Interventies bij sociaal-economische gezondheidsverschillen

Opinie
A. Gepkens
L.J. Gunning-Schepers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1262-4
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1259.

In Nederland bestaan, net als in andere westerse landen, sociaal-economische gezondheidsverschillen. Deze zijn in grote lijnen gerapporteerd door Mackenbach.1 Vanuit de gedachte dat er gelijke kansen op gezondheid moeten zijn voor iedereen, zouden interventies kunnen worden uitgevoerd om ongewenste, potentieel vermijdbare sociaal-economische gezondheidsverschillen terug te dringen.2 In opdracht van de Programmacommissie Sociaal-economische Gezondheidsverschillen (onder voorzitterschap van prof.dr.L.Ginjaar) is hiernaar onderzoek verricht.3

In ons onderzoek is een overzicht gegeven van de tot en met juli 1993 uitgevoerde Nederlandse en buitenlandse interventies, gericht op het verminderen van sociaal-economische gezondheidsverschillen of op het verbeteren van de gezondheid van de lagere sociaal-economische klassen.3 De na evaluatie effectief bevonden interventies kunnen als voorbeeld dienen voor mogelijke in de toekomst op te zetten interventieprogramma's in Nederland. Met het oog hierop is de basisliteratuur over sociaal-economische gezondheidsverschillen bestudeerd en is naar specifieke interventieonderzoeken gezocht. Om ook de meer informele literatuur te achterhalen hebben wij deskundigen geraadpleegd die zich bezighouden met de uitvoering van interventies. Uiteindelijk werden 98 publikaties over interventies en 31 rapporten in de categorie ‘grijze literatuur’ (wetenschappelijke rapporten die niet officieel zijn gepubliceerd) geanalyseerd.

De resultaten van in de literatuur gevonden interventies zijn hoopgevend en bieden perspectieven voor eventueel in de toekomst op te zetten interventieprogramma's. De interventies zijn in drie categorieën in te delen: structurele maatregelen, interventies vanuit de preventieve en curatieve gezondheidszorg, en gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO). Structurele maatregelen, bijvoorbeeld de fluoridering van drinkwater of het verstrekken van gratis schoolmelk, lijken veelal alle sociaal-economische bevolkingsgroepen te bereiken.45 Binnen de bestaande gezondheidszorg zijn enkele effectieve interventies toegepast; zo waren er goede resultaten bij een programma over stoppen met roken, aangeboden door de huisarts tijdens een consult,6 en bij de inschakeling van een tolk tijdens een consult met migranten.7 GVO in de vorm van educatieve interventies of interventies bestaande uit persoonlijke begeleiding komt het meest voor en lijkt eveneens het effectiefst bij de groepen met lage sociaal-economische status (SES). GVO in de vorm van informatieverstrekking, bijvoorbeeld door het aanbieden van voorlichtingsfolders, heeft vooral effect bij de groepen met hoge SES.

Problemen met prioritering op grond van interventieonderzoeken

Niet altijd kan op grond van de beschreven interventies een duidelijke prioritering worden aangegeven: er zijn verschillende factoren die de keuze voor de meest kosten-effectieve methode in de weg staan. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in inhoudelijke beperkingen en methodologische beperkingen.

Inhoudelijke beperkingen

De inhoudelijke beperkingen vallen uiteen in: determinanten waarop de interventie gericht is (voorbeelden van determinanten zijn: arbeidsomstandigheden, woonomstandigheden, gedrag); methoden van interventie; beoogde effecten. In de beschreven interventieonderzoeken zijn niet alle geïdentificeerde determinanten van sociaal-economische gezondheidsverschillen (evenredig) vertegenwoordigd. Dit kan deels worden geweten aan het feit dat de mate waarin determinanten toegankelijk zijn voor interventies verschilt. Het valt op dat de determinanten die door de reguliere kanalen van preventieve zorg kunnen worden beïnvloed, relatief vaak het onderwerp van interventieonderzoeken zijn. Het gaat dan vooral om risicofactoren bij zwangerschap en bevalling, factoren die de gezondheid van kinderen bepalen en risicofactoren voor hart-en vaatziekten en kanker. Dit zijn determinanten waarop reeds bestaande preventieprogramma's zijn gericht, die dus slechts uitbreiding behoeven met een interventie specifiek gericht op de groepen met lagere SES of op de reductie van sociaal-economische verschillen in het vóórkomen van de determinant. Wij hebben veel minder interventies aangetroffen die gericht waren op die determinanten waarvoor geen directe verantwoordelijkheid bestaat bij traditionele gezondheidszorgvoorzieningen of volksgezondheidsinstanties, bijvoorbeeld woonomstandigheden. Dit kan deels zijn veroorzaakt doordat dergelijke interventies meestal niet worden geëvalueerd in termen van gezondheidseffecten en dus niet in onze literatuurstudie terechtkwamen.

Er zijn relatief veel GVO-interventies uitgevoerd, meestal bestaande uit informatieverstrekking in combinatie met persoonlijke begeleiding of educatie. Minder vaak zijn structurele maatregelen genomen. Het verschil in frequentie van de verschillende soorten interventies lijkt logischerwijs samen te hangen met de ongelijke verdeling van determinanten waarop de interventies gericht zijn. Interventies gericht op gedragsveranderingen, en dus op determinanten die door individueel gedrag kunnen worden beïnvloed, zijn vaak voorwerp van studie. Dit is begrijpelijk wanneer men zich realiseert dat de interventieonderzoeken die in de literatuur worden beschreven veelal kleinschalige experimentele projecten betreffen. In het kader van een dergelijk experiment is het zelden mogelijk om met meer structurele interventiemethoden te experimenteren. Dat daarmee een onevenredig grote nadruk op GVO-achtige interventies ter vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen wordt gelegd, is niet ondenkbaar. Dat zou te betreuren zijn, aangezien een structurele maatregel vaak in kwantitatieve zin een veel groter effect kan hebben en daarnaast veel minder afhankelijk is van enkele personen die de interventie zo enthousiast hebben opgezet.

Met alle beschreven interventies worden uiteindelijk gezondheidseffecten beoogd. Vaak zijn echter geen gezondheidseffecten gemeten, maar bijvoorbeeld kennisof gedragsveranderingen bij degenen bij wie werd geïntervenieerd. Het is dus moeilijk om uitspraken te doen over de bereikte gezondheidseffecten van beschreven interventies, omdat in de meeste gevallen alleen intermediaire factoren zijn gemeten. Dit komt deels door het lange follow-up-onderzoek dat vaak nodig is om effecten van preventieve interventies te kunnen waarnemen. maar tevens door de dikwijls weinig zorgvuldig gedefinieerde gezondheidseffecten die worden verwacht van een interventie. Te vaak wordt impliciet verondersteld dat na verandering van intermediaire factoren, bijvoorbeeld kennisvermeerdering, automatisch gezondheidseffecten volgen.

De meeste interventies zijn slechts gericht op de verbetering van de gezondheid van de groepen met lagere SES. Wanneer een gezondheidseffect bij deze groepen wordt geconstateerd, hetgeen vaak wel gebeurt, kan alleen worden aangenomen dat sociaal-economische gezondheidsverschillen inderdaad zijn verminderd.

Methodologische beperkingen

De methodologische beperkingen vallen uiteen in: operationalisering van SES; omvang van de interventie; evaluatiemethode. De operationalisering van het begrip SES bepaalt mede de grootte van het gemeten effect van de interventie op sociaal-economische gezondheidsverschillen, de kwantificering, en daarmee tevens de mate waarin de interventies vergelijkbaar zijn. Er wordt geen standaarddefinitie van SES gehanteerd in de diverse onderzoeken. Integendeel, SES wordt op zeer uiteenlopende manieren geoperationaliseerd – soms is zelfs helemaal niet duidelijk hoe SES precies is gemeten. Hierdoor is het moeilijk om de interventies met elkaar te vergelijken wat betreft effectiviteit in termen van een vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen.

Een volgend probleem is dat de meeste interventies in twee opzichten kleinschalig zijn. In de eerste plaats zijn ze veelal slechts gericht op één aspect van sociaal-economische gezondheidsverschillen en is vaak onbekend of ze ook invloed hebben op de totale verschillen. In de tweede plaats vinden de interventies veelal plaats op lokaal niveau, waardoor onduidelijk is of ze ook op grotere schaal effect zouden hebben gesorteerd. Dit maakt het moeilijk om te bepalen of bevindingen van een bepaald onderzoek ook zouden gelden in een andere soortgelijke situatie, en er kan niet met zekerheid van slagen een beleidsmaatregel worden ingevoerd die interveniëren op grote schaal mogelijk maakt.

De evaluatie van interventies is regelmatig vrij summier; vooral de lange-termijneffecten worden zelden gemeten. Het is dan ook niet zeker dat de interventies op lange termijn effecten vertonen. Bij de onderzoeken waarbij wel geruime tijd na afloop van de interventies het effect werd gemeten, bleek dit namelijk vaak minimaal te zijn of geheel te zijn verdwenen. Om er zeker van te zijn dat de interventies een blijvend effect sorteren, zou men bij iedere interventie een uitgebreid follow-up-onderzoek moeten uitvoeren. Bovendien is het belangrijk dat men bij zo'n follow-up-onderzoek de juiste effecten meet, dat wil zeggen, niet alleen kennisvermeerdering en een eventuele gedragsverandering, maar ook het uiteindelijke effect van de interventie op de gezondheid, rekening houdend met allerlei mogelijk storende variabelen.

Problemen met ‘grijze’ literatuur

De besproken inhoudelijke en methodologische beperkingen hebben in het bijzonder betrekking op de interventieonderzoeken uit de officiële publikaties. De ‘grijze’ literatuur bracht bij deze literatuurstudie heel andere problemen met zich mee. In de eerste plaats is deze literatuur veelal moeilijk terug te vinden. Belangrijker is echter dat de interventies vaak slechts heel summier en in vage bewoordingen worden omschreven en dat van een effectevaluatie meestal in het geheel geen sprake is. Daardoor is het moeilijk om op grond van deze ‘grijze’ rapporten bruikbare of effectieve interventiemogelijkheden aan te wijzen. Deze rapporten getuigen echter vaak wel van veel creativiteit. Het is jammer dat juist deze interventies niet gecombineerd worden met degelijk evaluatieonderzoek, omdat nu de bruikbaarheid van een experiment voor anderen beperkt blijft en er geen overdraagbare kennis wordt opgebouwd. Effectevaluatie blijft toch een eerste vereiste om keuzen ten aanzien van interventies te kunnen maken. Juist op dit beleidsterrein waar meestal sprake is van ‘goede bedoelingen’ moet men zich ervan bewust zijn dat deze alléén niet voldoende legitimatie vormen voor inspanningen. Uiteindelijk is iedereen erbij gebaat dat inspanningen ook resultaten opleveren. Daarnaast is procesevaluatie (dat is een evaluatie van het verloop van de interventie) van groot belang voor de overdraagbaarheid. Deze combinatie van effect- en procesevaluatie ontbreekt veelal, omdat deze typen evaluatie ook tot op zekere hoogte verschillende wetenschappelijke stromingen vertegenwoordigen. Vanuit de medische traditie staan gezondheidseffecten vaak centraal, terwijl vanuit de sociaal-wetenschappelijke invalshoek veelal de uitvoering van de interventie zelf wordt beoordeeld.

Beschouwing

Uit onze literatuurstudie kan worden geconcludeerd dat er veel initiatieven zijn genomen om sociaal-economische gezondheidsverschillen terug te dringen en dat een flink aantal van deze initiatieven ook bij zorgvuldige evaluatie effectief blijkt te zijn. Veel van de beschreven interventies zijn echter voor Nederland niet direct relevant, omdat ze afkomstig zijn uit de V.S. en determinanten of situaties betreffen die in Nederland niet of nauwelijks bijdragen tot sociaal-economische gezondheidsverschillen, zoals extreme armoede of het ontbreken van ziektekostenverzekeringen. Wel kan uit deze onderzoeken de conclusie worden getrokken dat bij het terugdraaien van onderdelen van het sociale-zekerheidsstelsel of van de zorgverzekeringen de effecten op sociaal-economische gezondheidsverschillen zorgvuldig moeten worden vastgesteld, aangezien deze gezondheidsverschillen gevoelig lijken te zijn voor de genoemde determinanten.

Het gegeven overzicht van mogelijke interventies gericht op sociaal-economische gezondheidsverschillen is niet alomvattend.3 Wellicht bestaan er nog heel andere en veel effectievere methoden om sociaal-economische gezondheidsverschillen terug te dringen. Deze methoden zijn alleen nog niet in experimentele vorm uitgeprobeerd, zijn niet in termen van gezondheidseffecten beschreven, laat staan gekwantificeerd, of zijn niet gepubliceerd. Het kiezen van een methode met optimale effectiviteit op grond van onze analyse is dus slechts in beperkte mate mogelijk. Van de kosten die moeten worden gemaakt om de beschreven effecten te bereiken, wordt vaak helemaal geen melding gemaakt. Het zou aan te bevelen zijn om in de toekomst bij (kosten-)effectiviteitsonderzoeken van gezondheidsprogramma's effecten niet alleen in gemiddelden uit te drukken, maar ook de verdeling van de effecten over de verschillende SES-groepen weer te geven, zodat direct een indruk wordt verkregen van de eventuele verandering van sociaal-economische gezondheidsverschillen.

Ten slotte merken wij op dat wij bij het onderzoek veel meer materiaal vonden dan bij aanvang werd verwacht. De uitdaging voor de inmiddels ingestelde tweede Programmacommissie Sociaal-economische Gezondheidsverschillen (onder voorzitterschap van prof.dr.W.Albeda) zal zijn om, gebruik makende van de verzamelde kennis, vorm te geven aan een experimenteel programma gericht op het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland.

Literatuur
  1. Mackenbach JP. Ongezonde verschillen. Over socialestratificatie en gezondheid in Nederland. Assen: Van Gorcum, 1994.

  2. Stronks K, Gunning-Schepers LJ. Should equity in health betarget number 1? Eur J Public Health 1993;3:104-11.

  3. Gepkens A, Gunning-Schepers LJ. Interventies tervermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Een evaluatievan reeds uitgevoerde interventies ter vermindering van sociaal-economischegezondheidsverschillen. Amsterdam: Instituut voor Sociale Geneeskunde,Universiteit van Amsterdam, 1993.

  4. Carmichael CL, Rugg-Gunn AJ, Ferrell RS. The relationshipbetween fluoridation, social class and caries experience in 5-year-oldchildren in Newcastle and Northumberland in 1987. Br Dent J1989;167:57-61.

  5. Baker IA, Elwood PC, Hughes J, Jones M, Moore F, SweetnamPM. A randomised controlled trial of the effect of the provision of freeschool milk on the growth of children. J Epidemiol Community Health1980;34:31-4.

  6. Jamrozik K, Vessey M, Wald N, Parker G, Vunakis H van.Controlled trial of three different antismoking interventions in generalpractice. BMJ 1984;288:1499-503.

  7. Bekkum-van Vliet WE van. Het consultatiebureau voor Turkseen Marokkaanse kinderen in Delft. Delft: Nederlands Instituut voorPraeventieve GezondheidszorgTNO, Afdeling Onderwijs, GeïntegreerdeOpleiding Jeugdgezondheidszorg 19831985, 1985.

Auteursinformatie

Universiteit van Amsterdam, Instituut voor Sociale Geneeskunde, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam.

Mw.ir.A.Gepkens. landbouwkundig ingenieur; mw.prof.dr.L.J.Gunning-Schepers.

Contact mw.ir.A.Gepkens

Gerelateerde artikelen

Reacties