Screening op infectie door Chlamydia trachomatis: welke doelgroep en tegen welke prijs?

Opinie
W.A. van Vloten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:652-3
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 668, 672 en 677.

Ondanks alle medische vooruitgang zijn de geslachtsziekten nog steeds een bedreiging voor de gezondheid. Het grootste risico op een infectie hebben seksueel actieve personen en kinderen geboren uit geïnfecteerde moeders. Voor de bestrijding van geslachtsziekten in Nederland zijn er laagdrempelige poliklinieken voor geslachtsziekten, alsmede uitgebreide voorlichtingsprogramma's. Voor 1995 maakte de Wereldgezondheidsorganisatie een schatting van 333 miljoen nieuwe gevallen van geslachtsziekten wereldwijd, waaronder 12,1 miljoen gevallen van syfilis, 62,2 miljoen gevallen van gonorroe, 89,1 miljoen Chlamydia trachomatis(CT)-infecties en 167,2 miljoen Trichomonas-infecties.1

Grote problemen bij CT-infecties vormen de dragers zonder symptomen (naar schatting 70-75 van de geïnfecteerde personen) en de gevolgen van een al dan niet symptomatische infectie. Onbehandelde CT-infecties kunnen opstijgen en leiden tot ontsteking in het kleine bekken, zoals ontsteking van de uterus, de eileiders en de ovaria, de zogenaamde ‘pelvic inflammatory disease’ (PID). Dit kan dan chronische pijnklachten, abcesvorming, ectopische zwangerschap en infertiliteit veroorzaken. Daarbij kunnen ook afwijkingen bij de pasgeborene ontstaan. Gezien deze gevolgen van een CT-infectie zijn er de laatste jaren in verschillende landen screeningsonderzoekingen verricht met daarbij een kosteneffectiviteitsanalyse. De komst van een nieuwe methode, de ligasekettingreactie (LCR) op een urinemonster, maakt screening zeer patiëntvriendelijk; er is geen lichamelijk onderzoek nodig waarbij materiaal vanuit de cervix verkregen moet worden.

Screenen van een populatie of doelgroep op een bepaalde ziekte moet voldoen aan een aantal voorwaarden. Zo moet de screening een belangrijk volksgezondheidsprobleem betreffen en er moet een adequate behandeling voorhanden zijn. Tevens moeten er goede, betrouwbare en voor de patiënt aanvaardbare diagnostische tests zijn.2 3

In onderzoek bij vrouwelijke patiënten zonder symptomen kwamen onderzoekers tot de conclusie dat op leeftijd gebaseerde CT-screening de grootste kostenbesparing geeft; het onderzoek betrof de doelgroep van vrouwen jonger dan 30 jaar.4 Anderen concludeerden dat een screeningsprogramma met betrekking tot CT-infecties kostenbesparend kan zijn indien de prevalentie van de infectie meer dan 3,9 is.5 In de literatuur wordt herhaaldelijk een hoge CT-prevalentie bij jonge vrouwen beschreven: een recent groot onderzoek bij 13.204 vrouwelijke rekruten in de USA gaf 9,2 positieve reacties te zien, met een piek van 12,2 bij 17-jarigen.6 Ook hier blijkt het dus van belang een goede doelgroep te definiëren voor screening.

Twee screeningsonderzoeken naar het vóórkomen van CT-infecties in Amsterdam en een kosteneffectiviteitsanalyse worden in dit tijdschrift beschreven.7-9 Het ene onderzoek betreft een zogenaamde opportunistische screening,7 het andere een systematische screening.8 Het is niet verwonderlijk dat er verschillende uitkomsten zijn, zij het wel met eenzelfde trend.

Bij de opportunistische methode werden patiënten gescreend die bij de huisarts kwamen om andere redenen dan geslachtsziekten.7 Hun werd gevraagd door de doktersassistent of zij aan dit onderzoek mee wilden doen. Zo kwamen Van den Hoek et al. tot een prevalentie van CT-infectie van 4,9 bij vrouwen en van 4,7 bij mannen. Uitgesplitst naar leeftijd was dit voor vrouwen van 15-19 jaar 13,4 en voor vrouwen van 20-24 jaar 7,3; omgerekend is dit voor de gehele groep jonge vrouwen van 15-24 jaar 8,7.

Van Valkengoed et al. hanteerden de systematische methode waarbij alle patiënten uit 15 huisartspraktijken werden aangeschreven met de vraag om mee te doen en urine op te sturen.8 De prevalentie van CT-infectie was bij dit onderzoek 2,9 bij de vrouwen en 2,3 bij de mannen. Uitgesplitst naar leeftijd was dit 2,7 bij vrouwen van 15-20 jaar en 4,8 bij vrouwen van 21-25 jaar; omgerekend naar de gehele groep van jonge vrouwen van 15-25 jaar was de prevalentie 4,2. Bij beide onderzoeken bleken de hoogste percentages gevonden te worden bij Surinaamse en Antilliaanse vrouwen.

De systematische methode geeft een beter beeld van de prevalentie in Amsterdam. Immers, bij de opportunistische methode is er de selectiebias van het bezoek aan de huisarts: niet iedereen gaat in de leeftijdsperiode van 15-25 naar de huisarts.

Postma et al. beschrijven elders in dit tijdschriftnummer een kosteneffectiviteitsonderzoek voor screening op CT-infecties.9 Net als Van den Hoek et al. gingen zij uit van opportunistische screening. Zij komen tot het advies van screening van de doelgroep vrouwen tot 30 jaar, waarbij de baten groter zijn dan de kosten. Men dient echter te bedenken dat de frequentie van screening niet betrokken is bij dit artikel. Hoe vaak per jaar is screenen zinvol bij geslachtsziekten? De kans op herinfectie is namelijk groot bij deze doelgroep. Contactopsporing is in het geheel niet betrokken in de discussie. Verder gaan Postma et al. uit van de premisse dat deze doelgroep tenminste 1 maal per jaar bij de huisarts komt en ook mee wil doen met het onderzoek. Door de bias van het bezoek aan de huisarts is deze opzet geen echte algemene screening.

Er blijven nog andere vragen over. Zouden herhaalde voorlichtingsprogramma's hetzelfde effect kunnen hebben? In het jaar dat CT-infectie als nummer één van de geslachtsziekten op alle posters stond, was er een duidelijk grotere hulpvraag ten aanzien van onderzoek op geslachtsziekten. Moet bij het bepalen van de doelgroep ook nog de woonplaats betrokken worden? Immers, de gegevens tot nu toe over de prevalentie zijn uitsluitend uit Amsterdam afkomstig. Postma et al. doen er geen uitspraak over of screening zoals beschreven is alleen in de grote steden dient plaats te vinden.

Alvorens op ruime schaal over te gaan tot een screening op CT-infecties, dient men naar aanleiding van deze drie artikelen toch nog een aantal vragen te beantwoorden.

Literatuur
  1. Gerbase AC, Rowley JT, Mertens TE. Global epidemiology ofsexually transmitted diseases. Lancet 1998;351 Suppl 3:2-4.

  2. Wilson JNF, Junger F. Principles and practice of screeningof diseases. World Health Organization. Public Health Pap1968;34:26-7.

  3. Mackenbach JP. Screening: nieuwe mogelijkheden, nieuwecontroversen? Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:734-9.

  4. Howell MR, Quinn TC, Gaydos CA. Screening for Chlamydiatrachomatis in asymptomatic women attending family planning clinics. Acost-effectiveness analysis of three strategies. Ann Intern Med1998;128:277-84.

  5. Paavonen J, Puolakkainen M, Paukku M, Sintonen H.Cost-benefit analysis of first-void urine Chlamydia trachomatis screeningprogram. Obstet Gynecol 1998;92:292-8.

  6. Gaydos CA, Howell MR, Pare B, Clark KL, Ellis DA, HendrixRM, et al. Chlamydia trachomatis infections in female military recruits. NEngl J Med 1998;339:739-44.

  7. Hoek JAR van den, Mulder-Folkerts DKF, Coutinho RA, DukersNHTM, Buimer M, Doornum GJJ van. Opportunistische screening op genitaleinfecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking inAmsterdam. I. Meer dan 90 deelname en bijna 5 prevalentie.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:668-72.

  8. Valkengoed IGM van, Boeke AJP, Brule AJC van den,Morré SA, Dekker JH, Meijer CJLM, et al. Systematische opsporing vaninfecties met Chlamydia trachomatis bij mannen en vrouwen zonder klachten inde huisartspraktijk met behulp van per post verstuurde urinemonsters.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:672-6.

  9. Postma MJ, Welte R, Hoek JAR van den, Doornum GJJ van,Coutinho RA, Jager JC. Opportunistische screening op genitale infecties metChlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking in Amsterdam. II.Kosteneffectiviteitsanalyse van screening bij vrouwen.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:677-81.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum, afd. Dermatologie, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht.

Prof.dr.W.A.van Vloten, dermatoloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.J.
Postma

Groningen/Amsterdam, april 1999,

Wij menen dat het commentaar van Van Vloten (1999:652-3) op onze artikelen over screening op genitale infecties metChlamydia trachomatis(CT) (1999:668-72en 677-81) niet geheel recht doet aan ons onderzoek.

Bij de vergelijking van de opportunistische methode (1999:668-72) en de systematische methode (toegepast door Van Valkengoed et al., 1999:672-6) voor CT-screening stelt Van Vloten dat de laatste methode een beter beeld zou geven van de prevalentie in Amsterdam vanwege de selectiebias van het huisartsbezoek bij de opportunistische methode. (De prevalenties van asymptomatische CT-infectie in beide onderzoeken zijn: 5% volgens de opportunistische en 2,5% volgens de systematische methode.)Selectiebias zal echter bij beide onderzoeken een rol spelen. Zoals Van Valkengoed et al. zelf aangeven, is er bij de systematische methode mogelijkerwijs een ondervertegenwoordiging van personen met een hoger risico op CT-infectie. Overigens kan men zich afvragen wat belangrijker is bij een screeningsprogramma, de schatting van de werkelijke prevalentie of het bereiken van die groepen waar de prevalentie het hoogst is. Wij menen dat het tweede aspect het meest relevant is en vergelijking van de resultaten suggereert dat de opportunistische methode groepen met een relatief hoge prevalentie bereikt.

Ten aanzien van de kosteneffectiviteit stelt Van Vloten dat bij screening van de doelgroep van vrouwen tot 30 jaar de baten de kosten overtreffen. Dit is onjuist. Zoals tabel 2 (1999:680) toont, zijn er besparingen voor de programma's gericht op vrouwen tot 20 jaar en vrouwen tot 25 jaar. Voor het programma gericht op vrouwen beneden de 30 jaar moet echter netto circa ƒ 100,- per genezen vrouw en ƒ 300,- per vermeden complicatie betaald worden.

Verderop stelt Van Vloten dat door ons aangenomen is dat de doelgroep tenminste 1 maal per jaar bij de huisarts komt. Ook dit is onjuist. Wij hebben aangegeven dat leeftijdsgroep-specifieke fracties van vrouwen met minstens 1 huisartscontact per jaar ontleend zijn aan de ‘Gezondheidsenquête’ van het Centraal Bureau voor de Statistiek (1999:679).

Terecht merkt Van Vloten op dat herinfectie en screeningsintervallen belangrijke aspecten zijn bij een preventieprogramma voor CT-infectie, zoals wij ook zelf aangeven in de sectie ‘Beschouwing en conclusies’ (1999:680). De huidige internationale standaard voor modellering van de kosteneffectiviteit van CT-screening bevat echter geen module voor herinfectie en gaat uit van eenmalige screening. Het is in die zin een statischmodel. Ons model volgt deze internationale standaard. Binnen dit type model is het ook niet relevant de contactopsporing erbij te betrekken. De belangrijkste baten hiervan - te weten: voorkómen herinfecties - maken geen deel uit van het model. In de wetenschappelijke literatuur is nog geen model met herinfectie gepubliceerd voor CT-screening.

Wij hebben het manco van het internationale statische standaardmodel onderkend en werken sinds enige tijd aan een verbeterd model voor de kosteneffectiviteit van CT-screening. Dit ‘dynamische’ model is deels analoog aan het gepubliceerde model, maar men kan hierin ook rekening houden met herinfectie en voorkómen van herinfectie door contactopsporing. Voorlopige resultaten zijn eind vorig jaar gepresenteerd in een bijeenkomst van de Infectious Diseases Society of America te Denver (R.Welte, schriftelijke mededeling, 1998).

M.J. Postma
J.A.R. van den Hoek
W.A.
van Vloten

Utrecht, april 1999,

Mijn commentaar naar aanleiding van de drie artikelen over screening op infectie door CT en de kosteneffectiviteitsanalyse daarbij was ingegeven door het belang van deze infectieziekte en de impact die deze heeft op de volksgezondheid.

Twee methoden voor screening werden beschreven, de zogenaamde opportunistische en de systematische methode. Ik schreef dat de systematische methode in principe een beter beeld geeft van de prevalentie vanwege de selectiebias bij de andere methode. Zoals Van Valkengoed et al. zelf aangeven, zal de systematische methode wellicht een onderrapportage geven, maar het is in principe een betere methode om de prevalentie te bepalen dan de opportunistische methode. In mijn commentaar stelde ik dat screening van vrouwen tot 30 jaar de voorkeur heeft omdat de baten de kosten overtreffen. Bij een uitgebreidere doelgroep zijn de kosten veel hoger dan de baten. De tabel is niet onjuist geïnterpreteerd. De frequentie van screening blijft een belangrijk punt. Postma et al. schrijven (1999:679, rechter kolom, regel 11-12) dat screening maximaal 1 maal per jaar plaatsvindt. In mijn commentaar heb ik er de aandacht op willen vestigen dat bij deze infectie en deze doelgroep reïnfecties een belangrijke rol kunnen spelen.

W.A. van Vloten