Nieuwe kansen om gezondheidsverschillen terug te dringen

Opinie
Tanja A.J. Houweling
Johan P. Mackenbach
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A361
Abstract
Download PDF

De ongelijkheid in gezondheid in de wereld is nog nooit zo groot geweest als nu. Niet alleen zijn de verschillen tussen landen enorm. De levensverwachting bij de geboorte loopt uiteen van net boven de 40 jaar in sommige Afrikaanse landen tot ongeveer 80 jaar in enkele rijke landen zoals Nederland. Ook binnen landen zijn de gezondheidsverschillen de laatste decennia toegenomen. In Nederland leven mensen met hoger onderwijs nu 6 tot 7 jaar langer dan mensen met alleen lager onderwijs. Het verschil in jaren geleefd in goede gezondheid is zelfs bijna 20 (www.cbs.nl/nl-NL/menu/cijfers/default.htm).

Sociaaleconomische gezondheidsverschillen binnen landen worden al langere tijd als een belangrijk probleem gezien, maar serieuze maatregelen zijn in de meeste landen nog niet genomen. Daarop zijn enkele uitzonderingen: in Engeland, Zweden en Noorwegen heeft men de afgelopen jaren grote beleidsprogramma’s opgezet om gezondheidsverschillen terug te dringen.1 Nederland hoort niet bij deze kopgroep, terwijl ons land in de jaren negentig van de vorige eeuw nog een voorhoedepositie innam met twee nationale onderzoeksprogramma’s op dit terrein.2

De adviezen op basis van deze onderzoeksprogramma’s zijn positief ontvangen, maar er is weinig mee gedaan. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) had jarenlang de handen vol aan de stelselwijziging in de gezondheidszorg. Bovendien maakte het veranderde politieke klimaat aandacht voor gezondheidsverschillen minder populair bij politici en ambtenaren. Na 2001 is eigenlijk alleen op lokaal niveau met enig enthousiasme aan het terugdringen van gezondheidsverschillen gewerkt.3

In reactie op een motie van de Tweede Kamer heeft de huidige minister van VWS nu een nieuw plan van aanpak aan de Tweede Kamer gezonden (www.minvws.nl/kamerstukken/pg/2008/beleidsplan-segv.asp). Min of meer toevallig is onlangs ook het eindrapport verschenen van de Commission on Social Determinants of Health (CSDH) van de Wereldgezondheidsorganisatie. Deze commissie heeft een wereldwijde beweging voor aanpak van gezondheidsverschillen op gang gebracht. In haar eindrapport geeft ze een groot aantal op wetenschappelijk bewijsmateriaal (‘evidence’) gestoelde aanbevelingen (http://www.who.int/social_determinants/en/).

In dit artikel geven wij eerst een overzicht van de aanbevelingen van deze commissie en vergelijken deze vervolgens met het plan van aanpak van de minister van VWS.

De aanbevelingen van de WHO-commissie

De commissie doet aanbevelingen op drie grote terreinen: ‘dagelijkse levensomstandigheden’, ‘macht, geld en hulpbronnen’, en ‘kennis, monitoring en vaardigheden’.4 Veel van de aanbevelingen, onder meer op het terrein van onderwijs, sociale zekerheid en financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg, zijn in Nederland in het verleden al gerealiseerd. Toch blijft een aantal aanbevelingen nog relevant. Deze staan in de tabel.4

Figuur 1

Dagelijkse levensomstandigheden

De vroege ontwikkeling van kinderen heeft een levenslange impact, zowel op hun maatschappelijke succeskansen als op hun gezondheid. Gezondheidsverschillen op volwassen leeftijd vinden deels hun oorsprong in de eerste levensjaren. Ook in Nederland liggen er nog veel onbenutte mogelijkheden om ongelijkheden in de eerste levensjaren te bestrijden. Denk bijvoorbeeld aan programma’s voor voorschoolse ontwikkeling en aan opvoedings- en gezinsondersteuning.

Ook woonomstandigheden hebben nog steeds een belangrijke invloed op gezondheid. Hierbij gaat het in Nederland niet meer zozeer om fysieke kenmerken van de woning, maar om onder meer een goede inrichting van de stedelijke ruimte, met het oog op lichaamsbeweging, het terugdringen van criminaliteit en geweld, en regulatie van het aantal verkooppunten voor alcohol en ongezonde snacks. Gezondheidsgelijkheid zou daarom een focus van stadsontwikkeling moeten worden, bijvoorbeeld als onderdeel van het huidige beleid om achterstandswijken te verbeteren.

Ongelijkheid in arbeidsvoorwaarden en -omstandigheden is in Nederland nog steeds een belangrijke bron van gezondheidsverschillen. Alle volwassenen zouden moeten kunnen deelnemen aan voldoende betaald, veilig en gezond werk. Aandacht voor de gezondheidsrisico’s van werk zou zich niet moeten beperken tot de materiële kant (zoals gevaarlijke stoffen en ongevalrisico’s), maar zou ook arbeidsgerelateerde stress en ongezond gedrag in de werksfeer moeten omvatten.

In Nederland is de gezondheidszorg over het algemeen goed toegankelijk. Het is belangrijk dat uitbreiding van de marktwerking niet leidt tot hogere eigen betalingen voor mensen met lagere inkomens of tot andere barrières in de toegang tot zorg. Ook zou men meer aan preventie en gezondheidsbevordering moeten doen. Dit geldt in het bijzonder voor de eerstelijnsgezondheidszorg in achterstandsgebieden.

Macht, geld en hulpbronnen

Terugdringen van ongelijkheid in dagelijkse levensomstandigheden vereist ook reductie van structurele ongelijkheid in de samenleving. Hiervoor is zowel een sterke publieke sector nodig als een overheid die verantwoordelijkheid neemt voor het terugdringen van die ongelijkheid.

Sociaaleconomische gezondheidsverschillen berusten deels op ongelijkheid in roken, alcoholgebruik, voeding en lichaamsbeweging. Een benadering die zich beperkt tot voorlichting over de gezondheidsrisico’s van dit gedrag en het aanspreken van burgers op hun eigen verantwoordelijkheid, leidt gemakkelijk tot vergroting van gezondheidsverschillen. De overheid zou hierin een meer proactieve rol moeten spelen, door een strengere regulering van producten en diensten met een grote impact op gezondheid, zoals tabak, alcohol en voedingswaren.

De oorzaken van gezondheidsongelijkheid liggen buiten de gezondheidszorg. Terugbrengen van gezondheidsongelijkheid vereist dan ook een aanpak waarbij meerdere sectoren zijn betrokken, zoals woningbouw en onderwijs. Dat is in Nederland, evenals in andere landen, tot op heden lastig gebleken. Volgens de WHO-commissie zou de verantwoordelijkheid voor dergelijk intersectoraal beleid op het hoogst mogelijke politieke niveau gelegd moeten worden, bijvoorbeeld bij de minister-president. ‘Health equity impact assessment’, dat is een systematische inschatting van de potentiële consequenties van regeringsbeleid voor gezondheidsverschillen, kan een belangrijk hulpmiddel zijn om de aandacht voor intersectoraal gezondheidsbeleid te versterken.

Kennis, monitoring en vaardigheden

Op veel terreinen schiet de kennis over gezondheidsongelijkheid nog tekort. Daarom moet meer worden geïnvesteerd in monitoring van (de oorzaken van) gezondheidsverschillen en in onderzoek naar de effecten van interventies om gezondheidsverschillen te verkleinen.

Het plan van aanpak van de minister

Het plan van aanpak van de minister van VWS is een nota (www.minvws.nl/kamerstukken/pg/2008/beleidsplan-segv.asp), maar die steekt nogal mager af bij de aanbevelingen van de commissie van de Wereldgezondheidsorganisatie. De minister erkent dat de gezondheidsverschillen in Nederland volgens recente cijfers van het CBS nog groter zijn dan eerder werd aangenomen, maar ziet er, in afwachting van een nadere analyse van de cijfers, van af om een concrete beleidsdoelstelling te formuleren.

Hij legt veel nadruk op de rol van leefstijlfactoren bij het ontstaan van gezondheidsverschillen, en kiest voor ‘die beleidsmethoden die recht doen aan het feit dat mensen in eerste aanleg zelf hun leefstijl kiezen, maar die wel het nemen van verantwoordelijkheid voor een gezond leven stimuleren’. Verder wijst hij op de vele maatregelen die door het huidige kabinet al zijn genomen ter vermindering van sociaaleconomische achterstanden.

Er zijn echter ook enkele nieuwe beleidsvoornemens in het plan van aanpak van de minister. Zo zal de Inspectie voor de Gezondheidszorg binnenkort het lokale gezondheidsbeleid toetsen. Ook gaat het kabinet met 9 gemeenten afspraken maken over experimenten met gezondheidsbevordering in de achterstandswijken. Verder wil de minister adviezen inwinnen bij enkele adviesraden.

Het is een sympathiek plan, maar niet de doorbraak waarop al zo lang wordt gewacht. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen zijn een hardnekkig probleem, dat ondanks al het lopende beleid van de afgelopen jaren eerder groter dan kleiner is geworden. Om die gezondheidsverschillen werkelijk terug te dringen is dus een krachtdadige opstelling nodig. Terughoudendheid moet daarbij plaatsmaken voor concrete beleidsdoelstellingen, en maatregelen om gezondheidsverschillen te verkleinen moeten in aantal en omvang worden opgeschaald.

Vaststaat dat een breed scala aan maatregelen nodig is, die bovendien op grote schaal moeten worden uitgevoerd om voldoende effect te sorteren. In het rapport van de commissie van de WHO zijn hiervoor, zoals beschreven, veel aanknopingspunten te vinden.

Conclusies

Bij de bestrijding van sociaaleconomische gezondheidsverschillen had Nederland een voorsprong, maar inmiddels heeft het op veel landen een achterstand. De door de minister voorgestelde aanpak zal hierin geen verandering brengen. De wereldwijde aandacht die de WHO-commissie heeft teweeggebracht, geeft een unieke kans om die achterstand in te lopen. Dat vereist echter een veel steviger inzet.

Literatuur
  1. Mackenbach JP, Bakker MJ and the European Network on Interventions and Policies to Reduce Inequalities in Health. Tackling socioeconomic inequalities in health: an analysis of recent European experiences. Lancet. 2003;362:1409-14.

  2. Sociaal-economische gezondheidsverschillen verkleinen. Eindrapportage en beleidsaanbevelingen van de programmacommissie SEGV-II. Den Haag: ZON; 2001.

  3. Mackenbach JP, Stronks K. The development of a strategy for tackling health inequalities in the Netherlands. Int J Equity Health. 2004;3:11.

  4. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Genève: World Health Organization; 2008.

Auteursinformatie

University College London, Department of Epidemiology & Public Health, Londen.

Dr. T.A.J. Houweling, epidemioloog en medisch antropoloog.

Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Prof.dr. J.P. Mackenbach, sociaal geneeskundige en epidemioloog.

Contact prof.dr. J.P. Mackenbach (j.mackenbach@erasmusmc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: T.A.J.H. was lid van het secretariaat van de Commission on Social Determinants of Health en was medeverantwoordelijk voor het schrijven van het eindrapport van deze commissie. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 25 maart 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties