Preconceptiezorg anno 2018

Preconceptiezorg is de beste economische en maatschappelijke preventieve investering voor de gezondheid van een bevolking.1 Preconceptiezorg omvat het geheel aan maatregelen te nemen vóór de conceptie om de gezondheid van de toekomstige moeder en haar kind te bevorderen en geïnformeerde reproductieve keuzes te maken.2 Zowel bij zorgverleners als bij de bevolking is het onvoldoende bekend dat de eerste 10 weken van de zwangerschap, waarin de embryonale groei en ontwikkeling en vroege placentatie plaatsvinden, medebepalend zijn voor niet alleen de gezondheid van de pasgeborene, maar ook die van het opgroeiende kind en de latere volwassene. De antenatale zorg begint echter pas bij 8 weken – of vaak nog later – en dan is het te laat om eventuele risico’s te kunnen beïnvloeden.3

Eerdere adviezen

Al in 1992 verscheen het eerste advies van de Voedingsraad waarin wordt opgeroepen vrouwen te adviseren om in de preconceptieperiode extra foliumzuur te gebruiken ter preventie van een neuralebuisdefect bij het kind.4 In 2007 verscheen het Gezondheidsraadrapport ‘Preconceptiezorg: voor een goed begin’, waarin wordt geconcludeerd dat alle vrouwen en mannen met een kinderwens een programma voor algemene preconceptiezorg aangeboden moeten krijgen.5 Huisartsen en verloskundigen kunnen deze algemene zorg uitvoeren. De Gezondheidsraad adviseerde ook om specialistische preconceptiezorg te organiseren voor paren, met name voor vrouwen, die bij voorbaat een verhoogd risico hebben op zwangerschapscomplicaties als gevolg van een onderliggende ziekte, een gecompliceerde verloskundige voorgeschiedenis, een erfelijke aandoening of geneesmiddelengebruik. Vooral de gynaecoloog kan bij deze specialistische zorg een belangrijke rol spelen.

Onvoldoende kennis en aandacht

Het is opvallend dat zorgverleners nog steeds onvoldoende kennis hebben over de zin en inhoud van algemene en specialistische preconceptiezorg.6 Zorgverleners vinden preventieve gezondheidzorg vaak niet interessant genoeg en onderwijscurricula geven preventieve zorg onvoldoende aandacht. Verreweg de meeste tijd wordt besteed aan curatieve zorg.

Wie is verantwoordelijk?

Verantwoordelijk zijn of voelen is een belangrijk aandachtspunt in de discussie over de implementatie van preconceptiezorg. De overheid heeft de verantwoordelijkheid voor preconceptiezorg vooral gelegd bij zorgverleners. Daarnaast stelt de overheid dat burgers zelf verantwoordelijk zijn voor hun eigen gezondheid; ze legt daarmee de verantwoordelijkheid – ook die voor ‘gezond zwanger worden’ – tevens bij het individu.

Zorgverleners geven aan dat zij preconceptiezorg belangrijk vinden, maar zij stellen ook dat die zorg te veel tijd kost in de dagelijkse praktijk.6 Een ander probleem bij het implementeren van preconceptiezorg is dat de doelgroep van mensen met een kinderwens moeilijk te bereiken is. Ofschoon mensen met een kinderwens openstaan voor informatie over preconceptie en het belang van preconceptiezorg inzien, ondernemen zij vaak niet de vervolgstap naar een preconceptieconsult.7

Dus bij wie ligt dan de verantwoordelijkheid voor de preconceptiezorg? Vanuit het principe van schade voorkómen en vanuit het principe van weldoen – principes die in de ethiek een belangrijke rol spelen – ligt de verantwoordelijkheid niet bij één persoon. De medisch zorgverlener dient alles in het werk te stellen om gezondheid te bevorderen en om schade te voorkómen, waarbij het belang van de patiënt voorop staat en de patiënt goed geïnformeerd dient te worden. Preconceptiezorg valt binnen dit kader. Toekomstige ouders willen het beste voor hun kind; zij willen goed geïnformeerd worden, weloverwogen keuzes kunnen maken en schade aan zichzelf en het toekomstige kind voorkómen. Mensen kunnen zelf vragen naar deze zorg, maar dan moet vervolgens wel op deze zorgvraag worden ingegaan.8 Het is duidelijk dat de verantwoordelijkheid voor preconceptiezorg niet binnen één domein ligt, maar dat vele partijen betrokken en verantwoordelijk zijn.

Kinderwens bespreken nog steeds een taboe

Zoals gezegd zijn paren met een zwangerschapswens wel geïnteresseerd in informatie over preconceptie, maar kunnen zij de stap naar een preconceptieconsult moeilijk zetten. Het is bekend dat er een taboe bestaat om in brede kring over een kinderwens te praten.7 Bovendien weten we allemaal dat het enorm lastig is om leefstijlgewoonten te veranderen. Hiervoor is informatie, motivatie, maar vooral ook goede hulp op maat nodig. Soms heerst er angst om informatie te horen die men liever niet wil horen.

Preconceptiezorg kan bijdragen aan het stoppen met roken vanwege de schadelijke effecten van roken voor het kind. Ongeplande, maar wel gewenste zwangerschappen komen vaker voor bij paren met een migrantenachtergrond.9 Dat betekent dat het belang van ‘gezond zwanger worden’ niet alleen moet worden uitgelegd op het moment van een duidelijke zwangerschapswens, maar onderdeel moet worden van een maatschappelijke trend van gezond leven.

Gemiste kansen anno 2018

In onze gezondheidszorg wordt vaak nagelaten om preconceptiezorg actief aan te bieden op momenten als: (1) het bezoek aan de huisarts en de apotheker in het kader van anticonceptie; (2) de nacontrole na de zwangerschap bij een verloskundige, gynaecoloog of kinderarts; (3) de bezoeken aan het consultatiebureau, waar net als bij de nacontrole kan worden toegeleid naar een eventuele volgende zwangerschap (zogenaamde interconceptiezorg); en (4) de controle bij een medisch specialist als er sprake is van een chronische aandoening.10

Tijdens de biologieles over seksuele voorlichting komt ‘gezond zwanger worden’ nauwelijks aan de orde. Als argument hiervoor wordt genoemd dat dergelijke voorlichting een zwangerschap bij jongeren stimuleert. Dit blijkt een onjuiste veronderstelling te zijn en meer een excuus voor leerkrachten om niet over dit onderwerp te hoeven praten. Er is een omslag nodig zodat gezond leven, zeker ook op jonge leeftijd, sexy wordt gevonden.

Werkgevers hebben de unieke mogelijkheid om actief preconceptiezorg aan te bieden via het arbospreekuur.11 Tijdens dit spreekuur kan ook extra aandacht worden besteed aan specifieke arbeidssituaties. Zowel werkgevers als werknemers staan hier nog steeds ambivalent tegenover, omdat preconceptieadviezen soms grote impact kunnen hebben op de inzetbaarheid van de werknemer en op de bedrijfsvoering.

Er is toenemend bewijs dat sociale netwerken zowel informatie als peer-to-peersupport geven over allerlei onderwerpen.12 Deze kanalen kunnen goed gebruikt worden om tieners en jongvolwassenen te bereiken en om informatie te geven – ook anoniem – over preconceptiezorg. Voorlichters perinatale gezondheid, die bijeenkomsten organiseren binnen bestaande netwerken zoals koffieochtenden voor allochtone vrouwen in wijkcentra of diabetesbijeenkomsten in gezondheidscentra, zijn een goed voorbeeld van het werken met bestaande netwerken.

Hoogste tijd voor implementatie

In Nederland wordt al 30 jaar gewerkt aan preconceptiezorg. Uit een recente inventarisatie door de auteurs van dit artikel blijkt dat in de periode 1995-2018 65 preconceptieprojecten zijn uitgevoerd. Hierover zijn 14 publicaties verschenen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in Medisch Contact en 80 publicaties in internationale wetenschappelijke tijdschriften. Ook zijn 9 rapporten verschenen met evaluaties en adviezen over de preconceptiezorg in Nederland. De opgedane kennis uit de projecten moet nu zonder vertraging worden geïmplementeerd. Dit is een gezamenlijke uitdaging voor academische centra, kenniscentra, onderzoekers, beleidsmakers, maar vooral ook voor zorgverleners.

De Wet Publieke Gezondheid biedt gemeenten de mogelijkheid om beleid te formuleren voor preconceptiezorg en die zorg op gemeenteniveau te organiseren voor haar burgers. Voorbeelden hiervan zijn het inkopen van preconceptiezorg door de jeugdgezondheidszorg of bijdragen aan de opzet en uitvoering van preconceptiezorgprogramma’s binnen de overkoepelende preventieprogramma’s.

Verzekeraars zien ook steeds meer het belang van preventieve zorg met het motto ‘verzekeren is beter dan genezen’. In hun aanvullende pakketten bieden zij dan ook talloze vormen aan van preventieve zorg, echter preconceptiezorg ontbreekt hierin nog vaak.

Krachten bundelen

Maar hoe kunnen de projecten zonder vertraging worden geïmplementeerd? Door de krachten te bundelen! Dat kan door de samenwerking tussen artsen, verloskundigen, wetenschappers, beroeps- en patiëntenorganisaties en andere stakeholders te bevorderen. Het College Perinatale Zorg (CPZ) kan daartoe de aangewezen partij zijn. Dit college heeft als kerntaken om gedeelde issues van partijen die deelnemen aan de geboortezorg te agenderen en adresseren, beleidsontwikkeling te initiëren en te faciliteren, en om deelnemende partijen te ondersteunen met kennis, informatie en randvoorwaarden.

Een voorbeeld van de initiatieven van het CPZ is het opstellen van de ‘Preventieagenda van de geboortezorg 2018-2022’, waartoe ook de ‘Preconceptie indicatie lijst’ (PIL) voor medische zorgverleners behoort. De PIL geeft handvatten voor het bieden van preconceptiezorg.13 De preventieagenda is op 6 juni jl. aangeboden aan de minister voor Medische Zorg en Sport. Daarmee is het belang van preventie opnieuw onder de aandacht gebracht. Daarnaast zet het CPZ in op participatie en voorlichting van zwangere vrouwen en van vrouwen die in de toekomst zwanger willen worden en ondersteunt zij het Verloskundig Samenwerkingsverband bij de implementatie van de Zorgstandaard ‘Integrale geboortezorg’. In deze zorgstandaard staat beschreven hoe de basiszorg voor zwangere vrouwen en voor vrouwen die in de toekomst zwanger willen worden eruit moet zien. Er is daarbij veel aandacht voor preventie, voorlichting, aanpak van kwetsbare zwangeren en parallelle acties bij acute zorg. In de zorgstandaard wordt apart stilgestaan bij preconceptiezorg en de verschillende vormen daarvan.

Maar ook andere, meer controversiële maatregelen zijn denkbaar. Wat te denken van het geven van een eerste kinderbijslag na een preconceptieadvies? Of het geven van korting op de ziektekostenverzekering bij afname van preconceptiezorg of bij het aantoonbaar werken aan de preconceptionele gezondheid door de verzekerde?

De kansen die preconceptiezorg biedt voor de gezondheid van huidige en toekomstige generaties mogen we niet onbenut laten.