Hoge vaccinatiegraad van het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland*

Onderzoek
E.A. (Alies) van Lier
Petra J. Oomen
M.W.M. (Wytze) Oostenbrug
S.L.N. (Laurens) Zwakhals
Ingrid H. Drijfhout
Pieter A.A.M. de Hoogh
Hester E. de Melker
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B370
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Beschrijven van de vaccinatiegraad van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) in Nederland voor verslagjaren 2006-2008.

Opzet

Beschrijvend, retrospectief.

Methode

De vaccinatiegraad werd per vaccinatie en geboortecohort bepaald op basis van registratiegegevens uit ‘Præventis’. Met dit nieuwe systeem worden vaccinaties nauwkeuriger aan de RVP-richtlijnen getoetst. Daarnaast werd op individueel niveau bepaald of de gewenste vaccinatietoestand werd bereikt voor een bepaalde streefleeftijd (1, 2, 5 of 10 jaar).

Resultaten

In het laatste verslagjaar voldeden alle landelijke vaccinatiepercentages aan de WHO-normen. Voor zuigelingen liep de vaccinatiegraad in dat jaar uiteen van 94,5% voor difterie, kinkhoest, tetanus en polio (DKTP) tot 96,0% voor bof, mazelen en rubella (BMR). Bij kleuters en schoolgaande kinderen was de vaccinatiegraad voor elk van de vaccinaties ruim 90%. In 5 van de 12 provincies en 128 van de 443 gemeenten lagen één of meerdere vaccinatiepercentages onder de norm van 90%. De vaccinatiegraad voor de tweede BMR-vaccinatie en voor hepatitis B-vaccinatie van kinderen van wie één of beide ouders zijn geboren in een land waar hepatitis B meer dan gemiddeld voorkomt (92,5 respectievelijk 90,7%), was relatief laag.

Conclusie

De vaccinatiegraad in Nederland is hoog. Extra aandacht is nodig voor de vaccinatiegraad voor kleuters en schoolkinderen in het algemeen. In het bijzonder geldt dat voor de tweede BMR-vaccinatie en voor vaccinatie van kinderen van wie één of beide ouders zijn geboren in een land waar hepatitis B meer dan gemiddeld voorkomt.

Inleiding

Het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) heeft als hoofddoelstelling het voorkómen van ziekte en sterfte door middel van vaccinaties. De vaccinatiegraad is een van de pijlers voor monitoring van de effectiviteit en veiligheid van het RVP. Hoewel Nederland ook internationaal gezien al geruime tijd een hoge vaccinatiegraad heeft, vormt vooral de sociale en geografische clustering van ongevaccineerde, religieus bezwaarden een gevaar voor het optreden of hernieuwd optreden van ziekten door gebrek aan voldoende groepsimmuniteit.2

Nederland is één van de weinige landen waar men de vaccinatiegraad al sinds lange tijd op individueel niveau registreert. In 2005 is een nieuw registratiesysteem ingevoerd.3 De vaccinatiegraad voor hepatitis B en separaat voor de eerste en de tweede vaccinatie tegen bof-mazelen-rubella (BMR-1 en BMR-2) zijn nu voor het eerst beschikbaar. Daarnaast kan in tegenstelling tot het verleden de vaccinatiegraad op een bepaalde leeftijd nauwkeurig op individueel niveau worden nagegaan. Dit betekent dat men striktere criteria voor tijdigheid van vaccinatie kan toepassen dan in het verleden.

In dit artikel beschrijven wij de vaccinatiegraad voor zuigelingen geboren in 2003-2005, kleuters geboren in 2000-2002 en schoolgaande kinderen geboren in 1995-1997 (verslagjaren 2006-2008). Het vaccinatieschema voor deze geboortecohorten staat in tabel 1.

Figuur 1

Data en methoden

Registratiesysteem van de vaccinatiestatus

De regiokantoren van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de vroegere entadministraties, ontvangen, via elektronische aansluiting op de gemeentelijke basisadministratie voor persoonsgegevens (GBA), actuele gegevens van alle inwoners in Nederland tot het bereiken van de 13-jarige leeftijd. De regiokantoren zijn verantwoordelijk voor het aanmaken en verzenden van oproepkaarten voor ouders van kinderen die voor vaccinatie in aanmerking komen. Verrichte vaccinaties worden vervolgens op deze oproepkaart geregistreerd door het consultatiebureau of de GGD, waarna de oproepkaart wordt teruggezonden naar het regiokantoor. Op basis van de geretourneerde oproepkaarten registreert het regiokantoor op individueel niveau elke vaccinatie afzonderlijk in het registratiesysteem. Met het nieuwe informatiesysteem ‘Præventis’, dat in gebruik is genomen in 2005, worden vaccinaties nauwkeuriger aan de regels van het RVP getoetst dan in het verleden. In Præventis is namelijk een softwaremodule ingebouwd die de geldigheid van vaccinaties op individueel niveau beoordeelt volgens een algoritme op basis van richtlijnen RVP die jaarlijks door het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) worden gepubliceerd.4-6

Analyse van de vaccinatiestatus

Voor dit onderzoek werd per kind en per vaccinatiesoort bepaald of de gewenste vaccinatietoestand was bereikt op een bepaalde individuele leeftijd (tabel 2). Dit is anders dan vóór 2006, toen een vastgestelde datum werd gehanteerd die voor elk kind gelijk was, ongeacht de leeftijd. Door deze nieuwe benadering had een kind geboren aan het eind van een kalenderjaar evenveel tijd om de gewenste vaccinatietoestand te bereiken als een kind geboren aan het begin van een kalenderjaar.

Figuur 2

Bovendien werd bepaald of de gewenste vaccinatietoestand tijdig was bereikt volgens de richtlijnen van het RVP. De vaccinatiegraad werd per vaccinatie en per geboortejaar geanalyseerd op landelijk, provinciaal en gemeentelijk niveau.1

Resultaten

Tabel 3 geeft een overzicht van de vaccinatiegraad in Nederland per geboortecohort en naar soort vaccinatie voor de verslagjaren 2006-2008 (zuigelingen geboren in 2003-2005, kleuters geboren in 2000-2002 en schoolgaande kinderen geboren in 1995-1997). Voor deze verslagjaren zagen we op landelijk niveau dat vrijwel alle vaccinatiepercentages boven de 90 lagen, voor zuigelingen zelfs boven de 95. Alleen voor acellulair kinhoestvaccin (aK) bij kleuters geboren in 2000 (89,3%), en voor hepatitis B bij zuigelingen geboren in 2003 (86,7%) en 2004 (88,7%) lag het vaccinatiepercentage net onder de 90.1

Figuur 3

Voor zuigelingen lagen in verslagjaar 2008 naast de landelijke ook alle provinciale vaccinatiepercentages (hepatitis B uitgezonderd) boven de norm van 90 (tabel 4).

Figuur 4

Dit gold echter niet voor kleuters en schoolgaande kinderen in de provincies Zeeland, Flevoland, Gelderland, Utrecht en Noord-Holland, waar één of meerdere vaccinatiepercentages net onder de 90 lagen. Ook op gemeenteniveau zagen wij dat het aantal gemeenten met vaccinatiepercentages boven de 90 voor zuigelingen (figuur 1) groter was dan voor kleuters en schoolgaande kinderen (figuur 2). Het totaal aantal gemeenten waarin één of meer vaccinatiepercentages (hepatitis B uitgezonderd) onder de 90 lagen, was afgenomen van 173 gemeenten in verslagjaar 2006 tot 128 gemeenten in verslagjaar 2008.1

Figuur 5

[B370_F1]

Figuur 6

Voor het eerst waren ook de vaccinatiepercentages voor de tweede BMR-vaccinatie (schoolgaande kinderen) bekend. Van de schoolgaande kinderen van 10 jaar kreeg ongeveer 5% wel de eerste BMR-vaccinatie (ruim 97%), maar niet de tweede (ruim 92%).

Sinds 2003 is de vaccinatie tegen hepatitis B onderdeel van het RVP. Voor het eerst was er nu ook inzicht in de vaccinatiegraad voor deze vaccinatie (tabel 5).

Figuur 7

Het vaccinatiepercentage voor hepatitis B onder kinderen van dragermoeders was vooral in het laatste verslagjaar 2008 hoog (97%); ook in de 4 grote steden lag dit percentage gemiddeld op 97. Het hepatitis B-vaccinatiepercentage voor de groep kinderen die in aanmerking komt voor deze vaccinatie omdat één of beide ouders is geboren in een land waar hepatitis B middel- of hoogendemisch voorkomt, was relatief laag (90,7% in 2008), maar liet een lichte stijging zien in de periode 2006-2008. Binnen deze laatste groep lag het percentage voor difterie-kinkhoest-tetanus-poliomyelitis (DKTP) (93,5%) en Haemophilus influenzae type b (Hib) (94,4%) overigens ook iets lager dan landelijk.1 In de grote steden lag dit hepatitis B-vaccinatiepercentage over het algemeen net iets boven het provinciale gemiddelde.

Beschouwing

De landelijk gemiddelde vaccinatiepercentages lagen in het laatste verslagjaar 2008 voor alle vaccinaties ruim boven de 90 en voldeden hiermee aan de WHO-normen; die luiden: minimaal 80% voor poliomyelitis en minimaal 90% voor mazelen. Ze voldeden ook aan de voor Nederland geformuleerde en deels aangescherpte normen: minimaal 90% voor alle vaccinaties. Op provinciaal en gemeentelijk niveau werd echter niet altijd voldaan aan de bovengenoemde norm. Over het algemeen betrof dit provincies en gemeenten met relatief veel inwoners die om religieuze redenen vaccinatie afwijzen – de zogenaamde ‘bible belt’.

De vaccinatiepercentages voor zuigelingen lagen over het algemeen iets hoger dan voor kleuters en schoolgaande kinderen. Dit kwam onder andere doordat voor vaccinaties die meerdere malen worden toegediend (zoals DKTP/DTP) een grotere kans bestaat dat één of meer vaccinaties niet voldoen aan de criteria voor geldigheid of tijdigheid. Voor deze is het vervolgens niet altijd meer mogelijk de toestand ‘volledig afgesloten’ te bereiken.1 Mogelijk speelt ook het verschil in soort vaccinatie, namelijk individuele vaccinatie versus massavaccinatie, en frequentie van contactmomenten tussen de verschillende leeftijdsgroepen een rol.

In dit onderzoek werden voor het eerst individuele leeftijdsgrenzen gehanteerd als moment waarop de vaccinatiegraad werd bepaald: 1 of 2 jaar voor zuigelingen, 5 jaar voor kleuters en 10 jaar voor schoolgaande kinderen. In de toekomst is het van belang de tijdigheid van vaccinatie in meer detail te onderzoeken. Duidelijk is dat een deel van de kinderen zijn of haar vaccinatie later inhaalt, ondanks de ruime leeftijdsgrenzen die werden gekozen. Het blijft belangrijk om te benadrukken dat kinderen conform het RVP-schema worden gevaccineerd en dat het uitstellen van vaccinaties ongewenst is.1

Vaccinatiegraad versus bescherming

Een hoge vaccinatiegraad vertaalt zich niet direct één op één in een even hoge bescherming. Het kan gebeuren dat vaccinatie niet leidt tot een immuunrespons (primair vaccinfalen) of dat de verworven immuniteit afneemt in de loop van de tijd (secundair vaccinfalen). Verder kunnen niet-immune individuen lange tijd worden beschermd door immune individuen (groepsimmuniteit). Ook kan een pathogeen door adaptatie of mutatie aan de bestaande immuniteit ontsnappen.

Surveillancegegevens laten zien dat de doelziekten van het RVP veelal zijn teruggedrongen.7 Wat de vastgestelde vaccinatiegraad betekent voor de langdurige bescherming van de bevolking tegen de doelziekten uit het RVP is afhankelijk van de ziekteverwekker.

Voor difterie, tetanus en poliomyelitis ligt het percentage schoolgaande kinderen van 10 jaar dat op zuigelingenleeftijd de primaire serie vaccinaties en de boostervaccinatie heeft gekregen hoog. Bij een iets kleiner deel wordt langdurige immuniteit verwacht door vaccinatie op de leeftijd van 4 jaar en 9 jaar.1 Uit het zogenaamde PIENTER-onderzoek (afkorting van: ‘peiling immunisatie-effect Nederland ter evaluatie van het RVP’) in 1995/’96 bleek dat geboortecohorten geboren sinds invoering van vaccinatie goed beschermd zijn tegen poliomyelitis, difterie en tetanus.8

Voor kinkhoest is naar aanleiding van de hoge incidentie bij kinderen in de leeftijd van circa 5-9 jaar in 2001 een boostervaccinatie op 4-jarige leeftijd geïntroduceerd.9 De effectiviteit hiervan blijkt zeer hoog. Het aantal kinkhoestgevallen onder de gevaccineerde geboortecohorten is sterk gereduceerd.10,11 Door verminderde kans op transmissie heeft deze vaccinatie ook een positief effect op jonge zuigelingen, de leeftijdsgroep waar kinkhoest het ernstigst verloopt.

Voor Hib heeft vaccinatie 2, 3, 4 en 11 maanden na de geboorte door hoge vaccinatiepercentages geleid tot terugdringing van het aantal gevallen van invasieve ziekte door Hib.12 In 2002 werd voor het eerst sinds de introductie van de vaccinatie in 1993 een lichte toename van het aantal invasieve Hib-infecties onder gevaccineerde kinderen gesignaleerd. Het aantal infecties was echter veel lager dan vóór introductie van vaccinatie.13 Na een piek in 2004 is het aantal patiënten met invasieve Hib-infectie afgenomen; het aantal ingestuurde isolaten was 49 in 2004, 43 in 2005 en 24 in 2006.7

De incidentie van meningokokken C is zeer effectief teruggedrongen na toevoeging van vaccinatie aan het RVP op 14 maanden en een inhaalcampagne voor 1-18-jarigen in 2002.14 Tot op heden is er geen melding binnen gekomen van vaccinfalen bij gevaccineerden (bron: S.C. de Greeff, RIVM/CIb).

Gezien de hoge besmettelijkheid van bof, rubella (rodehond) en met name mazelen is het belangrijk verhoging van het percentage kinderen dat de tweede BMR-vaccinatie krijgt na te streven.1 Tijdens de epidemieën van mazelen in 1999/2000 en rodehond in 2004/2005 werden voornamelijk de niet-gevaccineerde bevindelijk gereformeerden aangedaan, de verspreiding onder de algemene bevolking bleef beperkt.15,16 In de recente bofepidemie werden tot 15 mei 2008 ook 29 bofgevallen onder gevaccineerden aangetroffen; 17 van de betrokkenen waren 2 keer gevaccineerd.17

In de periode 28 april-18 oktober 2008 werden in Nederland 100 gevallen van mazelen gemeld, voornamelijk onder ongevaccineerden, dat wil zeggen personen met een antroposofische levensbeschouwing, sympathisanten van Kritisch Prikken of beide (www.rivm.nl/vtv/object_map/o2655n21466.html). Wanneer het mazelenvirus zich zou verspreiden onder bevindelijk gereformeerden, zou dit tot een veel omvangrijker epidemie kunnen leiden.

Het is belangrijk het hoge vaccinatiepercentage voor hepatitis B onder kinderen van dragermoeders ook in de toekomst vast te houden omdat deze kinderen een grote kans hebben om geïnfecteerd te raken. Bovendien is de kans op dragerschap na besmetting op jonge leeftijd zeer groot (95% voor zuigelingen en kinderen 18 Het vaccinatiepercentage voor hepatitis B onder kinderen van wie één of beide ouders in een hepatitis B-endemisch land geboren zijn, is relatief laag. Aandacht voor verhoging van dit percentage is nodig.1 Deze kinderen hebben een grotere kans om in aanraking te komen met hepatitis B-dragers (binnen het gezin, de sociale omgeving in Nederland of bij bezoek aan het land van herkomst van een of beide ouders).19

Conclusie

Ook in de verslagjaren 2006-2008 was de vaccinatiegraad van het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland hoog. Extra aandacht is nodig voor de vaccinatiegraad van kleuters en schoolkinderen in het algemeen. In het bijzonder geldt dat voor de tweede BMR-vaccinatie en voor vaccinatie van kinderen van wie één of beide ouders zijn geboren in een land waar hepatitis B meer dan gemiddeld voorkomt.

Leerpunten

  • Nederland is één van de weinige landen waar de vaccinatiegraad al sinds lange tijd op individueel niveau wordt geregistreerd.

  • Nederland kent een hoge vaccinatiegraad, ook internationaal gezien.

  • Met behulp van het nieuwe registratiesysteem Præventis kan men op individueel niveau bepalen of de gewenste vaccinatietoestand werd bereikt voor een bepaalde streefleeftijd (1, 2, 5 of 10 jaar).

  • Ook in de verslagjaren 2006-2008 bleek de vaccinatiegraad in Nederland hoog (circa 95%): in het laatste verslagjaar voldeden alle landelijke vaccinatiepercentages aan de WHO-normen.

Literatuur
  1. Van Lier EA, Oomen PJ, Oostenbrug MW, Zwakhals SL, Drijfhout IH, de Hoogh PA, et al. Vaccinatiegraad Rijksvaccinatieprogramma Nederland: verslagjaar 2006-2008. RIVM-rapport 210021007. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2008.

  2. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden. Publicatienr. 2007/02. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007.

  3. Oostenbrug MW. Eindrapport Project Ontwikkeling Praeventis. TNO-rapport KvL/KidZ/2005.205[1.0]. Leiden: TNO; 2005.

  4. Kingma JH. Rijksvaccinatieprogramma 2004. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2003.

  5. Kingma JH. Rijksvaccinatieprogramma 2005. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2004.

  6. Coutinho RA. Rijksvaccinatieprogramma 2006. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2005.

  7. De Kramer MA, de Greeff SC, Hahné SJ, de Melker HE. Morbiditeit en mortaliteit van ziekten uit het Rijksvaccinatieprogramma 1997-2006. Infectieziekten Bulletin. 2008;19:161-3.

  8. De Melker HE, van den Hof S, Berbers GA, Conyn-van Spaendonck MA. Evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma: immuniteit van de Nederlandse bevolking tegen difterie, tetanus en poliomyelitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:268-72.

  9. Pertussis: a critical appraisal (2). Publicatienr. 2000/14. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000.

  10. De Greeff SC, Schellekens JF, Mooi FR, de Melker HE. Pertussis in the Netherlands 2001-2002. RIVM-rapport 128507010. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2003.

  11. De Greeff SC, Schellekens JF, Mooi FR, de Melker HE. Effect van vaccinatie tegen kinkhoest op de incidentie van kinkhoest in Nederland, 1996-2003. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:937-43.

  12. Conyn-van Spaendonck MA, Veldhuijzen IK, Suijkerbuijk AW, Hirasing RA. Sterke daling van het aantal invasieve infecties door Haemophilus influenzae in de eerste 4 jaar na de introductie van de vaccinatie van kinderen tegen H. influenzae type B. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000; 144:1069-73.

  13. Spanjaard L, van den Hof S, de Melker HE, Vermeer-de Bondt PE, van der Ende A, Rijkers GT. Toename van het aantal invasieve infecties door Haemophilus influenzae type b. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2738-42.

  14. De Greeff SC, de Melker HE, Spanjaard L, van den Hof S, Dankert J. Eerste effect van landelijke vaccinatiecampagne tegen meningokokken-C-ziekte: snelle en sterke afname van het aantal patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1132-5.

  15. Van den Hof S, van den Kerkhof JH, ten Ham PB, van Binnendijk RS, Conyn-van Spaendonck MA, van Steenbergen JE. Mazelenepidemie in Nederland, 1999-2000. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2529-33.

  16. Hahné SJ, Abbink F, van Binnendijk RS, Ruijs WL, van Steenbergen JE, de Melker HE. Rubella-epidemie in Nederland in 2004/’05: alertheid op congenitaal rubellasyndroom vereist. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1174-8.

  17. Karagiannis I, van Lier EA, van Binnendijk R, Ruijs H, Fanoy E, Conyn-van Spaendonck MA, et al. Mumps in a community with low vaccination coverage in the Netherlands. Euro Surveillance. 2008;13(4-6):1-3.

  18. Maddrey WC. Hepatitis B: an important public health issue. J Med Virol. 2000;61:362-6.

  19. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. Publicatienr 2001/03. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001.

  20. Oostenbrug MW. Vaccinatieschema’s in Praeventis, notitie LVE.2007.027. Bunnik: Landelijke Vereniging van Entadministraties, TNO Kwaliteit van Leven, Ordina Oracle Solutions; 2007.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum Infectieziektebestrijding, Bilthoven.

Afd. Epidemiologie en Surveillance: ir. E.A. van Lier en dr. H.E. de Melker, epidemiologen.

Afd. Regionale Coördinatie Programma’s (RCP): P.J. Oomen, datamanager; dr. M.W.M. Oostenbrug, informatiekundige; mr. P.A.A.M. de Hoogh, jurist.

Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI): drs. I.H. Drijfhout, medisch adviseur.

Sector Volksgezondheid en Zorg, Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen: drs. S.L.N. Zwakhals, geograaf en ruimtelijk onderzoeker.

Contact ir. E.A. van Lier (alies.van.lier@rivm.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 18 november 2008

Gerelateerde artikelen

Reacties