Vaccinaties op de kinderleeftijd anno 2004. I. Effectiviteit en acceptatie van het Rijksvaccinatieprogramma

Klinische praktijk
H.C. Rümke
H.K.A. Visser
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:356-63
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Vaccinaties behoren tot de effectiefste middelen in de gezondheidszorg. Na de Tweede Wereldoorlog waren infectieziekten bij kinderen in ons land een groot probleem vanwege hun morbiditeit en sterfte. Thans zijn deze ziekten verdwenen of op een laag niveau teruggedrongen en grotendeels onder controle.

- Het huidige Rijksvaccinatieprogramma (RVP) in Nederland richt zich op 10 doelziekten. Een entpercentage van meer dan 90 voor alle vaccinaties is nodig om verspreiding van de betreffende ziekte te voorkomen. Ons land heeft altijd een relatief kleine groep religieus bezwaarden gehad die vaccinatie afwijzen. In deze groep zijn sinds de invoering van het RVP verschillende kleine epidemieën van poliomyelitis en mazelen opgetreden. De overige verspreid wonende niet-gevaccineerden zijn bij een vaccinatiegraad boven 90 beschermd door de groepsimmuniteit.

- De laatste jaren twijfelen steeds meer mensen aan nut en veiligheid van vaccinaties. Er is een wereldwijde antivaccinatie-beweging, in Nederland vertegenwoordigd door de Nederlandse Vereniging Kritisch Prikken (NVKP). In Nederland is de laatste jaren een lichte daling van de vaccinatiegraad zichtbaar. Het feit dat er nu een grotere spreiding van gebieden met een onvoldoende vaccinatiegraad is opgetreden, geeft reden tot zorg. Immers, bij een dalende vaccinatiegraad komen de infectieziekten met alle complicaties terug.

- Antivaccinatieargumenten met een antroposofische en homeopathische achtergrond zijn niet wetenschappelijk onderbouwd en blijken in de praktijk onjuist. Vaccinaties bij de jonge zuigeling geven geen overbelasting van het immuunsysteem en er is geen bezwaar op de leeftijd van twee maanden met vaccinatie te beginnen.

- Ouders moeten zelf beslissingen kunnen maken op basis van goede, objectieve informatie. Voorlichting over het vaccinatieprogramma is van groot belang en kan worden verbeterd. De mogelijke bijwerkingen van vaccinatie mogen bij de voorlichting niet worden verzwegen, maar moeten in het juiste perspectief worden geplaatst.

Zie ook het artikel op bl. 364.

Vaccinaties zijn de effectiefste preventieve middelen in de gezondheidszorg. In Nederland zijn sinds het begin van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) in 1957 de ziekten waartegen wordt gevaccineerd, verdwenen, of op een laag niveau teruggedrongen en grotendeels onder controle. De vaccinaties hebben in hoge mate ziekten voorkómen. Vaccinatieprogramma's streven naar een maximaal effect door een zo hoog mogelijke dekkingsgraad. In Nederland zijn wij hierin geslaagd.1 Echter, de laatste jaren twijfelen steeds meer mensen, ook medische professionals, aan het nut en de veiligheid van vaccinaties bij kinderen. Dit bedreigt de vaccinatiegraad, waardoor de controle van de doelziekten in gevaar komt. Vooral de Nederlandse Vereniging Kritisch Prikken (NVKP) is kennelijk een bron van twijfel.

In twee artikelen gaan wij hierop in. Hier bespreken wij de ziekten en de redenen om tot vaccinatie over te gaan, de werkzaamheid van de vaccinaties en de meest gebruikte argumenten tegen vaccinaties. In het tweede artikel bespreken wij de bijwerkingen van vaccinaties en misvattingen hierover.2

redenen voor vaccineren

Het RVP richt zich momenteel op 10 doelziekten (tabel 1).3 Mogelijk wordt het RVP in de toekomst verder uitgebreid.4 Tabel 2 vat de belangrijkste verschijnselen en complicaties van de RVP-ziekten kort samen. De figuren 1, 2, 3, 4, 5, 6 en 7 tonen een aantal karakteristieke beelden.

De ziekten van het ‘oude’ RVP (DKTP, BMR) hebben drie punten gemeen, namelijk dat ze (a) een onacceptabele ziektelast geven, door de acute infectie of door ernstige complicaties met restverschijnselen en sterfte, (b) niet of moeilijk specifiek te behandelen zijn, of met onbevredigende resultaten, (c) niet of nauwelijks meer vóórkomen, waardoor degenen die deze ziekten nooit hebben meegemaakt de ernst ervan niet meer kennen.

De ‘oude RVP-ziekten’ waren tamelijk algemeen voorkomende ziekten, waarop alle kinderen ongeveer een even groot risico hadden. Daarentegen komen de ‘nieuwe RVP-ziekten’ zoals infecties door Haemophilus influenzae type b (Hib) en meningokokken veel minder vaak voor, maar ze geven ondanks beschikbaarheid van antibiotica en geavanceerde behandeling toch een onacceptabele ziektelast en een relatief hoge sterfte. Ze worden algemeen door hun vaak indrukwekkend beloop als bedreigend ervaren.

Kort na de Tweede Wereldoorlog waren infectieziekten bij kinderen een groot probleem. Kinkhoest werd zeer veel gezien. Difterie kwam in de oorlogsjaren vaak voor, daarna daalde de incidentie. Het grootste probleem was poliomyelitis. Elk jaar waren er kinderen met polio, maar in 1956/'57 was er een grote landelijke epidemie met 2206 patiënten. Velen hadden verlammingen, ook van de ademhalingsspieren; deze patiënten werden behandeld in de ijzeren long (figuur 7a). Deze epidemie was aanleiding te beginnen met massale poliovaccinatie. De vier jaar durende campagne markeert het begin van het RVP. Mazelen kreeg elk kind, er waren veel complicaties, zoals pneumonie en otitis media, maar ook encefalitis en sterfte.5 Rodehond kwam frequent voor, met als gevreesde complicatie de aangeboren afwijkingen bij de pasgeborene als de moeder de ziekte in de zwangerschap doormaakte. Ook bof was niet onschuldig, want meningo-encefalitis kwam ongeveer 400 keer per jaar voor.

effectiviteit van het rvp

Met de invoering van het RVP is het aantal kinderen met infectieziekten in ons land aanzienlijk verminderd (tabel 3), zo blijkt uit de officiële Nederlandse registratiesystemen. Deze zijn tot en met 1995 gezamenlijk beschreven in een RIVM-rapport (www.rivm.nl/bibliotheek/),6 aangiftecijfers,7 8 sterftecijfers,9 en gegevens uit laboratoria zoals het Nationaal Referentielaboratorium Bacteriële Meningitis.10 Tabel 3 laat ook zien dat de meeste doelziekten wereldwijd nog vaak vóórkomen en sterfte veroorzaken, vooral in ontwikkelingslanden (www.who.int/vaccines-documents/DoxGen/H3DoxList.htm).11 Die vormen een bron van import.

De laatste patiënten met difterie werden in de jaren zestig van de vorige eeuw gezien. Daarna waren er sporadisch importgevallen.12 Ook tetanus is zeldzaam geworden, maar vooral de generaties geboren vóór 1950 zijn incompleet geïmmuniseerd en lopen risico. Onlangs werd een 4-jarig niet-ingeënt meisje met tetanus beschreven.13

Kinkhoest komt sinds de jaren negentig weer voor, ook onder gevaccineerde kinderen.14 Zij hebben meestal geringe ziekte en zelden complicaties, maar kunnen wel de kwetsbare kinderen besmetten: jonge zuigelingen bij wie de ziekte wel vaak ernstig verloopt. Daarom is het RVP aangepast: de DKTP-vaccinatie begint nu op de leeftijd van 2 maanden, en er is een extra vaccinatie voor kleuters met acellulair vaccin om een langduriger immuniteit te geven.14 Kinkhoest is mogelijk teruggekomen door het geleidelijk ontstaan van bacterievarianten, waartegen het vaccin mogelijk minder goed beschermt.15 Misschien moeten kinkhoestvaccins hieraan worden aangepast. Maar het huidige kinkhoestvaccin geeft wel een zekere mate van bescherming, want de gevolgen van de ziekte in de bevolking zijn niet vergelijkbaar met wat in de jaren zeventig in Groot-Brittannië gebeurde toen daar de vaccinatiegraad sterk daalde (zie verder).16 17

Sinds de introductie van de poliovaccinatie in 1957 waren er enkele polio-epidemieën, met in totaal 220 patiënten, van wie 8 overleden.18-20 Sommigen hadden langdurige restverschijnselen.21 De patiënten in deze epidemieën zijn – slechts één uitgezonderd – afkomstig uit enkele kerkgemeenschappen die om godsdienstige redenen tegen vaccinatie zijn. Zij vormen niet meer dan ongeveer 20 van het totale aantal ongevaccineerden, maar sociaal en geografisch leven zij in ‘clusters’ en een besmetting breidt zich gemakkelijk in deze groep uit. De overige 80 ongevaccineerden zijn over het gehele land verspreid. Zij worden beschermd door groepsimmuniteit die geboden wordt door gevaccineerden tussen wie zij wonen en werken. Zelf dragen ongevaccineerden dus niet bij aan deze groepsimmuniteit, wat past bij een weinig solidaire houding. Zonder risico is dit echter niet: zij kunnen nog steeds geïnfecteerd worden, met ziekte als gevolg.

Ook mazelen kwam kortgeleden nog voor; de laatste verheffing was in 1999/'00.22 Er werden 3292 patiënten gemeld (in werkelijkheid waren er waarschijnlijk aanzienlijk meer), bijna allen uit regio's met een lage vaccinatiegraad. Ongeveer 94 van hen was niet gevaccineerd, 85 om religieuze redenen; 11 tot 22 had – afhankelijk van hun leeftijd – meer dan één complicatie (vooral luchtweginfecties, zoals pneumonie en otitis media). 75 patiënten werden in het ziekenhuis opgenomen en 3 patiënten overleden.22

acceptatie van het rvp

In Nederland nemen wij aan dat een entpercentage van minstens 90 voor alle vaccinaties nodig is om verspreiding van de betreffende ziekte te voorkomen. Vooral dankzij de goede integratie van het RVP in de jeugdgezondheidszorg heeft ons land een hoge vaccinatiegraad.1 Landelijk is het entpercentage voor de eerste 3 DKTP-vaccinaties in het eerste levensjaar 97,2. De acceptatie van de 4e vaccinatie is altijd iets lager, en daalde de laatste 5 jaar van 95,9 naar 95,2. Er zijn echter 54 gemeenten met een onvoldoende vaccinatiegraad voor één of meer vaccinaties (D(K)TP, Hib, BMR) en hiervan zijn er 19 waar deze voor alle vaccinaties onvoldoende is.1 Hier zijn relatief veel inwoners die vanwege hun geloof vaccinatie afwijzen.

De laatste jaren is er een nieuwe trend. Artsen en instellingen krijgen veel vragen van bezorgde ouders over noodzaak, nut en veiligheid van vaccinaties bij kinderen. Ouders lijken terughoudend of zelfs bang en laten hun kinderen niet of later vaccineren. Een toenemend aantal mensen staat kritisch ten opzichte van vaccinatie vanuit een levens- en natuurbeschouwelijke houding gevoed vanuit de antroposofie en homeopathie. Sommigen volgen de NVKP, die ageert tegen vaccinaties en tegen de drang die de overheid zou gebruiken om een hoge vaccinatiegraad te bereiken. De NVKP zegt dat men de ouders niet oproept om niet te vaccineren, maar goede, objectieve voorlichting wil bieden over de voor- en de nadelen van vaccinatie (www.nvkp.nl/html/nvkp_informatie_de_organisatie.html). Leest men echter de website en de publicaties van deze vereniging, dan is van objectiviteit geen sprake. Hun voorlichting is veelal niet onderbouwd, misleidend en onjuist. Wij komen wat betreft bijwerkingen van vaccinatie hierop terug in het tweede artikel.2

mogelijke gevolgen van een dalende vaccinatiegraad

Wanneer de vaccinatiegraad daalt, kunnen de ziekten terugkeren en net zo ernstig verlopen als vroeger. In Groot-Brittannië is dit gebeurd met kinkhoest.16 17 Na de indringende publiciteit over bijwerkingen van kinkhoestvaccinatie daalde de vaccinatiegraad van 79 in 1973 tot 31 in 1977. Eind 1977 ontstond een grote kinkhoestepidemie, vooral bij kinderen onder 5 jaar. Meer dan 5000 kinderen kwamen in het ziekenhuis, velen op intensivecareafdelingen, er waren meer dan 200 kinderen met pneumonie, 28 kinderen overleden.16

De laatste vijf jaren is – eveneens in Groot-Brittannië – de vaccinatiegraad tegen mazelen gedaald, van 91 naar 80-85, vanwege het ten onrechte veronderstelde verband tussen mazelenvaccinatie, inflammatoire darmziekten en autisme. Het aantal kinderen met mazelen is er de afgelopen jaren duidelijk toegenomen en de ziekte dreigt weer endemisch te worden (www.hpa.org.uk/infections/topics_az/measles/data_mmr_confirmed.htm). Ook in Ierland en Italië waren er onlangs verheffingen van mazelen bij ongevaccineerden.23 24

Na het uiteenvallen van de Sovjet-Unie is de vaccinatiegraad aldaar gedaald en het aantal patiënten met infectieziekten, zoals difterie, gestegen.25 Tijdens de enige jaren durende difterie-epidemie waren er enkele honderdduizenden gevallen en was er een hoge sterfte.26 Gelukkig ging de difterie aan Nederland voorbij.

antivaccinatieargumenten

Hoe komt het dat in ons land, maar ook in andere landen, steeds meer mensen twijfelen aan het nut van vaccinatie? Vaccinatie is ons inziens in zekere zin het slachtoffer van het eigen succes: nu de ziekten waartegen wordt gevaccineerd hier vrijwel niet meer vóórkomen en vergeten zijn, neemt de aandacht voor bijwerkingen van vaccinatie toe.

Argumenten om niet te vaccineren zijn dat de ziekte niet meer vóórkomt en dat de doelziekten in ernst worden overschat. ‘Het hoeft niet meer’. De praktijk heeft geleerd dat dit onjuist is. Wij hebben in het voorgaande beschreven dat kinkhoest en mazelen ernstige complicaties kunnen geven. De ziekten komen snel en in alle ernst terug als de vaccinatiegraad daalt.

Voor de bewering dat de te bestrijden ziekten gemakkelijk te behandelen en te genezen zijn, ontbreekt elke wetenschappelijke grond. Voorbeelden die de NVKP noemt, zijn hoogtetherapie, hoge doses vitamine C en homeopathische middelen bij de behandeling van kinkhoest. Gegevens over werkzaamheid van een medische behandeling behoren te worden verkregen door middel van adequaat gecontroleerd onderzoek. De NVKP-adviezen komen in het gunstigste geval voort uit anekdotische observaties, maar missen elementaire wetenschappelijke onderbouwing.

Sommigen vinden dat men ‘onschuldige’ besmettelijke kinderziekten niet moet voorkómen, omdat het doormaken ervan zou bijdragen aan de ontwikkeling van het kind. Het ziek-zijn zou helpen bij ‘het ingroeien in het lijf’ en intensiveert de band die een ziek kind met de verzorgende omgeving (ouders) heeft. Deze gedachte komt vooral vanuit de antroposofie. Ieder die met zieke kinderen te maken heeft, herkent wel de bijzondere band die tijdens een ziekteperiode kan ontstaan. Maar is mazelen wel zo onschuldig? Wij menen van niet.5 22 23 27 Het is onverantwoordelijk om – zoals in Groot-Brittannië en ook in Nederland gebeurt – kinderen opzettelijk in contact te brengen met mazelenpatiënten. Er zijn nog zoveel andere, onschuldige, ziekten die een kind doormaakt en waarmee hun ontwikkeling geholpen zou kunnen worden – voorzover men deze visie al zou delen.

De NVKP beweert wel dat de vaccins ‘discutabele resultaten van bescherming’ laten zien (www.nvkp.nl/html/nvkp_informatie_de_organisatie.html), suggererend dat de doelziekten niet door de vaccinaties zijn teruggedrongen; de voorstanders van vaccinaties zouden de effectiviteit ervan overdrijven (zie ook www.nvkp.nl/html/vaccinatie_zonen_van_hypocrate.html).Het zou de toenemende welstand zijn, vooruitgang in de geneeskunde, en verbeterde hygiëne, huisvesting en voeding waardoor de ziekten minder vóórkomen. Dit argument wordt selectief gebruikt. Waarom zijn tot nu toe nog veelvoorkomende ziekten dan ook niet teruggedrongen, zoals waterpokken, andere exantheemziekten dan mazelen en rubella, en ernstige bacteriële infecties door meningokokken-B en pneumokokken? Waarom keert bij het teruglopen van de vaccinatiegraad de infectieziekte terug, met alle complicaties?

Ook wordt beweerd dat het kinkhoestvaccin totaal niet werkt. De kinkhoestvaccins, zowel de klassieke, cellulaire vaccins, als de nieuwere acellulaire vaccins, bieden inderdaad niet de ideale, volledige en langdurige bescherming die andere vaccins wel bieden. Partieel werkzame vaccins kunnen echter toch bruikbaar zijn in het verminderen van de circulatie van een ziekteverwekker, waardoor de kans op ziekte wordt verlaagd. Verder verloopt de ziekte bij gevaccineerden meestal minder ernstig en treden weinig complicaties op. Het ontraden van kinkhoestvaccinatie achten wij dan ook niet in het belang van de kinderen en de gezinnen waarin zij opgroeien, zelfs al hebben de vaccins soms bijwerkingen.

Sommige ouders overwegen hun kinderen later te laten vaccineren, inentingen op jonge leeftijd zouden het immuunsysteem teveel belasten, ook hiertoe aangemoedigd door de NVKP (www.nvkp.nl/html/vaccinaties_alternatieven_nvkp.html). Dit argument is onjuist.28 Er is geen enkel bezwaar jonge zuigelingen te vaccineren, hun immuunsysteem werkt goed. Kinderen komen vanaf de geboorte dagelijks in contact met vele virussen en bacteriën, waartegen zij immuniteit opbouwen, vaccinatie verhindert dat niet. Antistoffen die het kind voor de geboorte van de moeder meekrijgt, zijn maar enkele maanden werkzaam, en alleen tegen ziekten waartegen de moeder antistoffen heeft. Antistoffen in moedermelk beschermen onvoldoende tegen difterie, kinkhoest en polio. Ook blijkt de vrees ongegrond dat kinderen door alle vaccinaties juist gevoeliger voor infecties zouden worden.28 29

Het feit dat kinderen geen infectieziekten hebben gehad en gezond zijn zonder te zijn gevaccineerd, geeft geen enkele garantie dat zij in de toekomst geen infectieziekten zullen krijgen. Ook de door antroposofen aangehangen theorie dat doorgemaakte (infectie)ziekten kinderen extra weerstand geven met bescherming tegen andere (infectie)ziekten mist een wetenschappelijke onderbouwing en blijkt in de praktijk onjuist.

het belang van goede voorlichting

Goede voorlichting over het vaccinatieprogramma is en blijft nodig. Vaccinatie is niet verplicht, maar wordt wel dringend aangeraden. Ouders moeten zelf beslissingen kunnen nemen op basis van goede, objectieve informatie. Consultatiebureaus, huisartsen en kinderartsen moeten veel moeite doen deze informatie te geven. Voor degenen die het RVP uitvoeren, bestaat een goed Nederlandstalig boek.30 Daarnaast is informatie via het internet onmisbaar. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft een informatieve website met antwoorden op de meest gestelde vragen over het vaccinatieprogramma (www.vaccinatie.minvws.nl). Tegenstanders van vaccinaties hebben vaak het verwijt dat de overheid jonge ouders bang maakt om hen zo tot vaccinatie te bewegen. Wij hebben – onderbouwd met gegevens uit geaccepteerde registratiesystemen – laten zien dat men terecht vrees voor de doelziekten kan hebben. De mogelijke bijwerkingen van vaccinatie mogen bij de voorlichting niet worden verzwegen, maar moeten in het juiste perspectief worden geplaatst. In het tweede artikel komen wij hier uitgebreid op terug.

Hr.dr.F.W.A.van Asbeck, revalidatiearts, revalidatiecentrum ‘De Hoogstraat’ te Utrecht, leverde figuur 7b.

Belangenconflict: hr.dr.H.C.Rümke was tot 2000 werkzaam bij het RIVM en is medeverantwoordelijk geweest voor registratie en analyse van mogelijke bijwerkingen van RVP-vaccins. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).Vaccinatietoestand in Nederland per 1 januari 2002. Rapport van de Inspectievoor de Gezondheidszorg. Den Haag: IGZ; 2003.

  2. Rümke HC, Visser HKA. Vaccinaties op dekinderleeftijd anno 2004. II. Echte en vermeende bijwerkingen.Ned Tijdschr Geneeskd2004;148:364-71.

  3. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).Rijksvaccinatieprogramma 2003. Circulaire IGZ03-54. Den Haag: IGZ;2003.

  4. Kersten GFA, Dijkman MI, Kramers PGN, Luytjes W,Rümke HC, Welte R, et al. Naar een vaccinatieprogramma voor Nederland inde 21e eeuw. Infectieziekten Bulletin 2000;11:253-7.

  5. Hoevenaars HAM. Mazelenonderzoek. Eindrapport van hetNederlands Huisartsen Genootschap. Huisarts Wet 1967;10:201-12.

  6. Hof S van den, Conyn-van Spaendonck MAE, Melker H de,Geubbels ELPE, Suijkerbuijk AWM, Talsma E, et al. The effects of vaccination,the incidence of the target diseases. RIVM-rapportnr 213676008. Bilthoven:RIVM; 1998.

  7. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)/GeneeskundigeHoofdinspectie. Aangiftecijfers infectieziekten. Den Haag: IGZ; jaargangen1950-nu.

  8. Wijgergangs L, Talsma E, Wijngaarden JK van. Trends inaangifte van infectieziekten in Nederland in de periode 1989-1998.Infectieziekten Bulletin 2000;11:77-81.

  9. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Sterftecijfers.Voorburg: CBS; jaargangen 1950-nu.

  10. Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis(AMC/RIVM). Bacterial meningitis in the Netherlands. Amsterdam: Universiteitvan Amsterdam; jaargangen 1950-nu.

  11. World Health Organization (WHO). Vaccines andbiologicals. WHO vaccine preventable diseases: monitoring system. Globalsummary. Genève: WHO; 2002.

  12. Visser LG, Rümke HC. De difterie-epidemie in deRussische Federatie en adviezen ten aanzien van difterievaccinatie inNederland. Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:899-901.

  13. Dolman KM, Plötz FB, Wolfs TFW, Beunders JHJ, VughtAJ van. Tetanus bij een jong ongevaccineerd meisje na een val op straat.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:668-71.

  14. Wijngaarden JK van, Huisman J, Meer JWM van der, VisserHKA. Pertussis: huidige epidemiologische situatie en aanbevelingen van deGezondheidsraad voor het vaccinatiebeleid.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:2297-301.

  15. Mooi FR, Oirschot H van, Heuvelman K, Heide HGJ van der,Gaastra W, Willems RJL. Polymorphism in the Bordetella pertussis virulencefactors P.69/pertactin and pertussis toxin in the Netherlands: temporaltrends and evidence for vaccine-driven evolution. Infect Immun1998;66:670-5.

  16. Robinson RJ. The whooping-cough immunisation controversy.Arch Dis Child 1981;56:577-80.

  17. Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, Phillips LM,Gangarosa RE, Miller E, et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussiscontrol: the untold story. Lancet 1998;351:356-61.

  18. Bijkerk H, Draaisma FJ, Landheer T, Os M van.Poliomyelitisepidemie in Staphorst.Ned Tijdschr Geneeskd1972;116:549-58.

  19. Bijkerk H, Draaisma FJ, Gugten AC van der, Os M van. Depoliomyelitis-epidemie in 1978. NedTijdschr Geneeskd 1979;123:1700-14.

  20. Oostvogel PM, Wijngaarden JK van, Avoort HGAM van der,Mulders MN, Conyn-van Spaendonck MAE, Rümke HC, et al. Poliomyelitisoutbreak in an unvaccinated community in the Netherlands, 1992-93. Lancet1994;344:665-70.

  21. Asbeck FWA van. De Nederlandse poliomyelitisepidemie1992/'93; invaliditeit en revalidatie.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1178-82.

  22. Hof S van den, Kerkhof JHTC van den, Ham PBG ten,Binnendijk RS van, Conyn-van Spaendonck MAE, Steenbergen JE van.Mazelenepidemie in Nederland, 1999-2000.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:2529-33.

  23. Katz SL. Dublin reminds us about measles. Pediatr InfectDis J 2003;22:579.

  24. Centers for Disease Control and Prevention. Measlesepidemic attributed to inadequate vaccination coverage – Campania,Italy, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:1044-7.

  25. Galazka AM, Robertson SE, Oblapenko GP. Resurgence ofdiphtheria. Eur J Epidemiol 1995;11:95-105.

  26. Markina SS, Maksimova NM, Vitek CR, Bogatyreva EY,Monisov AA. Diphtheria in the Russian Federation in the 1990s. J Infect Dis2000;181 Suppl 1:S27-34.

  27. Miller CL. Deaths from measles in England and Wales,1970-83. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:443-4.

  28. Offit PA, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EK,Kollman TR, et al. Addressing parents’ concerns: do multiple vaccinesoverwhelm or weaken the infant's immune system? Pediatrics 2002;109:124-9.

  29. Miller E, Andrews N, Waight P, Taylor B. Bacterialinfections, immune overload, and MMR vaccine. Arch Dis Child2003;88:222-3.

  30. Burgmeijer RJF, Bolscher DJA, redacteuren. Vaccinatiesbij kinderen: uitvoering en achtergronden van het Rijksvaccinatieprogramma enandere vaccinaties bij kinderen. 4e dr. Assen: Van Gorcum; 2002.

  31. Hirasing RA, Schaapveld K. Vaccinatie tegen bofsuccesvol. Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:1498-500.

  32. Veen J van der. Vaccinatie tegen bof en rubella; hetadvies van de Gezondheidsraad. NedTijdschr Geneeskd 1984;128:1150-2.

Auteursinformatie

Vaxinostics BV, Rotterdam, p/a Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia, Postbus 2060, 3000 CB Rotterdam.

Hr.dr.H.C.Rümke, kinderarts n.p.-epidemioloog.

Hr.prof.dr.H.K.A.Visser, emeritus hoogleraar Kindergeneeskunde, Rotterdam.

Contact hr.dr.H.C.Rümke

Reacties