Preventie vraagt ambitieuzere aanpak. Reactie op de kabinetsnota 'Langer gezond leven 2004-2007; ook een kwestie van gezond gedrag'

Opinie
J.P. Mackenbach
N.S. Klazinga
G. van der Wal
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:704-7
Abstract
Download PDF

In de onlangs verschenen kabinetsnota ‘Langer gezond leven 2004-2007; ook een kwestie van gezond gedrag’ zet de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) uiteen hoe het preventiebeleid er in de jaren 2004-2007 uit zou moeten zien.1 Naar deze nota is lang uitgekeken. Met de gezondheid van de Nederlandse bevolking staat het er op het oog goed voor, afgemeten aan indicatoren als levensverwachting bij de geboorte. Echter, uit recente rapporten blijkt dat er binnen de bevolking grote contrasten in gezondheid zijn, bijvoorbeeld tussen mensen met een verschillende sociaal-economische positie, en dat onze positie in vergelijking met andere Europese landen in de loop van de voorafgaande decennia behoorlijk is verslechterd, onder andere door onvoldoende succes in het terugdringen van tabaksgebruik.2 Er is dus alle reden om over een intensivering en/of heroriëntatie van het preventiebeleid na te denken.

Vooruitlopend daarop is de afgelopen jaren flink geïnvesteerd in de ontwikkeling van nieuwe methoden van preventie die goed aansluiten bij wat de grote gezondheidsbedreigingen zijn. Een belangrijk onderdeel van deze strategie is het Preventieprogramma van ZonMw, dat onderzoek heeft gefinancierd dat is gericht op de ontwikkeling, evaluatie en implementatie van een breed scala van preventieve interventies. Helaas hebben bezuinigingen door enkele opeenvolgende kabinetten dit programma sterk in omvang beperkt,3 maar het is een schoolvoorbeeld van een systematische aanpak die veel inspiratie voor het preventiebeleid kan bieden. Een ander voorbeeld is het werk van de commissie-Albeda, die in opdracht van de minister van VWS heeft onderzocht welke maatregelen effectief zijn in de bestrijding van sociaal-economische gezondheidsverschillen; dit onderzoeksprogramma heeft een compleet pakket van maatregelen opgeleverd die in het preventiebeleid kunnen worden opgenomen.4 En, derde voorbeeld, de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) heeft zich de afgelopen jaren gebogen over de vraag hoe de kennisinfrastructuur van de ‘public health’ in Nederland kan worden versterkt. De aanbevelingen betreffen onder meer een versterking van de relatie tussen de preventiepraktijk en het -onderzoek, bijvoorbeeld door de instelling van ‘academische werkplaatsen’ bij instellingen van openbare gezondheidszorg zoals GGD'en.5 6

speerpunten van het nieuwe preventiebeleid

De nota ‘Langer gezond leven’, eerder aangekondigd als nota ‘Preventiebeleid’, is het antwoord van de minister op al deze ontwikkelingen, rapporten en aanbevelingen. Uitgangspunt van de nota is dat veel gezondheidsproblemen samenhangen met gedrag, zoals roken en gebrek aan lichaamsbeweging, en dat verandering van dat gedrag veel gezondheidswinst kan opleveren. Op grond van een door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) uitgevoerde analyse van de ziektelast in Nederland wordt voorgesteld 6 ziekten met voorrang aan te pakken: hart- en vaatziekten; kanker; astma en chronische longziekten; diabetes mellitus; psychische klachten; en klachten aan het bewegingsapparaat. Vervolgens worden 3 speerpunten benoemd waarop het kabinet de krachten van alle betrokken partijen wil bundelen: roken, overgewicht en diabetes.

De eigen verantwoordelijkheid van de burger voor zijn of haar gezondheid is het leidende principe van de nota: ‘Burgers zijn primair verantwoordelijk voor hun (on)gezonde gedrag’. Maar daarnaast worden ook vele andere partijen aangesproken op hun verantwoordelijkheid voor het bevorderen van een gezonde leefstijl. Concrete maatregelen die worden voorgesteld, richten zich behalve op burgers (voorlichting, verhoging van de tabaksaccijns) ook op gemeenten (inpassing van preventie in lokaal gezondheidsbeleid en in het grotestedenbeleid), bedrijfsleven (zelfregulering, bijvoorbeeld op het terrein van reclame-uitingen), zorgverleners (inpassing van preventie in ketenzorg) en scholen (‘gezonde school’-programma's, introductie van schoolfruit). Daarnaast worden voornemens geformuleerd op terreinen die niet direct met leefstijl te maken hebben, bijvoorbeeld de aanpak van depressie, de bestrijding van infectieziekten en de instelling van een tijdelijk Nationaal Platform Gezondheid dat de samenwerking tussen rijksoverheid en andere partijen op het gebied van preventie moet bevorderen.

Het geld voor alle in deze nota genoemde maatregelen moet uit bestaande budgetten komen. Becijferd wordt dat er jaarlijks in Nederland reeds € 625 miljoen wordt uitgegeven aan preventie; daarvan wordt ongeveer eenderde via premies gefinancierd en tweederde via de begroting van de rijksoverheid. Het kabinet maakt ‘ondanks de huidige financiële situatie’ in 2004 € 5 miljoen extra beschikbaar, een bedrag dat in de jaren daarna kan oplopen tot structureel € 10 miljoen extra per jaar. Dit extra geld is met name voor leefstijlcampagnes bedoeld.1

enkele algemene indrukken

De nota ‘Langer gezond leven’ is een vlot geschreven verhaal, waarin veel van het werk dat de afgelopen jaren is verzet om een beter inzicht te krijgen in de mogelijkheden voor preventie, op de een of andere manier terugkeert. Naar veel van de verschenen rapporten wordt verwezen en er wordt uitgebreid gebruikgemaakt van resultaten van onderzoek dat onder meer door het RIVM is uitgevoerd. Hoewel men over de gemaakte keuzes van mening kan verschillen, is het goed dat er heldere prioriteiten zijn gesteld en dat de keuze van prioriteiten en maatregelen tenminste gedeeltelijk op onderzoeksgegevens is gebaseerd. Aan de vormgeving van de nota is te zien dat men heeft geprobeerd dit meestal als saai beleefde onderwerp enigszins ‘sexy’ neer te zetten. De presentatie is ook duidelijk afgestemd op de noodzaak vele andere partijen bij het preventiebeleid te betrekken en hen aan te spreken op hun (mede)verantwoordelijkheid.

Toch zullen velen die bij praktijk en onderzoek op het gebied van preventie zijn betrokken, moeite hebben een gevoel van teleurstelling te onderdrukken. Als deze nota wordt gezien als de culminatie van jaren van voorwerk door velen binnen en buiten het ministerie van VWS, dan is een kritische beoordeling welhaast onvermijdelijk. Zo is de nota onder andere het antwoord van het kabinet op de aanbevelingen van de commissie-Albeda.4 Weliswaar worden sociaal-economische gezondheidsverschillen nadrukkelijk genoemd, zelfs in de begeleidende brief aan de Tweede Kamer. Maar van de door deze commissie geformuleerde aanbevelingen wordt het grootste deel niet opgevolgd. Terwijl allerlei andere kabinetsmaatregelen, zoals de bezuinigingen op het onderwijsachterstandenbeleid en de voorgenomen ingrepen in het ziekenfondspakket, eerder aan een vergroting van gezondheidsverschillen zullen bijdragen trekt het kabinet geen geld uit voor de invoering van door deze commissie aanbevolen effectieve maatregelen, zoals schoolprogramma's gericht op niet-beginnen-met-roken en verdere versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg in achterstandsbuurten. De Algemene Rekenkamer heeft er in een recent rapport ook al op gewezen dat ‘voorgenomen beleid ter vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen nauwelijks wordt uitgevoerd’,7 en dat zal door deze nota niet veel anders worden. Ook als antwoord op de aanbevelingen van de RGO stelt de nota teleur. Weliswaar wordt onderschreven dat een versterking van de kennisinfrastructuur van de ‘public health’ gewenst is, maar de rijksoverheid is niet bereid hiervoor extra middelen beschikbaar te stellen, zodat moet worden volstaan met een beroep op allerlei andere partijen.

Nu is het politieke en economische gesternte waaronder deze nota is uitgebracht, duidelijk anders dan in de jaren waarin dit vele voorwerk werd uitgevoerd. Twee ‘paarse’ kabinetten zijn, na een korte periode van politieke turbulentie, inmiddels afgewisseld door een centrum-rechts kabinet. Dit heeft een andere visie op de rol van overheid, burger en maatschappelijke organisaties die doorwerkt in de uitwerking van het preventiebeleid. Dat is tot op zekere hoogte in een democratie onvermijdelijk. Ook heeft de economische recessie de financiële situatie voor de rijksoverheid dermate verslechterd dat de ruimte voor nieuw beleid aanzienlijk geringer is dan enkele jaren geleden. Het is duidelijk dat deze veranderde randvoorwaarden in de nota tot uiting komen, en de vraag naar de waarde van het voorgestelde preventiebeleid moet daarom wellicht wat specifieker gesteld worden.

waarde van het voorgestelde preventiebeleid

Deugt dit preventiebeleid vanuit wetenschappelijk gezichtspunt? Een oordeel hierover hangt af van het antwoord op twee vragen: Is ‘ongezond gedrag’ inderdaad de belangrijkste oorzaak van gezondheidsproblemen? Zullen de voorgestelde maatregelen voldoende effect sorteren?

‘Gedrag’ niet de oorzaak van gezondheidsproblemen

Door de oorzaken van kanker, hart- en vaatziekten, infectieziekten en ongevallen in termen van ‘gedrag’ te definiëren, wordt de aandacht op het individu gericht. Bewuste gedragskeuzen van individuele burgers vormen echter maar een klein onderdeel van de hele oorzaak-gevolgketen die tot ongezondheid leidt. Waarom gedragen mensen zich, soms willens en wetens, ongezond? Alles wijst erop dat gedrag op het gebied van roken, lichaamsbeweging, seksualiteit, verkeersdeelname en dergelijke in belangrijke mate wordt bepaald door omgevingsfactoren, hetzij in fysieke, hetzij in sociaal-culturele zin. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de grote verschillen in ‘ongezond gedrag’ die in Nederland bestaan: mensen met een lagere opleiding of lager inkomen roken meer, bewegen minder en eten ongezonder. Het is wetenschappelijk gezien onzin om deze verschillen toe te schrijven aan vrije gedragskeuzen, want hoe kunnen die hoogst individuele voorkeuren zo systematisch verkeerd uitpakken? Uit onderzoek blijkt dan ook dat andere zaken een zeker zo belangrijke rol spelen, zoals onbetaalbaarheid of onbeschikbaarheid van gezonde alternatieven, sociale druk, en natuurlijk de sores van rondkomen op minimumniveau; deze factoren maken het moeilijk prioriteit te geven aan het ‘langer gezond leven’ dat in de verre toekomst zijn beslag zou moeten krijgen.8

Er zijn dus meerdere perspectieven op de oorzaken van de huidige gezondheidsproblemen in Nederland mogelijk en een verklaring in termen van gedrag zou de opties voor effectief preventiebeleid danig kunnen beperken, temeer daar men dan onmiddellijk geconfronteerd wordt met vragen over grenzen aan de ‘bemoeizucht’ van de overheid.

Grondwettelijk heeft de Nederlandse overheid tot taak de volksgezondheid te bevorderen, maar die taak vindt zijn begrenzing waar de individuele vrijheid in het gedrang komt. Rechtstreekse gedragsbeïnvloeding door de overheid wordt in een aantal situaties breed geaccepteerd, namelijk waar dat gedrag anderen schaadt (bijvoorbeeld roken in aanwezigheid van anderen) en waar redelijkerwijs kan worden aangenomen dat mensen in strijd met hun eigen belangen of oordelen handelen (bijvoorbeeld het niet dragen van een bromfiets- of motorhelm).9

Daarnaast – en dat is voor preventiebeleid wellicht relevanter – wordt algemeen aanvaard dat de overheid een taak heeft op het terrein van gezondheidsbescherming. Waar mogelijk moet de overheid gezondheidsrisico's uit de omgeving weren. Dit vormt de basis voor uitgebreide bemoeienis met onder meer de kwaliteit van voedingsmiddelen, de verkeersveiligheid en de luchtzuiverheid. Reacties op uitbraken van infectieziekten als legionellose en ‘severe acute respiratory syndrome’ (SARS) laten zien dat een krachtdadig optreden van de overheid op het gebied van gezondheidsbescherming nog steeds zeer op prijs wordt gesteld. Naar analogie hiervan heeft de overheid ook een duidelijke taak, waar gezondheidsproblemen via gedrag zijn terug te voeren op omgevingsfactoren die ongezonde gedragskeuzen bevorderen. Daar zijn, zoals hierboven al even werd aangestipt, vele voorbeelden van. Reclame: de voedingsindustrie kan nog steeds onbelemmerd op kinderen gerichte televisiereclame maken voor snacks en snoep. Openbare ruimte: op veel plaatsen is deze onvriendelijk voor mensen die lichaamsbeweging zoeken. Economie: in de prijzen van ongezonde voedingsmiddelen komen de maatschappelijke kosten van latere gezondheidsproblemen niet tot uitdrukking. Hoewel ingrijpen in deze achterliggende oorzaken van ongezond gedrag veel politieke moed vereist, is de filosofische rechtvaardiging vaak eenvoudiger dan die van rechtstreekse gedragsbeïnvloeding. Bovendien laat de geschiedenis zien dat deze benadering heel effectief kan zijn. Als de Nederlandse overheid zich in de negentiende eeuw had beperkt tot een aansporing aan de burger om drinkwater te koken vóór gebruik, en na toiletbezoek de handen goed te wassen, waren de grote epidemieën van die tijd nooit bedwongen. Gelukkig heeft de overheid toen haar verantwoordelijkheid genomen, en drinkwaterleiding en riolering aangelegd.

Vraagtekens bij effectiviteit van de voorgestelde maatregelen

Zullen de door het kabinet voorgestelde maatregelen effect sorteren? Helaas is het moeilijk om hierop een ongeclausuleerd positief antwoord te geven. Het voorgestelde antirookbeleid is zeker deels gebaseerd op redelijk bewijs voor effectiviteit. Dit geldt echter voornamelijk voor de voornemens die een uitvloeisel zijn van de al in 2002 in het parlement aangenomen Tabakswet. Andere voornemens, zoals inpassing van lokale activiteiten gericht op terugdringen van roken in het grotestedenbeleid, zijn interessante ideeën, maar niemand weet nog of ze zullen werken. Op het gebied van de bestrijding van overgewicht zijn nog geen effectieve interventies bekend. Over de zinnigheid van de voorstellen in dezen kan dus weinig worden gezegd, anders dan dat het van groot belang is initiatieven zoals vroegtijdige opsporing van overgewicht in de jeugdgezondheidszorg en schoolprogramma's zorgvuldig op hun uitkomsten te evalueren. Het actieprogramma voor diabetes moet zelfs nog vrijwel geheel vorm krijgen: overleg met een aantal betrokken organisaties is gestart, maar het wachten is nog op onder meer een Gezondheidsraadadvies over de vroege opsporing van diabetes voordat concrete voornemens kunnen worden geformuleerd.

En bovenal: de middelen die beschikbaar worden gemaakt om de preventie te versterken, zijn volstrekt onvoldoende. Verschuivingen binnen het bestaande budget leveren alleen extra bestedingsruimte op als er flink wordt gesneden in een aantal bestaande programma's en daar lijkt weinig aanleiding toe. De voorgestelde € 10 miljoen per jaar extra stelt weinig voor, zeker als men bedenkt dat eerst een groter bedrag op instellings- en projectsubsidies op dit terrein is wegbezuinigd.

meer ambitie nodig

Kortom, het is goed dat er concrete voornemens op het terrein van preventie zijn geformuleerd die verder reiken dan een gedachteloze continuering van het bestaande. De nota ‘Langer gezond leven’ bevat veel waardevolle gedachten en aanzetten tot nieuw beleid, maar is veel te weinig ambitieus. Op basis van alle in de afgelopen jaren vergaarde kennis en inzichten was het mogelijk geweest met een aanzienlijk krachtiger visie op preventie te komen. De belangrijkste barrières daarvoor lijken de terughoudende rol die de rijksoverheid voor zichzelf op het terrein van preventie heeft gedefinieerd en het ontbreken van de wil om meer middelen voor preventie beschikbaar te maken.

De rijksoverheid heeft ervoor gekozen bij de uitvoering en de financiering van de gezondheidszorg een rol op afstand te spelen en zichzelf grotendeels te beperken tot ‘systeemverantwoordelijkheid’. Wellicht is dat voor de curatieve gezondheidszorg een goede keuze, maar voor preventie is een terughoudende rol van de overheid dat niet. In de nota ‘Langer gezond leven’ schuift het kabinet een groot deel van de verantwoordelijkheid voor preventie door naar de burgers, de gemeentelijke overheden en een scala van maatschappelijke organisaties. Echter, juist op het terrein van preventie moet de rijksoverheid dat niet doen en zelf een krachtige rol spelen, want wie anders kan daarvoor de verantwoordelijkheid nemen? De rijksoverheid dient tenminste de regierol op zich te nemen en waar andere partijen niet in staat of bereid zijn taken op het gebied van preventie op zich te nemen, dient ze deze zelf uit te voeren.

In tijden van oplopende begrotingstekorten is de rijksoverheid begrijpelijkerwijs voorzichtig met het aangaan van nieuwe financiële verplichtingen. Toch worden voor de gezondheidszorg grote bedragen extra beschikbaar gesteld. De (curatieve) gezondheidszorg mag met bijna 4 per jaar groeien, dat is over de hele kabinetsperiode ruim € 6 miljard. Voor preventie wordt slechts een uiterst bescheiden extra bedrag beschikbaar gesteld, deels niet eens op structurele basis, maar op projectbasis, waarmee het aandeel van preventie in het totaal van de zorgkosten de komende jaren behoorlijk zal afnemen.10 Dat lijkt een weinig rationele beslissing en de minister had een gezondere keuze gemaakt als hij het extra geld daar had aangewend waar de grootste gezondheidswinst is te behalen: bij preventie.11

Een krachtiger visie op preventie zou allereerst inhouden dat de rijksoverheid bevordert dat de (curatieve) gezondheidszorg een centralere plaats inruimt voor preventie. Het vergoedingensysteem moet zo worden ingericht dat preventieve activiteiten goed worden beloond. Het is zorgwekkend dat in Nederland na decennia discussies over modernisering van de huisartsenzorg, de preventieve zorg door huisartsen in vergelijking met andere landen nog steeds onder de maat is. Preventie dient ook een integraal onderdeel uit te maken van de prestatie-indicatoren die voor de gezondheidszorg worden ontwikkeld.12

In de tweede plaats dient de rijksoverheid te bevorderen dat effectieve mogelijkheden tot preventie zoveel mogelijk worden benut. Dat betekent zowel een verdere versterking van de openbare gezondheidszorg (de GGD'en), als maatregelen op andere beleidsterreinen dan die van het ministerie van VWS die bijdragen aan het creëren van een gezondere omgeving. Het ministerie van VWS zou een veel actievere houding moeten aannemen als het gaat om de aanpak van omgevingsfactoren met gezondheidsgevolgen. Ook een intensivering van de samenwerking tussen overheid en bedrijfsleven rond preventie is hard nodig. Uiteraard zou bij dit alles wetenschappelijk onderbouwd werken het uitgangspunt dienen te zijn, door principes van planmatige interventieontwikkeling toe te passen en voldoende middelen voor (evaluatie)onderzoek beschikbaar te stellen. De bezuinigingen die de laatste jaren op dit onderzoek hebben plaatsgevonden, zijn buitengewoon kortzichtig.

Wanneer aan Nederlanders wordt gevraagd wat zij echt belangrijk vinden, komt een goede gezondheid steevast op de eerste plaats.13 Rapporten van de laatste jaren laten echter allemaal zien dat de gezondheid van de Nederlandse bevolking achterblijft bij die in de rest van Europa en dat wij van een koppositie naar de middenmoot zijn afgezakt. Van de rijksoverheid wordt verwacht dat deze de collectieve belangen behartigt en de gezondheid van de bevolking bevordert. Kostbare maatregelen gericht op de (curatieve) gezondheidszorg, zoals het terugdringen van wachtlijsten, dragen hier maar beperkt aan bij. In de nota ‘Langer gezond leven’ zet het kabinet zijn kaarten vooral op gezond gedrag en de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Een dergelijke stellingname is politiek opportuun, maar zal niet tot de verbeteringen leiden die nodig zijn. Daarvoor is een veel ambitieuzere aanpak nodig. Of is gezondheid toch niet zo belangrijk?

Belangenconflict: de auteurs zijn ieder hoofd van een universitaire afdeling waar wetenschappelijk onderzoek op het terrein van preventie wordt uitgevoerd. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).Langer gezond leven 2004-2007; ook een kwestie van gezond gedrag. Den Haag:Ministerie van VWS; 2003.

  2. Oers JAM van, redacteur. Gezondheid op koers?Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002. Bilthoven: RIVM; 2002.

  3. Mackenbach JP. Het onzichtbare succes van preventie. Meeronderzoek nodig naar het voorkómen van ziekten. Med Contact2002;57:1024-5.

  4. Programmacommissie Sociaal-economischegezondheidsverschillen – tweede fase (SEGV II). Sociaal-economischegezondheidsverschillen verkleinen. Den Haag: Zorg Onderzoek Nederland;2001.

  5. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). AdviesKennisinfrastructuur Public Health. Den Haag: RGO; 2003.

  6. Spreeuwenberg C. ‘Kennisinfrastructuur PublicHealth’; een advies van de Raad voor Gezondheidsonderzoek.Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:2459-62.

  7. Algemene Rekenkamer. Preventieve gezondheidszorg. TweedeKamer der Staten-Generaal. Vergaderjaar 2003-2004. Kamerstuk 29300. Den Haag:Sdu; 2003.

  8. Droomers M. Socioeconomic differences in health-relatedbehaviour proefschrift. Rotterdam: Erasmus UniversiteitRotterdam; 2002.

  9. Beauchamp DE, Steinbock B. New ethics for thepublic's health. New York: Oxford University Press; 1999.

  10. Polder J. Houdbare keuzes? Tijdschr Soc Gezondheidsz2003;81:447-9.

  11. Dirkmaat T, Genugten MLL van, Wit GA de. Dekosten-effectiviteit van preventie; een verkennende studie. Bilthoven: RIVM;2003.

  12. Delnoij DMJ, Asbroek AHA ten, Arah OA, Custers T,Klazinga NS. Bakens zetten; naar een Nederlands raamwerk vanprestatie-indicatoren voor de gezondheidszorg. Den Haag: Ministerie van VWS;2002.

  13. Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). Sociale enculturele verkenningen 1999. Den Haag: SCP; 1999.

Auteursinformatie

Erasmus Universitair Medisch Centrum, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Hr.prof.dr.J.P.Mackenbach, sociaal-geneeskundige.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Sociale Geneeskunde, Amsterdam.

Hr.prof.dr.N.S.Klazinga, arts.

VU Medisch Centrum, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, afd. Sociale Geneeskunde, Amsterdam.

Hr.prof.dr.G.van der Wal, sociaal-geneeskundige.

(j.mackenbach@erasmusmc.nl).

Contact hr.prof.dr.J.P.Mackenbach (j.mackenbach@erasmusmc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties