Richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van "community-acquired" pneumonie' van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Amsterdam, november 2005,

Wij juichen het toe dat er richtlijnen worden ontwikkeld geënt op de Nederlandse zorg en resistentieproblematiek, zoals de richtlijn over ‘community-acquired’ pneumonie (CAP) van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) (Aleva en Boersma; 2005:2501-7) en de herziene richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) (Schouten et al.; 2005:2495-500). De richtlijnen zijn echter niet zonder meer toepasbaar bij verpleeghuispatiënten.

De definitie van CAP is op dit punt onduidelijk. Schouten et al. spreken van ‘buiten het ziekenhuis of verpleeghuis’ opgelopen pneumonie, maar Aleva en Boersma spreken van ‘thuis opgelopen pneumonie’ als synoniem van CAP, en verder over ‘CAP ontstaat buiten het ziekenhuis.’ In de internationale literatuur is CAP de tegenpool van in het ziekenhuis opgelopen pneumonie, maar worden verpleeghuispatiënten met pneumonie onder de noemer ‘CAP’ geschaard (onder andere door de Infectious Disease Society of America), maar ook wel onder ‘institutional pneumonia’ (door de American Thoracic Society). De verwekkers zitten tussen die van thuis opgelopen pneumonie en in ziekenhuizen opgenomen pneumonie in, zo blijkt uit verschillende studies vanaf 1978. In een CAP-richtlijn moet men dus expliciet verpleeghuispatiënten in- of excluderen.

In hun slotopmerking verbreden Aleva en Boersma het toepassingsgebied van ‘gedeelten’ van de richtlijn naar verpleeghuispatiënten. De in beide artikelen aanbevolen ‘Pneumonia severity index’ (PSI) van Fine et al. is echter niet geschikt voor het bepalen van de sterftekans bij verpleeghuispatiënten met dementie. Uit onze validatiestudie blijkt dat 99% van verpleeghuispatiënten met dementie uit Missouri in de twee hoogste risicoklassen worden geplaatst (IV en V; en 1% in klasse III),1 waaruit een sterftekans van minimaal 9,3% zou volgen. Mede doordat punten worden toegekend voor hogere leeftijd en voor het wonen in een verpleeghuis krijgen zelfs verpleeghuispatiënten met een laag risico een ‘matig-ernstige’ of ‘ernstige pneumonie’ (risicoklassen III-IV; SWAB-richtlijn) toebedeeld.

Verder is het onduidelijk tot welke maatregelen de PSI-score bij verpleeghuispatiënten met dementie zou moeten leiden. Intraveneuze antibiotica en ziekenhuisopname beschouwen Nederlandse verpleeghuisartsen meestal als te belastend. Daarom zijn laboratoriumwaarden, nodig voor het berekenen van de PSI, meestal niet voorhanden.

Wij ontwikkelden en valideerden daarom een prognostische index specifiek voor verpleeghuispatiënten met dementie, waarbij wél patiënten met een laag risico op overlijden (< 3&percnt;) geïdentificeerd kunnen worden.1 Een implementatiestudie in verpleeghuizen is op handen.

Tot slot: het verdient aanbeveling om de PSI voor Nederlandse CAP-patiënten eerst te kalibreren, of anders een slag om de arm te houden bij het bepalen van de sterftekans. Dit is nodig wanneer de PSI gebruikt wordt bij andere populaties die verschillen in ziekte-ernst met die van Fine et al.2

Alkmaar, december 2005,

Dit is een interessante reactie vanuit de verpleeghuisgeneeskunde. Deze groep patiënten is in de meeste CAP-studies onderbelicht gebleven. In het algemeen worden de verpleeghuispatiënten meestal tot de CAP-groep gerekend. Marrie et al. vergeleken in 1989 588 CAP-patiënten met 131 patiënten die een pneumonie in een verpleeghuis opliepen.1 Er werden grote verschillen qua symptomen en lichamelijk onderzoek tussen beide groepen gevonden. Het spectrum van oorzakelijke verwekkers kwam echter redelijk goed overeen. Bij verpleeghuisbewoners met een pneumonie werd vaker een aspiratiepneumonie met de daarbij behorende bacteriën geconstateerd, terwijl Mycoplasma pneumoniae en Coxiella burnetii minder vaak vóórkwamen. Er werd geen verwekker gevonden bij 45&percnt; van de patiënten met CAP en bij 59&percnt; van de patiënten met een pneumonie opgelopen in een verpleeghuis.

In de NVALT-richtlijn wordt de systematische toepassing van de PSI bij naar het ziekenhuis verwezen CAP-patiënten gepropageerd. Wij realiseren ons dat de factor leeftijd een te groot gewicht aan de score geeft; dit geldt dus ook bij verpleeghuispatiënten. Een andere score is de AMBU-65-score; de afkorting staat dan voor ‘ademhaling ≥ 30/min, mentale toestand, lage bloeddruk, ureum > 7 mmol/l, en leeftijd ≥ 65 jaar’. Deze score was bij het opstellen van de NVALT-richtlijn in 2002-2003 nog onvoldoende gevalideerd. Ondertussen is deze score om de ernst van pneumonie in te schatten in diverse studies gevalideerd en even betrouwbaar als de PSI bevonden. De AMBU-65 is in de praktijk echter veel eenvoudiger toepasbaar. Voor de huisartsenpraktijk en wellicht ook voor verpleeghuispatiënten lijkt de AMBU-65 zonder bepaling van serumureum eveneens goed toepasbaar.2 Validatiestudies zijn echter nog niet verricht.

Wij zijn vanzelfsprekend nieuwsgierig naar de resultaten van de score bij demente verpleeghuispatiënten met een pneumonie. Nader onderzoek bij verpleeghuispatiënten is wenselijk. Studies naar het opsporen van oorzakelijke verwekkers, de resistentiepatronen en de soort en de wijze waarop antibiotische therapie wordt toegediend, kunnen van grote betekenis zijn.

Ede, november 2005,

Graag willen wij reageren op de 2 richtlijnen over CAP van de SWAB (2005:2495-500) en de NVALT (2005:2501-7) en het commentaar van collega Van den Broek (2005:2492-4). Wij willen de richtlijnmakers complimenteren met het ontwikkelen van deze evidence-based richtlijnen, omdat wij weten dat het veel werk is dergelijke richtlijnen tot stand te brengen. In de SWAB-richtlijn wordt aangegeven dat de richtlijn is getoetst aan het ‘Appraisal of guidelines for research & evaluation’(AGREE)-instrument (www.agreecollaboration.org), waarmee de kwaliteit en de methodiek van richtlijnontwikkeling kunnen worden getoetst.

Toch menen wij dat aan 2 belangrijke criteria voor het ontwikkelen van hoogwaardige richtlijnen volgens het AGREE-instrument niet is voldaan.

Bij categorie 3-patiënten (ernstige CAP) wordt opname op de intensivecareafdeling geadviseerd, met advies over de behandeling en de diagnostiek. Het lijkt ons zinvol in de ontwikkeling (AGREE-advies 4) of tenminste na het opstellen van een concepttekst de daarbij betrokken specialisten te raadplegen (AGREE-advies 13), bijvoorbeeld via de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). Voor zover uit de publicatie en uit navraag bij de NVIC blijkt, is dit niet gebeurd.

Daarnaast gaat Van den Broek in op het eigen beleid dat nu door behandelaars in Nederland moet worden gekozen; er zijn nu immers 2 richtlijnen. Daarbij geeft hij ook nog een eigen interpretatie. Het was naar onze mening voor de effectiviteit van deze richtlijnen veel beter geweest wanneer er een gezamenlijke tekst was geformuleerd, met een breed gedragen standpunt. Het implementeren van richtlijnen blijkt buitengewoon moeilijk, maar dan zijn heldere en consistente richtlijnen van belang.1-4 De richtlijnen die nu worden geboden, kunnen tot verwarring leiden, het beoogde doel van verantwoorde omgang met antimicrobiële middelen ondermijnen en leiden tot onduidelijke medisch-juridische kaders. Wij roepen de deskundigen dan ook op te komen tot een uniform standpunt, waarbij alle betrokkenen deelnemen aan het overleg.

Nijmegen, december 2005,

Terecht stellen collega’s Van Zanten et al. dat in de SWAB-richtlijn ‘Community-acquired pneumonie’ (CAP) wel huisartsen, microbiologen, internisten en longartsen zijn geraadpleegd, maar niet de leden van de NVIC. Overigens wordt (in tegenstelling tot het in hun brief gestelde) in de richtlijn geen advies gegeven over de locatie van de behandeling of over opname op de Intensive Care, maar ontegenzeggelijk speelt de intensivist een belangrijke rol in de behandeling van deze patiëntengroep. Niet alleen voor intensivisten, maar ook voor andere specialisten die zich bezighouden met behandeling van infectieziekten, biedt het lidmaatschap van de Vereniging voor Infectieziekten toegang tot het online-ontwikkelingsproces van de SWAB-richtlijnen.

De tweede opmerking van Van Zanten et al. is belangrijk. Implementatie van richtlijnen is inderdaad gebaat bij een heldere, eenduidige consensus. Vanwege de nieuwe eisen die gesteld worden aan richtlijnontwikkeling heeft de SWAB ervoor gekozen een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn te ontwikkelen volgens het AGREE-instrument. Hieraan werd ook door de opstellers van de oudere Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)- en NVALT-richtlijnen deelgenomen. Wij menen dan ook dat de 3 huidige richtlijnen van NHG, NVALT en SWAB congruent zijn en elkaar op specifieke plaatsen aanvullen. Waar de NHG-standaard en de NVALT-richtlijn de integrale benadering van de patiënt met een luchtweginfectie door de huisarts respectievelijk de longarts beschrijven, richt de SWAB zich specifiek op de evidence-based keuze van het antibioticumbeleid voor alle medische beroepsgroepen. Hierdoor kan de SWAB-richtlijn gezien worden als een specifieke en evidence-based uitwerking van de paragraaf over therapiekeuze in de andere richtlijnen.

Dat Van den Broek in het begeleidende commentaar (2005:2492-4) suggereert dat hij bij zijn uiteindelijke therapiekeuze van de richtlijn af zal wijken, is wellicht verwarrend, maar kan ook aanzetten tot een constructieve discussie. Terecht wijst hij op het belang van de differentiële diagnose, die bij alle infecties opgesteld dient te worden. Een differentiële diagnose leert immers rekening te houden met alternatieve diagnosen en voorkómt dat wij ons blindstaren op één mogelijke verwekker.

Echter, waar wij bij sepsis of pyelonefritis in de antibioticakeuze rekening houden met de verschillende mogelijke verwekkers uit de differentiële diagnose, bestaat in Nederland de traditie om zich bij pneumonie uitsluitend te richten op één potentiële verwekker uit het lijstje. De groep van Van den Broek heeft met intensief onderzoek getracht aan te tonen of de verwekker op klinische gronden is te voorspellen, maar dit blijkt niet het geval te zijn: met de gangbare methoden kon slechts in 55&percnt; van de gevallen (niet statistisch significant beter dan door het opgooien van een muntstuk) de keus voor de juiste behandelingsgroep worden gemaakt.1 Ook bij de Legionella-epidemie in Bovenkarspel had deze onjuiste klinische inschatting ernstige gevolgen.2 Nieuwe moleculaire technieken, zoals beschreven door Van den Broek, kunnen in de toekomst de differentiële diagnose wellicht ondersteunen. Wij menen echter dat anno 2006 de patiënt meer baat heeft bij een evidence-based algoritme voor iedere huisarts, poortarts en specialist, dan bij de klinische blik van de expert.

Van der Steen et al. schrijven terecht dat de CAP-richtlijnen niet zonder meer van toepassing zijn op verpleeghuispatiënten. In de SWAB-richtlijn is deze groep dan ook nadrukkelijk buiten beschouwing gelaten. Wel kunnen bij het formuleren van het beleid in verpleeghuizen de algemene aanbevelingen van SWAB en NVALT over diagnostiek en antibioticakeuze van grote waarde zijn. De vraag of de PSI-score in Nederland is gevalideerd, kan positief worden beantwoord: een prospectieve studie liet zien dat deze score ook in de Nederlandse situatie de ernst van CAP juist voorspelt.3

Alkmaar, december 2005,

Van Zanten et al. beschrijven in hun reactie een paar belangrijke elementen die deel uit behoren te maken van een evidence-based richtlijn.

Ten tijde van de opstelling van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van “community-acquired” pneumonie’ werd het AGREE-instrument nog niet gebruikt. Het spreekt vanzelf dat een richtlijn als deze nu niet meer monodisciplinair zou worden opgesteld. Ook wij menen dat in de toekomst één richtlijn voor diagnostiek en behandeling van CAP dient te verschijnen.

Opgemerkt dient te worden dat de uitgangspunten van beide richtlijnen verschillen. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van “community-acquired” pneumonie’ gaat in op zowel de aanbevolen diagnostiek als de behandelingsmodaliteiten die verder strekken dan alleen de keuze van antibiotica. Naar onze mening is het uitgangspunt van de SWAB sterk gericht op het gefundeerd voeren van een adequaat antibioticabeleid op basis van de meest voorkomende verwekkers.

Wel zijn wij van mening dat wie de antibiotische therapie bij CAP overziet, moet concluderen dat beide richtlijnen niet erg van elkaar verschillen en goed toepasbaar zijn in de huidige praktijk.