Richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van "community-acquired" pneumonie' van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

R.M. Aleva
W.G. Boersma
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2501-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Thuis opgelopen pneumonie (‘community-acquired’ pneumonie; CAP) gaat gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en sterfte. De incidentie in Nederland van thuis opgelopen pneumonie wordt geschat op 5-10 per 1000 per jaar.

- Met deze richtlijn kan men bij volwassen CAP-patiënten komen tot een wetenschappelijk verantwoorde keuze van diagnostische onderzoeken en antibiotische therapie.

- Streptococcus pneumoniae is de frequentst aangetoonde verwekker van CAP. Bij 30-50 van de patiënten kan de verwekker overigens niet worden aangetoond. De landelijke resistentie van S. pneumoniae voor penicilline is tot op heden beneden 1.

- Naast anamnese en lichamelijk onderzoek is radiologisch onderzoek onmisbaar voor het stellen van de diagnose ‘CAP’. Microbiologisch onderzoek van sputum, bloed en eventueel pleuravocht zijn nodig om de verwekker op te sporen. Bronchoscopisch onderzoek kan worden overwogen bij patiënten met een ernstige pneumonie of als er klinische achteruitgang is onder antibiotische therapie. Antigeenonderzoek in urine is belangrijk bij aanwijzingen voor legionellose; daarmee wordt alleen Legionella pneumophila serotype 1 aangetoond.

- De ernst van de pneumonie en de risicofactoren, waaronder comorbiditeit, kan bepaald worden met de zogenaamde ‘pneumonia severity index’, waarop men de beslissing kan baseren om een patiënt al of niet in het ziekenhuis op te nemen.

- De keuze van het antibioticum is gebaseerd op het nastreven van optimale therapie, de epidemiologische kenmerken van de verschillende ziekteverwekkers in Nederland en een inschatting van de waarschijnlijke verwekker(s), mede op basis van aanwezige comorbiditeit.

- Vanwege de hoge incidentie moet de empirische therapie van CAP primair tegen S. pneumoniae gericht zijn. Bij vermoeden van legionellose en bij ernstig zieke patiënten dient vanaf het begin de behandeling tevens tegen L. pneumophila gericht te zijn. Indien de verwekker bekend is (geworden), dient de antibiotische therapie gericht te zijn tegen de gevonden verwekker en zo nodig te worden versmald.

- Parapneumonische effusie komt bij CAP frequent voor. Bij aanwezigheid van bacteriën in het pleuravocht of een pH < 7,0 van het pleuravocht is drainage geïndiceerd.

- Ter preventie van CAP bij ouderen wordt influenzavaccinatie aanbevolen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2501-7

Zie ook de artikelen op bl. 2492 en 2495.

De incidentie in Nederland van thuis opgelopen pneumonie (synoniem: ‘community-acquired’ pneumonie; CAP) wordt geschat op 5-10 ziektegevallen per 1000 personen per jaar. De frequentst aangetoonde verwekker is de Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae bezetten de tweede plaats. Legionellose vormt slechts 4,4 van alle pneumonieën, maar gaat wel gepaard met een aanzienlijke sterfte.

Door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) is nu de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van “community-acquired” pneumonie’ opgesteld (www.nvalt.nl/files/defrichtlijncap.pdf).1

Definitie van CAP

CAP wordt gedefinieerd als een acute infectie van het longparenchym die gepaard gaat met koorts, hoesten met of zonder sputumproductie en/of pleurale pijn. Nieuwe afwijkingen op de thoraxfoto zijn obligaat. CAP ontstaat buiten het ziekenhuis of kan zich openbaren tot 72 h na een ziekenhuisopname.

De doelstelling van de ad-hocwerkgroep van de NVALT was om bij volwassen patiënten te komen tot een wetenschappelijk verantwoorde keuze van diagnostische onderzoeken en antibiotische therapie. Ter onderbouwing van deze richtlijn werd gebruikgemaakt van reeds verschenen buitenlandse richtlijnen en van de Medline-database,2-4 voorts werd de handleiding voor richtlijnontwikkeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO gevolgd (www.cbo.nl).

anamnese en lichamelijk onderzoek

De anamnese kan klinische en epidemiologische gegevens opleveren die de verwekker van CAP aannemelijker kunnen maken.5 Leeftijd, verblijf in verpleeghuis, onderliggende chronische ziekten, maar ook ondervoeding, overmatig alcoholgebruik en behandeling met corticosteroïden of immunosuppressiva zijn in verband gebracht met verhoogde sterfte.6 Er bestaat echter een overlap tussen de verschillende ziekteverwekkers wat betreft anamnese en lichamelijk onderzoek en ook bij laboratorium- en röntgenonderzoek van de thorax.7 Veelgebruikte begrippen als ‘typische’ en ‘atypische’ pneumonie voegen niet veel toe en dienen daarom vermeden te worden.

Lichamelijk onderzoek helpt bij het schatten van de klinische toestand van de patiënt en de kans op complicaties en sterfte.8

aanvullend onderzoek

Laboratoriumbepalingen

Hoewel er geen specifieke relatie bestaat tussen laboratoriumafwijkingen enerzijds en een infectie met een specifiek pathogeen micro-organisme anderzijds is een aantal laboratoriumbepalingen aan te bevelen. Leukopenie, verhoogde ureumconcentratie, verlaagde albumineconcentratie en een lage arteriële zuurstofspanning zijn in verband gebracht met verhoogde kans op sterfte.3

Radiologische afbeeldingen

Nieuwe afwijkingen op de thoraxröntgenfoto behoren in de meeste wetenschappelijke onderzoeken tot de definitie van CAP. Ook deze NVALT-richtlijn adviseert een thoraxfoto te maken. Echter, bij ongeveer eenderde van de patiënten met het klinische beeld van CAP worden op een dergelijke foto geen afwijkingen gezien.9 10 Met CT worden infiltratieve afwijkingen vaker aangetoond (meer dan 30) dan met de conventionele thoraxröntgenfoto.11 Bij een gecompliceerd verlopende CAP wordt CT aanbevolen, vooral als een longabces, parapneumonische effusie of empyeem wordt vermoed.12

Sputumonderzoek

Microbiologisch onderzoek van representatief sputum kan nuttig zijn bij het vaststellen van de verwekker van CAP. Eerdere antibiotische behandeling reduceert de diagnostische opbrengst echter.

Bloedkweek

Geadviseerd wordt om bij presentatie van een patiënt met CAP in het ziekenhuis bloed voor aërobe en anaërobe kweek af te nemen. De sensitiviteit van bloedkweken is laag, maar de specificiteit bedraagt 95,2.13 Een positieve uitkomst draagt daardoor bij aan het bepalen van het antibiotisch beleid. In een meta-analyse bleek de kans op overlijden aan een bacteriëmie 2,8 maal vergroot te zijn.8

Bronchoalveolaire lavage

Als de toestand van een patiënt onder antibiotische therapie verslechtert, dient men bronchoscopie en bronchoalveolaire lavage te overwegen, zodat representatief materiaal beschikbaar komt voor microbiologisch onderzoek.14 Voorafgaande behandeling met antibiotica heeft ook hier een negatief effect op de diagnostische opbrengst. Bij accumulatie van pleuravocht is het aan te bevelen een monster af te nemen voor klinisch-chemisch en microbiologisch onderzoek om gecompliceerde effusie of een verwekker aan te tonen.15

Urineantigeentest

Indien legionellose wordt overwogen is het aan te bevelen antigeen van Legionella pneumophila serotype 1 in de urine te onderzoeken. De meest onderzochte test (Binax Now Legionella urineantigeentest, Binax, Portland, ME, VS) heeft een sensitiviteit van 70-80 voor de detectie van L. pneumophila , maar alleen voor serotype 1. De specificiteit is 95-100.16

Serologisch onderzoek is slechts van epidemiologische waarde en heeft geen invloed op de therapiekeuze. Door de gepaarde afname van serum zijn de resultaten pas na enkele weken beschikbaar. Een uitzondering daarop is de bepaling van IgM-antilichamen tegen M. pneumoniae (ELISA).

Bij 30-50 van de CAP-patiënten lukt het niet om een verwekker aan te tonen, ondanks uitgebreid microbiologisch onderzoek.

beoordeling van de ernst van de thuis opgelopen pneumonie

Bij presentatie is het van belang om de ernst van de CAP te bepalen zodat het risico op overlijden kan worden geschat. In 1997 introduceerden Fine et al. de ‘pneumonia severity index’ (PSI) waarbij een patiënt in 1 van 5 in ernst oplopende risicoklassen wordt ingedeeld aan de hand van een scoringssysteem.17 De sterfte varieerde van 0,1 in klasse 1 tot 27 in klasse 5. Patiënten met een laag overlijdensrisico (klasse 1 en 2) kunnen veilig ambulant behandeld worden. In andere studies werd deze observatie bevestigd.18 19 De werkgroep adviseert de PSI als scoringssysteem te gebruiken (figuur). Echter, bij volwassenen jonger dan 50 jaar kan gebruik van de PSI tot onderschatting van de ernst van CAP leiden en blijft alertheid geboden.

antibiotische therapie

Antibiotische behandeling dient optimaal te zijn – niet maximaal. Uitgangspunten daarbij zijn dat antibiotische behandeling alleen wordt ingesteld als de diagnose ‘CAP’ gesteld is of de aandoening zeer waarschijnlijk aanwezig is en de keuze van het antibioticum gemaakt wordt aan de hand van een nauwgezette inschatting van de veroorzakende bacterie, zo deze nog niet bekend is. Men laat zich mede leiden door de epidemiologische omstandigheden en de gevoeligheidsspectra van de verschillende verwekkers in Nederland.

Empirische behandeling

Als de verwekker (nog) niet is aangetoond, begint men met een zogenoemde empirische behandeling. De uiteindelijke keuze voor het antibioticum zal worden bepaald aan de hand van bovengenoemde overwegingen, specifieke risicofactoren, comorbiditeit van de patiënt en eventueel reeds eerder (in de eerste lijn) ingezette antibiotische behandeling.

De tijd tussen het stellen van de (waarschijnlijkheids)diagnose ‘CAP’ en het beginnen met antibiotische behandeling dient zo kort mogelijk te zijn. Dit heeft namelijk een gunstige invloed op het eindresultaat van de behandeling.20 De empirische behandeling moet gericht zijn tegen S. pneumoniae. In Nederland blijkt S. pneumoniae voor meer dan 98 goed gevoelig voor penicilline.21 Bij ernstig zieke patiënten richt men de antibiotische behandeling tevens tegen L. pneumophila en Staphylococcus aureus vanwege de hoge morbiditeit en mortaliteit (tabel 1).2 22

De prognose is ongunstig indien de verwekker niet gevoelig is voor de empirische behandeling.23 Het vaststellen van de verwekker is van belang om het antibiotische spectrum te versmallen of om, bij uitblijven van effect van de empirisch gestarte behandeling, alsnog een gerichte behandeling in te stellen (tabel 2). De groeiende prevalentie van resistentie tegen macroliden bij S. pneumoniae – die bedroeg in Nederland in 2001 6,5 – heeft consequenties voor de toepassing van deze antibiotica bij ernstige infecties met S. pneumoniae.21 Macroliden zijn daarom geen eerste keuze, maar vormen een alternatief bij allergie voor penicillinen of sterke aanwijzingen voor L. pneumophila. Bij afwezigheid van relevante comorbiditeit is de incidentie van gramnegatieve bacteriën zodanig gering dat men hiermee bij de keuze van de empirische behandeling geen rekening hoeft te houden.

lokale complicaties

Accumulatie van pleuravocht

Parapneumonisch pleuravocht komt bij 40-50 van de klinische patiënten met CAP voor. Bij 5-10 gaat het om pleura-empyeem.15 De meest voorkomende verwekkers zijn: S. pneumoniae, S. aureus, streptokokken uit Lancefield-groep A, gramnegatieve bacteriën en anaëroben.24 In deze situatie zijn drainage en intrapleurale spoeling geïndiceerd. Bij een pH 24 25

Longabces

Een zeldzame lokale complicatie van een pneumonie is het longabces. Verwekkers zijn meestal S. aureus, Klebsiella pneumoniae of anaëroben vanuit de mondkeelholte, bij aspiratie, paradontale infectie, gingivitis of tonsillitis.

preventie

Influenzavaccin

De effectiviteit van influenzavaccinatie is onderzocht bij zowel gezonde personen als patiënten met onderliggende ziekten. In een meta-analyse werd gevonden dat onder mensen ouder dan 65 jaar door vaccinatie bij 56 respiratoire symptomen, 53 pneumonieën, 50 ziekenhuisopnamen en bij 68 sterfte konden worden voorkomen.26 Daarnaast is influenzavaccinatie effectief gebleken bij patiënten met chronische longaandoeningen. Het advies is dan ook deze patiëntencategorie routinematig te vaccineren.27

Pneumokokkenvaccin

Het polyvalente kapselpolysacharidevaccin tegen pneumokokken werkt beschermend bij patiënten met invasieve infecties zoals bacteriëmie en meningitis.28 29 Daarentegen is er tot nu toe geen overtuigend bewijs dat deze vaccinatie bij risicogroepen en ouderen boven 65 jaar bescherming biedt tegen het ontstaan van een pneumonie door S. pneumoniae. Bevolkingsbrede vaccinatie van deze groep tegen S. pneumoniae is niet kosteneffectief,30 aangezien de vaccinatie elke 5 jaar herhaald dient te worden.

slotopmerkingen

Hoewel deze NVALT-richtlijn is geschreven voor (long)artsen werkzaam in de tweedelijnsgezondheidszorg zijn gedeelten goed toepasbaar voor huis- en verpleeghuisartsen. Aanvullende diagnostiek is erop gericht om de ernst van de pneumonie en de kans op complicaties bijtijds in te schatten. Daarnaast wordt geadviseerd de verwekker op te sporen, zodat de effectiefste therapie kan worden ingesteld. Antibiotische behandeling dient optimaal te zijn (niet maximaal), waarbij als uitgangspunten gelden dat antibiotica alleen worden ingezet als de diagnose ‘CAP’ gesteld is of de aandoening zeer waarschijnlijk is, bij de (nog) onbekende verwekker een nauwkeurige inschatting wordt gemaakt van de veroorzakende bacterie, rekening wordt gehouden met reeds eerder (in de eerste lijn) ingezette antibiotische behandeling en bij het aantonen van de verwekker het antibioticabeleid wordt aangepast aan de gevoeligheid van deze verwekker.

De ad-hocwerkgroep Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van “community-acquired” pneumonie’ van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose bestond, behalve uit de auteurs, uit: dr.A.L.Cox, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Longziekten, Nijmegen; dr.E.H.J.van Haren, Atrium Medisch Centrum, afd. Longziekten, Heerlen; dr.A.J.M.Schreurs, Jeroen Bosch Ziekenhuis, afd. Longziekten, ’s-Hertogenbosch; dr.W.J.A.Wijnands, Deventer Ziekenhuis, afd. Longziekten, Deventer, allen longarts.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Aleva RM, Boersma WG, Cox AL, Haren EHJ van, Schreurs AJM, Wijnands WJA, et al. Diagnostiek en behandeling van ‘community-acquired’ pneumonie (CAP). Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2003. p. 7-54.

  2. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File jr TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;31:347-82.

  3. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.

  4. ERS Task Force Report: Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Respiratory Society. Eur Respir J. 1998;11:986-91.

  5. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 1994;18:501-13.

  6. Gilbert K, Fine MJ. Assessing prognosis and predicting patient outcomes in community-acquired pneumonia. Semin Respir Infect. 1994;9:140-52.

  7. Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, Singer DE, Coley CM, Kapoor WN. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med. 1996;101:508-15.

  8. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA. 1996;275:134-41.

  9. .Melbye H, Berdal BP, Straume B, Russell H, Vorland L, Thacker WL. Pneumonia – a clinical or radiographic diagnosis? Etiology and clinical features of lower respiratory tract infection in adults in general practice. Scand J Infect Dis. 1992;24:647-55.

  10. Woodhead MA, Macfarlane JT, McCracken JS, Rose DH, Finch RG. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet. 1987;1(8534):671-4.

  11. Syrjala H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Lahde S. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 1998;27:358-63.

  12. Levin DL, Klein JS. Imaging techniques for pleural space infections. Semin Respir Infect. 1999;14:31-8.

  13. Chalasani NP, Valdecanas MA, Gopal AK, McGowan jr JE, Jurado RL. Clinical utility of blood cultures in adult patients with community-acquired pneumonia without defined underlying risks. Chest. 1995;108:932-6.

  14. Baselski VS, Wunderink RG. Bronchoscopic diagnosis of pneumonia. Clin Microbiol Rev. 1994;7:533-58.

  15. Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J. 1997;10:1150-6.

  16. Kazandjian D, Chiew R, Gilbert GL. Rapid diagnosis of Legionella pneumophila serogroup 1 infection with the Binax enzyme immunoassay urinary antigen test. J Clin Microbiol. 1997;35:954-6.

  17. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-50.

  18. Ewig S, Kleinfeld T, Bauer T, Seifert K, Schafer H, Goke N. Comparative validation of prognostic rules for community-acquired pneumonia in an elderly population. Eur Respir J. 1999;14:370-5.

  19. Lim WS, Eerden MM van der, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-82.

  20. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA. 1997;278:2080-4.

  21. Verbrugh HA, Neeling AJ de, editors. SWAB. NethMap 2003. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. Bilthoven: RIVM; 2003. p. 1-37.

  22. Niederman MS. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia. Current recommendations and antibiotic selection issues. Med Clin North Am. 2001;85:1493-509.

  23. Leroy O, Santre C, Beuscart C, Georges H, Guery B, Jacquier JM, et al. A five-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an intensive care unit. Intensive Care Med. 1995;21:24-31.

  24. Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1700-8.

  25. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest. 2000;118:1158-71.

  26. Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Levandowski RA. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons. A meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med. 1995;123:518-27.

  27. Govaert TME, Thijs CTMCN, Masurel N, Sprenger MJW, Dinant GJ, Knottnerus JA. De effectiviteit van influenzavaccinatie bij ouderen; een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2140-3.

  28. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Meffe F, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 1994;154:2666-77.

  29. Hutchison BG, Oxman AD, Shannon HS, Lloyd S, Altmayer CA, Thomas K. Clinical effectiveness of pneumococcal vaccine. Meta-analysis. Can Fam Physician. 1999;45:2381-93.

  30. Baltussen R, Ament A, Leidl R, Furth R van. Kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie van ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2188-92.

Auteursinformatie

Máxima Medisch Centrum, afd. Longziekten, Eindhoven.

Hr.R.M.Aleva, longarts.

Medisch Centrum Alkmaar, afd. Longziekten, Postbus 501, 1800 AM Alkmaar.

Hr.dr.W.G.Boersma, longarts.

Contact hr.dr.W.G.Boersma

Verantwoording

Namens de ad-hocwerkgroep Richtlijn Diagnostiek en behandeling van 'community-acquired' pneumonie van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden genoemd.

Reacties