Diagnostiek en behandeling van jicht: niet altijd eenvoudig

Klinische praktijk
R.M. van Vugt
J.W.G. Jacobs
J.W.J. Bijlsma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:177-9
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 187.

Dames en Heren,

Jicht was al in de Oudheid bekend: uitgebreide beschrijvingen komen voor in de geschriften van Hippocrates van 400 jaar voor Christus. Met de huidige therapeutische mogelijkheden is het merendeel van de patiënten met jicht goed te behandelen. Toch leveren diagnostiek en behandeling in de praktijk nogal eens problemen op.1 Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen willen wij dit nader toelichten.

Patiënt A, een 82-jarige man, heeft in het verleden een hartinfarct doorgemaakt. Hij gebruikt een diureticum. Sedert een jaar heeft hij hevige pijn, wisselend van intensiteit, in nagenoeg alle gewrichten, die duidelijk gezwollen zijn. Daarnaast heeft hij zo'n heftige pijn in de rechter oorschelp dat hij in bed niet meer op de rechter zijde kan liggen. De laatste maanden is door de gewrichtsklachten het lopen praktisch onmogelijk geworden. Hij is ernstig geïnvalideerd en moet thuis veel door zijn echtgenote worden geholpen. De huisarts denkt aan reumatoïde artritis; vermoed wordt dat daar op hoge leeftijd niet veel meer aan te doen is. Omdat de gewrichtsklachten ernstiger worden en de thuissituatie verslechtert, wordt uiteindelijk toch opname geregeld. Bij lichamelijk onderzoek wordt een geestelijk vitale man gezien met veel pijn. Er is artritis van beide knieën en voorvoeten. Aan de strekzijde van de ellebogen en aan de rechter oorschelp worden tophi gezien. Bij polarisatiemicroscopie van een punctaat uit het eerste metatarsofalangeale gewricht links worden urinezuurkristallen waargenomen (figuur). Laboratoriumonderzoek geeft de volgende uitslagen: BSE 102 mm1e uur (normaal 1-5), serumcreatinineconcentratie 116 µmoll(normaal 50-120), serumurinezuurconcentratie 0,58 mmoll (normaal 0,15-0,40) en urinezuuruitscheiding in de urine zonder voorafgaand purinearm dieet 1,8 mmol24 uur (‘undersecretor’).1 Behandeling met colchicine en een niet-steroïd anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) vindt plaats. Geleidelijk treedt vermindering op van de polyartritis. Met hulp van de fysiotherapeut kan patiënt weer goed worden gemobiliseerd. Op grond van chronische polyartritis en tophi zijn er indicaties voor urinezuurconcentratie-verlagende therapie. Gezien de geringe urinezuuruitscheiding wordt, nadat de artritis verdwenen is, gestart met een uricosuricum in oplopende dosering; gedurende de periode van instelling wordt dit middel tezamen met colchicine gegeven.

Patiënt B, een 39-jarige man, heeft sedert 7 jaar regelmatig aanvallen van pijn, zwelling en soms roodheid van linker enkel en voet. Omdat een sportletsel wordt vermoed (patiënt voetbalde) wordt de enkel meerdere keren door een chirurg ingetapet. Tevens wordt patiënt tijdens zijn aanvallen gezien door een revalidatiearts, die aan sympathische reflexdystrofie denkt en patiënt met dimethylsulfoxide (DMSO) en acetylcysteïne behandelt. In verband met röntgenologische afwijkingen van het enkelgewricht wordt patiënt ten slotte ‘naar ons spreekuur doorverwezen. Volgens de anamnese gebruikt hij dagelijks 2 flesjes bier en soms ook wel wat meer. Hij heeft een normaal voedingspatroon. Bij lichamelijk onderzoek wordt evidente artritis van het linker bovenste en onderste spronggewricht en van de middenvoet vastgesteld met cellulitis van de huid. Bij polarisatiemicroscopie van een punctaat uit het bovenste spronggewricht worden vele urinezuurkristallen gezien. De waarden die worden gevonden bij laboratoriumonderzoek zijn normaal, behoudens twee: er is een verhoging van de BSE (22 mm1e uur) en de serumurinezuurconcentratie (0,55 mmoll). De urinezuuruitscheiding in 24-uursurine zonder voorafgaand purinearm dieet bedraagt 1,6 mmoll. Patiënt wordt behandeld met colchicine 0,5 mg 3 dd en ibuprofen 400 mg 3 dd. Hiermee nemen de ontstekingsverschijnselen sterk af. De vastgestelde gewrichtsbeschadiging door jicht vormt een indicatie voor urinezuurconcentratie-verlagende therapie. Gezien de geringe urinezuuruitscheiding wordt gestart met een uricosuricum. Tot op heden heeft zich geen jicht meer voorgedaan; de serumurinezuurconcentratie is normaal geworden.

Patiënt C, een 74-jarige man, verblijft in een verpleegtehuis wegens dementie. Drie maanden voor zijn doorverwijzing krijgt hij heftig pijnlijke zwelling met roodheid van de rechter pols. Er is geen sprake van een voorafgaand trauma; patiënt heeft nooit eerder gewrichtszwelling gehad. De verpleeghuisarts verricht laboratoriumonderzoek, waarbij de BSE 52 mm1e uur is en de serumurinezuurconcentratie 0,62 mmoll. Omdat jicht wordt vermoed, worden ibuprofen en allopurinol voorgeschreven. Wegens toename van de klachten en verschijnselen wordt patiënt uiteindelijk naar de polikliniek Reumatologie verwezen. Bij lichamelijk onderzoek wordt heftige artritis van de rechter pols vastgesteld. Bij intra-articulaire punctie wordt licht troebel vocht verkregen, dat bij polarisatiemicroscopie jichtkristallen laat zien. Röntgenonderzoek brengt radiocarpale artrose aan het licht. De allopurinolmedicatie wordt gestaakt en patiënt krijgt colchicine voorgeschreven. Verder worden lokale rust en ijspakkingen toegepast. Met dit beleid neemt de artritis snel in intensiteit af; er doet zich geen jichtrecidief meer voor. Er is geen indicatie voor instelling op urinezuurconcentratie-verlagende therapie.

Beschouwing

Bij patiënt A werd door de huisarts gedacht aan reumatoïde artritis, waarbij gezien de leeftijd werd afgezien van medicamenteuze behandeling. Op grond van het klinische beeld met tophi had de diagnose ‘polyarticulaire tofeuze jicht’ gesteld kunnen worden. Deze diagnose bevestigden wij door middel van gewrichtspunctie: in het punctaat konden naaldvormige dubbelbrekende kristallen worden aangetoond. Als gewrichtspunctie geen vocht opgeleverd zou hebben, zou onderzoek van materiaal uit een tophus te overwegen zijn geweest. Na een jaar vreselijk tobben voor de patiënt bleek het dus uiteindelijk te gaan om een aandoening die goed te behandelen was: met de ingestelde therapie verdween de artritis en kon patiënt volledig gemobiliseerd worden. Ook als deze 82-jarige man toch reumatoïde artritis zou hebben gehad, zou therapeutisch defaitisme onzes inziens niet op zijn plaats geweest zijn.

De differentiaaldiagnostiek van arthritis urica is uitgebreid. De acute monoarticulaire jichtaanval levert over het algemeen weinig problemen op. Voor de hand liggende differentiaaldiagnostische mogelijkheden zijn pseudo-jicht en bacteriële artritis.1 Ook als urinezuurkristallen zijn aangetoond, is bacteriële artritis niet uitgesloten, aangezien beide aandoeningen gelijktijdig kunnen voorkomen.

De polyarticulaire en (of) chronische vormen van jichtartritis leveren vaker dan de acute monoarticulaire vorm diagnostische problemen op. Dat blijkt duidelijk uit de ziektegeschiedenissen van de patiënten A en B. De verwikkelingen bij deze patiënten benadrukken het belang van een diagnostische gewrichtspunctie ter bevestiging van de klinische diagnose.

De medicamenteuze behandeling van jichtartritis rust op twee pijlers: NSAID's en colchicine. Een goede reactie van artritis op colchicinetherapie is overigens geen bewijs voor de diagnose ‘jicht’; ook andere vormen van artritis, zoals pseudo-jicht, reageren gunstig op dit middel.2 Verder zijn lokale rust, ijsapplicatie en eventueel intra-articulaire injectie met een glucocorticosteroïdpreparaat aangewezen. Is de arthritis urica verdwenen, dan dient gestreefd te worden naar eliminatie van factoren die bijdragen tot verhoging van de serumurinezuurconcentratie. Het diureticagebruik van patiënt A leidde tot hyperurikemie, door verminderde filtratie van urinezuur als gevolg van volumedepletie alsmede door toegenomen tubulaire terugresorptie van urinezuur. Bij patiënt B lag het alcoholgebruik mede ten grondslag aan de arthritis urica. Voorlichting over het ontstaansmechanisme van jicht en over provocerende factoren is dan ook belangrijk ter preventie van recidieven.

Alleen op strikte indicatie is urinezuurconcentratie-verlagende therapie aangewezen,1 die dan in principe levenslang gebruikt dient te worden: een uricosuricum of allopurinol. Er blijkt in de praktijk vaker sprake te zijn van te geringe uitscheiding van urinezuur met de urine dan van overproductie. Derhalve zijn urinezuuruitscheiding-bevorderende middelen vaker geïndiceerd dan allopurinol,3 dat de urinezuuraanmaak remt. Urinezuurconcentratie-verlagende middelen mogen niet in de acute fase van artritis gegeven worden, aangezien ze dan leiden tot toename van die aandoening. Buiten de jichtaanvallen kunnen urinezuurconcentratie-verlagende middelen jicht provoceren. Bij het instellen op deze middelen wordt om deze reden ook gedurende een periode colchicine voorgeschreven. Bij hoogbejaarde patiënten doen zich vaak bijwerkingen van allopurinol voor, zodat bij hen terughoudendheid met dit middel moet worden betracht. Bij patiënt C werd de ontstekingsactiviteit zeer waarschijnlijk onderhouden doordat in de acute fase van jichtartritis werd gestart met allopurinol. Het bleek te gaan om een eenmalige aanval; er werd volstaan met symptomatische behandeling van de artritis. Bij deze patiënt was urinezuurconcentratie-verlagende therapie niet geïndiceerd.

Dames en Heren, het vroegtijdig stellen van de diagnose ‘jicht’ is van groot belang, aangezien dan ernstige morbiditeit kan worden voorkomen. Voor het stellen van de diagnose zijn op de eerste plaats anamnese en lichamelijk onderzoek belangrijk. Er dient niet alleen gelet te worden op het aspect (roodheid?) en de lokalisatie van de aangedane gewrichten, maar tevens op extra-articulaire verschijnselen zoals tophi. Men kan de klinische diagnose als bevestigd beschouwen wanneer urinezuurkristallen in het gewrichtspunctaat worden aangetoond. Met de huidige medicatie is jichtartritis over het algemeen goed te behandelen. Profylactische onderhoudsmedicatie dient slechts op strikte indicatie te worden ingesteld, waarbij dan op grond van de 24-uursuitscheiding van urinezuur in de urine een weloverwogen keuze gemaakt moet worden tussen een uricosuricum en alopurinol.

Literatuur
  1. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Jicht: de huidige visie opontstaan, diagnostiek en therapie.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:187-91.

  2. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Calciumpyrofosfaat-artropathie:meer dan chondrocalcinose en pseudojicht.Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:119-22.

  3. Bijlsma JWJ, Breedveld FC, Dequeker J, Linden Sj van der,Putte LBA van de, Rijswijk MH van, et al., redacteuren. Leerboekreumatologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum,1992:210-8.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Reumatologie, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht.

R.M.van Vugt, dr.J.W.G.Jacobs en prof.dr.J.W.J.Bijlsma, reumatologen.

Contact R.M.van Vugt

Gerelateerde artikelen

Reacties