Rubella-epidemie in Nederland in 2004/'05: alertheid op congenitaal rubellasyndroom vereist

Onderzoek
S.J.M. Hahné
F. Abbink
R.S. van Binnendijk
W.L.M. Ruijs
J.E. van Steenbergen
H.E. de Melker
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1174-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Rubella is van volksgezondheidsbelang door de ermee samenhangende congenitale afwijkingen (congenitaal rubellasyndroom) indien deze wordt opgelopen tijdens de zwangerschap. Na het invoeren van universele rubellavaccinatie op de kinderleeftijd is de incidentie van rubella in Nederland sterk afgenomen. Sinds september 2004 verspreidt er zich echter een rubella-epidemie onder niet-gevaccineerden in Nederland. In de periode 1 september 2004-22 maart 2005 werden 166 personen met een rubella-infectie, onder wie 12 zwangere vrouwen, gemeld. Voor het merendeel van deze patiënten werd gemeld dat vaccinatie was afgewezen op grond van bevindelijk gereformeerde geloofsovertuiging. Alertheid op verspreiding buiten de ongevaccineerde, reformatorische bevolkingsgroep is van belang, aangezien deze een mogelijke indicatie is voor aanvullende maatregelen. Daarnaast is het ook van belang alert te zijn op het vóórkomen van congenitaal rubellasyndroom. Congenitale rubella-infectie kan zich manifesteren met zeer verschillende symptomen, van voorbijgaande of blijvende aard, die zich kunnen uiten vanaf de geboorte tot op volwassen leeftijd. Rubella en congenitaal rubellasyndroom, indien bevestigd met laboratoriumonderzoek, dienen verplicht gemeld te worden aan de lokale GGD. Internationaal is deze epidemie van belang gezien het risico op verspreiding naar het buitenland. De WHO stelt als doel de incidentie van congenitaal rubellasyndroom terug te brengen naar < 1/100.000 levendgeborenen. Werkers in de gezondheidszorg in Nederland moeten extra alert zijn op vroege detectie en melding van rubella.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1174-8

Inleiding

Rubella (rodehond) is een virale ziekte die op de kinderleeftijd meestal vrij onschuldig verloopt, maar kan leiden tot congenitale afwijkingen en abortus indien deze wordt opgelopen tijdens de zwangerschap. Het risico op congenitale afwijkingen is het hoogst bij rubella-infectie in het eerste trimester. Afwijkingen van de visus, het gehoor, het cardiovasculaire systeem, het centrale zenuwstelsel, het endocriene systeem en de bot- en bloedvorming zijn beschreven.1 Sommige mogelijke gevolgen van congenitale rubella-infectie, zoals diabetes mellitus, worden pas manifest op volwassen leeftijd (tabel).1

Op grond van het klinische beeld (figuur 1) is rubella moeilijk te onderscheiden van andere erythemateuze ziekten (‘vlekjesziekten’); hiervoor is laboratoriumonderzoek noodzakelijk. Zowel een positieve IgM-titer als een viervoudige IgG-titerstijging is indicatief voor een recente rubella-infectie. Van de IgM-titerbepaling is echter bekend dat deze vaak fout-positief is. Met name wanneer het gaat om een mogelijke rubella-infectie in de zwangerschap is aanvullende diagnostiek, bijvoorbeeld middels PCR, aangewezen. Congenitale rubella-infectie kan onder andere bevestigd worden middels een IgM-titerbepaling bij de nieuwgeborene.1 Voor surveillancedoeleinden worden niet-invasieve tests (op onder andere speeksel) nu onderzocht in een pilotproject door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in samenwerking met een aantal GGD’en.2

Sinds 1974 vindt er routinematige vaccinatie tegen rubella plaats in Nederland. Aanvankelijk werden alleen 11-jarige meisjes gevaccineerd. Dit had geen effect op de circulatie van rubellavirus; jongetjes bleven vatbaar voor natuurlijke infectie. In 1987 werd vaccinatie van alle kinderen van 14 maanden en 9 jaar ingevoerd (tegen bof, mazelen en rubella), omdat verwacht werd dat deze strategie de infectiedruk zou verlagen en effectiever zou zijn bij de preventie van congenitale rubella-infectie.3

Onder invloed van vaccinatie is de epidemiologie van rubella in Nederland in de afgelopen 20 jaar sterk veranderd. Terwijl eind jaren zeventig van de vorige eeuw nog duizenden infecties per jaar werden gemeld, waren dit er sinds 2001 slechts gemiddeld 5 per jaar (figuur 2). Wel moet hierbij in aanmerking worden genomen dat sinds 1999 alleen nog aangifteplicht bestaat voor infecties die met laboratoriumonderzoek bevestigd zijn. Sinds september 2004 is er een epidemie.

huidige rubella-epidemie

De eerste geïnfecteerde personen werden in september 2004 gemeld vanuit Twente. De epidemie heeft zich sindsdien verspreid, onder andere naar midden-Nederland en Zeeland (figuur 3a). Het is duidelijk te zien dat met name gemeenten met een lage vaccinatiegraad worden aangedaan (zie figuur 3b). Het verloop en de verspreiding van de epidemie worden getoond op de website van de ‘Nationale Atlas Volksgezondheid’ van het RIVM (www.rivm.nl/vtv/home/Atlas). In de periode 1 september 2004-22 maart 2005 werden 166 personen met een in het laboratorium bevestigde rubella-infectie gemeld. Geen van deze personen was gevaccineerd tegen rubella; van het merendeel (151 patiënten) is geregistreerd dat zij (of hun ouders) vaccinatie afwezen op religieuze gronden. Voor de 15 andere niet-gevaccineerde patiënten werden verschillende redenen voor niet-vaccineren genoemd; geen van deze wees op een antroposofische levensovertuiging. De mediane leeftijd van infectie was 12 jaar. Onder de meldingen bevonden zich er 12 van een rubella-infectie tijdens de zwangerschap, waarvan 5 in het eerste trimester.

Rubella is een groep-C-ziekte en dient alleen gemeld te worden indien de ziekte bevestigd is met laboratoriumonderzoek. Surveillance op basis van gemelde gevallen resulteert in een grote onderschatting van het werkelijke aantal infecties omdat rubella in de helft van de gevallen asymptomatisch of met lichte verschijnselen verloopt en slechts een klein gedeelte van de geïnfecteerde patiënten gezien wordt door een arts. Zodra binnen een gezin of op school rubella is vastgesteld, wordt voor verdere gevallen een artsbezoek vaak niet noodzakelijk geacht. Daarnaast wordt laboratoriumbevestiging van rubella en andere ‘vlekjesziekten’ vaak achterwege gelaten omdat een venapunctie als te belastend wordt gezien voor een dergelijk licht ziektebeeld. Het werkelijke aantal rubella-infecties in de huidige epidemie is dan ook vele malen hoger dan 166.

risicoanalyse

Een verdere toename van het aantal rubellagevallen onder de niet-gevaccineerde, gereformeerde bevolking is te verwachten; het is echter niet duidelijk in welke fase de epidemie zich bevindt. Afgezien van gewrichtsklachten bij tot 60 van postpuberale geïnfecteerde vrouwen, gaat postnatale rubella zelden gepaard met ernstige complicaties.1 Belangrijker is dat de huidige epidemie waarschijnlijk tot een aantal kinderen met congenitaal rubellasyndroom zal leiden. Dit syndroom is zeldzaam in Nederland. Bij een enquête in 2002 onder artsen-microbiologen (met een respons van 63) werden in de periode 1995-2002 (8 jaar) 2 patiënten met het congenitaal rubellasyndroom vastgesteld.4

Aan alle vrouwen geboren vanaf 1963 is vaccinatie aangeboden in Nederland. Ook onder ongevaccineerde vrouwen van vruchtbare leeftijd is de seroprevalentie relatief hoog als gevolg van doorgemaakte rubella-infecties in het verleden. Op basis van seroprevalentieonderzoek uit 1995/’96 kan geschat worden dat, onder zowel de bevindelijk gereformeerden als de totale Nederlandse populatie, minder dan 3 van de vrouwen die op dit moment in de vruchtbare leeftijd zijn, onbeschermd is.5

In landen waar tegen rubella wordt gevaccineerd, komt congenitaal rubellasyndroom relatief vaak onder immigranten voor.6-8 Ook in Nederland zijn er enige aanwijzingen voor een lagere beschermingsgraad onder allochtonen, met het percentage onbeschermden variërend van 2 tot 19.9 10 Bij een onderzoek onder zwangeren in een asielzoekerscentrum (1998-2001) werd gevonden dat 12,5 onbeschermd was.11

Ook ongevaccineerden in bijvoorbeeld antroposofische groeperingen lopen mogelijk een hoger risico op rubella en congenitaal rubellasyndroom in vergelijking met de algemene Nederlandse bevolking.

Er zijn weinig gegevens bekend over het risico op maternale reïnfectie (besmetting ondanks eerder doorgemaakte rubella of vaccinatie), en het risico dat dit mogelijk met zich meebrengt voor het ongeboren kind. Een Engelse studie schatte dat tussen de 3 en 8 van de maternale reïnfecties in het eerste trimester gepaard gaat met congenitale infectie.12 Deze schatting was echter gebaseerd op slechts enkele gevallen en gaf bovendien geen inzicht in het vóórkomen van maternale reïnfectie.

Het risico op besmetting in de zwangerschap buiten de groep van bevindelijk gereformeerden hangt naast de seroprevalentie af van de mate van contact met deze groep en de besmettelijkheid van rubella. Tijdens de mazelenepidemie in 1999/’00 onder ongevaccineerden trad er wel enige verspreiding op onder gevaccineerden.13 Mazelen is echter aanzienlijk besmettelijker dan rubella, en er zijn aanwijzingen dat rubellavaccinatie een hogere beschermingsgraad biedt dan mazelenvaccinatie.14 Tot op heden is geen verspreiding van de epidemie buiten de groep van bevindelijk gereformeerden waargenomen.

preventie

Rubella en congenitaal rubellasyndroom zijn te voorkomen door vaccinatie. De aangedane groep van bevindelijk gereformeerden staat hier over het algemeen niet voor open. Afgezien van deze groep, lopen ook andere ongevaccineerden die in contact komen met rubella (en de ziekte niet eerder hebben doorgemaakt) een risico op besmetting. Dit is met name van toepassing op kinderen jonger dan 14 maanden, antroposofen die vaccinatie weigeren en sommige groepen immigranten. Indien er aanwijzingen zijn dat de epidemie zich naar deze groepen verspreidt, zijn aanvullende maatregelen mogelijk geïndiceerd. Alertheid op en melden van rubella zijn essentieel voor een goede bestrijding.

Rubellavaccinatie tijdens de zwangerschap is gecontraïndiceerd en de enige mogelijkheid om congenitaal rubellasyndroom bij vatbare zwangeren te voorkomen is door hun te adviseren contact met rubella te vermijden. Het is daarom belangrijk om in ieder geval in één, maar het liefst in meerdere gevallen in een cluster van vermoedelijke rubellagevallen de diagnose te bevestigen met laboratoriumdiagnostiek. Iedere bevestigde infectie, maar ook clusters van gevallen waarbij het vermoedelijk om rubella gaat, dienen te worden gemeld aan de GGD. Als rubella wordt bevestigd, biedt de GGD vaccinatie aan ongevaccineerden aan, geeft voorlichting op kinderdagverblijven en scholen en informeert huisartsen (Landelijke Coordinatiestructuur Infectieziekten (LCI), protocol rubella, www.infectieziekten.info/index.php3).

Indien contact van een vatbare zwangere met rubella heeft plaatsgevonden, zijn er in de praktijk geen mogelijkheden het risico op congenitale infectie te verminderen. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld waterpokken, waarbij behandeling met specifiek immuunglobuline effectief is. Bij een bevestigde maternale infectie in het eerste trimester van de zwangerschap wordt dan ook, na zorgvuldige diagnostiek en advisering door de behandelaar, in overweging gegeven de zwangerschap af te breken (LCI-protocol rubella).

Het is van belang alert te zijn op het optreden van congenitaal rubellasyndroom en dit te melden bij de plaatselijke GGD. Ten eerste is dit nodig omdat kinderen met congenitaal rubellasyndroom zeer besmettelijk kunnen zijn voor een periode van mogelijk langer dan een jaar en dus zijn adequate maatregelen nodig om verdere besmettingen te voorkomen. Ten tweede is het nuttig om de ziektelast ten gevolge van de huidige epidemie vast te leggen. Congenitaal rubellasyndroom kan zich manifesteren met zeer verschillende symptomen, zowel van voorbijgaande als van blijvende aard, die zich kunnen uiten vanaf de geboorte tot op volwassen leeftijd (zie de tabel). De diagnose van congenitaal rubellasyndroom kan worden bevestigd door het aantonen van rubellaspecifiek IgM bij het kind; dit blijft positief tot tenminste 3 maanden na de geboorte. Bij kinderen ouder dan 3 maanden zijn andere methoden voor laboratoriumbevestiging beschikbaar.1

conclusie

Sinds september 2004 verspreidt zich een rubella-epidemie onder niet-gevaccineerde bevindelijk gereformeerden in Nederland, met risico op congenitaal rubellasyndroom. Rubella buiten de groep bevindelijk gereformeerden is tot op heden niet aangetoond. Deze epidemie is van internationaal belang door het mogelijke risico op export van de infectie. Zowel bij de poliomyelitisepidemie in 1993 als bij de mazelenepidemie in 1999/’00 werd het virus vanuit Nederland geïntroduceerd in Canada.15 16 De WHO heeft het voornemen geuit poliomyelitis en mazelen uit te roeien en de incidentie van congenitaal rubellasyndroom terug te brengen naar 17 Omdat in Nederland een gedeelte van de bevolking vaccinaties weigert, moeten werkers in de gezondheidszorg extra alert zijn op vroege detectie van deze ziekten, zodat verspreiding zoveel mogelijk kan worden voorkomen. Wat betreft rubella is het belangrijk dat bij exantheem en congenitale afwijkingen aan rubella wordt gedacht, dat adequate laboratoriumdiagnostiek wordt ingezet en dat bevestigde rubella-infecties, inclusief congenitaal rubellasyndroom, worden gemeld aan de plaatselijke GGD.

Ing.H.Giesbers, RIVM, vervaardigde de geografische overzichten en dr.T.van Loon, Universitair Medisch Centrum Utrecht, leverde een bijdrage aan de laboratoriumdiagnostiek.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Banatvala JE, Brown DW. Rubella. Lancet 2004;363:1127-37.

  2. Binnendijk RS van, Kohl HG, Ruijs H, Kerkhof H van den, Götz H, Stevens M, et al. Differentiatie van mazelen, rodehond en vijfde ziekte bij de melding van exantheem. Infectieziektenbulletin 2004;15:215-8.

  3. Boo TM de, Druten JA van, Plantinga AD. Predicting the dynamic effects of rubella vaccination programmes. Stat Med 1987;6:843-51.

  4. Hof S van den, Doornum G van, Elsacker AMW van, Melker HE de. Enquête naar congenitale rubella-infecties in Nederland in 1995-2002. Infectieziektenbulletin 2004;15:151-4.

  5. Hof S van den, Melker HE de, Berbers GAM, Haas R de, Beaumont MTA, Conyn-van Spaendonck MAE. Evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma: immuniteit van de Nederlandse bevolking tegen bof, mazelen en rodehond. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:273-7.

  6. Lemos C, Ramirez R, Ordobas M, Guibert D, Sanz J, Garcia L, et al. New features of rubella in Spain: the evidence of an outbreak. Euro Surveill 2004;9:19-20.

  7. Reef SE, Frey TK, Theall K, Abernathy E, Burnett CL, Icenogle J, et al. The changing epidemiology of rubella in the 1990s: on the verge of elimination and new challenges for control and prevention. JAMA 2002;287:464-72.

  8. Revello MG, Gorini G, Zavattoni M, Furione M, Gerna G. Congenital rubella infection following rubella outbreak in northern Italy, 2002: need for an effective vaccination programme. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:780-3.

  9. Elsacker AMW van, Melker H de, Peeters MF, Schreuder H, Schröder FP, Galama JMD. Rubella en zwangerschap: is rubella-screening nog wel zinvol? Infectieziektenbulletin 2004;15:149-50.

  10. Tjon A Loi LMA, Doushy A, Kerkhof JHTC van den. Rubella-immuunstatus van allochtone zwangeren in Zaandam. Infectieziektenbulletin 2001;12:142-6.

  11. Knoppers WJ. Rubellaserostatus bij asielzoekerskinderen en -zwangeren. Infectieziektenbulletin 2001;12:137-41.

  12. Morgan-Capner P, Miller E, Vurdien JE, Ramsay MEB. Outcome of pregnancy after maternal reinfection with rubella. CDR (Lond Engl Rev) 1991;1:R57-9.

  13. Hof S van den, Kerkhof JHTC van den, Ham PBG ten, Binnendijk RS van, Conyn-van Spaendonck MAE, Steenbergen JE van. Mazelenepidemie in Nederland, 1999-2000. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2529-33.

  14. Pebody RG, Gay NJ, Hesketh LM, Vyse A, Morgan-Capner P, Brown DW, et al. Immunogenicity of second dose measles-mumps-rubella (MMR) vaccine and implications for serosurveillance. Vaccine 2002;20:1134-40.

  15. Drebot MA, Mulders MN, Campbell JJ, Kew OM, Fonseca K, Strong D, et al. Molecular detection of an importation of type 3 wild poliovirus into Canada from the Netherlands in 1993. Appl Environ Microbiol 1997;63:519-23.

  16. Hof S van den, Meffre CM, Conyn-van Spaendonck MAE, Woonink F, Melker HE de, Binnendijk RS van. Measles outbreak in a community with very low vaccine coverage, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2001;7:593-7.

  17. World Health Organization. Progress towards elimination of measles and prevention of congenital rubella infection in the WHO European Region, 1990-2004. Wkly Epidemiol Rec 2005;80:66-71.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum Infectieziektenbestrijding, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Mw.S.J.M.Hahné, arts-epidemioloog; mw.F.Abbink en mw.dr.H.E.de Melker, epidemiologen; hr.R.S.van Binnendijk, viroloog en immunoloog.

GGD Rivierenland, Tiel.

Mw.W.L.M.Ruijs, arts infectieziekten.

Bureau Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding, Utrecht.

Hr.J.E.van Steenbergen, arts maatschappij en gezondheid en epidemioloog.

Contact mw.S.J.M.Hahn&eacute;

Gerelateerde artikelen

Reacties