De standaard 'Jicht' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de reumatologie

Opinie
J.W.G. Jacobs
J.W.J. Bijlsma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:295-6
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 292 en 309.

De standaard ‘Jicht’ van het NHG is een heldere richtlijn, die de aanpak van een aandoening weergeeft die al door Hippocrates werd beschreven en die tegenwoordig goed te behandelen is. Over het algemeen kunnen wij ons goed met deze richtlijn verenigen.1 2

serumurinezuurconcentratie

Het verband tussen hyperurikemie en jicht blijkt steeds tot verwarring te leiden. De stelling in de samenvatting van de standaard dat een serumurinezuurwaarde van ? 0,38 mmol/l jicht uitsluit, is ons inziens te absoluut. De stelling berust blijkens de noot bij de volledige tekst van de standaard op een onderzoek bij opeenvolgende nieuwe patiënten die een polikliniek Reumatologie bezochten.3 Bij hen werd een klinische diagnose gesteld, werd gescoord op klinische criteria voor de diagnose ‘jicht’ en werd de serumurinezuurconcentratie bepaald. Er hadden 59 patiënten jicht en 761 hadden geen jicht, maar bijvoorbeeld reumatoïde artritis (n = 350), artrose (95) of de ziekte van Bechterew (85). Daarna werd gekeken naar de voorspellende waarde van de klinische criteria en van de serumurinezuurconcentratie voor de klinische diagnose ‘jicht’. Voor de serumurinezuurconcentratie werden afkappunten van 0,42 mmol/l voor mannen en 0,36 mmol/l voor vrouwen gehanteerd, dit zijn bovengrenzen van normaal. Van 733 patiënten was de serumurinezuurconcentratie bepaald: van de 73 patiënten met hyperurikemie hadden er 28 jicht en van de 660 zonder hyperurikemie hadden 24 jicht.

De opstellers van de standaard berekenden uit deze aantallen een hoge voorspellende waarde van de negatieve test (96) en kwamen zo tot hun stelling. Uit de aantallen blijkt echter meteen al hoe slecht de verhoogde serumurinezuurconcentratie discrimineert tussen patiënten met en zonder jicht. Doordat er tussen de opeenvolgende nieuwe patiënten veel patiënten zonder jicht waren, was in deze populatie de a-priorikans op jicht klein (0,07) en heeft de hoge voorspellende waarde van de negatieve testuitslag weinig toegevoegde waarde.

Sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van een positieve of negatieve test behoren bepaald te worden in een populatie die overeenkomt met de populatie waarin de test uiteindelijk toegepast gaat worden. Dit zou in geval van jicht een populatie zijn waarin er een vermoeden is van jicht. De vermelde diagnostische waarde voor de serumurinezuurconcentratie betreft nu hoogstens de situatie waarin bij opeenvolgende nieuwe patiënten op een polikliniek Reumatologie de waarde van de serumurinezuurconcentratie bepaald wordt voor de screening van jicht. De auteurs van het gebruikte artikel zagen de beperkte waarde van de serumurinezuurbepaling in:3 zij konden geen ondergrens voor de serumurinezuurconcentratie vaststellen waarbij de diagnose ‘jicht’ uitgesloten was, en stelden voor de serumurinezuurbepaling te schrappen als (classificatie)criterium voor de diagnose ‘jicht’, een advies waar wij ons achter kunnen scharen. Voor individuele patiënten hebben alleen sterk verhoogde en zeer lage serumurinezuurspiegels voorspellende waarde, maar die komt men zelden in de praktijk tegen. Het is goed te verdedigen de bepaling van serumurinezuur te schrappen als hulpmiddel in de diagnostiek en te reserveren voor controle bij behandeling met urinezuurverlagende medicatie.

In dit kader kan ons inziens de in de standaard vermelde streefwaarde van serumurinezuur van onder 0,38 mmol/l bij behandeling van gecompliceerde jicht niet met literatuurgegevens worden onderbouwd. Het is een ervaringsfeit dat tophi pas verdwijnen (overigens meestal langzamer dan binnen de in de standaard genoemde termijn van 6 maanden) bij een serumurinezuurconcentratie die onder de helft ligt van de bovengrens van normaal;4 de bovengrens van 0,38 mmol/l als streefwaarde lijkt derhalve voor tofeuze jicht wat te hoog gesteld.

De opmerking in de standaard dat er geen primair of oorzakelijk verband is tussen hyperurikemie en hart- en vaatziekten is juist. Er is echter wel degelijk een samenhang tussen jicht en cardiovasculaire risicofactoren en ziekten. In de internationale literatuur wordt het advies gegeven dat er bij alle patiënten met jicht gescreend moet worden op cardiovasculaire risicofactoren, onder andere met het meten van bloeddruk en het bepalen van serumlipideconcentraties.4 5 Deze mogelijkheid tot het bedrijven van preventieve geneeskunde door huisartsen had ons inziens in de standaard benadrukt kunnen worden.

acute jicht

Kenmerkend in de anamnese van de patiënt met acute jicht is de heftigheid van pijn. Bij ontsteking van de grote teen bijvoorbeeld kunnen vaak geen sokken worden gedragen, laat staan schoenen.6

De standaard adviseert bij vermoeden van bacteriële artritis de bezinking te bepalen, waarbij terecht wordt gemeld dat een normale bezinking bacteriële artritis niet uitsluit. In de praktijk echter is bij acuut opgetreden, heftige artritis in de meeste gevallen de bezinking niet normaal. De hoogte van de bezinking bij acuut opgetreden artritis is niet specifiek voor jicht, bacteriële artritis of andere oorzaken. Bepaling van de bezinking levert dientengevolge zelden een bijdrage aan de diagnostiek.

Gewrichtspunctie in geval van artritis is ons inziens geïndiceerd bij twijfel aan de diagnose ‘acute jicht’ en voor het met 100 zekerheid stellen van de diagnose ‘gecompliceerde jicht’, omdat in dat geval levenslang profylactische onderhoudsbehandeling voorgeschreven dient te worden. Het gewrichtsvocht wordt (nog in de injectiespuit) macroscopisch beoordeeld op helderheid en aanwezigheid van bloed, en microscopisch (liefst met de polarisatiemicroscoop) op aanwezigheid van kristallen; daarnaast wordt een kweek ingezet. Indien het preparaat macroscopisch doet denken aan een bacteriële infectie, wordt ook een zogeheten direct preparaat aangevraagd.6 Helder vocht wijst op artrose, trauma of dérangement interne, zoals een meniscusletsel in de knie. Troebel geel vocht past bij steriele artritis, zoals kristalartritis, maar sluit bacteriële artritis niet uit. Bloed past bij trauma, hemofilie en synoviitis villonodularis pigmentosa, een proliferatieve ziekte van het gewrichtsslijmvlies.

Bijkomend voordeel van een gewrichtspunctie is dat naast diagnostiek ook therapie gegeven kan worden door intra-articulaire injectie van een glucocorticoïdpreparaat, hetgeen binnen enkele uren pijn en ontstekingsverschijnselen vermindert. Het grote gevaar van orale toediening van glucocorticoïden zonder diagnostische punctie is dat eventuele bacteriële artritis, met of zonder jicht, wordt gemaskeerd doordat de ontstekingsverschijnselen aanvankelijk verminderen.

Met punctie kan men ook pseudojicht diagnosticeren, een aandoening die een prominente plaats inneemt in de differentiaaldiagnose van jicht. Pseudojicht is een klinisch beeld dat sterk lijkt op jicht, met ook aanvallen van acuut optredende, heftige monoartritis. In tegenstelling tot jicht wordt deze vorm van kristalartritis niet veroorzaakt door uraat-, maar door calciumpyrofosfaatkristallen.7 De in de samenvatting van de standaard geponeerde stelling dat afwezigheid van chondrocalcinose pseudojicht uitsluit, is onjuist. Met de noot bij die tekst in de standaard dat chondrocalcinose calciumpyrofosfaatartropathie nagenoeg uitsluit, kunnen wij het wel eens zijn. Pseudojicht is namelijk niet identiek aan het beeld dat men ‘calciumpyrofosfaatartropathie’ noemt en dat meer op artrose dan op jicht lijkt.7 Chondrocalcinose is voor de diagnose ‘pseudojicht’ een specifiek noch gevoelig radiologisch verschijnsel en komt bij oude mensen frequent voor.7 Het is dus onverstandig om de overweging pseudojicht of andere vorm van artritis sterk af te laten hangen van aan- of afwezigheid van chondrocalcinose. De diagnose ‘pseudojicht’ berust op het klinisch beeld en het aantonen van de kenmerkende calciumpyrofosfaatkristallen in de gewrichtsvloeistof.7

De in de standaard genoemde doses voor individuele NSAID's en colchicine bij acute jicht moeten gezien worden als richtlijnen, omdat bij jichtpatiënten vaak de nierfunctie is verminderd (als oorzaak van jicht); hier moet bij het doseren rekening mee gehouden worden. Wij adviseren in de eerste dagen van de jichtaanval de NSAID te combineren met paracetamol.

gecompliceerde jicht

De term ‘gecompliceerde jicht’ wordt gehanteerd voor die situaties waarin jicht behandeld moet worden met urinezuurverlagende medicijnen. De standaard meldt dat sprake is van gecompliceerde jicht bij meer dan drie aanvallen per jaar en bij de aanwezigheid van uraatstenen of tophi. Gewrichtsbeschadiging door jicht (vaak erosieve botafwijkingen), te zien op de röntgenfoto, hoort daar ook bij. Het is echter niet nodig röntgenfoto's te nemen van elk gewricht na een aanval, want beschadiging ontstaat na langdurige artritis: chronische artritis of multipele aanvallen van acuut opgetreden artritis. Het advies om bij meer dan 3 aanvallen per jaar met onderhoudsbehandeling te starten geldt alleen voor de situatie waarin profylactische conservatieve maatregelen al genomen zijn, zoals beperking van alcoholinname en aanpassing of beëindiging van diuretische therapie.6

Dat het starten of ophogen van onderhoudsbehandeling voor jicht onder bescherming van een lage dosering colchicine of een NSAID dient te geschieden wegens verhoogde kans op jicht in die periode wordt wel in de volledige tekst, maar niet in de samenvatting gemeld.6 De maximale dosering van allopurinol van 700 mg daags, genoemd in de standaard, komt ons erg hoog voor. Laboratoriumcontroles zijn niet alleen gericht op de bijwerkingen van de urinezuurconcentratieverlagende medicatie, maar ook op het vaststellen van de effectiviteit van deze medicatie.

Literatuur
  1. Gorter KJ, Tan G, Verstappen WHJM, Cirkel JW, Kolnaar BGM,Osterberg E, et al. NHG-standaard Jicht. Huisarts Wet2001;44:304-13.

  2. Romeijnders ACM, Gorter KJ. Samenvatting van de standaard‘Jicht’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:309-13.

  3. Rigby AS, Wood PHN. Serum uric acid levels and gout: whatdoes this herald for the population? Clin Exp Rheumatol1994;12:395-400.

  4. O'Reilly S, Doherty M. Missed opportunity followingdiagnosis of gout. Ann Rheum Dis 1995;54:86-7.

  5. Emmerson B. Hyperlipidaemia in hyperuricaemia and gout.Ann Rheum Dis 1998;57:509-10.

  6. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Jicht: de huidige visie opontstaan, diagnostiek en therapie.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:187-91.

  7. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Calciumpyrofosfaat-artropathie:meer dan chondrocalcinose en pseudojicht.Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:119-22.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Reumatologie en Klinische Immunologie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Dr.J.W.G.Jacobs en prof.dr.J.W.J.Bijlsma, reumatologen.

Contact dr.J.W.G.Jacobs (j.w.g.jacobs@azu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties