, et cetera). De verschillen in zelf-gerapporteerde gezondheidsproblemen leiden in combinatie met de sterfteverschillen tot 12 jaar verschil in ‘gezonde levensverwachting’, althans bij mannen; bij vrouwen zijn de verschillen waarschijnlijk kleiner.67 Hoewel de Nederlandse gezondheidsverschillen in internationaal perspectief relatief klein zijn, zijn ze in absoluut opzicht zeker groot genoeg om speciale aandacht hiervoor in de gezondheidszorg te vragen.

Maar waaruit moet die aandacht bestaan? Het zojuist genoemde onderzoeksprogramma heeft laten zien dat de verklaring van deze gezondheidsverschillen uitermate complex is. Evenals bij de overlevingsverschillen tijdens de ramp met de Titanic het geval was, is het moeilijk één bepaalde omstandigheid als hoofdschuldige aan te wijzen. Verschillen in gedrag (bijvoorbeeld op het gebied van riskante gewoonten zoals sigaretten roken) spelen zeker een rol, maar ook verschillen in levensomstandigheden (bijvoorbeeld arbeidsomstandigheden, psychosociale stress) en mogelijk ook verschillen in gezondheidszorg (bijvoorbeeld het geringere gebruik van specialistische zorg door lager opgeleiden).67

Vermoedelijk is de bijdrage van de gezondheidszorg echter beperkt. Er zijn in Nederland, zeker internationaal gezien, slechts geringe verschillen in financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor de verschillende sociaal-economische groepen. Dit is in de eerste plaats het resultaat van het zeer lage percentage personen dat niet verzekerd is tegen ziektekosten. Een tweede oorzaak wordt gevormd door de omvang van het ziekenfondspakket, dat praktisch zonder eigen betalingen beschikbaar is. Dat de verschillen in toegankelijkheid van de gezondheidszorg in Nederland klein zijn, blijkt ook duidelijk uit onderzoeken naar sociaal-economische verschillen in medische consumptie: van vrijwel alle vormen van gezondheidszorg wordt door lagere sociaal-economische groepen meer gebruik gemaakt dan door hogere, hetgeen geheel in overeenstemming is met de verschillen in frequentie van gezondheidsproblemen. Weliswaar blijkt bij meer gedetailleerde analyse, met name wanneer rekening wordt gehouden met deze verschillen in gezondheidstoestand, dat mensen uit lagere sociaal-economische groepen van bepaalde voorzieningen (bijvoorbeeld specialist, fysiotherapeut, regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg) relatief weinig gebruik maken, maar voor andere voorzieningen (bijvoorbeeld huisarts) geldt het omgekeerde.8 Of deze verschillen in de mate waarin een beroep op de gezondheidszorg wordt gedaan, bijdragen aan het ontstaan van gezondheidsverschillen, is niet onderzocht. Dit geldt ook voor de uit sommige onderzoeken blijkende verschillen in de wijze waarop mensen met een hogere en lagere sociaal-economische status van de gezondheidszorg gebruik maken,9 en in de wijze waarop patiënten met een verschillende sociaal-economische status in de gezondheidszorg worden tegemoet getreden.1011 Gegeven het hoge gemiddelde gebruik en de hoge gemiddelde kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland ligt een substantiële bijdrage van gezondheidszorggebruik aan het ontstaan van gezondheidsverschillen niet voor de hand.

Dat wil echter niet zeggen dat de gezondheidszorg geen rol kan spelen in het terugdringen van deze verschillen. Dit geldt in de eerste plaats voor de preventieve gezondheidszorg. Twee groepen gezondheidsdeterminanten bieden concrete aanknopingspunten voor pogingen om langs de weg van preventie de sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen. Het gaat hierbij om ongezonde leefgewoonten (in het bijzonder sigaretten roken, overgewicht, (andere) voedingsgewoonten, en mondhygiënisch gedrag) en om ongezonde arbeidsomstandigheden (zowel in fysieke als psychosociale zin).67 Bestrijding van ongezonde leefgewoonten in de lagere sociaal-economische groepen is niet eenvoudig, maar toch blijkt dat gezondheidsvoorlichting en -opvoeding onder bepaalde condities wel degelijk effect kunnen hebben.1213 Deze condities zijn enerzijds dat de opzet en de vormgeving van de campagnes op de doelgroep worden afgestemd, en anderzijds dat ook de omgevingsdeterminanten van het gedrag in de strategie worden betrokken. Het zijn de GGD's die in een uitstekende positie zijn om hierin een voortrekkersrol te vervullen.1415 In een buurtgerichte aanpak kan worden gewerkt aan het verbeteren van levensomstandigheden èn van leefgewoonten in de minder welvarende buurten. Verder kan in de jeugdgezondheidszorg extra aandacht worden besteed aan groepen kinderen die de grootste gezondheidsrisico's lopen. Ten slotte kan de arbeids- en bedrijfsgezondheidszorg helpen bij het signaleren en het bestrijden van ongezonde werksituaties.

Toch kan ook de curatieve gezondheidszorg nog een rol spelen bij het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Waar het nog niet is gelukt de oorzaken van sociaal-economische gezondheidsverschillen weg te nemen, kan de curatieve gezondheidszorg immers wellicht een deel van de schade herstellen (ik denk bijvoorbeeld aan de rol die de huisarts kan spelen in de zorg voor mensen in achterstandsbuurten). Hiervoor is het echter noodzakelijk dat aan patiënten uit de lagere sociaal-economische groepen waar dat zinvol is extra zorg wordt gegeven. Deze redenering gaat zowel op voor het individuele arts-patiëntcontact als voor de beslissingen die op een hoger niveau over de verdeling van de middelen in de gezondheidszorg worden genomen. De geschiedenis heeft geleerd dat wij er met een gelijke behandeling en een gelijke toegankelijkheid niet komen. Wordt het geen tijd de derdeklaspassagiers eens een kleine voorsprong te geven bij het bereiken van de reddingsboten, zeker nu deze laatste wat schaarser dreigen te worden?

Literatuur
  1. Hall W. Social class and survival on the S.S. Titanic. SocSci Med 1986; 22: 687-90.

  2. Haverkate I, Reijneveld SA, Oers JAM van, Steenbergen JEvan. Struben HWA. Sterfte per buurt naar sociaal-economische status; eenvergelijking tussen de vier grootste Nederlandse steden. Amsterdam:GG&GD, 1993.

  3. Egeling LJ. Bijdrage tot de kennis van dengezondheidstoestand der stad Amsterdam, in de jaren 1856-1860.Ned Tijdschr Geneeskd 1863; 8:577-91.

  4. Lau-IJzerman A, Habbema JDF, Maas PJ van der, et al.Vergelijkend buurtonderzoek Amsterdam. Amsterdam: GG&GD, 1981.

  5. Maas PJ van der, Habbema JDF, Bos GAM van den, et al.Vergelijkend buurtonderzoek Amsterdam. II. Sterfte en ziekenhuisopnamen,1977-1983. RotterdamAmsterdam: Instituut MaatschappelijkeGezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, Instituut voor SocialeGeneeskunde. Universiteit van Amsterdam, 1987.

  6. Programmacommissie sociaal-economischegezondheidsverschillen. Onderzoeksprogramma sociaal-economischegezondheidsverschillen: eindverslag en aanbevelingen. Reekssociaal-economische gezondheidsverschillen. Nr 16. Rijswijk: Ministerie vanWelzijn, Volksgezondheid en Cultuur. 1994.

  7. Mackenbach JP. Ongezonde verschillen: over socialestratificatie en gezondheid in Nederland. Assen: Van Gorcum. 1994.

  8. Centraal Bureau voor de Statistiek. Netherlands healthinterview survey 1981-1991. Den Haag: SDU. 1992.

  9. König-Zahn C, Furer JW, Tax B, Peer PGM.Sociaal-economisch milieu, gezondheidstoestand en de adequaatheid van hetartsbezoek. Nijmegen: Instituut voor Sociale Geneeskunde, 1989.

  10. Velden J van der. Socio-economic health differences andgeneral practice in the Netherlands: is the removal of inequality beingaddressed? In: Mackenbach JP, red. Socio-economic health differences.Proceedings of a symposium held on February 1st, 1991. Rotterdam, theNetherlands. Reeks sociaal-economische gezondheidsverschillen. Nr 8.Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1991.

  11. Verhaak PFM, Bosman J, Velden J van der. Preventie in dehuisartsenpraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991.

  12. Borne H van den, Limpt H van, Poppel J van, Jonkers R,Bakx J. Sociaal-economische status en effectiviteit van programma's voorgezondheidsvoorlichting. In: Mackenbach JP, red. Sociaal-economischegezondheidsverschillen onderzocht. Deel III. Reeks sociaal-economischegezondheidsverschillen. Nr 9. Rijswijk: Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Cultuur, 1991.

  13. Gepkens A, Gunning-Schepers LJ. Interventie tervermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Amsterdam:Instituut Sociale Geneeskunde, 1993.

  14. Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, VerenigingDirecteuren Basisgezondheidsdiensten, Landelijk Centrum GVO.Achterstandsbeleid van GGD'en: activiteiten en onderzoek. Utrecht:Landelijk Centrum GVO, 1992.

  15. Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, VerenigingDirecteuren Basisgezondheidsdiensten. Achterstandsbeleid van GGD'en:analyse en aanbevelingen. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn,1993.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Prof.dr.J.P.Mackenbach, sociaal-geneeskundige.

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.P.J.
van Gerven

Oss, juni 1994,

Prof.Mackenbach en de Programmacommissie Sociaal-economische Gezondheidsverschillen hebben in luttele jaren een overvloed aan feitenmateriaal betreffende de sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland verzameld. Een kanttekening wil ik echter plaatsen bij de bespreking door Mackenbach van het sociaal-economische ‘gezondheidsgat’ en de door hem aangedragen oplossingen om dit gat te verkleinen (1994;1259-61). De materiële omstandigheden (wonen, werk, inkomen) vormen de belangrijk

De ervaringen uit Groot-Brittannië maken duidelijk waartoe een conservatief overheidsbeleid leidt. Smith en Delamothe constateren 10 jaar na het verschijnen van het ‘Black Report’ dat in de jaren tachtig (‘the Thatcher years’) de verschillen toegenomen zijn. Begin jaren negentig zijn de inkomensverschillen groter dan ooit en neemt zelfs het totale sterftecijfer van mensen van 15 tot 45 jaar toe.12

Een voorbeeld van een heel direct gevolg van overheidsbeleid voor gezondheid en sterfte is de ‘fuel policy’ van de Britse regering. Dr. Brenda Boardman van de Oxford University stelt dat de invoering van BTW op brandstof voor huishoudens zal leiden tot 2500 extra sterfgevallen door onderkoeling in de winter.3 Hierbij gaat het om jonge kinderen, bejaarden, gehandicapten, zieken en werklozen. Nu al vriezen in Groot-Brittannië meer mensen dood dan in koudere landen zoals Zweden en Canada.3

Ook in Nederland lijkt een toename van de sociaal-economische gezondheidsverschillen onafwendbaar. Het overheidsbeleid wordt gekenmerkt door ‘meer markt, minder overheid’ en inkrimping van de sociale zekerheid. Zo hebben de minima sinds 1980 10% koopkrachtverlies geleden terwijl de rijksten er ruim 10% op vooruit gingen.45 Ook worden de meer dan 1 miljoen Nederlandse huishoudens die van een minimum moeten rondkomen onevenredig zwaar getroffen door de recente invoering van nieuwe eigen bijdragen in de gezondheidszorg en de aanscherping van de Wet Voorzieningen Gehandicapten. In toenemende mate staat hierdoor de toegankelijk tot de gezondheidszorg onder druk.

Mackenbach legt bij de verkleining van de gezondheidsverschillen de nadruk op beïnvloeding van ongezond gedrag door middel van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, een buurtgerichte aanpak met een voortrekkersrol daarin van de GGD's en extra zorg vanuit de curatieve sector voor patiënten uit de lagere sociaal-economische klassen. Allemaal zinvolle zaken, maar onvoldoende. Nodig is een integrale aanpak, waarbij behalve beïnvloeding van gedragsfactoren, ook maatregelen worden genomen om de materiële omstandigheden van de minder geprivilegieerden te verbeteren. Het overheidsbeleid en de genomen maatregelen dienen op hun gezondheidskundige effecten te worden beoordeeld en deze ‘gezondheidseffect-rapportage’ zou consequenties moeten hebben voor het overheidsbeleid. Als het overheidsbeleid niet drastisch wordt gewijzigd, blijven de huidige inspanningen van talloze collega's om de sociaal-economische verschillen te verkleinen, dweilen met de kraan open.

H.P.J. van Gerven
Literatuur
  1. Smith GD. Socioeconomic differentials in wealth and health. Widening inequalities in health the legacy of the Thatcher years. BMJ 1993;307:1085-6.

  2. Delamothe T. Social inequalities in health. BMJ 1991;303:1046-50.

  3. Health 2000. The health and wealth of the nation in the 21st century. London: Labour Party, 1994:8.

  4. Oude Egberink G, Post B. Grenzen van de armoede. Risico's en risicogroepen op het sociaal minimum. Rotterdam: DIVOSA, 1994:49.

  5. Gerven H van, Palm I, Kant A. Tweedeling en de gevolgen voor de gezondheid. Sociaal-economische gezondheidsverschillen en overheidsbeleid in Nederland. Rotterdam: Socialistische Partij, 1994:23.

J.P.
Mackenbach

Rotterdam, juni 1994,

In mijn commentaar heb ik mij uitdrukkelijk beperkt tot de rol die de gezondheidszorg zou kunnen spelen bij het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Ik ben het geheel met collega Van Gerven eens dat er daarnaast vele andere maatregelen genomen zullen moeten worden om een substantiële verkleining van deze verschillen te bewerkstelligen. Overigens kan men de, inderdaad hier en daar dramatische, gegevens over de Britse situatie niet zonder meer naar Nederland generaliseren.

J.P. Mackenbach