Calciumpyrofosfaat-artropathie: meer dan chondrocalcinose en pseudojicht

Klinische praktijk
J.W.G. Jacobs
J.W.J. Bijlsma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:119-22
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 139.

Gewrichtsaandoeningen en -klachten berusten niet zelden op vorming van kristallen in gewrichten of periarticulaire structuren: men spreekt dan van ‘kristalartropathie’. Onder deze verzamelnaam zijn verschillende gewrichtsaandoeningen gerangschikt. Onderscheid in deze aandoeningen kan men maken op grond van het soort kristal. Frequente oorzaken van kristalartropathie zijn natriumuraat, calciumpyrofosfaat of hydroxyapatiet. Daarenboven zijn de verschillende vormen van kristalartropathie klinisch ruwweg onder te verdelen in acute dan wel intermitterende en chronische beelden. Zo spreekt men in geval van acute artritis op basis van natriumuraat van een jichtaanval. Acute artritis op basis van calciumpyrofosfaat is een pseudojichtaanval. Hydroxyapatiet kan acute periartritis veroorzaken. Aan alle drie genoemde kristallen wordt ook chronische artropathie toegeschreven. In dit artikel bespreken wij kristalartropathie op basis van calciumpyrofosfaat: calciumpyrofosfaat-artropathie (CPA).

Pathofysiologie

Anorganisch pyrofosfaat (P2O72-) wordt gevormd bij veel energie-producerende reacties in het lichaam, waarvan de afbraak van ATP tot cyclisch AMP een van de belangrijkste is. Het wordt dan, onder andere door alkalische fosfatase, gehydrolyseerd en omgezet tot fosfaat (PO43-.

Pyrofosfaat kan echter ook omgezet worden in het onoplosbare calciumzout calciumpyrofosfaat-dihydraat (figuur 1). De volgende waarnemingen doen vermoeden dat door lokale veranderingen in de structuur van kraakbeen deze laatste omzetting en daarmee de kristalformatie worden bevorderd: kristalartropathie, waaronder CPA, komt vooral voor bij bejaarden en in gewrichten die beschadigd zijn (bijvoorbeeld door artrose); bij de meerderheid van de patiënten is geen algemene metabole aandoening aanwezig (idiopathische CPA). Verder kan bij patiënten met CPA lokaal een matig verhoogde produktie van pyrofosfaat door chondrocyten vastgesteld worden.1

CPA is dus in de meeste gevallen idiopathisch. Als echter sprake is van uitgebreide kristaldepositie op relatief jonge leeftijd (vóór het 60e levensjaar), dan moet aan een daarmee verband houdende algemene metabole afwijking gedacht worden: zie figuur 1 en tabel 1. Verband tussen verschillende frequent voorkomende metabole aandoeningen zoals diabetes mellitus en (de eveneens frequent voorkomende) CPA is beschreven, maar het is de vraag of dergelijke verbanden niet op toeval berusten.23 Aannemelijk is een reëel verband met hyperparathyreoïdie, hemochromatose, hypofosfatasemie en hypomagnesiëmie. Volgens gegevens in de literatuur zou 18-40 van de patiënten met hyperparathyreoïdie verschijnselen van CPA hebben; omgekeerd zou 0-15 van de patiënten met CPA hyperparathyreoïdie hebben.24 Het tot voor kort veronderstelde verband tussen hypothyreoïdie en CPA is door recent onderzoek minder aannemelijk gemaakt.5 Familiair voorkomen van CPA is zeldzaam.1

Calciumpyrofosfaatkristallen worden rond chondrocyten in kraakbeen gevormd, vooral in de menisci van de knie, in de pols en in de symphysis pubica. De depositie ervan in kraakbeen is vaak op röntgenfoto's te zien: men spreekt dan van ‘chondrocalcinose’ (figuur 2).

De neerslag van calciumpyrofosfaat kan asymptomatisch zijn en blijven, maar ook acute artritis veroorzaken (pseudojicht) of leiden tot chronische gewrichtsbeschadiging (destructieve CPA). Een hypothese over de pathofysiologie van pseudojicht is als volgt. Calciumpyrofosfaatkristallen die neergeslagen zijn in kraakbeen (al dan niet zichtbaar bij röntgenonderzoek), komen door een trauma of lichamelijke stress (bijv. na een operatie) vrij in het gewricht: zogeheten ‘shedding’.2 Lichamelijke stress veroorzaakt een daling van de concentratie van geïoniseerd calcium in bloed en gewrichtsvloeistof en zou zo deze shedding kunnen provoceren.4 Er zijn echter ook argumenten voor de hypothese dat acute intra-articulaire kristalvorming ten grondslag ligt aan een aanval van pseudojicht.4 Fagocytose van de kristallen gaat gepaard met de vrijmaking van ontstekingsmediatoren in het gewricht, die acute artritis veroorzaken: een mechanisme dat identiek is aan dat van jicht. Aan destructieve artropathie ligt waarschijnlijk een soortgelijk maar meer chronisch mechanisme ten grondslag.

CPA kan ook allerlei beelden veroorzaken die gemakkelijk verward kunnen worden met andere reumatische ziekten (tabel 2).4 Wij beperken ons hier tot de beschrijving van de meest voorkomende verschijnselen van CPA: chondrocalcinose, pseudojicht en destructieve CPA.

Chondrocalcinose

Chondrocalcinose is een radiodiagnostische bevinding: op röntgenfoto's zichtbare depositie van een calciumzout in of op intra-articulair kraakbeen (zie figuur 2). Vaak wordt de term echter foutief gebruikt voor het aanduiden van andere verschijnselen van CPA, zoals pseudojicht. Chondrocalcinose is niet specifiek voor depositie van calciumpyrofosfaat. Ook andere calciumkristallen kunnen verkalking van gewrichtskraakbeen veroorzaken, waaronder calciumhydroxy-apatiet. Uiteraard sluit chondrocalcinose een andere oorzaak van gewrichtsklachten dan kristalartropathie niet uit, bijvoorbeeld septische artritis. Er kan ook sprake zijn van CPA zonder dat chondrocalcinose aantoonbaar is. Hieruit blijkt dat chondrocalcinose geen bijzonder specifiek of sensitief kenmerk is van gewrichtsklachten door CPA.

Chondrocalcinose is, zoals gezegd, meestal asymptomatisch. De bevinding komt meer voor bij toenemende leeftijd: bij minder dan 1 van de mensen jonger dan 50 jaar, bij 15 van mensen van 65-74 jaar en bij meer dan 40 van mensen ouder dan 84 jaar.14 Uit deze hoge frequentie van chondrocalcinose en de veel lagere frequentie van gegeneraliseerde metabole aandoeningen, zoals genoemd in tabel 1, volgt dat deze gegeneraliseerde aandoeningen niet vaak ten grondslag kunnen liggen aan chondrocalcinose.

Pseudojicht

Pseudojicht is acute artritis op basis van calciumpyrofosfaat; bij circa 90 van de patiënten is sprake van monoartritis.1 Klinisch is het beeld met roodheid, zwelling en ernstige pijn niet te onderscheiden van jicht, vandaar de term pseudojicht. De aandoening komt minder vaak voor dan jicht; de verhouding jicht:pseudojicht is ongeveer 2:1.

Pseudojicht doet zich meer voor bij vrouwen dan bij mannen (verhouding circa 2: 1) in tegenstelling tot jicht. Jicht komt vooral voor bij middelbare mannen en pseudojicht vooral bij bejaarde vrouwen. Vooral knieën, maar ook schouders, ellebogen, polsen en andere gewrichten kunnen zijn aangedaan. Vaak zijn er tekenen van lichte preëxistente beschadiging (artrose) van het aangedane gewricht. Een provocerende factor is lichamelijke stress, zoals een operatie. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan andere oorzaken van acute, heftige monoartritis bij de oudere mens, zoals septische artritis en jicht. Bij een enkele patiënt is sprake van een atypische presentatie van pseudojicht: bij 10 van acute oligo- of polyartritis;1 soms is er hoge koorts bij artritis.

De prognose van de pseudojichtaanval is goed: ook zonder therapie verdwijnen de symptomen na 1 tot 8 weken.1

Destructieve calciumpyrofosfaat-artropathie

Aan calciumpyrofosfaatkristallen wordt ook een chronische gewrichtsaandoening met -destructie toegeschreven: destructieve CPA. Het betreft meestal vrouwen (man-vrouwverhouding circa 1:4) met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar. De voorkeurslokalisaties zijn dezelfde als bij pseudojicht. De symptomen bestaan uit pijn en stijfheid van het aangedane gewricht. Bij onderzoek worden soms lichte ontstekingsverschijnselen gevonden aan het gewricht, maar vooral bewegingsbeperking en tekenen van gewrichtsbeschadiging, zoals crepiteren, benige zwelling en soms ook instabiliteit. Atypische vormen van destructieve CPA komen ook voor. Het klinische beeld kan sterk lijken op dat van andere reumatische aandoeningen: zie tabel 2.4

Gezien het feit dat kristalartropathie meer vóórkomt in artrotische gewrichten, kan men zich afvragen of depositie van calciumpyrofosfaatkristallen in het kader van CPA slechts een secundair verschijnsel is van heftig verlopende artrose. De veronderstelling dat destructieve CPA een aparte ziekte-entiteit is met secundair artrotische verschijnselen, berust op de volgende verschijnselen waarin destructieve CPA verschilt van artrose:2

– De lokalisatie in gewrichten die niet vaak zijn aangedaan door artrose: pols-, elleboog- en glenohumerale gewricht.

– De specifieke sublokalisatie in deze gewrichten, die ongebruikelijk is voor artrose: bijvoorbeeld geïsoleerde of duidelijke aantasting van het radiocarpale gewricht of het trapezioscafoïde gewricht in de pols, het patellofemorale gewricht en het talocalcaneo-naviculaire gewricht in de voet.

– De vorming van talrijke grote subchondrale cysten (bij artrose zijn er minder cysten en ze zijn minder groot).

– De progressieve en destructieve afwijkingen van subchondraal bot met soms intra-articulaire botfragmenten (het beeld kan dan lijken op neuropathische artropathie).

– De wisselende mate van osteofytvorming: bij sommige patiënten grote onregelmatige osteofyten, bij anderen duidelijke artrotische afwijkingen zonder osteofyten, vooral in knie en pols.

Diagnostiek van cpa

Bij vermoeden van gewrichtsklachten en (of) -afwijkingen door CPA is aspiratie van gewrichtsvloeistof geïndiceerd en onderzoek op kristallen met behulp van de polarisatiemicroscoop. De diagnose berust op het aantonen van dubbelbrekende calciumpyrofosfaatkristallen in gewrichtsvloeistof (figuur 3). Dit moet met verse gewrichtsvloeistof worden gedaan (binnen een dag) omdat anders de sensitiviteit van het onderzoek vermindert.3 Een screening op calciumbevattende kristallen in gewrichtsvloeistof kan verricht worden met de alizarine-roodkleuring.6

Calciumpyrofosfaatkristallen zijn ook aan te tonen met in de praktijk minder toegankelijke methoden, zoals elektronenmicroscopie en röntgendiffractie. Bij elke (mono)artritis waarvan de oorzaak niet vaststaat, moet gewrichtsvloeistof gekweekt worden. Men zij op de hoede: ook al is CPA aangetoond, dan nog is begeleidende of complicerende septische artritis niet uitgesloten.4

Bij röntgenonderzoek kan het aantonen van chondrocalcinose, evenals het vaststellen‘ van degeneratieve gewrichtsafwijkingen met kenmerken van CPA steun geven aan de diagnose CPA.

Bij uitgebreide pyrofosfaatkristal-artropathie op relatief jonge leeftijd moeten bepaalde gegeneraliseerde metabole afwijkingen (zie tabel 1) uitgesloten worden.

Behandeling van cpa

De belangrijkste maatregelen bij een pseudojichtaanval zijn rust van het aangedane gewricht, ijsapplicatie, een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) en (of) colchicine en eventueel een intra-articulaire steroïdinjectie. Bij recidiverende aanvallen kan colchicine als profylaxe voorgeschreven worden. Colchicine onderdrukt ontstekingsmechanismen die verlopen via neutrofiele granulocyten.7 Bij patiënten met jicht is colchicine over het algemeen vaker effectief dan bij patiënten met pseudojicht.4 Bij deze laatste aandoening zou colchicine intraveneus vaker een goed effect hebben dan oraal.4

De therapie van destructieve CPA bestaat uit pijnstillers en NSAID's. Als ontstekingsverschijnselen op de voorgrond staan, zijn maatregelen zoals genoemd bij pseudojicht nuttig. Een intra-articulaire steroïdinjectie kan soms langdurige vermindering van klachten geven. Ook is een dergelijke vermindering mogelijk na radiosynovio-orthesis door injectie met radioactief yttrium (bestralingssynoviëctomie).1 Gewrichtsvervangende chirurgie kan in een later stadium van destructieve CPA uitkomst brengen.

Asymptomatische idiopathische chondrocalcinose behoeft geen behandeling. Onderliggende gegeneraliseerde metabole aandoeningen van CPA, zoals hyperparathyreoïdie, dienen behandeld te worden, maar reeds aanwezige calciumpyrofosfaatdeposities verminderen er niet door.4

Conclusie

Kristalartropathie op basis van calciumpyrofosfaat is een aandoening van oudere mensen, vooral vrouwen. Over het algemeen is het beeld klinisch goed te herkennen, maar soms is sprake van een atypische presentatie. Het vaststellen van chondrocalcinose kan steun geven aan de diagnose, maar het bewijs wordt geleverd door het aantonen van calciumpyrofosfaatkristallen in de gewrichtsvloeistof. Bij waarschijnlijk minder dan 10 van de patiënten is sprake van een onderliggende metabole oorzaak. Er is alleen symptomatische therapie voorhanden.

Literatuur
  1. Dieppe PA, Doherty M, Macfarlane DG, Maddison PJ.Rheumatological medicine. London: Churchill Livingstone, 185:157-89.

  2. Resnick D, Niwayama G. Calciumpyrophosphate-dihydrate(CPPD) crystal deposition disease. In: Resnick D, Niwayama G, eds. Diagnosisof bone and joint disorders. Philadelphia: Saunders, 1981: 1520-74.

  3. Doherty M. Calciumpyrophosphate deposition disease andother crystal deposition diseases. Current Opinion in Rheumatology 1990; 2:789-96.

  4. Moskowitz RW. Diseases associated with the deposition ofcalcium pyrophosphate or hydroxyapatite. In: Kelly WN, Harris ED, Ruddy S,Sledge CB, eds. Textbook of rheumatology. Philadelphia: Saunders, 1989:1449-67.

  5. Komatireddy GR, Ellman MH, Brown NL. Lack of associationbetween hypothyroidism and chondrocalcinosis. J Rheumatol 1989; 16:807-8.

  6. Eggelmeijer F, Dijkmans BAC, Macfarlane JD, Cats A.Alizarin red S staining of synovial fluid in inflammatory joint disorders.Clin Exp Rheumatol 1991; 9: 11-6.

  7. Ouyang Y, Wang W, Bhuta S, Chang YH. Mechanism of actionof colchicine VI: effect of colchicine on generation of leukotriene B4 byhuman polymorphonuclear leukocytes. Clin Exp Rheumatol 1989; 7:397-402.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Reumatologie; Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Dr.J.W.G.Jacobs en prof.dr.J.W.J.Bijlsma, reumatologen.

Contact dr.J.W.G.Jacobs

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.M.
van Soesbergen

Amsterdam, januari 1992,

In het artikel van de collegae Jacobs en Bijlsma adviseren zij voor de diagnostiek het verrichten van een gewrichtspunctie teneinde de kristallen aan te tonen (1992;119-22).

Het komt nogal eens voor dat de punctie geen kristallen oplevert. In tegenstelling tot bij jicht, waarbij de urinezuurkristallen zich voornamelijk in de gewrichtsvloeistof bevinden, zijn deze bij calciumpyrofosfaat-artropathie vooral gelegen op het kraakbeenoppervlak. Men kan dan de diagnose alleen bewijzen door middel van een artroscopie. Bij artroscopie kan men dan duidelijk glinsterende ophopingen van de kristallen op het kraakbeenoppervlak aantreffen.

R.M. van Soesbergen
J.W.J.
Bijlsma

Utrecht, januari 1992,

Wij danken collega Van Soesbergen voor haar aanvullende opmerking. Vooralsnog heeft diagnostische artroscopie maar een beperkt indicatiegebied in geval van niet te classificeren artritis of artropathie. Als op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek en analyse van het synoviale vocht – ook al zijn daarbij geen kristallen aantoonbaar – de klinische diagnose ‘pseudojicht of destructieve calciumpyrofosfaatartropathie’ gesteld is, achten wij diagnostische artroscopie (wanneer die al mogelijk is in het desbetreffende gewricht) zelden of nooit geïndiceerd.

J.W.J. Bijlsma
J.W.G. Jacobs