Pseudo-jicht bij 3 patiënten met vermeende, therapieresistente reumatoïde artritis

Klinische praktijk
C.E. Vergunst
P.P. Tak
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:773-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij 3 patiënten, een 71- en een 76-jarige vrouw en een 55-jarige man, was eerder de diagnose ‘reumatoïde artritis’ (RA) gesteld en therapie met ‘disease modifying anti-rheumatic drugs’ (DMARD’s) ingesteld; 2 van hen voldeden aan de American College of Rheumatology-criteria voor RA. Omdat de klachten bleven, werd de diagnose heroverwogen. Zij bleken pseudo-jicht te hebben, oftewel kristalartropathie door depositie van calciumpyrofosfaat: de jongere vrouw zonder aanwijsbare metabole stoornis, de oudere vrouw ten gevolge van hyperparathyreoïdie en de man waarschijnlijk door benigne hypercalciëmie. De DMARD-therapie werd vervangen door therapie met NSAID’s. De vrouwen hielden gewrichtsklachten in wisselende mate, bij de man namen ze duidelijk af. Behalve dat de klinische verschijnselen van pseudo-jicht lijken op die van jicht, kunnen ze ook lijken op die van RA. Het is belangrijk pseudo-jicht te onderscheiden van RA omdat de behandeling geheel verschillend is. Bovendien kan pseudo-jicht het eerste of enige symptoom zijn van een metabole stoornis.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:773-7

Inleiding

De klinische verschijnselen van kristalartropathie door depositie van calciumpyrofosfaat lijken vaak op die van jicht: aanvallen van acute artritis in één of meer gewrichten, gekenmerkt door hevige pijn in een warm en gezwollen gewricht. De aandoening staat hierdoor bekend als pseudo-jicht. Jicht en pseudo-jicht vormen samen veruit de meest voorkomende kristalartropathieën. Hoewel de pathofysiologie van de kristalartropathieën nog niet geheel opgehelderd is, is het duidelijk dat fagocytose van de kristallen in het gewricht zorgt voor de keten van ontstekingsreacties die uiteindelijk leidt tot de klinische verschijnselen.1

Het klinische beeld van pseudo-jicht kan ook lijken op dat van reumatoïde artritis (RA). Hoewel pseudo-jicht een bekende valkuil vormt in de diagnostiek van chronische polyartritis, illustreren de volgende drie casussen dat het onderscheid tussen RA en ‘pseudo-RA’ soms niet eenvoudig te maken is.

In onze polikliniek worden regelmatig patiënten met RA voor een second opinion gezien. Het consult is meestal aangevraagd omdat ondanks ingestelde therapie gewrichten ontstoken blijven of omdat er een hardnekkige opvlamming van de ziekte is. De vraag betreft meestal advies over de therapie en komt van de patiënt zelf of van de behandelend reumatoloog. Uiteraard kan tijdens het consult de diagnose ‘RA’ heroverwogen worden. Wij zagen recentelijk onder anderen de volgende patiënten.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een vrouw van 71 jaar bij wie 14 maanden tevoren de diagnose ‘RA’ was gesteld, had persisterende pijn en zwelling aan de gewrichten ondanks ingestelde therapie. De medicatie bestond uit: methotrexaat 17,5 mg per week, foliumzuur 1 mg 1 dd en paracetamol 500 mg 4 dd. Eerder was bij haar eveneens polyartrose vastgesteld. Hiervoor had zij een gewrichtsvervangende operatie aan de linker knie ondergaan. Patiënte had nu pijn in schouders, polsen, vingers en enkels en ochtendstijfheid gedurende 3 uur. Bij het gewrichtsonderzoek werden in totaal 9 pijnlijke en 8 gezwollen gewrichten gevonden. Gezwollen waren beide polsen, metacarpofalangeale (MCP) gewrichten II en III beiderzijds en proximale interfalangeale (PIP) gewrichten II en III van de linker hand. Er werden geen reumanoduli waargenomen. De klachten van patiënte en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek waren vergelijkbaar met die in de periode dat de diagnose ‘RA’ gesteld werd (destijds 10 gezwollen en 11 pijnlijke gewrichten, geen reumanoduli).

Het röntgenonderzoek van de handen toonde een osteopenisch skelet met vergroving van de trabeculatie. Ter plaatse van de distale interfalangeale (DIP)- en de PIP-gewrichten van enkele vingers waren er osteofytaire kleine haakjes. Tevens werd versmalling van de MCP-II- en -III-gewrichten beiderzijds met een geringe subluxatiestand in de derde straal geconstateerd, alsmede degeneratieve veranderingen aan de carpometacarpale(CMC)-I-gewrichten. Er was tevens chondrocalcinose van de polsen. Er waren geen aanwijzingen voor erosies van de cortex. De bepaling van reumafactor in het serum was negatief (tabel) en er waren radiologisch aanwijzingen voor chondrocalcinose.

In het kader van wetenschappelijk onderzoek onderging patiënte vervolgens een naaldartroscopie van een pols. Het viel de scopist op dat er witte plekken, typisch voor calciumpyrofosfaatafzetting, op het kraakbeen te zien waren. Behalve uit het ontstoken synovium werd ook uit de witte plekken gebiopteerd. De HE-kleuring van de biopten toonde dubbelbrekende kristaldeposities (figuur 1). De bepalingen in serum van calcium, parathyreoïdhormoon, ferritine, magnesium en fosfaat waren alle normaal. Het klinische beeld kon worden verklaard als pseudo-jicht.

De behandeling met methotrexaat en paracetamol werd gestopt, patiënte werd verder behandeld met een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID). De gewrichtsklachten bleven in wisselende mate aanwezig. Bij röntgenologische controle 5 maanden na het veranderen van de medicatie waren er geen aanwijzingen voor destructie passend bij RA.

Patiënt B, een vrouw van 76 jaar bij wie de diagnose ‘RA’ 10 jaar tevoren elders was gesteld, had persisterende pijn en zwelling aan de gewrichten ondanks ingestelde therapie. De medicatie bestond uit sulfasalazine 1 g 2 dd, methotrexaat 12,5 mg per week, foliumzuur 1 mg 1 dd, ibuprofen 400 mg 2 dd. De overige medicatie bestond uit carbasalaatcalcium 100 mg 1 dd, metoprolol met gereguleerde afgifte 100 mg 1 dd, chloorthalidon 25 mg 3 × per week, simvastatine 20 mg 1 dd en perindopril 4 mg 1 dd. Patiënte was sinds 6 jaar bekend wegens een aortaklepstenose en hypertensie. In de voorgeschiedenis had zij voorts een pols- en een enkelfractuur na een trauma. Enkele maanden eerder was ook gonartrose vastgesteld.

Patiënte had nu klachten van vermoeidheid en pijn, met name in de knieën, handen en ellebogen, en ochtendstijfheid gedurende 1 uur. Bij het gewrichtsonderzoek werden 9 pijnlijke en 10 gezwollen gewrichten gevonden. Gezwollen waren beide polsen, MCP-gewrichten II en III beiderzijds, PIP-gewricht III beiderzijds en MCP V en PIP II aan de rechterhand. Er werden geen reumanoduli waargenomen.

Het röntgenonderzoek van de handen toonde een duidelijke osteopenie in beide handen. Verder was er diffuus kraakbeenverlies in de DIP- en PIP-gewrichten en ook de MCP-gewrichten, CMC-I-artrose beiderzijds en chondrocalcinose in de triangulaire fibrocartilagineuze complexen. Opnamen van de knieën toonden behalve artrotische veranderingen ook chondrocalcinose (figuur 2). Er was enige artrose in het DIP-gewricht van de tweede straal van de linker hand. Er werden geen zekere erosieve botafwijkingen vastgesteld (figuur 3). De bepaling van reumafactor in serum was negatief (

De serumcalciumconcentratie was bij herhaling licht verhoogd (2,66 en 2,63 mmol/l; referentiewaarden: 2,20-2,60), die van albumine was normaal en de serumconcentratie creatinine bedroeg 70 ?mol/l (referentiewaarden: 65-95). Bij bepaling van de parathyreoïdhormoon(PTH)-spiegel werd een hyperparathyreoïdie vastgesteld (9,3 pmol/l; referentiewaarden: 0,6-6,7). Het klinische beeld kon verklaard worden door pseudo-jicht, secundair aan hyperparathyreoïdie.

De methotrexaat en sulfasalazine werden gestopt. Patiënte werd behandeld met een NSAID en werd verwezen naar de endocrinoloog, die haar voor parathyreoïdectomie aanmeldde bij de chirurg op grond van de klacht van vermoeidheid en ter preventie van toename van osteoporose. Het was de verwachting dat de gewrichtsklachten als gevolg van deze ingreep niet zouden verbeteren.

Patiënt C, een man van 55 jaar, zagen wij in verband met persisterende gewrichtsklachten sinds 5 jaar. Deze waren eerder elders geduid en behandeld als RA; over de klachten en bevindingen bij het stellen van de diagnose kon geen informatie worden verkregen. Voorts had patiënt pseudo-jicht. Deze diagnose werd destijds gesteld door de eigen reumatoloog op grond van analyse van synoviaal vocht. Op 54-jarige leeftijd was patiënt geopereerd vanwege een carpale-tunnelsyndroom rechts. De medicatie bestond uit: sulfasalazine 1 g 2 dd, paracetamol 500 mg-codeïne 20 mg 4 dd 1, paracetamol 500 mg 2 dd, piroxicam 20 mg 2 dd en colchicine 0,5 mg 2 dd. Patiënt had nu pijn in de enkels en de handen. Door de pijn in de gewrichten was hij gestopt met zijn werk als winkelbediende. Er was geen ochtendstijfheid. Bij gewrichtsonderzoek werden geen aanwijzingen voor artritis gevonden. Er waren geen noduli in de huid.

Het röntgenonderzoek aan de handen toonde geen afwijkingen, met name geen erosieve of degeneratieve veranderingen en geen chondrocalcinose. De bepaling van reumafactor in serum was negatief (

De serumcalciumconcentratie was bij herhaling verhoogd (2,69 en 2,77 mmol/l; referentiewaarden: 2,20-2,60), geïoniseerd calcium 1,34 mmol/l (1,03-1,23). Het albumine was normaal. De serumconcentratie creatinine bedroeg 58 nmol/l (tot 110), die van fosfaat 0,94 mmol/l (0,70-1,45) en de waarde van alkalisch fosfatase was 87 U/l (40-120). Excretie van calcium in de urine was hoognormaal: 7,55 mmol/l (tot 7,50). Er waren geen aanwijzingen voor hyperparathyreoïdie (PTH: 4,4 pmol/l; 0,6-6,7), vitamine-D-intoxicatie (25(OH)D3: 57 nmol/l; 19-126) of skeletmetastasen. Er waren geen PTH-gerelateerde peptiden aantoonbaar en patiënt had een normale schildklierfunctie. De botdichtheidsmeting was normaal voor leeftijd en geslacht. In verband met het ontbreken van aanwijzingen voor een specifieke aandoening duidden wij de verhoogde serumcalciumconcentratie als ‘benigne hypercalciëmie’. In zeldzame gevallen kan dit leiden tot pseudo-jicht. Aangezien er geen aanwijzingen voor RA werden gevonden, werd alle medicatie gestaakt. Er werd gestart met etoricoxib in een dosering van 90 mg 1 dd.

Bij controles na 3 en 5 maanden waren de gewrichtsklachten duidelijk afgenomen.

beschouwing

De diagnose ‘pseudo-jicht’ kan met zekerheid gesteld worden wanneer in het synoviale vocht of in het gewrichtsweefsel van een ontstoken gewricht (intracellulair) calciumpyrofosfaatkristallen gezien worden (figuur 4). De kristallen zijn dubbelbrekend en veel kleiner dan de voor jicht kenmerkende naaldvormige uraatkristallen. Vaak is het moeilijk ze in een preparaat te vinden. Daarom mag net als bij jicht de diagnose ‘pseudo-jicht’ niet uitgesloten worden wanneer men geen kristallen ziet. Ondersteuning voor de diagnose kan vaak gevonden worden in anteroposterieure röntgenopnamen van de knieën (zie figuur 2) en van het bekken, inclusief de heupen, en in posteroanterieure opnamen van de handen, inclusief de polsen. Lineaire densiteiten in de gewrichtsspleten (chondrocalcinose) zijn typisch voor de calciumdeposities die de ontsteking kunnen veroorzaken.1

Het bepalen van de serumcalciumconcentratie is geen diagnosticum voor pseudo-jicht; de ontsteking wordt niet veroorzaakt door het vrijkomen van calcium uit de circulatie, maar door het vrijkomen van calcium uit de reeds aanwezige deposities in het gewricht. Daarom is er in de behandeling van de artritis ook geen plaats voor een streven naar verlagen van de serumcalciumconcentratie. De bepaling ervan is echter wel degelijk relevant. Pseudo-jicht hangt namelijk samen met verschillende metabole aandoeningen, waaronder hyperparathyreoïdie, hemochromatose, hypothyreoïdie, amyloïdose, hypomagnesiëmie en hypofosfatemie.3 Bij de diagnose van of sterke aanwijzingen voor pseudo-jicht is aanvullend onderzoek naar gerelateerde aandoeningen aan te raden.

Ongeveer de helft van de patiënten met pseudo-jicht heeft degeneratieve afwijkingen in meerdere gewrichten. Het vaakst aangedaan zijn de knieën, gevolgd door de polsen, MCP-gewrichten, heupen, schouders, ellebogen en enkels. Hoewel er gelijkenissen zijn met het patroon van aangedane gewrichten bij primaire artrose, zijn bij pseudo-jicht de DIP-gewrichten en de CMC-I-gewrichten niet vaker afwijkend dan men mag verwachten op grond van de leeftijd. Bij pseudo-jicht zijn de afwijkingen vaak symmetrisch, hoewel de ene kant meer aangedaan kan zijn dan de andere. Flexiecontracturen en standsafwijkingen komen veel voor. Met name een valgusstand van de knieën is suggestief voor calciumdeposities.1

De behandeling van patiënten met pseudo-jicht is afhankelijk van de klinische presentatie van de aandoening. Zoals in onder andere dit tijdschrift eerder werd opgemerkt, is alleen symptomatische therapie voorhanden.4 In alle gevallen is de eerste keus behandeling met een NSAID. Is er recidiverende acute monoartritis of oligoartritis, dan kan de frequentie van de aanvallen verlaagd worden met een onderhoudsdosering colchicine. In het geval van acute artritis in een groot gewricht kan zo nodig middels een ontlastende punctie met achterlaten van triamcinolon een goed effect bereikt worden.1 5 Wanneer een onderliggend lijden gevonden wordt, heeft adequate behandeling hiervan niet tot gevolg dat de calciumdeposities geresorbeerd worden. Zo blijven de oorzaak van de artropathie en dus het klinische beeld meestal onverminderd aanwezig.

De bekendste klinische presentatie van pseudo-jicht is een mono- of oligoartritis. Deze aandoening kan echter ook het beeld van een chronische polyartritis veroorzaken, waarbij men wel spreekt van ‘pseudo-RA’. Het onderscheid tussen RA en pseudo-RA is van groot belang. De behandeling van RA en pseudo-jicht is immers geheel verschillend. Bovendien kan pseudo-jicht de eerste of enige uiting zijn van een metabole stoornis die nader geanalyseerd dient te worden.

J.G.van den Berg, assistent-geneeskundige, afd. Pathologie, en M.C.de Jonge, radioloog, afd. Radiologie, beiden Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, hielpen bij het maken van de figuren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Halverson PB, Ryan LM. Arthritis associated with calcium-containing crystals. In: Klippel JH, editor. Primer of the rheumatic diseases. 12th ed. Atlanta: Arthritis Foundation; 2001. p. 299-306.

  2. Arnett FC, Edworthy SM, Block DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.

  3. Jones AC, Chuck AJ, Arie EA, Green DJ, Doherty M. Diseases associated with calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 1992;22:188-202.

  4. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Calciumpyrofosfaat-artropathie; meer dan chondrocalcinose en pseudojicht. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136: 119-22.

  5. Jacobs JWG, Prins APA. Kristalartropathieën. Hfdst 21. In: Bijlsma JWJ, Geusens PPMM, Kallenberg CGM, redacteuren. Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. p. 278-92.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Klinische Immunologie en Reumatologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Mw.C.E.Vergunst, arts-onderzoeker; hr.prof.dr.P.P.Tak, internist-reumatoloog.

Contact mw.C.E.Vergunst (c.e.vergunst@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

T.L.Th.A.
Jansen

Leeuwarden, april 2005,

In de educatieve casuïstische mededeling van de collegae Vergunst en Tak (2005:773-7) komen enkele punten naar voren waarop wij willen reageren. Allereerst komt zowel huisarts als reumatoloog regelmatig voor het dilemma te staan dat twee aandoeningen tegelijkertijd lijken voor te komen, namelijk calciumpyrofosfaatdeposities (CPPD) in het hyaliene of cartilagineuze kraakbeen en een symmetrische perifere polyartritis.1 Chondrocalcinose op de röntgenfoto van de knie komt voor bij 3% van de algehele populatie in de leeftijd 63-93 jaar, tot 27% bij personen > 85 jaar,2 terwijl reumatoïde artritis (RA) bij ongeveer 1% voorkomt. Dat de CPPD-deposities een artritis uitlokken, ook wel pseudo-jicht genoemd, komt voor met een ons onbekende frequentie. De titel suggereert dat de auteurs bedoelen dat pseudo-jicht en RA gecombineerd niet vóórkomen.

Onder de polarisatiemicroscoop aangetoonde zwak-positief dubbelbrekende kristallen in synoviaalvocht afkomstig van een patiënt met acute artritis gelden, mits er verder geen verklaring wordt gevonden, als bewijs voor de actuele relatie tussen acute artritis en CPPD. Dit betekent regelmatig een flinke zoektocht in het synoviaalvocht (figuur 1), zeker in vergelijking tot de eenvoudiger te traceren negatief dubbelbrekende naaldvormige urinezuurkristallen (figuur 2), of de zeldzame cholesterolkristallen (figuur 3). Klinisch kan het lastig blijven CPPD en een vroege RA te onderscheiden.1

Bij patiënt C, komende uit onze polikliniek, is er echter nooit een diagnose als RA gesteld; mogelijk is hier een interpretatieprobleem ontstaan doordat patiënt sulfasalazine gebruikte. Hij werd primair behandeld voor CPPD-artritis en kristalartropathie met de combinatie colchicine en piroxicam. Na interventie bij second opinion in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, wegens de gewrichtsklachten, ging het subjectief beter door saneren van het medicamenteuze regime (onder andere door het staken van het gebruik van piroxicam en colchicine) en het starten van de momenteel ter discussie staande etoricoxib 90 mg 1 dd. Mogelijk spelen nog andere factoren een rol bij het door patiënt C ervaren welbevinden, zoals het afgekeurd worden of minder fysieke belasting.

Daarnaast missen wij in het artikel een leeftijdsgrens (bijvoorbeeld 60 jaar) waaronder er bij een CPPD-diagnose zou dienen te worden gezocht naar onderliggende verklaringen, bijvoorbeeld een hypercalciëmie. Bij patiënt C wordt een benigne hypercalciurische hypercalciëmie vastgesteld. Problemen in de ‘calcium-sensing receptor’ worden verantwoordelijk gehouden voor onder meer familiaire benigne hypocalciurische hypercalciëmie.3 In één casus is de combinatie beschreven van een familiaire hypercalciëmie en hypercalciurie.4 Bij patiënt C vonden ook wij geen verklaring voor de hypercalciurie. Deze bevinding is dan ook nog niet goed geduid, waardoor idiopathische hypercalciurische hypercalciëmie een correctere benaming lijkt.

Wij willen benadrukken dat de suggestie dat er 3 therapieresistente RA-patiënten zouden worden beschreven, niet geheel klopt. Klinische presentaties door CPPD zijn soms lastig te duiden. Pseudo-jicht of chondrocalcinose komen bij bepaalde stofwisselingsstoornissen voor en deze diagnose leidt nogal eens tot discussie over diagnostiek en therapie.

T.L.Th.A. Jansen
T. Kroon
J.N. Kamphuis
Literatuur
  1. Rosenthal AK, Ryan LM. Calcium pyrophosphate crystal deposition disease, pseudogout, and articular chondrocalcinosis. In: Koopman WJ, Moreland LW, editors. Arthritis and allied conditions, textbook of rheumatology. Ch 15. Lippincott: Philadelphia; 2005. p. 2373-96.

  2. Felson DT, Anderson IJ, Naimark A, Kannel W, Meenan RF. The prevalence of chondrocalcinosis in the elderly and its association with knee osteoarthritis: the Framingham Study. J Rheumatol 1989;16:1241-5.

  3. Pearce SH. Clinical disorders of extracellular calcium-sensing and the molecular biology of the calcium-sensing receptor. Ann Med 2002;34:201-6.

  4. Rodríguez-Soriano J, Vallo A, Quintela MJ, Pérez de Nanclares G, Bilbao JR, Castaño L. Familial hypercalcemia and hypercalciuria: no mutations in the Ca[SUP]2+[/SUP]-sensing receptor gene. Pediatr Nephrol 2001;16:748-51.

C.E.
Vergunst

Amsterdam, april 2005,

Patiënt C werd op eigen verzoek naar ons verwezen voor een second opinion vanwege persisterende klachten. Op grond van radiologisch onderzoek in Leeuwarden bestond aanvankelijk het vermoeden van een erosieve afwijking in de linker distale tibia en linker thalus. Het vermoeden van erosieve ziekte, passend bij reumatoïde artritis (RA), was blijkens een brief van collega Jansen om begrijpelijke redenen aanleiding om te starten met sulfasalazine, een tweedelijnsantirheumaticum dat geregistreerd is voor de behandeling van RA; er zijn geen wetenschappelijke gegevens over de behandeling van pseudo-jicht met sulfasalazine. Wij ontvingen eveneens een röntgenverslag waarop inderdaad de diagnose ‘RA’ werd vermeld.

Zoals vermeld in ons artikel, had de eigen reumatoloog eveneens de diagnose ‘pseudo-jicht’ gesteld. Er werd dus kennelijk gedacht aan een combinatie van reumatoïde artritis en pseudo-jicht en patiënt werd gedurende enkele jaren voor beide aandoeningen behandeld. Toen wij patiënt op onze polikliniek onderzochten, werden geen aanwijzingen gevonden voor erosieve afwijkingen ondanks een ziekteduur van 5 jaar. De uitslag van bepaling van reumafactoren en anti-CCP-antilichamen was negatief. Mede op grond van het beloop concludeerden wij dat er geen aanwijzingen waren voor RA. Er trad geen toename van de klachten op na het staken van het antirheumaticum.

Ons artikel suggereert niet dat pseudo-jicht en RA niet samen kunnen vóórkomen, maar dat het onderscheid tussen RA en pseudo-jicht (‘pseudo-RA’) soms niet eenvoudig te maken is. De ziektegeschiedenis van patiënt C vormt hier een fraaie illustratie van.

C.E. Vergunst
P.P. Tak