Adenotonsillectomie bij kinderen: nog onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd

Klinische praktijk
B.K. van Staaij
E.H. van den Akker
P.J.P. Poels
A.W. Hoes
A.G.M. Schilder
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:8-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Tonsillectomie, in 90 van de gevallen gecombineerd met adenotomie, is één van de frequentst uitgevoerde operaties bij kinderen in Nederland: 33.471 ingrepen per jaar bij kinderen van 0-14 jaar in 1998.

- Deze hoge frequentie staat in schril contrast met de wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van deze ingreep. Bij een recent uitgevoerde meta-analyse was er slechts één goede gepubliceerde studie.

- Het ontbreken van wetenschappelijk gefundeerde klinische richtlijnen is mede debet aan de grote internationale en regionale verschillen ten aanzien van het aantal uitgevoerde ingrepen.

- In Nederland voldoet slechts 35 van de geopereerde kinderen aan één van de criteria waarvoor de effectiviteit van (adeno)tonsillectomie vaststaat: frequent recidiverende tonsillitiden of obstructief slaapapnoesyndroom.

- Teneinde de effectiviteit nader te onderzoeken, is in Nederland een project gestart waarvan de resultaten moeten bijdragen tot een beter onderbouwde indicatiestelling.

Het verwijderen van de keelamandelen (tonsillectomie), bij kinderen in 90 van de gevallen gecombineerd met het verwijderen van de neusamandel (adenotomie), is één van de frequentst uitgevoerde operaties bij kinderen in Nederland: 33.471 ingrepen per jaar bij kinderen van 0-14 jaar in 1998 (bron: Prismant, Utrecht: ‘Landelijke morbiditeitsregistratie’ over de periode 1970-1998). Tot 40 jaar geleden werd een (adeno)tonsillectomie, (A)TE, in westerse landen bijna routinematig uitgevoerd en werd deze door velen beschouwd als een ‘algemene gezondheidsmaatregel’ ter preventie van complicaties als acuut reuma en glomerulonefritis door ?-hemolytische streptokokken uit groep A, de belangrijkste verwekker van tonsillitis. Met het op grote schaal ter beschikking komen van antibiotica en het verbeteren van de algemene gezondheidstoestand nam de vrees voor deze complicaties af en daalde ook het aantal (A)TE's drastisch. In Nederland werd bij kinderen tot en met 14 jaar een afname waargenomen van 108.300 ingrepen (310 per 10.000) in 1974 tot 29.300 (105 per 10.000) in 1985. De laatste jaren is het aantal ATE's redelijk stabiel: 115 per 10.000 kinderen in 1998 (figuur 1).

Opvallend is dat veel meer Nederlandse kinderen een (adeno)tonsillectomie ondergaan dan bijvoorbeeld Engelse (65 per 10.000) of Deense (45 per 10.000) en dat in Nederland de ingreep op jongere leeftijd wordt uitgevoerd (figuur 2). Bovendien zijn er binnen Nederland aanwijzingen voor grote regionale verschillen in het aantal uitgevoerde (A)TE's: in 1998 was de kans voor een kind om een (A)TE te ondergaan in Overijssel twee keer zo groot als in Flevoland. De internationale en regionale verschillen zijn indicatief voor het ontbreken van klinische richtlijnen voor de indicatie voor (A)TE, zowel in Nederland als elders.

wetenschappelijke onderbouwing

De hoge frequentie van (A)TE's in westerse landen staat in schril contrast met de wetenschappelijke bewijzen voor de effectiviteit van deze ingreep. Vanaf 1930 is een aantal niet-experimentele onderzoeken verricht naar de effecten van (A)TE. In de meeste van deze onderzoeken werd de frequentie van keelontstekingen en/of bovensteluchtweginfecties, het slaappatroon of andere indicatoren van de gezondheidstoestand (zoals verandering in lengte of gewicht) vergeleken tussen een groep geopereerde kinderen en een controlegroep bestaande uit bijvoorbeeld kinderen op de wachtlijst voor (A)TE of uit ‘gezonde’ kinderen. Soms werden alleen de verschillen in deze parameters voor en na de ingreep bestudeerd. De resultaten gebaseerd op deze niet-gerandomiseerde onderzoeken hebben maar beperkte waarde, temeer daar men geen gebruikmaakte van de beschikbare methoden om onvergelijkbaarheid van prognose te voorkomen. Deze onvergelijkbaarheid is een belangrijk nadeel bij dergelijk niet-experimenteel onderzoek.1 2

In Engeland en Nieuw-Zeeland zijn in de jaren 1960-1970 drie gerandomiseerde trials uitgevoerd bij kinderen die voldeden aan de in die tijd gangbare criteria voor (A)TE (tabel).3-5 Methodologisch vertoonden deze studies echter grote gebreken, waardoor de resultaten moeilijk te interpreteren zijn. In de drie studies werd een lagere incidentie van bovensteluchtweginfecties gevonden bij kinderen die een adenotonsillectomie hadden ondergaan dan bij de kinderen uit de niet-chirurgisch behandelde controlegroep. Het effect was in deze studies het grootst in het eerste jaar na de ingreep. Het effect van de ingreep werd geëvalueerd aan de hand van informatie verstrekt door ouders tijdens tweemaandelijkse huisbezoeken. Omdat de ouders en kinderen natuurlijk op de hoogte waren van het al dan niet ondergaan van de (A)TE, bestaat hier het gevaar van informatiebias. In deze studies zijn verder ook geen pogingen ondernomen om de waarnemingen van de onderzoekers tijdens de follow-upconsulten te valideren.

De best omschreven en zorgvuldigst uitgevoerde gerandomiseerde trial naar de effecten van (A)TE bij kinderen werd uitgevoerd in de Verenigde Staten door Paradise et al.6 Het onderzoek kenmerkt zich door het insluiten van een sterk geselecteerde groep kinderen die aan alle 4 volgende voorwaarden moest voldoen: (a) 7 of meer tonsillitiden in het voorafgaande jaar, of 5 of meer tonsillitiden in elk van de 2 voorafgaande jaren, of 3 of meer tonsillitiden in elk van de 3 voorafgaande jaren; (b) deze tonsillitiden moesten door een arts geobjectiveerd zijn; (c) deze tonsillitiden moesten met antibiotica behandeld zijn; (d) elke episode moest gekenmerkt zijn door een orale temperatuur van tenminste 38,3°C en/ of cervicale lymfadenopathie en/of tonsillair of faryngeaal beslag en/of een positieve kweek op ?-hemolytische streptokokken uit groep A.

In totaal werden 91 kinderen in de studie gerandomiseerd; de inclusieperiode betrof augustus 1971-mei 1982. In deze trial was het aantal keelontstekingen tijdens het eerste jaar van de follow-upperiode statistisch significant lager in de ATE-groep (gemiddeld 1,2 episoden) dan in de niet-ATE-groep (gemiddeld 3,1 episoden). Ook tijdens het tweede jaar werd een verschil gevonden (gemiddeld 1,6 versus 2,7 episoden). In het derde jaar was het verschil (gemiddeld 1,8 versus 2,2 episoden) niet statistisch significant. Overigens vond men dat ook in de niet-ATE-groep de incidentie van keelontstekingen sterk afnam tijdens de follow-upperiode.

Ook deze trial heeft beperkingen. Ondanks randomisatie waren er belangrijke verschillen tussen de kinderen in de ATE-groep en in de niet-ATE-groep; met name in het aantal tonsillitiden in de voorgeschiedenis (in de ATE-groep zaten meer kinderen met ? 7 tonsillitiden gedurende het afgelopen jaar dan in de niet-ATE-groep) en de sociaal-economische status van de ouders (lager in de ATE-groep). Verder werd in de ATE-groep bij een deel van de kinderen een adenotonsillectomie en bij anderen alleen een tonsillectomie uitgevoerd. Omdat de gegevens betreffende deze twee ingrepen werden samengevoegd, is het onduidelijk of de gevonden effecten toe te schrijven zijn aan de adenotomie dan wel aan de tonsillectomie. Tot slot is de trial uitgevoerd bij een streng geselecteerde groep kinderen. Het is derhalve moeilijk een uitspraak te doen over het effect van (A)TE bij de in de praktijk veel grotere groep kinderen met minder ernstige of andere klachten.

Recent zijn pogingen ondernomen meta-analysen uit te voeren van de beschikbare studies naar de effectiviteit van (A)TE.7 8 Hierbij werd onder andere gebruikgemaakt van de Cochrane Library database (issue 4, 1997) en Medline. Slechts één gepubliceerde studie werd gevonden die vrij leek te zijn van bias: de eerder genoemde studie van Paradise et al.6 Vanwege de beschreven beperkingen van deze studie werd geconcludeerd dat de effectiviteit van (A)TE bij kinderen nog niet ‘formeel geëvalueerd’ is.8

Een afname van het aantal keelontstekingen is voor de patiënt en de ouders niet het enige belangrijke gewenste effect van (A)TE. Ook een verbetering van de algemene gezondheidstoestand, een afname van het schoolverzuim of de kwaliteit van leven zijn belangrijk. Er zijn geen goede gegevens over het effect van (A)TE op de kwaliteit van leven van kinderen, gemeten aan de hand van gevalideerde vragenlijsten. In het gerandomiseerde onderzoek vond men een verschil in met keelklachten gerelateerd schoolverzuim van slechts 3,2 dagen per jaar in het 1e jaar van de follow-up en 1,4 dagen per jaar in het 2e jaar ten voordele van de chirurgisch behandelde groep.6

De enige andere indicatie (naast frequent recidiverende tonsillitiden) waarbij de effectiviteit van (A)TE vaststaat, is het obstructief slaapapnoesyndroom. Dit wordt gekenmerkt door een obstructie van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap en wordt bij kinderen in het algemeen veroorzaakt door adenotonsillaire hypertrofie. Obstructieve apneus, hypoventilatie en in ernstige gevallen rechterventrikelhypertrofie, pulmonale hypertensie en cor pulmonale kunnen het gevolg zijn. De effectiviteit van ATE bij het obstructief slaapapnoesyndroom is niet bewezen in een gerandomiseerde trial, maar een postoperatieve afname van de obstructieve klachten tijdens de slaap is zo overtuigend aangetoond in meerdere voor-naonderzoeken, dat randomisatie van de groep kinderen in een wel of niet-chirurgische groep ethisch onverantwoord wordt geacht.9 10

de huidige praktijk in nederland

Teneinde de in ons land gangbare indicaties voor (A)TE vast te stellen voerden wij een onderzoek uit in de kno-praktijken van 7 ziekenhuizen verspreid over Nederland.11 Gedurende 8 maanden vulden de kno-artsen voor alle kinderen jonger dan 15 jaar die een (A)TE ondergingen een standaardvragenlijst in met een aantal patiëntkenmerken en vragen over de indicatie voor de ingreep. Vervolgens werden de verwijzende huisartsen gevraagd voor dezelfde kinderen een vergelijkbare vragenlijst in te vullen. Voor 349 kinderen werden vragenlijsten ingevuld.

De verdeling van het type ingreep (adenotonsillectomie en tonsillectomie) en van de leeftijd van de kinderen in de studie kwam overeen met de landelijke cijfers: tonsillectomie wordt in Nederland in 90 van de gevallen gecombineerd met adenotomie en ongeveer 90 van de (A)TE's wordt op de leeftijd van 2-7 jaar (met name 3-5) verricht. Slechts 120 van de 349 geopereerde kinderen (35) bleken te voldoen aan één van de criteria waarvoor de effectiviteit van ATE voldoende is aangetoond, te weten zeer frequent recidiverende tonsillitiden (de zogenaamde Paradise-criteria), of het obstructief slaapapnoesyndroom. Recidiverende tonsillitiden (3 of meer episoden in het voorafgaande jaar) waren bij 40 van de kinderen de belangrijkste reden voor operatie. Verder werden vooral combinaties van klinische verschijnselen en klachten als vergrote en onrustige tonsillen, cervicale lymfadenopathie, snurken, verminderde eetlust en malaise als reden voor operatie opgegeven. Deze studie maakt duidelijk dat de vele adenotonsillectomieën die momenteel bij kinderen worden verricht, niet berusten op wetenschappelijk bewijs.

huidig onderzoek naar effectiviteit

Teneinde de effectiviteit van adenotonsillectomie nader te onderzoeken is in maart 2000 het ‘Nederlands Adeno Tonsillectomie’(NATAN)-project gestart. Met medewerking van 2000 huisartsen en 80 kno-artsen uit 25 kno-praktijken in Midden- en West-Nederland wordt het onderzoek uitgevoerd bij 500 kinderen in de leeftijd van 2-7 jaar, bij wie kno-artsen volgens de in Nederland gangbare indicaties een ATE aangewezen achten. Op grond van de indicatie worden twee groepen kinderen onderscheiden: 250 kinderen met de indicatie recidiverende tonsillitiden (3-6 per jaar) en 250 kinderen met een andere indicatie zoals recidiverende bovensteluchtweginfecties, vergrote tonsillen, snurken en slechte eetlust. Alle geïncludeerde kinderen worden willekeurig toegewezen aan enerzijds een onderzoeksarm waar ATE plaatsvindt en anderzijds een onderzoeksarm waar een niet-chirurgisch beleid (‘waakzaam afwachten’) wordt gevoerd. De exclusiecriteria zijn: kinderen die voldoen aan de Paradise-criteria en kinderen met vermoedelijk het obstructief slaapapnoesyndroom, of het syndroom van Down, een craniofaciale afwijking of een immuundeficiëntie. De kinderen worden bij keelgerelateerde klachten door hun huisarts volgens de gangbare praktijk behandeld. Wanneer een kind tijdens de duur van de studie aan één van de exclusiecriteria gaat voldoen of wanneer de algemene gezondheid van het kind achteruitgaat ten gevolge van de keelgerelateerde klachten vindt overleg met de behandelend kno-arts plaats. Bij de kinderen uit de niet-chirurgische groep kan besloten worden om de tonsillen alsnog te verwijderen.

De kinderen worden gedurende 2 jaar gevolgd om de effecten van de ATE te kwantificeren. In deze 2 jaar meten de ouders dagelijks de temperatuur bij hun kind en houden een dagboek bij. Elke 3-6 maanden vinden controles door de onderzoeksarts plaats. Tevens wordt tijdens de follow-upperiode met een willekeurige steekproef een deel van de kinderen (20) thuis onderzocht door de onderzoeksarts als er een combinatie is van koorts en klachten van een bovensteluchtweginfectie.

Sinds de start van het onderzoek zijn 250 kinderen in de trial geïncludeerd. Bij 30 kinderen uit de niet-chirurgische groep is alsnog een ATE verricht en 10 van de kinderen heeft de deelname aan de studie beëindigd.

Het project moet antwoord geven op de volgende vragen:

- Wat zijn de effecten van adenotonsillectomie in vergelijking met een niet-chirurgisch beleid bij kinderen op de incidentie van koortsepisoden, keelontstekingen en de algemene gezondheidstoestand?

- Hangt de effectiviteit van adenotonsillectomie af van de indicatie voor de ingreep (met name recidiverende tonsillitiden versus overige indicaties)?

- Wat is de kosteneffectiviteit van deze ingreep in Nederland?

- Wat zijn de effecten van adenotonsillectomie op de microbiologische flora van de farynx en op immunologische parameters?

De resultaten van deze studie moeten bijdragen aan een beter onderbouwde indicatiestelling voor ATE in Nederland.

Prof.dr.G.J.Hordijk, kno-arts, prof.dr.Th.J.M.Verheij, huisarts, prof.dr.D.E.Grobbee en mw.dr.A.A.A.Bak, klinisch epidemiologen, gaven commentaar op eerdere versies van dit manuscript.

Literatuur
  1. Hoes AW, Grobbee DE, Lubsen J. Primary prevention inhypertension. Valid conclusions from observational studies. Circulation1991;84(6 Suppl):VI78-83.

  2. Zielhuis GA. Dwalingen in de methodologie. XX.Randomisatie als middel tegen verstoring door indicatie.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:1528-31.

  3. McKee WJE. A controlled study of the effects oftonsillectomy and adenoidectomy in children. Br J Prev Soc Med1963;17:49-69.

  4. Mawson SR, Adlington P, Evans M. A controlled studyevaluation of adeno-tonsillectomy in children. J Laryngol Otol1967;81:777-90.

  5. Roydhouse N. A controlled study of adenotonsillectomy.Arch Otolaryngol 1970;92:611-6.

  6. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, BernardBS, Taylor FH, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throatinfection in severely affected children. Results of parallel randomized andnonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984;310:674-83.

  7. Marshall T. A review of tonsillectomy for recurrent throatinfection. Br J Gen Pract 1998;48:1331-5.

  8. Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy versusnon-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis (CochraneReview). Issue 3. Oxford: The Cochrane Library; 1999.

  9. Potsic WP, Pasquariello PS, Baranak CC, Marsh RR, MillerLM. Relief of upper airway obstruction by adenotonsillectomy. OtolaryngolHead Neck Surg 1986;94:476-80.

  10. Eliaschar I, Lavie P, Halperin E, Gordon C, Alroy G.Sleep apneic episodes as indications for adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol1980;106:492-6.

  11. Akker EH van den, Schilder AGM, Kemps YJM, Balen FAM van,Hordijk GJ, Hoes AW. Current indications for (adeno)tonsillectomy inchildren; a survey in the Netherlands. Int J Pediatr Otorhinolaryngolter perse.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Postbus 85.060, 3508 AB Utrecht.

Mw.B.K.van Staaij, huisarts; prof.dr.A.W.Hoes, klinisch epidemioloog.

Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: E.H.van den Akker, assistent-geneeskundige; P.J.P.Poels, arts; dr.A.G.M.Schilder, kno-arts.

Contact mw.B.K.van Staaij (b.k.vanstaaij@wkz.azu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties