Postoperatieve pijnbestrijding in Nederland

Inleiding

Inleiding

Sinds de zeventiger jaren vindt men in de literatuur steeds weer aanwijzingen dat patiënten postoperatief pijn lijden.1-12 Indien men de hoeveelheid literatuur beschouwt die sindsdien over dit onderwerp is verschenen, alsmede de hoeveelheid wetenschappelijk onderzoek dat naar postoperatieve pijnbestrijding wordt verricht, zou men een verbetering in het beleid verwachten.

Slechte pijnbestrijding kan worden verklaard door geringe betrokkenheid van de behandelende arts. Postoperatieve pijn wordt gezien als een vaststaand gegeven, behorend bij een operatie, en is een probleem dat vaak aan de jongste assistent op de afdeling wordt overgelaten. Het onderschatten van de doses van opioïden die nodig zijn om effectieve analgesie te bereiken en het overschatten van de werkingsduur van één dosis, hebben de ontwikkeling van effectieve doseringsregimes ondermijnd.113 14 De ideale pijnbestrijdingstechniek en ook het ideale pijnbestrijdingsmiddel zijn nog niet uitgevonden. Ook de verpleegkundigen blijken de doeltreffendheid van de pijnbestrijding te overschatten.6 15 Daarnaast ontvangen zij vaak onduidelijke voorschriften van de behandelende arts,113 en zijn zij – onder meer door hun angst voor bijwerkingen van analgetica – geneigd deze voorschriften conservatief te interpreteren.7 1316 Ten slotte heeft de patiënt zelf een eigen bijdrage aan postoperatieve pijnbestrijding. Op grond van onvoldoende of onjuiste informatie bestaat vaak een verkeerd idee van de te verwachten postoperatieve pijn.711 1317

Nadat de complexiteit van een adequate pijnbestrijding aan het licht kwam, werd het duidelijk dat de anesthesioloog als intraoperatieve pijnbestrijder de aangewezen persoon was om deze pijnbestrijding postoperatief voort te zetten. De verantwoordelijkheid voor de behandeling van pijn in de postoperatieve fase kwam dan ook meer en meer bij deze specialist te liggen. In de V.S. en in Groot-Brittannië zijn onder leiding van anesthesiologen acute-pijnteams geformeerd.18-21 Deze pijnteams hebben de invoering van nieuwe analgesietechnieken mogelijk gemaakt, zoals door de patiënt gecontroleerde analgesie met intraveneuze opioïden, alsmede regionale toediening van lokale anaesthetica en opioïden. Nog steeds zegt meer dan een derde van de opgenomen patiënten ondraaglijke pijn te lijden.1011

Het is de vraag of het acute-pijnprobleem zo omvangrijk is dat het een arbeidsintensieve investering verantwoordt. Een goed postoperatief pijnbeleid zou een geringere morbiditeit dan wel een sneller herstel van de ernstig zieke patiënt tot gevolg hebben.22-25 Nog nooit is echter wetenschappelijk aangetoond, dat een goed postoperatief pijnbestrijdingsbeleid voor de gehele patiëntenpopulatie een sneller herstel, een eerder ontslag of een geringere morbiditeit of sterfte tot gevolg heeft.

In een advies van de Gezondheidsraad uit 1986 werd eveneens zorg geuit over de onderbehandeling van acute pijn.26 Informatie over het postoperatief pijnbestrijdingsbeleid in Nederland is schaars. Wij hebben onderzoek verricht naar het bestaande postoperatieve pijnbestrijdingsbeleid in de Nederlandse ziekenhuizen.

Methoden

Een vragenlijst werd naar alle 168 ziekenhuizen in Nederland verzonden. Per ziekenhuis werd ad random één anesthesioloog aangeschreven. De geënqueteerden werd verzocht om het op hun afdeling gangbare pijnbestrijdingsbeleid te beschouwen dat werd toegepast na zodanige algemeen heelkundige, gynaecologische, urologische en orthopedische ingrepen, dat de patiënt postoperatief geen verzorging op de intensive care behoefde.

De vragenlijst werd opgesplitst in 6 onderdelen:

– de gangbare therapievormen ter bestrijding van postoperatieve pijn en de daarbij gebruikte farmaca;

– de organisatie van de afdeling en het beschikbare personeel voor de uitvoering van het pijnbestrijdingsbeleid in het ziekenhuis waar de respondent werkzaam was;

– het tijdstip van de aanvang van de therapie, de duur van de postoperatieve pijnbestrijding en de uitvoering van het postoperatieve pijnbeleid;

– de frequentie van bijwerkingen van analgetica in de postoperatieve fase;

– de controle op de kwaliteit van de pijnbestrijding en op de factoren die invloed hebben op de intensiteit van de postoperatieve pijn, en

– de gemiddelde intensiteit van de postoperatieve pijn en het belang van een effectieve pijnbestrijding gedurende het klinische beloop van de ziekte van de patiënt.

De respondenten werd verzocht bij elke vraag slechts één antwoord aan te kruisen. Bij elke vraag waren 4 keuzen mogelijk: bijna altijd, vaak, soms of nooit.

Een mogelijk verband tussen het aantal anesthesieverpleegkundigen en de toegepaste postoperatieve therapievormen werd bestudeerd met behulp van een meervoudig regressiemodel, waarin de samenhang werd getoetst tussen het gebruik van systemische farmacotherapie, lokale anesthesie, regionale anesthesie, ‘transcutaneous electrical nerve stimulation’ (TENS) en acupunctuur enerzijds en het aantal verpleegkundigen anderzijds. Het verschil tussen de grote en de kleine ziekenhuizen in gemiddeld gebruik van de afzonderlijke therapievormen, alsmede in de onderlinge samenhang van de toegepaste therapievormen werd bestudeerd en vergeleken met behulp van meervoudige variantieanalyse; een waarde van p

Resultaten

Van de vragenlijsten werd 77 geretourneerd (129 ziekenhuizen); 73 (122) werd bruikbaar bevonden voor analyse. De grootte van de ziekenhuizen waarin de respondenten werkten, was representatief voor de situatie in Nederland.

Pijnbestrijdingstechnieken en farmaca

Van de respondenten gebruikte 99 bijna altijd of vaak systemische farmacotherapie om postoperatieve pijn te bestrijden; 59 gebruikte bijna altijd of vaak een regionaal aangewende techniek in de postoperatieve fase. De bij voorkeur gekozen pijnbestrijdingstechniek hield geen verband met de grootte van het ziekenhuis (p = 0,60). Het aantal anesthesieverpleegkundigen werkzaam op de operatiekamer en op de verkoeverkamer had evenmin invloed op de gekozen analgesietechniek (p > 0,30). Morfine, nicomorfine, piritramide en buprenorfine waren de meest gebruikte opioïden (tabel 1). Opioïden werden door de respondenten bijna altijd (63) of vaak (33) intramusculair gegeven en vaak (48) epiduraal toegediend. Van de respondenten gaf 16 vaak een intraveneuze bolus en 10 vaak een continue intraveneuze infusie (tabel 2).

Perifere analgetica (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en paracetamol) werden bij voorkeur per os en rectaal gegeven; paracetamol, diclofenac en naproxen genoten de voorkeur. Paracetamol werd door 46 van de geënquêteerden bijna altijd gegeven.

Van de respondenten paste 70 postoperatief eenmalige vormen van regionale anesthesie toe en 93 vormen van continue regionale anesthesie. Wanneer een lokaal anaestheticum werd toegediend, genoot bupivacaïne de voorkeur, zowel bij het gebruik voor eenmalige als voor continue toediening. Tevens werden de opioïden nicomorfine, morfine en sufentanil gebruikt voor regionale toediening. De catheter bleef bij 65 van de respondenten langer dan 2 dagen in situ, maar nooit langer dan 5 dagen.

Organisatie van uitvoering en aanvang en duur van therapie

De analgetica werden voorgeschreven door de anesthesioloog (door 99 bijna altijd of vaak) en verstrekt door de verpleegkundige op de verkoeverkamer of op de verpleegafdeling. De meerderheid van de respondenten startte met de postoperatieve pijnbestrijding op de verkoeverkamer. De analgetica werden volgens 79 van de respondenten toegediend indien de patiënt erom vroeg (tabel 3).

Bijwerkingen van analgetica in de postoperatieve fase

De meest voorkomende bijwerkingen in de postoperatieve fase waren misselijkheid (23), braken (11) en urineretentie (9). Jeuk, hypotensie, respiratoire depressie en duizeligheid werden door minder dan 5 va de geënquêteerden gerapporteerd als vaak optredend in de postoperatieve fase.

Controle op de kwaliteit van de pijnbestrijding; factoren voor de intensiteit van de pijn

De postoperatieve gebeurtenissen waarvan de anesthesioloog op de hoogte werd gehouden, staan in tabel 4 en de methoden die gebruikt werden om postoperatieve pijn te rapporteren in tabel 5. Objectivering van de analgesiekwaliteit met behulp van een visuele analoge schaal (VAS) dan wel een verbale schaal werd zelden toegepast.

Van de respondenten antwoordde 60 zijn patiënten in de eerste 24 h postoperatief ten minste 1 maal te bezoeken, 20 ten minste 2 maal en 8 meer dan 2 maal.

De soort operatie en de analgesietechniek, alsmede de algemene gesteldheid van de patiënt en zijn persoonlijkheidsstructuur hadden volgens de respondenten de meeste invloed op de intensiteit van postoperatieve pijn.

Intensiteit van pijn en het belang van effectieve pijnbestrijding

De verwachtingen van de anesthesioloog omtrent de gemiddelde intensiteit van postoperatieve pijn zijn weergegeven in tabel 6. Meer dan de helft van de respondenten antwoordde dat een effectieve pijnbestrijding van groot belang was voor een voorspoedig postoperatief beloop. Een kwart van de respondenten noemde dit belang zelfs zeer groot.

Beschouwing

Postoperatieve pijn is een zeer complex fenomeen. Enige factoren die daarbij een rol spelen, zijn de grote individuele verschillen in de beleving van de intensiteit van pijn, de moeilijkheid om pijn te objectiveren, het feit dat de meeste analgetica bijwerkingen hebben en dat de respons van de patiënten op analgetica varieert. De pijnbestrijdingsmiddelen worden hierdoor vaak ofwel onder- ofwel overgedoseerd. Bovendien fluctueert de concentratie van het analgeticum in het bloed door variabele farmacokinetiek en gebruikte toedieningswijze.27 Zelfs het doel van de postoperatieve pijnbestrijding,11 hetzij een tevreden patiënt,28 hetzij een patiënt zonder pijn,11 is niet vast omschreven.

De punten van kritiek op het gangbare pijnbestrijdingsbeleid komen ten dele ook in ons onderzoek weer naar voren. In Nederland wordt voor de bestrijding van postoperatieve pijn overwegend systemische farmacotherapie gebruikt. Alhoewel de locoregionale technieken ook in zwang zijn, blijkt uit deze enquête dat de opioïden nog steeds de voorkeur genieten. Deze middelen worden meestal intramusculair gegeven en gewoonlijk pas als de patiënt erom vraagt. Sinds het uit 1973 daterende rapport van Marks en Sachar over het falen van het tot dan toe gebruikelijke pijnbeleid (‘een intramusculaire injectie van een opiaat op vaste tijdstippen of zo nodig’),1 zijn er nog vele publikaties verschenen waarin de effectiviteit van deze pijnbestrijding als niet afdoende wordt beschreven. Natuurlijk zijn er nog steeds voordelen te noemen van deze manier van postoperatieve pijnbestrijding. Het is de gebruikelijke manier van pijnbestrijding, waarmee een ieder vertrouwd is, en die daarom wordt beschouwd als een veilige methode. Maar ook bij intramusculaire toediening van opioïden in de postoperatieve fase kunnen hypoxische perioden optreden.2930

Zolang het ideale analgeticum,28 – een zeer effectief middel, zonder bijwerkingen – nog niet is ontwikkeld, zullen de toedieningswegen en schema's voor de bestaande farmaca verder moeten worden verbeterd. Alleen al het vervroegen van het tijdstip van toediening (preoperatief) van analgetica verlengt de ‘pijnvrije periode’ postoperatief,3132 en vermindert de postoperatieve behoefte aan analgetica.33 Het klinische belang van deze zogenaamde ‘preemptive analgesia’ is echter nog onduidelijk.3435

Gegeven het onvermogen om de intensiteit van de pijn en de respons van de patiënt op een analgeticum te voorspellen, wordt het succes dat de clinicus heeft bij de pijnbestrijding afhankelijk van de documentatie van de pijn bij de individuele patiënt. Het meten van de pijn zou de basis moeten vormen voor het bijstellen van de therapie. Hoewel er internationaal geaccepteerde, relatief zeer gemakkelijk toepasbare vormen van algesimetrie zijn,3637 laat ook onze enquête zien, dat deze zelden worden gebruikt. Ook uit een recent Duits onderzoek bleek dat de pijn zelden gemeten en gedocumenteerd wordt.38 De tegenstanders van pijnmeting beweren dat een VAS direct postoperatief helemaal niet zo gemakkelijk te hanteren is; deze vereist immers een coöperatieve patiënt. Toch is het gebruik van een VAS of een verbale schaal als maat voor de effectiviteit van de pijnbestrijding bij de individuele patiënt wenselijk. Conclusies trekken uit subjectieve pijnscores van individuele patiënten voor een gehele patiëntenpopulatie blijft aanvechtbaar.

Met een combinatie van regionaal aangewende technieken, door de patiënt gecontroleerde analgesie, NSAID's, alsmede personeel om pijn te meten heeft de anesthesioloog de middelen om tot een afgewogen analgesiebeleid te komen.39-41 Het staat echter vast dat mankracht, extra apparatuur en een goede bewaking vereist zijn voor de intensieve zorg voor de patiënt met pijn en dat deze zorg zonder invoering van acute-pijnteams moeilijk uitvoerbaar is. Hoezeer er ook gesproken wordt over de positieve effecten van een goed postoperatief pijnbestrijdingsbeleid, het blijft in deze tijd van budgettering maar de vraag of deze investeringen daadwerkelijk gedaan zullen worden.

Conclusie

Het effectueren van analgesie en misschien daarmee het versnellen en vergemakkelijken van de mobilisatie van de patiënt en het bewerkstelligen van een kortere herstelperiode zou in Nederland een verbetering in de situatie van de postoperatieve patiënt betekenen. Met voldoende materiaal en mankracht kunnen mogelijkheden worden gecreëerd om postoperatieve pijn goed te bestrijden.

In Nederland is naar ons bekend geen onderzoek gedaan naar de mening van de patiënt omtrent de intensiteit en de duur van de postoperatieve pijn en naar diens verwachtingen met betrekking tot de postoperatieve pijnbestrijding. Het meten van postoperatieve pijn bij de individuele patiënt, op geleide waarvan de therapie kan worden aangepast, zou een eerste stap op weg naar een effectievere pijnbestrijding kunnen zijn.