Verleden, heden en toekomst

Radiotherapie bij borstsparende behandeling

Klinische praktijk
Astrid N. Scholten
Emiel J.Th. Rutgers
Harry G.M.M. Bartelink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9289
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Klinische trials uit de jaren 70 en 80 laten zien dat vrouwen met een vroeg mammacarcinoom (stadium I-II, 0-5 cm) die een mammasparende behandeling ondergaan eenzelfde overleving hebben als vrouwen die een mastectomie krijgen.
  • Sinds de jaren 80 is het risico op een lokaal recidief na mammasparende therapie en op late toxiciteit sterk verminderd.
  • In studieverband worden groepen patiënten met een mammacarcinoom met een laag risico gedefinieerd bij wie aanvullende bestraling achterwege gelaten kan worden.
  • Het scala aan effectieve systemische middelen is de afgelopen jaren uitgebreid, waardoor het risico op een mammacarcinoomrecidief wordt gereduceerd.
  • Ontwikkelingen binnen het genetische onderzoek zullen naar verwachting leiden tot verder geïndividualiseerde locoregionale behandeling.
Leerdoelen
  • De overleving van vrouwen met een vroeg mammacarcinoom is na mammasparende therapie even goed als na ablatieve behandeling.
  • Het risico op een lokaal recidief na mammasparende behandeling is drastisch gereduceerd in de laatste decennia.
  • Leeftijd is de belangrijkste prognostische factor voor het optreden van een lokaal recidief: juist bij jonge vrouwen heeft toediening van een hogere bestralingsdosis het meeste effect.
  • Radiotherapie halveert het risico op een lokaal recidief; adjuvante of neoadjuvante hormonale therapie of chemotherapie geeft een verdere halvering van dit risico.
  • Radiotherapie op de mamma leidt tot een toename van cardiotoxiciteit, met zelfs een verhoogd sterfterisico; moderne radiotherapietechnieken, en met name de introductie van ademhalingstechnieken, hebben de afgelopen jaren geresulteerd in een sterke reductie van de hartdosis en daardoor van hartfalen.
  • Ontwikkelingen binnen het genetische onderzoek zullen naar verwachting leiden tot verder geïndividualiseerde locoregionale behandeling.

Bij een 52-jarige vrouw wordt met het ‘Bevolkingsonderzoek borstkanker’ een tumor in haar linker borst gevonden. Bij verder onderzoek is het een tumor van circa 1,5 cm; in de oksel zijn geen verdachte lymfklieren (cT1N0). Zij ondergaat een tumorresectie en schildwachtklierprocedure. Pathologisch onderzoek toont een invasief ductaal adenocarcinoom (Bloom-Richardson graad 2) van 1,9 cm, dat radicaal verwijderd is en oestrogeen- en progesteronreceptor positief en HER2/neu-receptor negatief is. Er is een schildwachtklier zonder maligniteit (pT1cN0). Volgens de huidige richtlijnen heeft ze een indicatie voor adjuvante systemische therapie (chemotherapie en hormonale therapie), maar ze wordt eerst verwezen naar de radiotherapeut voor bestraling van de mamma. Ze vraagt zich af wat de winst van bestralen is, hoe vaak ze bestraald gaat worden en wat de langeretermijngevolgen zijn.

Sinds de introductie van mammasparende therapie eind jaren 70 is er veel veranderd in de behandeling van vrouwen met een vroeg mammacarcinoom (stadium I-II, 0-5 cm). De kennis uit verschillende grote, prospectieve studies heeft geleid tot steeds betere uitkomsten voor deze patiëntenpopulatie. De verbeterde prognose van vrouwen met een vroeg mammacarcinoom wordt mede geïllustreerd aan de hand van het steeds lagere risico op een lokaal recidief (LRR) in 3 opeenvolgende, grote Europese borstkankerstudies (figuur).1,2

In de jaren 80 was het LRR 5 jaar na borstsparende behandeling bijna 15%, maar aan het begin van deze eeuw was dit gedaald tot slechts enkele procenten. Naast het streven naar het behoud van deze goede uitkomsten van lokale tumorcontrole, zijn de resultaten ook een stimulans voor het zoeken naar nieuwe mogelijkheden om de bijwerkingen van de behandeling te beperken.

Welke winst is haalbaar?

Borstsparende behandeling versus amputatie

De afgelopen decennia heeft de mammasparende therapie voor patiënten met een invasief mammacarcinoom haar succes bewezen. Zo laten verschillende fase 3-trials – ook na een lange follow-upduur – zien dat de overleving van patiënten na borstsparende behandeling, die bestaat uit resectie en lokale radiotherapie, gelijk is aan die na amputatie.3 De meta-analyse van de Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group met gegevens van meer dan 10.000 vrouwen toont dat radiotherapie na borstsparende operatie het 10-jaarsrecidiefrisico locoregionaal en op afstand halveert, van 35,0 naar 19,3%.4 Tevens vermindert het risico op overlijden aan borstkanker met ongeveer een zesde: de kankerspecifieke sterfte na 15 jaar daalde van 25,2 naar 21,4%.4

Ook voor patiënten met een ductaal carcinoom in situ (DCIS) is in verschillende grote trials met een lange follow-upduur aangetoond dat adjuvante radiotherapie na complete lokale resectie een significante vermindering geeft van zowel het aantal invasieve carcinomen als het aantal recidieven van DCIS. In de ‘EORTC 10853 trial’ (EORTC staat voor ‘European Organisation for Research and Treatment of Cancer’) werden 1010 patiënten met DCIS gerandomiseerd tussen wel of geen aanvullende radiotherapie.5 Adjuvante radiotherapie verlaagde het LRR na 15 jaar van 31 naar 18%; ongeveer de helft van deze recidieven was invasief. De borstkankergerelateerde overleving was voor beide groepen gunstig, waarschijnlijk door de adequate behandelmogelijkheden van patiënten met een recidief.5

Geen radiotherapie bij laagrisicopatiënten?

In verschillende trials is onderzocht of radiotherapie veilig achterwege gelaten kan worden bij oudere patiënten met een invasief mammacarcinoom met een laag risico. Na lokale excisie werden deze patiënten gerandomiseerd tussen wel of geen adjuvante radiotherapie van de mamma, naast behandeling met tamoxifen gedurende 5 jaar. De trend in deze trials was vergelijkbaar: toevoeging van radiotherapie leidde tot een halvering van het LRR. Aangezien het absolute risico op een lokaal recidief na excisie en alleen tamoxifen echter al laag is bij deze patiëntengroep (< 1% per jaar), was de absolute winst van aanvullende radiotherapie beperkt. Daarnaast vertaalde deze winst in lokale controle zich niet in een overlevingsvoordeel.6,7 Het lijkt dan ook veilig geen radiotherapie te geven aan deze beperkte groep patiënten.

De resultaten van deze studies hebben geleid tot een landelijke prospectieve studie van het TOP-consortium (TOP staat voor ‘Tailored treatment of older patients’) in nauwe samenwerking met de Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG). In deze studie zal radiotherapie achterwege gelaten worden bij oudere patiënten met een invasief mammacarcinoom met een zeer laag risico. Bovendien zal de toegevoegde waarde van hormonale therapie onderzocht gaan worden bij een groep oudere patiënten met een laagrisicomammacarcinoom. Naast het controleren van de veiligheid (door bepaling van het LRR), zal in deze studie de nadruk liggen op evaluatie van de toxiciteit en kwaliteit van leven.

Ook bij patiënten met een laaggradig DCIS is het de vraag of intensieve behandeling geen overbehandeling is.5 Dit heeft geresulteerd in de ontwikkeling van de ‘Low-risk DCIS’(LORD)-studie (EORTC 1401), waarin de veiligheid van actief afwachten zal worden onderzocht bij patiënten bij wie bij screening DCIS graad 1 is gevonden. Naar verwachting zal de inclusie van patiënten begin 2016 beginnen.

Lokale controle na mammasparende therapie

In de ‘Boost versus no boost trial’ van de EORTC waren jonge leeftijd, tumorgraad en toevoeging van een hogere bestralingsdosis (‘boost’) onafhankelijke voorspellers van lokale controle.8 Daarnaast is de resectiemarge een belangrijke prognostische factor voor het optreden van een lokaal recidief. Een grote meta-analyse naar de invloed van deze marge concludeerde dat een ‘negatieve marge’, dat wil zeggen: een tumorvrij snijvlak, een gunstige prognostische factor is, maar dat een toegenomen afstand tot het resectievlak geen verdere risicoreductie geeft.9

Over het algemeen kunnen patiënten met een lokaal recidief effectief behandeld worden. Niettemin is het optreden van een lokaal recidief emotioneel ingrijpend. Een lokaal recidief is gerelateerd aan een minder gunstige prognose. De behandeling is veelal intensief met een ‘salvage’-mastectomie en systemische behandelingen. Agressievere lokale behandeling, zoals een mastectomie in plaats van lumpectomie, een grotere excisie of het geven van een boost, verlagen het LRR, maar leiden ook tot een verminderde cosmetische uitkomst. Het is dus belangrijk om een lokale behandeling te kiezen waarbij het LRR zo laag mogelijk en de kwaliteit van leven, inclusief het cosmetisch resultaat van de behandeling, zo optimaal mogelijk is.

Verbeteringen in radiotherapie

Boost

Tot ongeveer 5 jaar geleden ondergingen patiënten met een mammacarcinoom in Nederland postoperatieve bestraling van de gehele borst, gevolgd door een aantal bestralingen op het voormalige tumorbed (boost) met in totaal 33 fracties van 2 Gy gedurende 7 weken. Dit was een intensief behandeltraject. De resultaten van de eerder genoemde ‘Boost versus no boost trial’ hebben gezorgd voor een aanzienlijke verandering.8

In deze EORTC-studie werden 5569 patiënten met een laagrisicomammacarcinoom geïncludeerd. De onderzoekers randomiseerden patiënten die radicale excisie hadden ondergaan gevolgd door bestraling met 50 Gy op de hele borst, tussen geen verdere bestraling of een additionele boost van 16 Gy op het voormalige tumorbed. Voor patiënten jonger dan 40 jaar verminderde de boost het LRR na 10 jaar van 23,9 naar 13,5%; overigens was er geen verschil in overleving, waarschijnlijk door de effectieve salvage-mastectomie bij patiënten met een lokaal recidief. Deze relatieve reductie met een factor 2 werd bij alle leeftijdsgroepen gezien. Maar aangezien het absolute risico voor oudere patiënten veel lager ligt, was de absolute winst van een boost bij deze patiëntenpopulatie veel geringer: bij patiënten ouder dan 50 jaar verlaagde de boost het LRR na 10 jaar van 7,8 naar 4,9%.

De winst in lokale controle moet afgezet worden tegen het hogere risico op bijwerkingen in de vorm van matige tot ernstige fibrosevorming in de mamma. Dit risico is 10 jaar na behandeling met en zonder boost respectievelijk 28,1 en 13,2%. Sindsdien wordt een boost achterwege gelaten bij patiënten ouder dan 50 jaar met een mammacarcinoom die geen andere risicofactoren hebben.

Dosisverandering

Niet alleen het aantal fracties, ook de dosis per fractie is aangepast na de publicatie van enkele grote gerandomiseerde studies.10,11 In deze studies, waarin ruim 3000 patiënten geïncludeerd werden, werd het standaardfractioneringschema (25 fracties van 2 Gy) vergeleken met kortere bestralingsschema’s, waarbij minder fracties met een hogere dosis per fractie gegeven worden (hypofractionering) tot een dosis die biologisch equivalent is. Hieruit bleek dat beide schema’s vergelijkbaar zijn qua behoud van lokale controle en cosmetische uitkomst, maar dat een korter bestralingsschema minder belastend is voor de patiënt.

De meeste radiotherapiecentra in Nederland maken daarom nu gebruik van een gehypofractioneerd schema. De behandelduur is verkort naar ruim 3 of ruim 4 weken: 16 fracties van 2,66 Gy, of 21 fracties van respectievelijk 2,2 Gy of 2,66 Gy op de mamma of het voormalige tumorbed wanneer er een indicatie is voor een boost.

Doelgebied

Ook de uitgebreidheid van de borstbestraling is de laatste jaren onderwerp van onderzoek geweest. In de jaren 90 werd de geaccelereerde partiële borstbestraling (‘accelerated partial breast irradiation’, APBI) geïntroduceerd. De rationale achter gedeeltelijke borstbestraling is gelegen in het feit dat 70-80% van de lokale recidieven na totale borstbestraling optreedt in of nabij het operatiegebied van de oorspronkelijke tumor.8 Vergeleken met totale borstbestraling kan met APBI in een veel kortere behandelperiode (1-5 dagen) een biologisch equivalente bestralingsdosis gegeven worden.

Inmiddels zijn de resultaten van enkele grote gerandomiseerde studies gepubliceerd, waarin totale borstbestraling vergeleken werd met APBI. Er werden geen verschillen gevonden in regionale recidieven, afstandsmetastasen of overleving, maar het lokaal-recidiefpercentage was wel hoger in de APBI-arm. Een meta-analyse met 1407 patiënten liet zien dat het LRR ruim 4,5 keer hoger was na APBI dan na bestraling van de gehele borst.12

Rond 2010 stelden zowel de European Society for Radiotherapy and Oncology als de American Society for Radiation Oncology richtlijnen op op basis waarvan patiënten geselecteerd kunnen worden voor APBI.13,14 Een analyse van de ‘Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer’(ELIOT)-trial bevestigde de waarde van deze richtlijnen.15 Het lokaal-recidiefpercentage na 5 jaar in deze studie voor patiënten die volgens de ASTRO-richtlijnen waren geclassificeerd als geschikte groep, mogelijk geschikte groep of ongeschikte groep, was respectievelijk 1,5, 4,4 en 8,8%.

APBI – met het voordeel van een korte behandelperiode – lijkt dus voor een strikt geselecteerde groep patiënten een goed alternatief voor totale borstbestraling. Toch wordt APBI in Nederland maar beperkt toegepast vanwege het gerapporteerde hogere LRR.12

Timing radiotherapie en systeemtherapie

De optimale volgorde van radiotherapie en adjuvante chemotherapie is lange tijd onderwerp van discussie geweest. Een Cochrane-review die was gebaseerd op de gegevens van 3 gerandomiseerde trials, concludeerde dat de sequentie van chemotherapie en radiotherapie geen invloed heeft op het recidiefrisico of de overleving.16 Wanneer de resectie irradicaal is, lijkt een aanvullende lokale behandeling (starten met radiotherapie) de voorkeur te hebben.

Tegenwoordig wordt systeemtherapie echter steeds vaker neoadjuvant, dat wil zeggen: voorafgaand aan de operatie, gegeven. Deze strategie wordt alleen toegepast wanneer aan de hand van de leeftijd of tumorkenmerken op voorhand kan worden vastgesteld dat chemotherapie geïndiceerd is. De voordelen hiervan zijn dat patiënten vaker mammasparend behandeld kunnen worden en de gevoeligheid van de tumor voor chemotherapie in vivo beoordeeld kan worden, met zo nodig vroegtijdige aanpassing van de chemotherapieschema’s.

Late effecten van radiotherapie

Late effecten van radiotherapie op de mamma zijn, zoals hierboven genoemd, fibrosevorming met daardoor mogelijke vormverandering van de borst. Ongeveer een derde van de patiënten houdt pijnlijke ribben. Daarnaast hebben langetermijnresultaten van klinische trials laten zien dat radiotherapie op de mamma leidt tot een toename van cardiotoxiciteit, met zelfs een verhoogd sterfterisico. Dit risico hangt voornamelijk samen met het volume van het hart dat in de bestralingsvelden ligt.17

Het cardiotoxische effect van radiotherapie kan worden versterkt door de inmiddels gangbare systemische middelen met een mogelijk cardiotoxisch effect, zoals doxorubicine en trastuzumab. Trastuzumab is een monoklonaal antilichaam, dat is gericht tegen de HER2/neu-receptor en frequent wordt gegeven als adjuvante of neoadjuvante behandeling. Wanneer radiotherapie, chemotherapie en trastuzumab sequentieel worden gegeven, wordt op lange termijn geen toegenomen cardiotoxiciteit gezien.18 Gezien de mogelijke interactie van radiotherapie en deze systemische middelen, zeker wanneer deze behandelingen gelijktijdig worden gegeven, moet er echter naar gestreefd worden het hart zo veel mogelijk buiten het bestralingsveld te houden.

Moderne radiotherapietechnieken, en met name de introductie van ademhalingstechnieken tijdens de bestraling, hebben de afgelopen jaren geleid tot een sterke reductie van de hartdosis.19 Door te bestralen terwijl de patiënte diep inademt en de adem vasthoudt – meerdere keren per bestralingssessie gedurende 20-40 s – verplaatst het hart zich naar caudaal en dorsaal ten opzichte van de thoraxwand. Hierdoor lopen de schampende bestralingsbundels voor het hart langs. Door gebruik te maken van beeldgeleide bestraling met moderne bestralingsapparatuur kan dit op een verantwoorde manier gedaan worden.

Genexpressieprofiel

Het geschatte LRR en de daaruit voortvloeiende optimale lokale behandeling worden momenteel bepaald op grond van klinische en pathologische factoren. Deze prognostische factoren zijn echter verre van ideaal. Recente studies naar de waarde van een 70-genenprofieltest en een 21-genentest suggereren dat met deze testen ook patiënten kunnen worden geïdentificeerd die een verhoogd of juist een laag risico hebben op een lokaal recidief.20,21

Voordat deze profielen echter in de praktijk gebruikt kunnen worden, zullen de resultaten van deze studies bevestigd moeten worden in grotere klinische studies. Dit zijn bijvoorbeeld de ‘EORTC 10041 (BIG 3-04) MINDACT trial’, waarin de voorspellende waarde van de 70-genenprofieltest wordt onderzocht, en de ‘Young boost trial’, waarin vrouwen met borstkanker van 50 jaar of jonger gerandomiseerd werden tussen een standaarddosis of hoge-boostdosis (ClinicalTrials.gov NCT00212121). Wij hopen dat de resultaten van deze trials zullen leiden tot een gevalideerd genexpressieprofiel, dat niet alleen het risico op metastasen maar ook het LRR voorspelt.

Epicrise

De 52 jarige patiënte die werd beschreven in de casus aan het begin van dit artikel, kreeg 16 bestralingen. Om haar hart te sparen werden deze gegeven met een zogenoemde beeldgeleide ‘breath-hold’-techniek met de CT-lineaire versneller. Het LRR na 5 jaar is bij haar ongeveer 1,5%, met een minimaal risico op late cardiale toxiciteit door de bestraling.

Literatuur
  1. Poortmans P, Aznar M, Bartelink H. Quality indicators for breast cancer: revisiting historical evidence in the context of technology changes. Semin Radiat Oncol. 2012;22:29-39. doi:10.1016/j.semradonc.2011.09.007Medline

  2. Bartelink H, Bourgier C, Elkhuizen P. Has partial breast irradiation by IORT or brachytherapy been prematurely introduced into the clinic? Radiother Oncol. 2012;104:139-42. Medline

  3. Clarke M, Collins R, Darby S, et al; Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;366:2087-106. doi:10.1016/S0140-6736(05)67887-7Medline

  4. Darby S, McGale P, Correa C, et al; Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378:1707-16. doi:10.1016/S0140-6736(11)61629-2Medline

  5. Donker M, Litière S, Werutsky G, et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma In Situ: 15-year recurrence rates and outcome after a recurrence, from the EORTC 10853 randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2013;31:4054-9. doi:10.1200/JCO.2013.49.5077Medline

  6. Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;31:2382-7. doi:10.1200/JCO.2012.45.2615Medline

  7. Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJ, Cameron DA, Dixon JM; PRIME II investigators. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015;16:266-73. doi:10.1016/S1470-2045(14)71221-5Medline

  8. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM, et al. Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast-conserving therapy of early breast cancer: 10-year results of the randomized boost versus no boost EORTC 22881-10882 trial. J Clin Oncol. 2007;25:3259-65. doi:10.1200/JCO.2007.11.4991Medline

  9. Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, Morrow M. The association of surgical margins and local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2014;21:717-30. doi:10.1245/s10434-014-3480-5Medline

  10. Haviland JS, Owen JR, Dewar JA, et al; START Trialists’ Group. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2013;14:1086-94. doi:10.1016/S1470-2045(13)70386-3Medline

  11. Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, et al. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med. 2010;362:513-20. doi:10.1056/NEJMoa0906260Medline

  12. Marta GN, Macedo CR, Carvalho HD, Hanna SA, da Silva JL, Riera R. Accelerated partial irradiation for breast cancer: Systematic review and meta-analysis of 8653 women in eight randomized trials. Radiother Oncol. 2015;114:42-9. Medline

  13. Polgár C, Van Limbergen E, Pötter R, et al; GEC-ESTRO breast cancer working group. Patient selection for accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009). Radiother Oncol. 2010;94:264-73. doi:10.1016/j.radonc.2010.01.014Medline

  14. Smith BD, Arthur DW, Buchholz TA, et al. Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for Radiation Oncology (ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;74:987-1001. doi:10.1016/j.ijrobp.2009.02.031Medline

  15. Leonardi MC, Maisonneuve P, Mastropasqua MG, et al. How do the ASTRO consensus statement guidelines for the application of accelerated partial breast irradiation fit intraoperative radiotherapy? A retrospective analysis of patients treated at the European Institute of Oncology. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83:806-13. doi:10.1016/j.ijrobp.2011.08.014Medline

  16. Hickey BEFD, Francis DP, Lehman M. Sequencing of chemotherapy and radiotherapy for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD005212 Medline.

  17. Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013;368:987-98 Medline.

  18. Lanning RM, Morrow M, Riaz N, et al. The Effect of Adjuvant Trastuzumab on Locoregional Recurrence of Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer Treated with Mastectomy. Ann Surg Oncol. 2015;22:2517-25. doi:10.1245/s10434-014-4321-2Medline

  19. Beck RE, Kim L, Yue NJ, Haffty BG, Khan AJ, Goyal S. Treatment techniques to reduce cardiac irradiation for breast cancer patients treated with breast-conserving surgery and radiation therapy: a review. Front Oncol. 2014;4:327. doi:10.3389/fonc.2014.00327Medline

  20. Mamounas EP, Tang G, Fisher B, et al. Association between the 21-gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer: results from NSABP B-14 and NSABP B-20. J Clin Oncol. 2010;28:1677-83. doi:10.1200/JCO.2009.23.7610Medline

  21. Drukker CA, Elias SG, Nijenhuis MV, et al. Gene expression profiling to predict the risk of locoregional recurrence in breast cancer: a pooled analysis. Breast Cancer Res Treat. 2014;148:599-613. doi:10.1007/s10549-014-3188-zMedline

Auteursinformatie

Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam.

Afd. Radiotherapie: dr. A.N. Scholten en prof.dr. H.G.M.M. Bartelink, radiotherapeuten-oncologen.

Afd. Oncologische Chirurgie: prof.dr. E.J.Th. Rutgers, chirurg-oncoloog.

Contact prof.dr. H.G.M.M. Bartelink (h.bartelink@nki.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Astrid N. Scholten ICMJE-formulier
Emiel J.Th. Rutgers ICMJE-formulier
Harry G.M.M. Bartelink ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties