Richtlijn ‘Ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn’

Klinische praktijk
Hendrik P. Verschuur
C.J.I. (Ilse) Raats
C.J.G.M. (Kitty) Rosenbrand
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B295
Abstract
Download PDF

Toets voor nascholing

Aan dit leerartikel is een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kan verdienen.

Maak de toets
Overzicht van te behalen accreditatiepunten
Specialisme Punt(en)
Accreditatie (artsen) buiten eigen vakgebied 1
Keel-, neus- en oorarts 1

Samenvatting

  • Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied is, in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO), een evidence-based richtlijn ontwikkeld voor ziekten van het adenoïd en de tonsillen in de tweede lijn.

  • Een (adeno)tonsillectomie ((A)TE) is geïndiceerd bij kinderen met zeer frequent recidiverende tonsillitiden, namelijk 7 of meer tonsillitiden per jaar of 5 tonsillitiden per jaar in de afgelopen 2 jaar.

  • Bij kinderen met frequent recidiverende tonsillitiden, dat wil zeggen 4 tot 6 tonsillitiden per jaar, kan een (A)TE overwogen worden.

  • Wanneer wordt gekozen voor het niet-geïntubeerd uitvoeren van (A)TE onder inhalatieanesthesie, moet dit gebeuren bij de patiënt in liggende houding.

  • Een (A)TE bij kinderen kan veilig in dagbehandeling plaatsvinden.

  • Het is aan te bevelen preoperatieve voorlichting te geven aan zowel de kinderen als hun ouders.

Per jaar worden in Nederland ruim 40.000 patiënten geopereerd aan de tonsillen en ruim 20.000 aan het adenoïd. Het merendeel van de ingrepen wordt bij kinderen verricht. Nationaal en internationaal is er echter een grote spreiding van de incidentie van ingrepen aan het adenoïd en de tonsillen (zie voor de volledige tekst van de richtlijn en alle literatuurreferenties:

www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_zatt_08.pdf/view).

Het verschijnen van de resultaten van de ‘Netherlands adenotonsillectomy tonsillectomie adenotomie Nederland’(NATAN)-trial heeft in de landelijke media veel discussie veroorzaakt rond het onderwerp (adeno)tonsillectomie. Hierdoor is er in de spreekkamer van de huisarts, de kno-arts en de kinderarts onduidelijkheid ontstaan over de indicatiestelling voor deze ingreep.

Deze discussie was voor de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied aanleiding om een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn te ontwikkelen voor het beleid bij ziekten van het adenoïd en de tonsillen in de tweede lijn. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) verleende hierbij methodologische expertise. In dit artikel bespreken wij de belangrijkste conclusies en aanbevelingen uit de richtlijn. De volledige richtlijn is te vinden op www.cbo.nl.

Definities

‘Tonsillitis’ is een infectie van het slijmvlies en het parenchym van de tonsilla palatina. ‘Faryngitis’ is een infectie van de slijmvliezen van de farynx. Tonsillitis kan geïsoleerd voorkomen of als onderdeel van een algehele faryngitis. Het onderscheid tussen deze twee entiteiten is echter zowel klinisch als in de literatuur onduidelijk. In de literatuur worden de volgende aandoeningen onderscheiden: ‘acute faryngotonsillitis’, ‘recidiverende acute faryngotonsillitis’, soms ook ‘chronische faryngotonsillitis’ en ‘peritonsillair abces’; bij de laatste leidt uitbreiding van de tonsillitis tot een infiltraat en uiteindelijk tot de vorming van een abces tussen het tonsilkapsel en de laterale farynxwand. Met name voor de eerste drie beelden zijn de definities niet eenduidig. De werkgroep gebruikt de definities uit het overzichtsartikel van Shah en uit andere bestaande richtlijnen. Deze staan in de tabel.

Figuur 1

Epidemiologie

De incidentie van ziekten van de tonsillen en het adenoïd in Nederland is niet bekend. In 2004 was de prevalentie van aandoeningen van de bovenste luchtwegen en van ziekten van het adenoïd en de tonsillen in Nederland 286.000. De klachten die bij deze aandoeningen horen, zijn de meest voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk. Over de jaren 2000-2004 werden per jaar gemiddeld 42.250 tonsillectomieën verricht, al of niet in combinatie met een adenotomie, en 29.500 adenotomieën alleen (bron: Prismant). Er is geen landelijke registratie van poliklinische diagnoses of verrichtingen, zodat niet bekend is hoeveel patiënten zich per jaar in de tweede lijn melden met klachten behorend bij ziekte van het adenoïd of de tonsillen.

Verwijzing naar de tweede lijn

Op basis van de literatuur zijn er geen harde uitspraken mogelijk over wanneer verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd is. Wel geven de NHG-standaarden ‘Acute keelpijn’ (2007) en ‘Rhinosinusitis’ (2005) aanbevelingen voor verwijzing (http://nhg.artsennet.nl). De belangrijkste redenen om een patiënt door te sturen, zijn een frequent recidiverende faryngotonsillitis, het vermoeden van een peritonsillair abces en het vermoeden van een zeldzame aandoening, zoals een halsabces, sepsis en agranulocytose.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek

Zowel bij faryngotonsillitis als bij een peritonsillair abces speelt het lichamelijk onderzoek een belangrijke rol, aangezien beide diagnoses op basis van het klinische beeld worden gesteld.

Echter, bij een faryngotonsillitis kan op basis van het lichamelijk onderzoek alleen geen onderscheid worden gemaakt tussen verwekkers, die zowel viraal als bacterieel kunnen zijn. Om de voorspellende waarde van de anamnese en het lichamelijk onderzoek voor het onderscheiden van de verwekker van de acute faryngotonsillitis te verhogen, zijn meerdere scoringssystemen ontwikkeld. Deze zijn echter geen van alle accuraat genoeg.

Bij acute keelpijn (ook eenzijdige), asymmetrie van de voorste farynxboog, deviatie van de uvula en trismus bestaat er op klinische gronden een vermoeden van een peritonsillair infiltraat of abces. Met lichamelijk onderzoek, zonder proefaspiratie, kan een peritonsillair infiltraat niet betrouwbaar worden onderscheiden van een peritonsillair abces.

Microbiologische diagnostiek

Acute faryngotonsillitis wordt voornamelijk door virussen veroorzaakt. Van de bacteriële verwekkers is de grampositieve streptokok uit groep A de belangrijkste. Met behulp van microbiologische diagnostiek kan er echter geen onderscheid gemaakt worden tussen niet-pathogeen dragerschap en pathogene aanwezigheid van deze bacterie. Daarom zijn een keelkweek, bepaling van de antistreptolysinetiter, de anti-DNaseB-test en de snelle antigeentest niet geïndiceerd bij faryngotonsillitis. Bij het vermoeden van mononucleosis infectiosa wordt een lymfocytentelling met differentiatie uitgevoerd, en wanneer er meer zekerheid moet worden verkregen, de test op IgM tegen viruscapsideantigeen (de VCA-IgM-test), bij voorkeur in combinatie met de VCA-IgG-test en de test op IgG tegen nucleair antigeen van epstein-barrvirus (de EBNA-IgG-test).

Behandeling

Antibiotica

Behandeling met antibiotica heeft een beperkt effect op de ziekteduur. De werkgroep adviseert om een ongecompliceerde, acute faryngotonsillitis niet te behandelen met antibiotica.

Adenotomie

In deze richtlijn wordt de combinatie van een adenotomie met ingrepen in het middenoorgebied buiten beschouwing gelaten. In de loop van 2009 zal een aparte richtlijn verschijnen over otitis media acuta en otitis media met effusie bij kinderen. Bij patiënten met alleen recidiverende rinosinusitis wordt het advies gegeven om terughoudend te zijn met het verrichten van een adenotomie.

(Adeno)tonsillectomie bij kinderen

Bij kinderen met zeer frequent recidiverende tonsillitiden, dat wil zeggen 7 of meer tonsillitiden per jaar of 5 tonsillitiden per jaar in de afgelopen 2 jaar, is een (adeno)tonsillectomie ((A)TE) geïndiceerd. Een (A)TE resulteert in een significante reductie van het aantal keelontstekingen, vergeleken met een niet-chirurgisch beleid. Bij kinderen met frequent recidiverende tonsillitiden (4 tot 6 tonsillitiden per jaar) die gepaard gaan met ernstige morbiditeit kan een (A)TE worden overwogen. Bij kinderen met minder ernstige of minder frequente klachten is een afwachtend beleid geïndiceerd.

Een (A)TE is over het algemeen niet geïndiceerd bij kinderen met recidiverende bovensteluchtweginfecties, aangezien deze bij hen slechts een beperkte winst oplevert.

In de klinische praktijk bestaat de indruk dat een (A)TE het beloop van instabiel astma bij kinderen gunstig kan beïnvloeden. Er zijn echter geen gegevens over het effect van een (A)TE op het beloop van astma bij kinderen.

Tonsilhypertrofie speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van obstructieveslaapapneusyndroom en snurken bij kinderen (American Academy of Pediatrics (2002), Paediatric Society of New Zealand (2002); deze literatuur wordt aangehaald in de richtlijn). Een (A)TE is geïndiceerd bij kinderen bij wie men deze klachten vermoedt.

Bij kinderen met eetstoornissen of een groeiachterstand moet eerst gezocht worden naar andere oorzaken dan tonsilhypertrofie alvorens (A)TE te overwegen.

Het personeel moet opgeleid zijn voor en ervaring hebben met de behandeling van kinderen, en de OK en de verpleegafdeling moeten hiervoor toegerust zijn. Kinderen jonger dan 1 jaar en/of kinderen met ASA III of IV moeten worden behandeld in ziekenhuizen die een kinderafdeling hebben.

(Adeno)tonsillectomie bij volwassenen

Bij volwassenen met frequent recidiverende tonsillitiden (4 of meer tonsillitiden per jaar) die gepaard gaan met ernstige morbiditeit kan een tonsillectomie worden overwogen. Een afwachtend beleid is geïndiceerd bij patiënten met minder ernstige of minder frequente klachten.

Behandeling van een peritonsillair abces

Een peritonsillair abces kan in de tweede lijn op verschillende wijzen behandeld worden: door middel van punctie met aspiratie, door middel van incisie, spreiding en drainage, en door middel van een directe tonsillectomie of tonsillectomie à chaud. Punctie met aspiratie wordt geadviseerd, omdat deze ingreep het minst pijnlijk is. Een tonsillectomie à chaud is te overwegen in gevallen waarbij de patiënt niet onder lokale anesthesie te behandelen is, of als er een indicatie is voor een tonsillectomie.

Anesthesietechniek

De literatuur geeft geen uitsluitsel over het al dan niet gewenst zijn van intubatie. Geadviseerd wordt om in een opleidingssituatie, waarin kno-artsen in opleiding de guillotinetechniek volgens Sluder aanleren, de patiënten te intuberen. Wanneer de kno-arts in opleiding heeft bewezen dat hij of zij deze techniek goed beheerst, kan tijdens de opleiding, na overleg met de anesthesioloog, worden overgegaan op het niet-geïntubeerd verrichten van een guillotine-(A)TE onder inhalatieanesthesie. Wanneer voor deze ingreep gekozen wordt, moet deze worden uitgevoerd bij de patiënt in liggende houding.

Nabehandeling, complicaties en risico’s

Bij gezonde patiënten die een (A)TE ondergaan, is de kans op complicaties, zoals nabloeding of respiratoire complicaties, klein. Na een dissectietonsillectomie is een observatieperiode van 6-8 h voldoende. Bij kinderen zonder comorbiditeit is een verblijftijd van 2,5 tot 4 uur aansluitend aan een (A)TE in de meeste gevallen voldoende; de ingreep kan daarom in dagbehandeling plaatsvinden. Speciale postoperatieve dieetadviezen zijn niet nodig.

Na (A)TE is een herstelperiode van 2 weken over het algemeen voldoende, waarbij de pijnklachten de eerste 5 dagen hevig zijn. Na (A)TE kan postoperatieve milde koorts zeker 7 dagen duren. Deze wordt niet veroorzaakt door een infectie in het wondgebied, maar door een normale ontstekingsreactie na het operatietrauma.

Voorlichting

Het is aan te bevelen preoperatieve voorlichting (informatie en voorbereiding, bijvoorbeeld in de vorm van een interactief spelletje) te geven aan zowel kinderen als hun ouders om zowel de pre- als postoperatieve stress te verminderen en de coöperatie tijdens de procedures en de tevredenheid rondom het peroperatieve traject te vergroten.

De richtlijnwerkgroep ‘Ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn’ bestond uit: dr. H.P. Verschuur, kno-arts (voorzitter); dr. C.J.I. Raats, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (adviseur); drs. C.J.G.M. Rosenbrand, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (senior-adviseur); dr. E.H. van den Akker, kno-arts; dr. G.J. van Asselt, arts-microbioloog; M.E.A. van Bergen-Rodts, Vereniging Kind en Ziekenhuis; drs. L.W. Boland, arts Jeugdgezondheidszorg; dr. L. Bont, fellow Kinderinfectieziekten; dr. G.W. van Deelen, kno-arts; dr. R.J.H. Ensink, kno-arts; drs. J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts; dr. F.W. van der Meulen, kno-arts; dr. H.J. Rosingh, kno-arts; drs. J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog; drs. E. Sjögren, kno-arts; dr. B.K. van Staaij, huisarts; dr. E.J.J.M. Theunissen, kno-arts; dr. M. Wagenaar, kno-arts; drs. D.B.M. van der Werff, anesthesioloog.

Auteursinformatie

Medisch Centrum Haaglanden, afd. KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied, Den Haag.

Dr. H.P. Verschuur, kno-arts en hoofd-halschirurg.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht.

Dr. C.J.I. Raats, arts; dr. C.J.G.M. Rosenbrand, arts.

Contact dr. H.P. Verschuur (h.verschuur@mchaaglanden.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 3 september 2008

Gerelateerde artikelen

Reacties